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INFORME BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA SOBRE SEGURIDAD SOCIAL POR:
EDWIN JAVIER ALVAREZ 71775577
JAMES E. JARAMILLO LOZANO 8026716
La Organización Internacional del Trabajo, (OIT), en un documento publicado en 1991
denominado "Administración de la seguridad social" definió la Seguridad Social como:
"La protección que la sociedad proporciona a sus miembros, mediante una serie de
medidas públicas, contra las privaciones económicas y sociales que, de no ser así,
ocasionarían la desaparición o una fuerte reducción de los ingresos por causa de
enfermedad, maternidad, accidente de trabajo, o enfermedad laboral, desempleo,
invalidez, vejez y muerte; y también la protección en forma de asistencia médica y de
ayuda a las familias con hijos."
Objetivo de la Seguridad Social
El Objetivo de la Seguridad Social es la de velar porque las personas que están en la
imposibilidad temporal o permanente de obtener un ingreso, o que deben asumir
responsabilidades financieras excepcionales, puedan seguir satisfaciendo sus
necesidades, proporcionándoles, a tal efecto recursos financieros o determinados
bienes o servicios.
LAS RAÍCES HISTÓRICAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL
La preocupación por la protección de las necesidades individuales y sociales tiene
raíces muy profundas en el pensamiento occidental. Se podría decir, que la idea de
protección de estas necesidades sociales ha estado presente desde que el hombre es
hombre (Aristóteles), de ahí, que las medidas de protección social que se han venido
adoptado, tanto en común como aisladamente, hayan sido extraordinariamente
numerosas y diversas.
El ejemplo histórico inmediato de las medidas de protección social, lo encontramos en
la antigüedad romana. Entre los collegia, los llamados artificum vel opificum o
tenuiores, eran asociaciones con una clara finalidad mutualista. Su constitución
requería la unión de al menos tres individuos, que con aportaciones de entrada y
periódicas, se comprometían a contribuir para formar el fondo común. El fondo así
formado se destinaba a sufragar los gastos de enterramiento del socio fallecido.
Durante la Edad Media, el problema de la pobreza va a dar lugar a medidas de
protección social de diverso signo. Por una lado, se adoptan, medidas de protección
basadas en la solidaridad o ayuda mutua a través de asociaciones de carácter
corporativo o profesional. Las Cofradías y Gremios, con las aportaciones de los
miembros, ayudaban a aquellos que caían en desgracia, protegían a las viudas y
huérfanos, y llegaron, incluso, a fundar hospitales. Y, por otro, se adoptaron medidas
de asistencia social a favor de los pobres, por parte de la Iglesia y de instituciones
caritativas privadas.
Las Cofradías (Cofradías religiosas benéficas, Cofradías gremiales) y las
Corporaciones gremiales eran constituídas por el acuerdo de sus socios fundadores y
la protección que dispensaba tenía un carácter mixto: mutualista y asistencial. El
primero porque la protección se diluía entre los asociados; el segundo porque éstos no
tenían un derecho de protección sin más, sino únicamente un interés basado en el
nivel de indigencia probado. Las necesidades protegidas procedían de enfermedad,
cualquiera que fuera su causa, a la que correspondían prestaciones dinerarias,
asistencia médico-farmacéutica por los cofrades sanitarios y hospitalización cuando
era posible. También se considera merecedora de protección la vejez, el fallecimiento,
la supervivencia de viudas y huérfanos, el paro, la dote matrimonial, la cautividad, etc.
La financiación de tales prestaciones procedía de un fondo común integrado por las
aportaciones de ingreso y por las aportaciones periódicas. El fondo común además era
engrosado con las multas que la autoridad podía imponer a los cofrades por faltas
cometidas contra la asociación.
En la Edad Moderna, se da un salto cuantitativo y cualitativo en materia de protección
social. El fortalecimiento en Europa de la figura del Monarca (Monarquía Absoluta), la
aceptación por parte de los teóricos de la época (Luis Vives, Thomas Hobbes,
Bernardo Ward) de la protección como una responsabilidad del Gobierno monárquico,
y la necesidad real del apoyo del pueblo para consolidar su autoridad sobre la aún
poderosa nobleza y la naciente burguesía, son factores que determinan que, durante
los siglos XVI, XVII y XVIII, desde la Autoridad Pública se arbitren diversas medidas de
protección social.
No obstante, y pese al desarrollo en Europa de una cierta política de asistencia
pública, centrada, esencialmente, en la asistencia hospitalaria (organización
hospitalaria inglesa) y/o en la superación de determinados estadios de pobreza a
través de las organizaciones u organismos de carácter local (Diputaciones de barrio,
Juntas Municipales de Beneficiencia, Privy Council), la protección fundamental de las
necesidades sociales se realiza a través del principio mutualista (hermandades,
montepíos) y de las primeras instituciones de ahorro popular (Montes de Piedad).
Instituciones dirigidas al alivio y socorro interino de jornaleros, pobres desocupados,
enfermos y convalecientes, eran financiadas con limosnas, subvenciones estatales y
cuestaciones dominicales en los vecindarios. Pero, junto a la asistencia pública, la
protección fundamental de las necesidades sociales se realiza, tanto en España como
en el resto de Europa, a través del principio mutualista, con las hermandades. En
España, la hermandad de socorro, sucesora de la cofradía gremial, confiere, a
diferencia de aquélla derecho subjetivo pleno a los asociados para obtener,
esencialmente, la protección de enfermedad y de muerte. Acogida a la sumisión de la
autoridad eclesiástica, la hermandad chocará con la política laica del siglo XVIII
(Aranda, Campomanes, Jovellanos, Floridablanca) dando paso a los primeros
montepíos. Instituidos bajo el aliento estatal y subvencionados económicamente por el
propio estado, los montepíos, tratan de proteger, esencialmente, las necesidades
profesionales de altos ingresos -militar, ministerios, reales oficinas, correos y caminos,
real armada, corregidores, alcaldes mayores, etc- derivadas de la supervivencia
(viudedad, orfandad).
En la primera mitad del siglo XIX se comienza a poner de manifiesto la incapacidad del
liberalismo económico para hacer frente a las necesidades sociales que planteaba la
nueva sociedad industrial. Esta situación desemboca en la aparición de una nueva
ideología basada en la primacía de los valores sociales sobre los individuales, y que
constituye una transformación radical del panorama político, social y económico: el
Socialismo. Esto nos traslada, inmediatamente, a un determinado momento histórico,
el último tercio del siglo XIX, a un país, Alemania, y a una realidad política y
económica, el Socialismo de Estado, donde se sitúa el origen moderno de la
Seguridad Social: los Seguros Sociales.
LOS SEGUROS SOCIALES.
Los primeros seguros sociales aparecen en Alemania, bajo el patrocinio del Canciller
de Hierro, Otto VON BISMARCK, como una nueva forma de protección social que
relegaba al pasado, como residual, el sistema tradicional de la ayuda en la pobreza: la
beneficencia privada y pública.
El nacimiento de los seguros sociales en Alemania viene determinado por los
siguientes factores:
a. La Revolución Industrial empieza tardíamente (1850) pero se desarrolla con
gran rapidez. Los seguros sociales públicos no surgen, sin embargo en
Alemania, o no exclusivamente, como consecuencia de un determinado
desarrollo económico social. Si esto hubiese sido así, los primeros seguros
sociales no habrían surgido en Alemania sino en Inglaterra.
b. Se consolida políticamente el Estado alemán bajo la dirección de Prusia. El
liderazgo de la unificación alemana lo había ostentado la Monarquía prusiana
(absolutista y antidemocrática) que contaba con la frontal oposición de la
ascendente burguesía liberal. Para llevar a cabo su programa Bismarck
buscará, por tanto, el apoyo popular mediante la adopción de una completa
legislación social (Sozial Politik).
c. Nacimiento prematuro de los seguros sociales alemanes, que no surgen
precisamente en los años 80, sino bastante antes. Alemania gozaba de una
importante tradición intervencionista, tradición que se vivió por primera vez
durante la revolución de los años 1848-1849 en la forma de una política social
activa con objeto de contrarrestar los peligros del pujante proletariado. En el
año 1854 se aprueba la Ley sobre la Caja de Asistencia, disposición por la que
se obligaba a los trabajadores y empresarios a efectuar aportaciones a una
caja de enfermedad, precedente de la Ley del seguro de enfermedad del año
1883.
d. Las diversas corrientes del pensamiento alemán lejos de la filosofía utilitarista
imperante en Gran Bretaña y en otros países de Europa, fortalecen la primacía
de los valores colectivos sobre los individuales, y la idea de que el Estado es el
centro de poder de la sociedad, cuyos problemas son problemas del propio
Estado. Por el contrario, en Francia como en el Reino Unido, la fuerza del
liberalismo político y económico, así como el convencimiento del individualismo
acuñado, fue el motivo de la tardanza de la implantación de un régimen público
de seguros sociales obligatorios.
e. Para el desarrollo de la política social estatal es decisiva la situación
económica y social de los años 70. La revolución social de la Comuna de París
(1871), las oleadas de huelgas de 1869 a 1872, la escasez de vivienda en las
grandes ciudades, y la miseria como consecuencia de la prolongada crisis
económica durante los años 1873-1874, da lugar a un creciente movilización
política de los trabajadores en los partidos socialistas. El Partido Socialista
Alemán (Sozialdemokratische Arbeiterpartei), después de la opción reformista
surgida del Congreso de Gotha (1875) y cuyo manifiesto programático sería
criticado por MARX, obtiene un relativo éxito en las elecciones parlamentarias
de 1877.
f.
La política proteccionista adoptada por Bismarck para "proteger el trabajo
nacional", como medio para solucionar la crisis económica y contribuir a la
disminución del desempleo, dará lugar a una política fiscal cuyos ejes son los
impuestos indirectos y el monopolio del tabaco. La política fiscal se revela
como una técnica esencial para llevar a cabo un proyecto concreto de política
social.
De cualquier manera, el motor principal que hace posible la puesta en marcha de los
Seguros Sociales en Alemania es el temor a la destrucción del Estado y de la sociedad
por el movimiento obrero socialista, concibiéndose como el instrumento adecuado
tanto para neutralizar dicho movimiento como para disponer de un arma política contra
la burguesía liberal. Como se afirma en los fundamentos de algunas de las leyes sobre
los seguros sociales, se trataba de acceder a los intereses materiales de los
trabajadores de la industria, "de inmunizar a los trabajadores que aún no estaban
convertidos a la socialdemocracia; a los trabajadores que estaban infectados se les
quería separar de sus líderes y curar de ese mal, y a la clase trabajadora, en general,
se le quería hacer ver las ventajas que el Estado estaba realizando en su favor"
(Ritter). En resumen, se trataba de combatir, ni más ni menos, que una amenazante
revolución social y dar respuesta a las exigencias de la socialdemocracia. Frente a los
postulados alemanes, la reforma social en Inglaterra se concibe como el instrumento
adecuado para luchar contra la pobreza y sus consecuencias sociales.
El mensaje imperial contenía, sin ninguna duda, un ambicioso plan de reformas
sociales, que el desarrollo legislativo posterior convirtió en leyes:

1881, aprobación de un crédito de 100 millones de thalers para la creación de
cooperativas de trabajadores.

1883, Ley del seguro de Enfermedad (Krankenversicherung), para todos los
obreros industriales: 2/3 de la cotización a cargo del empresario y 1/3 del
trabajador. Prestaciones: asistencia médica y subsidio del 50% del salario.
Gestión Estatal.

1884, Ley del Seguro de Accidentes de Trabajo (Unfallversicherung): estaba ya
establecido pero, se mejora en el sentido de eliminar el sentido de
responsabilidad por culpa, es decir, todo accidente queda cubierto
(responsabilidad objetiva). La cotización íntegramente a cargo de la empresa.
El estado cede, tras un período de presiones, la gestión a organizaciones
patronales.

1889, Leyes de los Seguros de Invalidez y Vejez (Invaliditäts-und
Alterversicherung), reformada en 1899, financiado por medio de un seguro fijo
del Estado (12,5 marcos que se elevan a 50 en 1899) más cotizaciones
obreras y patronales que podían ser variables. Las pensiones tenían un mínimo
fijo más un complemento variable.
El sistema alemán de seguros sociales, que se amplía considerablemente en 1911 (La
Ley de 19 de julio de 1911 crearía el Seguro de Viudedad y el Seguro de Orfandad y el
Código de Seguros Sociales o Reichversicherungsordnung) viene marcado por los
siguientes rasgos:
a. Por su obligatoriedad, es obligatorio para todos los individuos sometidos a la
ley.
b. El ámbito subjetivo originario es muy limitado, sólo afecta a los trabajadores
industriales, y sobre todo, a los obreros. Es , por tanto, un sistema de carácter
laboral o profesional.
c. La carga financiera se reparte entre los empleadores y los asegurados,
añadiéndose en ocasiones una subvención del Estado a esas cotizaciones.
d. Es un sistema causal, es decir, atiende a los riesgos y causas del infortunio; y
de tipo reparador, trata de suplir ante todo la pérdida salarial.
e. Cada uno de los seguros cuenta con su propia estructura administrativa.
No obstante, la genialidad del sistema de seguros sociales ideado por Bismarck reside
(Alonso Olea) en trasladar al campo de los riesgos sociales la técnica de la operación
del seguro privado (agrupación del riesgo y dispersión en el colectivo), con algunas
originalidades (Durand):
a. El seguro social es obligatorio, no como contrato forzoso legal (relación
contractual que se forma bajo la coacción de la ley) sino como relación jurídica
legal impuesta por vía de la autoridad.
b. En el ámbito del seguro privado la prima es pagada por el suscriptor del seguro
y aunque pueda ser pagada por un tercero voluntariamente, concierne siempre
a la deuda de otro. En el seguro social las cotizaciones se imponen a personas
no protegidas, los empresarios, que pagan en razón de una deuda personal y
que incluso están obligadas a pagar la cotización obrera por medio de
retenciones salariales.
c. El principio de proporcionalidad de la prima y el riesgo, que es fundamental en
el seguro privado, está excluido en el seguro social. La institución gestora de lo
seguros sociales no lleva a cabo ninguna selección de riesgo.
d. El seguro social practica la compensación de riesgos en el marco nacional; por
el contrario, el seguro privado desemboca a través del juego del reaseguro, en
una dispersión de riesgos en el ámbito internacional.
e.
GENERALIZACIÓN A LOS PAÍSES INDUSTRIALIZADOS EUROPEOS.
El sistema de seguros sociales, se extiende, con más o menos retraso, según las
características socioeconómicas de cada país, desde la época de las leyes
bismarkianas hasta la década de los años cuarenta de este siglo. La evolución
histórica, del sistema de seguros sociales, consistió a grandes rasgos, en la
ampliación paulatina del ámbito de cobertura del seguro social del trabajador industrial
y de servicios a todo trabajador por cuenta ajena y, más tarde, a todo trabajador,
incluido el autónomo o por cuenta propia; de los económicamente débiles a personas
con rentas o salarios más altos, acabándose en muchos casos por eliminar los topes
salariales para el aseguramiento; y completando el cuadro de riesgos cubiertos hasta
llegar a un ideal de cobertura que no difiere en mucho del actual.
En este período de desarrollo de los seguros sociales, cabe distinguir dos tendencias:
1. Una primera es la creación de verdaderos seguros sociales. Este es el caso de
Luxemburgo, Países Bajos, Rumania y Gran Bretaña. Destaca, por su
atrevimiento, la política social británica.
Pese a que la Revolución Industrial se produjo en Gran Bretaña antes que en el
continente, la legitimación del sistema político parlamentario, la ausencia de un
movimiento obrero político, el sistema jurídico del Common Law basado en la
propiedad privada y en el derecho contractual, la fuerza del liberalismo económico, y la
fuerte tradición mutualista, determinaron, entre otros factores, que la evolución de los
seguros sociales sufriera un retraso. Habrá que esperar al nacimiento del Partido
Laborista (Labour Party) y a su triunfo en las elecciones de 1905, para que los
sucesivos Gobiernos liberales, desde 1906 a 1914, bajo la influencia de determinados
ministros como Churchill y Lloyd George, pudieran realizar amplios programas de
reformas sociales, sobre la base del seguro obligatorio, el Seguro Nacional:
a. El sistema de seguros sociales británico otorga un sitio a las medidas de
Asistencia. La 'Nacional Insurance Act', de 16 de diciembre de 1911, instauró
de manera simultánea el seguro de enfermedad y de invalidez ('National Health
Insurance'), pero no el de vejez, por considerar suficiente las pensiones de
vejez en favor de los indigentes ('Old Age Pensions Act', de 1 de agosto de
1908). En 1925 se creaba un Seguro de vejez y fallecimiento (widows'Orphans'
and old age contributory pensions Act).
b. El sistema inglés se caracteriza por el ser el primero en organizar la institución
del Seguro Obligatorio de Paro ('Nacional Unemployment Act'), quizás porque
en la crisis de los años 70 el desempleo alcanzó en Inglaterra mayores
proporciones que en el resto de Europa. El seguro se aplica en un primer
momento a ciertas profesiones (construcción, construcciones navales) para
extenderse por una Ley de 9 de agosto de 1920 modificada en 1921 y en 1924,
a toda la población industrial.
c. La legislación inglesa no incorpora el sistema de reparación de accidentes de
trabajo en el sistema general de seguros sociales. La Ley inglesa consagró en
1897 el principio del riesgo profesional y el de responsabilidad individual del
empleador.
d. El sistema inglés preveía, frente al principio de proporcionalidad entre las
cotizaciones y las prestaciones que regía en Alemania, cotizaciones y
prestaciones uniformes (flat rates), de ahí, la importancia que adquieren las
sociedades de socorro mutuos y el seguro popular.
e. El sistema inglés se diferencia, por otra parte, del alemán en la mínima
participación de los interesados en la gestión (en Alemania el asegurado
pagaba al seguro de enfermedad 2/3 partes de las cuotas; en Inglaterra, los
hombres las 4/9; las mujeres, 3/8)), en la participación del Estado en la
financiación de los seguros sociales (en Alemania el Estado no contribuía a la
financiación del seguro de enfermedad, en Inglaterra abonaba 2/9 partes, para
los hombres, 1/4 en el caso de las mujeres), y en la gestión del seguro por
organizaciones reconocidas (centrales sindicales) tratando así, de evitar la
burocratización asentada en el sistema alemán.
2. La otra tendencia fue la de libertad subsidiada, que consistía en apoyar los
sistemas de seguros voluntarios que habían ido creando las organizaciones de
trabajadores (mutuas), dejando a los trabajadores la opción de asegurarse o
no, pero incentivando al asegurado, que obtenía, si se aseguraba,
subvenciones del Estado. Este sistema fue inaugurado en Italia en 1898, por
Bélgica en 1900 y Francia hasta 1930.
La extensión de los seguros sociales fue, por tanto, después de la guerra de 1914,
general y de rasgos similares en todos los países europeos. No obstante, en el caso
español, el desarrollo de lo seguros sociales se vería afectado por un desfase
temporal correlativo al desfase del proceso de industrialización. Así, pese a que en el
año 1900, se aprueba la primera medida legislativa de Seguros Sociales -Ley de 30 de
enero de Accidentes de Trabajo- hasta el año 1919 -Real Decreto-Ley de 11 de marzo,
aprobatorio del Retiro Obrero Obligatorio- no se implantaría en España el primer
seguro social con el carácter de obligatorio; el segundo, el Seguro de Maternidad, se
establece diez años después, en 1929. Y, finalmente, en 1936, la Ley de 13 de julio,
aprueba las Bases para la regulación general de las enfermedades profesionales. Sin
embargo, dado el momento de su aprobación, cinco días antes de la Guerra Civil, no
tuvo desarrollo reglamentario, por lo que habrá que esperar a la instauración del
régimen político dictatorial surgido de la Guerra Civil, que siguiendo la evolución de la
época, procedería finalmente al desarrollo y expansión de los seguros sociales, al
amparo de la Declaración X del Fuero del Trabajo, del artículo 28 del Fuero de los
Españoles y del Principio IX de la Ley de Principios del Movimiento Nacional.
La extensión de los seguros sociales fuera del continente europeo: los Estados de
América Latina.
Entre las dos guerras mundiales de 1914 y 1939, el Seguro Social deja de ser una
institución específicamente europea. No obstante, y contrariamente a lo que en un
principio pudiera pensarse, no es en los Estados Unidos de América ni en Canadá,
dado su grado de industrialización, donde el sistema de seguros sociales se introduce
más fácilmente. Muy al contrario, lo va a hacer en América Latina, en África del Sur, en
Australia y en Nueva Zelanda.
La aparición de los Seguros Sociales atraviesa en América Latina por no pocas
dificultades: escaso desarrollo industrial, dispersión de la población (con excepción de
algunos grandes centros), problema en las comunicaciones (grandes distancias),
dificultad de acceso a determinados sectores de la población que habitan en zonas, en
muchos casos inexploradas, etc. Será Chile quien inaugure la política de Seguros
Sociales en 1925, creando los seguros de enfermedad, maternidad e invalidez e
instituyendo un Ahorro Obligatorio para sustituir al seguro de vejez. De todas las
ramas del aseguramiento social, Chile desplegó un esfuerzo particular en los
problemas de la enfermedad, organizando servicios de asistencia tanto en las
ciudades como en el campo. Estas medidas no constituían sino un anuncio de la Ley
de 1938 sobre medicina preventiva, por medio de la cual el Estado abría una nueva
vía que conduciría a los modernos servicios médicos de salud. Perú, siguió el ejemplo
de Chile, instituyendo por la Ley de 12 de agosto de 1936 un Sistema de Seguros
Sociales Obligatorio. Brasil, por su parte, organizó a partir de 1933, regímenes más o
menos completos de seguros sociales, esencialmente enfermedad y vejez, a favor de
determinados grupos profesionales, extendiéndose, posteriormente, a favor de
empleados de comercio (Decreto núm. 274, de 22 de mayo de 1934) y de empleados
de la industria (Ley núm.367, de 31 de diciembre de 1936). Con posterioridad en el
tiempo, se introducirían sistemas de seguros sociales en: Venezuela (Ley de 14 de
junio de 1949), México (Ley de Seguridad Social de 31 de diciembre de 1942 y 19 de
enero de 1943), Paraguay (el Decreto núm.17071, de 13 de abril de 1943, establecía
el seguro de enfermedad-maternidad-invalidez-vejez, así como el de accidentes de
trabajo y enfermedades profesionales), Bolivia (Ley de 7 de enero de 1949, establece
los principios de un Régimen General de Seguros Sociales obligatorios), Colombia
(Ley de 26 de diciembre de 1946 instituye por primera vez un régimen de seguros
sociales), Costa Rica (Ley de 1 de noviembre de 1941, es la primera que instituye en
América Central el seguro social obligatorio), etc.
LAS POLÍTICAS DE SEGURIDAD SOCIAL.
La idea de Seguridad Social estuvo presidida por la Ley estadounidense de Seguridad
Social de 14 de agosto de 1935, para encontrar su máxima expresión en. El Informe
Beveridge, sobre el Seguro Nacional. A partir de este Informe, serán la actitud de las
legislaciones nacionales y un movimiento internacional favorable los que terminen por
consolidar la política de Seguridad Social frente a los Seguros Sociales.
La política de Seguridad Social no es una simple prolongación de la política de
Seguros Sociales. Las políticas de Seguridad Social están presididas por la idea de
solidaridad social (cobertura general de los riesgos en favor de toda la población)
realizada a través de la redistribución de la renta nacional, es decir, constituyen un
servicio público de finalidad social.
EL INFORME BEVERIDGE.
De importancia equiparable al Mensaje de Otto von Bismarck al Reichstag el 17 de
noviembre de 1881 es la presentación del Informe de Willian Beveridge al Gobierno
británico el 20 de noviembre de 1942, hecho público el 1 de diciembre siguiente, bajo
el título de 'Social Insurance and allied Services'. A este informe en materia de
Seguridad Social hay que añadir un segundo informe dedicado a la política de pleno
empleo apuntada por Beveridge como un instrumento esencial en el primer informe, y
que fue publicado en 1944 bajo el título de 'Full Employment in a Free Society".
Las alternativas que el nuevo modelo inglés o beveridgeano de Seguridad Social
ofrecía respecto al anterior bismarkiano, eran en principio las siguientes:
a. Aunque la operación de seguro seguía siendo la clave en ambos modelos, el
modelo inglés descansaba ampliamente sobre recursos indiferenciados
procedentes de los Presupuestos Generales del Estado, con los que había de
atenderse a la carga creciente de la asistencia sanitaria y a la protección
residual prestada por la asistencia social.
b. Mientras que la operación del seguro del modelo beveridgeano se montaba
sobre cotizaciones uniformes para todos los asegurados y otorgaba
prestaciones económicas uniformes para todos ellos, el modelo bismarkiano
reposa sobre cotizaciones diferenciadas según el volumen de rentas del
asegurado y en consecuencia, otorgaba prestaciones en proporción a estas
rentas. Por tanto, mientras el primero pretende garantizar un nivel de
subsistencia uniforme, el segundo garantiza un nivel de vida futura que guarda
relación con el anterior al acaecimiento del riesgo.
c. El modelo inglés preveía la existencia de un seguridad social voluntaria,
concibiendo la obligatoria, como nivel de subsistencia.
d. El sistema del modelo Beveridge manifiesta una tendencia hacia la
universalización de la cobertura, de forma que abarque a toda la población con
derecho protegible en virtud del simple título de ciudadano. La universalidad no
es incompatible con el sistema de Bismarck, pero sí presenta mayores
dificultades de implantación, al no prever subvenciones públicas masivas.
e. El modelo inglés lleva implícita una tendencia hacia la unificación y
homogeneidad de los riesgos objeto de cobertura; no ya de los sanitarios,
cualquiera que fuera la causa (común o profesional), sino también de los
económicos. La tendencia es que una única cotización cubra en unidad de acto
todos los riesgos. Por el contrario en el modelo del canciller Bismarck hay una
consideración aislada de cada una de las contingencias.
f.
El modelo Beveridge impone una administración y gestión unificada y pública
del sistema, mientras que el modelo bismarkiano hace posible aunque no
impone, la subsistencia de administraciones diferenciadas para cada riesgo y
aun para colectivos diferenciados de cotizantes.
El sistema británico ejercería un poderosa influencia tanto en los países de la
Commonwealth como en los propios ordenamientos europeos, que apegados al
sistema germánico no dudan en acoger algunas de las ventajas del modelo
beveridgeano. De cualquier manera conviene señalar que ningún sistema de
Seguridad Social es hoy puramente bismarkiano o beveridgeano; ni siquiera en los
países en que vieron la luz ambos modelos.
La internacionalización de la Seguridad Social.
La internacionalización de la Seguridad Social no es un fenómeno espontáneo sino
que es el resultado de la necesidad de resolver dos tipos de cuestiones:
1. En primer lugar, una necesidad de armonización de normas y tendencias de
seguridad social dirigidas a los Estados, y que afectan a los nacionales aun
cuando tengan que ver con otro país. En esa tendencia internacionalizadora se
incluyen tanto convenios, recomendaciones y resoluciones de organismo
internacionales (OIT, ONU), como simples declaraciones, programas, estatutos
o constituciones, de vocación universal o zonal:
a. La Carta Atlántica, firmada por Roosevelt y Churchill el 12 de agosto de 1941.
b. La acción de la Organización Internacional de Trabajo (OIT): Declaración de
Filadelfia (1944), y los Convenios 12 y 13 (accidente de trabajo), Convenios 24
y 25 (seguro de enfermedad), Convenios 97 y 143 (protección de emigrantes),
Convenio 102 (norma mínima), Convenio 103 (protección de la maternidad),
Convenio 157 (conservación de derechos en Seguridad Social), Convenio 159
(readaptación de minusválidos). Las Recomendaciones de la OIT son también
numerosas.
c. La Declaración Universal de los Derechos del Hombre aprobada por la
Asamblea general de la ONU el 10 de diciembre de 1948, y que en su artículo
22 establece que "toda persona, en cuanto miembro de la sociedad, tiene
derecho a la seguridad social".
d. En diciembre de 1940 se crea en Lima un Comité Interamericano para el
Progreso de la Seguridad Social, que organiza en Santiago de Chile, en
septiembre de 1942, la I Conferencia interamericana de Seguridad Social. No
obstante, la máxima importancia en este sentido corresponde a la Organización
Iberoamericana de Seguridad Social, que agrupa a los países iberoamericanos.
e. El Consejo de Europa, creado en Londres en 1949, aprueba la Carta Social
Europea (1961), el Código Europeo de Seguridad Social (1964) y el Convenio
Europeo de Seguridad Social (1972).
f.
El Derecho Comunitario Europeo, constituido por el Tratado de Roma (1957), el
Tratado de Maastricht, y los Reglamentos, Directivas y Recomendaciones en
materia de Seguridad Social.
2. Los problemas en materia de Seguridad Social que afectan a nacionales en la
medida en que se relacionan con un país extranjero, han dado lugar a una
reglamentación por vía convencional de los conflictos entre las legislaciones
nacionales: (tratados bilaterales o multilaterales de Seguridad Social). De
cualquier manera la negociación bilateral está presidida por los siguientes
caracteres: es marginal; y sus normas están presididas por el juego
concurrente de los principios de territorialidad y de igualdad de trato, principios
que pueden ser restringidos por el de reciprocidad y ampliados por el de
adquisición y mantenimiento de derechos (principio de exportabilidad de
prestaciones).
HISTORIA DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN
COLOMBIA
En Colombia a sido un proceso lento, lleno de leyes, decretos, acuerdos, que han ido
forjando este anhelado sueño. A continuación veremos en forma abreviada nuestra
historia en este tema.
MODELO MILITAR COMO PRIMERA INSTITUCIÓN
PRESTADORA DE SEGURIDAD SOCIAL
Que el Libertador tal vez quien primero habló de Seguridad Social en su discurso de
Angostura, de febrero de 1819 al decir: "el sistema de gobierno más perfecto es el que
comparta mayor cantidad de bienestar, de seguridad social y de estabilidad política"
siendo un ejemplo de seguridad de índole militar y policial, única concebible en su
tiempo.
Se inició con los Montepios militares: Organizaciones castrenses del gobierno español
se implantaron también en la América; en Colombia, proclamada la independencia,
tales instituciones continuaron vigentes hasta el año 1827 en que fueron suprimidas
las contribuciones de los militares para su funcionamiento. Años más tarde, mediante
ley 9 de 1843 se restableció a pedido de muchos militares, dado el desamparo de las
familias de quienes fallecieron en la guerra de la independencia y posteriormente en
las campañas libertadoras.
Tal ley establece un fondo con los descuentos de los sueldos y pensiones de los
generales, jefes y oficiales del ejército permanente y de la marina, los bienes de
cualquier individuo del ejército o la marina que falleciere sin dejar herederos, con las
donaciones voluntarias, capitales impuestos a censo y fundaciones piadosas que se
hagan en favor del montepío.
Establece asignaciones o prestaciones económicas a favor de las viudas de los
militares fallecidos en servicio, además establece un sistema de pruebas de los
derechos y la dirección administrativa de la institución, sistema de recaudos,
inversiones, contabilidad, junta directiva y prohibiciones especiales, descuento de la
quinta parte del sueldo de los militares cuando entren a desempeñar cargos
diplomáticos.
La ley del 30 de Abril de 1855 suprime la institución del Montepío Militar, la ley del 7 de
diciembre de 1890 crea nuevamente el Montepío Militar. Sus bases son las mismas de
las leyes anteriores, con cierta modificación en cuanto se refiere a sus fondos,
asignaciones y pensiones para viudas y huérfanos de militares fallecidos en servicio
activo con una escala diferencial con relación a los grados militares.
Existe sí, un aspecto importante en su esencia y es que lo transforma en caja de
ahorros con un interés del 6% anual.
La ley 120 de 1892 reforma la anterior en cuestiones administrativas y en la facultad
que le concede al gobierno para revisar en cualquier tiempo las asignaciones o
pensiones por no estar sujetas a la ley, por mala conducta, por haber contraído
matrimonio la viuda o no educar a los hijos.
La ley 153 de 1896 (5 de diciembre) da una nueva reglamentación en lo relativo a los
fondos, aumento de asignaciones o pensiones, además define la naturaleza del
Montepío como una institución de carácter público nacional cuyo representante legal
es el presidente de la junta directiva. En ésta forma finaliza esta experiencia en la
organización de un Montepío Militar en nuestro país que, pese a ser una institución
clasista, denota la preocupación de los gobernantes por establecer un régimen de
protección a favor de las viudas y de los huérfanos de los militares fallecidos en
servicio activo y que por no reunir los requisitos de las leyes especiales, no tenían
derecho a recibir otros beneficios.
El gobierno quiso unificar el sistema de protección integral de los militares y sus
familias en una sola institución. Para ello contrató una misión suiza que después de
largos y pormenorizados estudios, estructuró las bases de la Caja de Sueldos de
Retiro de las Fuerzas Militares, creada mediante el artículo 8º de la ley 75 de 1925,
ésta caja debe conceder sueldos de retiro a los militares que llenen los requisitos
básicos establecidos en la misma ley.
Paralelamente a ésta se ha organizado la Caja de Sueldos de Retiro de la Policía
Nacional con el fin de atender las prestaciones de éste personal. Finalmente dentro de
éste proceso, la ley 32 de 1961 crea la Caja de Auxilios y Prestaciones de la
Asociación Colombiana de Aviadores Civiles.
En todas estas disposiciones legales podemos estudiar un deseo permanente del
Estado de acertar, de dar protección a un núcleo especial de servidores públicos sin
plan ni método, sin una organización administrativa seria y sin cálculos sobre el monto
de las obligaciones que pesan sobre las instituciones creadas: aún las más
recientemente fundadas adolecen de estudios y de proyecciones en el tiempo.
SEGURIDAD SOCIAL CIVIL OFICIAL
Ley 29 de 1905 propone un régimen de pensiones a favor de los magistrado
principales de la Corte Suprema de Justicia, mayores de sesenta años, con derecho
como pensión de jubilación a la mitad del sueldo del último empleo que hubieren
ejercido.
La ley 29 de 1912 consagra pensiones a favor de las viudas de los ciudadanos que
hayan desempeñado la Presidencia de la República y en su defecto a las hijas
solteras.
Ley 80 de 1916 sobre pensiones y recompensas establece límites máximos a tales
beneficios y la intrasmisibilidad y acumulación de las pensiones.
Ley 40 de 1922 establece pensiones a favor de los militares, clases o individuos de
tropa que comprueben haber contraído la enfermedad de lepra durante su servicio en
el ejército, la cual se hace extensiva a los médicos y empleado sanos que en los
lazaretos se contagien de lepra.
La ley 86 de 1923 consagra que todo empleado público nacional tendrá derecho a la
mitad del sueldo que devengue mensualmente, hasta por seis meses, cuando por
consecuencia de enfermedad contraída en el servicio o agravada por causa de éste,
se halle imposibilitado para prestarlo.
La ley 102 de 1927, en el parágrafo del artículo 6º consagra pensiones a favor de las
viudas de los magistrados de la Corte Suprema y de los tribunales superiores que
hubieren servido por más de veinte (20) años en el ramo judicial
ANTECEDENTES DEL ACTUAL SISTEMA PRESTACIONAL
El gobierno desea poner orden a la legislación existente y teniendo en consideración el
auge de los seguros sociales en Alemania y diferentes países de Europa y América, y
frente al éxito de los seguros comerciales se presenta a consideración del parlamento
un proyecto de ley sobre seguros de trabajo, mediante la cual se autoriza al gobierno
para fundar una caja de Seguro de Trabajo ya sea como entidad oficial ya como
sociedad en la cual entre el gobierno en calidad de accionista, ya sea contratando la
fundación de dicha caja con alguna compañía de seguros. Parece cubrir únicamente a
los trabajadores particulares, tiene además una estructura esencialmente comercial, a
un aumento considerable de personas aseguradas se sigue una disminución
considerable en el costo de las primas. Esta caja debía cubrir los riesgos de invalidez,
vejez, enfermedad y muerte, y también los cuidados de la maternidad de la obrera y de
la mujer del obrero.
Más tarde en 1923, se presenta otro proyecto sobre la creación de la Caja de
Indemnizaciones Obreras como dependencia del Banco de la República, con el fin de
garantizar y hacer efectivo, en forma práctica para el patrón y el obrero, el servicio de
indemnizaciones por accidentes de trabajo y seguro colectivo.
En el mes de septiembre de 1930 el doctor Francisco José Chaux, como ministro de
Industrias, presenta un proyecto de Código del Trabajo y se autoriza al gobierno para
fundar la Caja de Seguros del Trabajo, pero éste proyecto padece de un defecto:
considera la Caja como institución de lucro.
En el año de 1931 se presenta un proyecto de ley, mediante la cual se crea bajo la
dependencia del ministerio de Industrias el Fondo de Previsión Social.
En el año de 1933 se presenta un proyecto de ley por la cual se conceden unas
facultades extraordinarias al ejecutivo nacional para la creación de un Instituto de
Previsión Social que se ocupará de establecer el seguro social obligatorio, de cumplir y
hacer cumplir toda la legislación social que exista al tiempo de su fundación sobre
seguros sociales, públicos y privados, seguros colectivos e individuales, accidentes de
trabajo, sueldos y pensiones de retiro, vacaciones remuneradas, inmovilidad,
recompensas y auxilios.
En Julio de 1935 se presenta otro proyecto de ley por la cual se ordena establecer una
caja de seguros sociales.
En éste mismo año se presenta un proyecto muy importante, sobre ahorro obligatorio
de los empleados y obreros y se crea la Caja de Ahorro y Previsión Social.
Este proyecto tuvo éxito y se convirtió en la ley 66 de 1936. En agosto de 1936 se
presenta el proyecto de ley sobre reforma a la ley de accidentes de trabajo y se dictan
disposiciones sobre jubilación y bonificación de retiro. En octubre de 1936 se presenta
un proyecto por el cual se crea la Caja de Seguros Sociales, dependiente del
Ministerio de Industrias y para cubrir los riesgos de enfermedad, invalidez prematura,
vejez, maternidad, desempleo o cesantía voluntaria, muerte y contribuye a soportar
los gastos de las familias numerosas.
PRINCIPIOS ORIENTADORES DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD
El Sistema general de seguridad social en salud —SGSSS— fue creado mediante la
Ley 100 del 23 de diciembre de 1993, con el objeto de dotar de una nueva
organización al sector salud, de modo que se hiciera posible la gradual y progresiva
ampliación de coberturas y el acceso a la salud para toda la población del país. A su
vez, esta transformación implicó el rediseño de la estructura existente hasta el
momento, en gran parte definida por la Ley 10 de 1990 y la Ley 60 de 1993 y la Ley
715 de 2001.
De esta manera, SGSSS se rige por un conjunto de principios orientadores definidos
en la Ley, que guían su desarrollo e implementación. Estos principios contemplados en
el articulo 2 de la ley 100 de 1993 son:
a) EFICIENCIA. Es la mejor utilización social y económica de los recursos
administrativos, técnicos y financieros disponibles para que los beneficios a que da
derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente;
b) UNIVERSALIDAD. Es la garantía de la protección para todas las personas, sin
ninguna discriminación, en todas las etapas de la vida;
c) SOLIDARIDAD. Es la práctica de la mutua ayuda entre las personas, las
generaciones, los sectores económicos. las regiones y las comunidades bajo el
principio del más fuerte hacia el más débil.
Es deber del Estado garantizar la solidaridad en el régimen de Seguridad Social
mediante su participación, control y dirección del mismo.
d) INTEGRALIDAD. Es la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud,
la capacidad económica y en general las condiciones de vida de toda la población.
Para este efecto cada quien contribuirá según su capacidad y recibirá lo necesario
para atender sus contingencias amparadas por esta Ley;
e) UNIDAD. Es la articulación de políticas, instituciones, regímenes, procedimientos y
prestaciones para alcanzar los fines de la seguridad social, y
f) PARTICIPACION. Es la intervención de la comunidad a través de los beneficiarios
de la seguridad social en la organización, control, gestión y fiscalización de las
instituciones y del sistema en su conjunto.
Aparte de estos principios el sistema se rige sumando nueve principios mas de igual
importancia los cuales son:
EQUIDAD
El SGSSS contempla la gradual provisión de servicios de salud a todos los habitantes
del país, independientemente de su capacidad de pago, con un financiamiento
especial para la población pobre y vulnerable, y evitando la selección de riesgos por
parte de las entidades aseguradoras mediante un fondo de compensación (subcuenta
de compensación del Fondo de Solidaridad y Garantía —Fosyga—). La cobertura
universal se financia mediante los regímenes contributivo (aportes obrero-patronales) y
subsidiado (subsidios a la demanda de origen fiscal y parafiscales de la subcuenta de
solidaridad del Fosyga).
OBLIGATORIEDAD
Se establece la obligación de afiliarse al SGSSS mediante una contribución obreropatronal, con responsabilidad en la afiliación por parte de empleador. Por su parte, el
Estado debe facilitar la afiliación de la población sin vínculo laboral o sin capacidad de
pago.
PROTECCIÓN INTEGRAL
La afiliación al SGSSS confiere a los afiliados beneficios en la educación y fomento de
la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad. El
Sistema también propende por el mejoramiento de la calidad y la eficiencia en la
prestación de los servicios a través del Plan obligatorio de salud.
LIBRE ESCOGENCIA
Los afiliados al SGSSS tienen el derecho a la libre escogencia entre entidades
administradoras y prestadoras de servicios de salud, sujeta a las posibilidades según
las condiciones de la oferta de servicios.
AUTONOMÍA DE LAS INSTITUCIONES
El SGSSS promueve la especialización institucional como camino para lograr mayores
niveles de eficiencia y eficacia. En el caso de las instituciones prestadoras de servicios
de salud —IPS—, se dará autonomía de acuerdo con el tamaño y complejidad de las
mismas, otorgándoseles personería jurídica, patrimonio propio y autonomía
administrativa.
DESCENTRALIZACIÓN ADMINISTRATIVA
En el SGSSS se reconoce la responsabilidad territorial por las funciones y servicios
propios de salud pública. Las alcaldías y gobernaciones son responsables de la
identificación de la población pobre, de la focalización de subsidios y de la contratación
de la administración de estos recursos con entidades públicas y privadas.
PARTICIPACIÓN SOCIAL
El SGSSS fomenta y crea espacios para la participación ciudadana en la organización
y control de las instituciones del SGSSS y del Sistema en su conjunto y, en particular,
en la representación de las comunidades en las juntas directivas de las IPS públicas.
CONCERTACIÓN
El SGSSS establece espacios de concertación, en los consejos de seguridad social en
salud, entre los actores que hacen parte del Sistema, para su implementación y
desarrollo en los ámbitos nacional y territorial. Por su parte, el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud tiene a su cargo la concertación de elementos de
regulación para el SGSSS en todo el territorio nacional.
CALIDAD
El sistema propende no sólo por la ampliación de coberturas, sino, además, por el
mejoramiento en la calidad de los servicios ofrecidos a la población. Para ello se crea
el Sistema de garantía de la calidad que contempla, entre otros mecanismos, la
acreditación, el establecimiento de requisitos esenciales y la construcción de
estándares de calidad.
PROPÓSITOS
El Sistema de Seguridad Social Integral ordenará las instituciones y los recursos
necesarios para alcanzar los siguientes objetivos:
1. Garantizar las prestaciones económicas y de salud a quienes tienen una relación
laboral o capacidad económica suficiente para afiliarse al sistema.
2. Garantizar la prestación de los servicios sociales complementarios en los términos
de la presente Ley.
3. Garantizar la ampliación de cobertura hasta lograr que toda la población acceda al
sistema, mediante mecanismos que en desarrollo del principio constitucional de
solidaridad, permitan que sectores sin la capacidad económica suficiente como
campesinos, indígenas y trabajadores independientes, artistas, deportistas, madres
comunitarias, accedan al sistema y al otorgamiento de las prestaciones en forma
integral.
El Sistema de Seguridad Social Integral está instituido para unificar la normatividad y
la planeación de la seguridad social, así como para coordinar a las entidades
prestatarias de las mismas, para obtener las finalidades propuestas en la presente
Ley.
ESTRUCTURACION Y MECANISMOS DE OPERACIÓN Y FINANCIACIÓN DEL
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.
Mecanismos de Operación y Financiación antes de la Reforma de 1993
Antecedentes
La historia reciente de la salud y la seguridad social en Colombia comienza a partir del
año 1975, época en la cual se inician una serie de cambios vertiginosos, que se puede
decir, concluyen recientemente con la expedición de la ley 100 de 1993.
Estos cambios comienzan con la creación del Sistema Nacional de Salud,
estructurado para su operación en los niveles nacional, departamental y municipal e
integrado funcionalmente por los subsectores público, privado y de la seguridad social,
proceso que además incluyó una reorganización del Instituto Colombiano de Seguros
Sociales (ICSS).
En el lapso comprendido entre 1977-80 se hacen reformas al I.C.S.S., mediante los
Decretos Ley 1650, 1651, 1652 y 1653 de 1.977, convirtiendo a la entidad en el actual
Instituto de Seguros Sociales (I.S.S.) el cual contaría con las siguientes características:



públicos, funcionarios de seguridad social y trabajadores oficiales.
 Nuevo régimen laboral, se adoptaría la carrera administrativa del funcionario
de la Seguridad Social.
 Modificación en los sistemas de atención en salud y prestaciones económicas.
 Reorganización financiera: se estableció la separación de los riesgos
económicos y de salud.
De la misma forma, a mediados de la década del setenta se inicia en el país el
camino de la descentralización territorial, que buscaba fortalecer las democracias
locales al conferirles mayor autonomía en el manejo de sus destinos, proceso que
entre otros aspectos, incluyó la elección popular de los alcaldes y los primeros pasos
hacia la descentralización del sector de la salud, que luego fueron complementados
con la expedición de la ley 10 de 1990. Esta ley, básicamente delimitaba las
competencias y responsabilidades a nivel nacional y territorial de la nación, los
departamentos y municipios, en cuanto al manejo de la salud, norma que fue
insuficiente al no asignar claramente a los entes territoriales, los recursos necesarios
para el cumplimiento de sus nuevas obligaciones, lo que significó un pobre desarrollo
de su aplicación, expresado en que no más de 15 de las más de mil municipalidades
del país, se descentralizaron en salud.
Posteriormente, con la expedición de la nueva Constitución Política en 1991 y como
resultado de ella, se expidieron las leyes 60 y 100 de 1993 con las cuales,
especialmente con la primera, se concretaron de manera precisa los recursos que
debían ser asignados a los territorios, con los que pudieran asumir de manera efectiva
las responsabilidades en materia de salud conferidas anteriormente por la ley 10 de
1990.
Hasta antes de la expedición de estas dos leyes, - 60 y 100 de 1993 - el llamado
Sistema Nacional de Salud operaba como tal sólo de nombre, constituido por: I) el
subsistema de Seguridad Social de los trabajadores del sector formal de la economía,
pertenecientes a los subsectores público y privado, atendidos por el Instituto de los
Seguros Sociales y las Cajas de Previsión Públicas; II) el subsistema público de
atención dirigido en especial a los no asegurados en el subsistema anterior y
constituido básicamente por la red de Hospitales Públicos; y por último III) el subsector
privado orientado a unos pocos que podían pagar sus servicios y conformado por una
red de Prestadores y Aseguradores privados entre los que se destacaban los
hospitales privados, la naciente Medicina Prepagada y los Seguros de Indemnización
en Salud.
Estos tres subsistemas actuaban en forma separada, totalmente desarticulada y en
muchos casos generando superposición y aún duplicación de acciones, dando como
resultado bajas coberturas e ineficiencia en la gestión de los recursos.
LA FINANCIACIÓN Y OPERACIÓN DEL SUBSISTEMA DE LA SEGURIDAD
SOCIAL.
Este subsistema, como ya se mencionó, tenía como finalidad cubrir las atención de la
enfermedad y las pensiones de los trabajadores pertenecientes básicamente al
subsector formal de la economía en las áreas privada y pública, representado para los
primeros por el Instituto de los Seguros Sociales y para los segundos por la Cajas de
Previsión de las cuales existían en el país más de mil, entidades todas ellas que en
conjunto actuaban como monopolios, con coberturas parciales y diversas a las familias
de sus trabajadores afiliados.
Este subsistema fue creado a finales de la década del 40 con la idea de llegar a cubrir
toda la población colombiana. En sus inicios se definió que su financiación sería por
partes iguales entre el gobierno, los patronos y los trabajadores. El gobierno, quien
continuó con la responsabilidad de seguir cubriendo en salud a más del 40% de la
población, nunca hizo su aporte por razones tal vez obvias. 40 años después, la
cobertura del ISS y las Cajas de Previsión no pasaba del 22% de la población
colombiana.
Hasta antes de entrar en vigencia la ley 100 de 1993, para el Instituto de los Seguros
Sociales, se cotizaba para salud el 7% de los ingresos laborales de cada trabajador, a
quien le correspondía pagar una tercera parte, con lo que se cubría en forma total con
servicios de salud al afiliado y, a su cónyuge e hijos menores de un año, de una
manera parcial. En algunas regiones del país que agrupaban a muy pocos afiliados al
ISS, se extendió la cobertura total con los servicios de salud a la familia del trabajador,
sitios en los que debía cotizarse el 12%. A 31 de Diciembre de 1994, el ISS contaba
con 200.000 trabajadores afiliados aproximadamente.
En las Cajas de Previsión, creadas para cubrir las necesidades en salud y pensiones
de los trabajadores del sector público, la cotización a cargo del trabajador ascendía al
5% de sus ingresos laborales que se distribuían para cubrir la atención de la
enfermedad y las pensiones. El resto de los costos por estos dos conceptos debían
ser asumidos por el Estado, quien en última instancia era quien financiaba los
presupuestos de dichas Cajas.
En algunas entidades del Estado, por acuerdos con los sindicatos, ni siquiera se
hacían estos descuentos del 5%. Igualmente las coberturas con servicios en salud al
trabajador eran completas pero con grandes variaciones en cuanto al tipo y cantidad
de servicios ofrecidos a su familia, en los que en algunos casos el trabajador debía
hacer aportes de su bolsillo, adicionales a la cotización, para obtener el cubrimiento de
sus familiares.
Dentro de la denominación de Cajas de Previsión se incluyen aquellas entidades o
programas destinados a cubrir a ciertos servidores públicos, como los miembros de las
Fuerzas Armadas, los maestros y la empresa estatal de petróleos, que
tradicionalmente se han manejado de manera independiente.
En total los trabajadores del Estado representaban para 1993 aproximadamente
900.000 personas.
Ambas instituciones, el ISS y las Cajas de Previsión, alcanzaban a cubrir en conjunto
cerca del 22% del total de la población del país y aproximadamente el 50% de la
población laboral que tenía un patrono y estaba obligada a afiliarse a dichas
instituciones. En Colombia alrededor de la mitad de los empleos, se ubican en el
sector informal de la economía, no cubierto en buena parte por las instituciones
mencionadas, quienes recurren para la atención en salud al subsistema público y en
menor proporción al privado.
LA FINANCIACIÓN Y OPERACIÓN DEL SUBSISTEMA PÚBLICO.
Este subsistema era el encargado de brindar los servicios de salud a la población
colombiana no afiliada al subsector anterior y que no tenía recursos para acceder bien
fuera total o parcialmente al sector privado. Este subsector estaba constituido por la
red de hospitales públicos, organizada por niveles de complejidad bajo la concepción
del Sistema Nacional de Salud, representada por cerca de 1000 instituciones con
alrededor de 45.000 camas hospitalarias, las que en los niveles más bajos de
complejidad presentaban niveles de ocupación que no llegaban al 50% y, que en su
gran mayoría dependían administrativa y financieramente de los departamentos y del
Ministerio de Salud, en cuyo manejo prácticamente no participaban las
municipalidades.
Teóricamente este subsistema cubría al 70% de la población colombiana, pero al que
en realidad solo accedía entre el 40% y el 45%, dejando cerca de un 25% de los
habitantes sin acceso real a los servicios de salud.
La dirección del sistema, construida bajo la concepción de la teoría de los sistemas,
estaba prácticamente centralizada en su gran mayoría en una tecnocracia ubicada en
el Ministerio de Salud y en menor proporción en las Direcciones Departamentales de
Salud, que representaban al Ministerio en las regiones.
El nivel municipal estaba concebido como aquella parte del sistema encargada
exclusivamente de la prestación de los servicios, en donde su máxima autoridad
política, representada por el alcalde, quien era elegido por el gobernador del
departamento, no tenía ninguna injerencia sobre el manejo de la salud en su
municipio, lo que condujo en la mayoría de los casos a una total indiferencia de los
alcaldes en estos asuntos.
Las fuentes básicas de financiación de este subsector provenían de recursos del
Estado, quien se encargaba de su distribución utilizando para ello algunos criterios
poblacionales y de pobreza, sobre los que terminaban primando los niveles históricos
de gasto, tradicionalmente influenciados por presiones políticas, en donde por ejemplo,
las regiones más ricas y poderosas políticamente eran las que más recursos recibían,
demostrable fácilmente por las enormes diferencias que entre ellas existía con relación
al desarrollo del sector.
La fuente principal de financiación de este subsector se denominaba el Situado
Fiscal, el cual correspondía a la participación que el sector de la salud tenía con
relación al presupuesto nacional, el que se distribuía de la forma como ya se mencionó
y que era entregado directamente a los Departamentos, cuyos gobernadores,
nombrados por el presidente de la república, se encargaban de distribuirlo entre sus
municipalidades, en donde igualmente primaban los criterios ya expuestos. Estos
recursos representaban en la inmensa mayoría de los casos más del 80% del
presupuesto de los hospitales públicos, y en algunos casos eran su única fuente.
La segunda fuente de recursos en orden de importancia se denominaba las Rentas
Cedidas, la cual correspondía a impuestos de carácter nacional, cuyo recaudo y
manejo se delegaba a los Departamentos, correspondiente básicamente a los
impuestos por concepto de la producción y distribución de licores, tabacos y juegos de
azar, los que igualmente eran cuantiosos en los departamentos más ricos.
Se utilizaban además otra serie de recursos de mucha menor importancia, entre los
que se destacaban las asignaciones que los municipios hacían de sus presupuestos a
los hospitales de la localidad, cifras generalmente ínfimas por las razones de
desinterés ya expuestas; algunos impuestos locales por trámites notariales y las
denominadas cuotas de recuperación que correspondían a unos especies de copagos
que hacían los usuarios al utilizar los servicios hospitalarios, cuotas que de acuerdo
con la Encuesta Nacional de Hogares realizada en 1992 se constituían para el 50% de
los casos no atendidos, en el principal obstáculo para acceder al servicio de salud.
MECANISMOS DE FINANCIACIÓN Y OPERACIÓN PROPUESTOS EN LA
REFORMA DE 1993.
Antecedentes.
La reforma a la seguridad social de 1993, se remonta en sus orígenes la Constitución
Política de 1991, en la cual se produce un cambio substancial en la concepción de los
servicios de salud considerados hasta entonces como de “asistencia pública”, para
pasar a ser considerados como un “derecho irrenunciable” de todos los habitantes de
la república. Igualmente con la expedición de las leyes 60 y 100 de 1993 se da
concreción a lo que sería la operación y financiación de ese nuevo “derecho” de todos
los colombianos.
La Constitución de 1991 le da un impulso importante al proceso descentralizador
iniciado en el país años atrás, desarrollando con las leyes 60 y 100 de 1993 entre
otras, varios de sus aspectos en especial los de salud y educación.
En este nuevo esquema desaparecen los antiguos subsectores de la Seguridad
Social - Público y el Privado- para dar paso a los Regímenes Contributivo y Subsidiado
y temporalmente al de los Vinculados Transitorios, creado para atender durante el
ajuste del sistema, a quienes aún no se hubieran afiliado al Régimen Subsidiado. Con
ello se pretende la verdadera integración que se requería y se buscan eliminar así las
duplicidades existentes.
De la misma manera también desaparecen los diferentes niveles de cotizaciones y
planes de beneficios. Se incrementa el monto de las cotizaciones, las que pasan del 7
al 12% sobre los ingresos laborales para todos los trabajadores colombianos. Se hace
obligatoria la afiliación y se amplía la cobertura con servicios de salud integrales a la
familia del trabajador. Se establece un Plan Obligatorio de Salud y una Unidad de
Pago por Capitación ajustada por riesgo, en ambos casos iguales para todos.
Desaparece el papel monopólico del estado y los antiguos entes de seguridad social
en la administración y prestación de servicios, al crearse las Entidades Promotoras de
Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios, las que pueden ser de naturaleza
pública, privada o mixta, quienes deberán competir entre si para conseguir afiliados y
subsistir.
Se fortalece la dirección del Sistema mediante la creación de un organismo colegiado
con funciones decisorias, que supla en buena parte las dificultades derivadas de la alta
rotación en el Ministerio de Salud, ente denominado el Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud. El Ministerio de Salud y la Superintendencia de Salud con sus
homólogos a nivel territorial - las Direcciones Territoriales - se especializan en las
funciones de dirección, vigilancia y control, eliminando gradualmente de ellas la
financiación y prestación directa de servicios.
Se crea el Fondo de Solidaridad y Garantía, ente encargado de la administración
de los recursos del Sistema, que encarna la responsabilidad del Estado en su
financiación y organización, quien además delega en las EPS el recaudo y manejo de
los recursos, los que por ley, son propiedad del Sistema. Este se encuentra
subdividido en cuatro subcuentas a saber: I) la de Compensación, II) Solidaridad, III)
Promoción y Prevención, y IV) la de Accidentes de Tránsito, Atentados Terroristas y
Catástrofes Naturales, encargadas del manejo de los recursos específicos en cada
uno de los rubros señalados.
Se aumentan considerablemente los recursos para el Sistema, los que para el año
2000 virtualmente se duplican , se definen y protegen constitucionalmente sus montos
y se fortalecen las partidas destinadas a las regiones, en especial aquellas dirigidas a
los municipios con la única finalidad de apoyar el financiamiento de las
responsabilidades que le habían sido asignadas con la ley 10 de 1990. Se crean
nuevas fuentes de recursos como las provenientes del impuesto a los explosivos y
armas de fuego, más las nuevas participaciones que tendrá el sector en los recursos
provenientes de las recientes explotaciones petroleras.
Adicionalmente con la reforma se reorganiza el Sistema de Protección contra los
Riesgos Laborales creando las Administradoras de Riesgos Profesionales A.R.P. y de
paso eliminando el monopolio que en ese campo tenía el Instituto de los Seguros
Sociales. Este sistema está dirigido exclusivamente a los trabajadores del sector
formal de la economía, financiado por aportes hechos en su totalidad por el patrón.
Por último se define un Plan de Atención Básica financiado con recursos estatales,
gratuito para toda la población, que tiene como finalidad cubrir las actividades de salud
pública y de interés comunitario en la promoción de la salud y el control y la
prevención de las enfermedades.
A pesar del gran esfuerzo de la reforma por integrar todos los sectores bajo el
mismo esquema de seguridad social, los miembros de las fuerzas armadas, los
educadores y los trabajadores de la empresa estatal de petróleos, que en conjunto con
sus familias alcanzan a ser cerca de un millón de personas, por presiones sindicales
logran quedar excluidos del nuevo régimen propuesto por la ley 100, en cuyo caso
seguirían siendo cubiertos por los esquemas que poseían antes de la reforma.
LA FINANCIACIÓN Y OPERACIÓN DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO.
Este régimen tiene como finalidad organizar y garantizar la prestación de servicios de
salud a la población trabajadora colombiana y sus familias, financiado con un
porcentaje sobre los ingresos de aquellos con capacidad de pago. El aporte será
pagado conjuntamente con sus patronos o en forma total por el trabajador. Se calcula
que la población colombiana susceptible de afiliarse a este régimen es de
aproximadamente el 70% de los colombianos.
Este régimen se estructura básicamente a través de las Entidades Promotoras de
Salud EPS, encargadas de promover y efectuar el aseguramiento de toda la población
y de organizar y garantizar que se les presten los servicios de salud que requieran,
utilizando para ello una red de prestadores propia o contratada.
Todo trabajador colombiano y su familia están obligados a afiliarse a una EPS de
su elección, a declarar sus ingresos laborales y a aportar al Sistema el 12% sobre
ellos, bien sea en conjunto con su patrón, quien debe aportar dos terceras partes o
totalmente, cuando se trata de un trabajador independiente. Para el trabajador
dependiente su aporte mínimo se hará sobre el monto de unos ingresos equivalentes a
un salario mínimo legal vigente y para el independiente sobre dos.
Del total de las cotizaciones recaudadas por las EPS, se deben restar los siguientes
conceptos: I) un punto de los doce que se destina para ayudar a la financiación del
Régimen Subsidiado, II) el valor de las UPC del trabajador y su familia y, III) un
porcentaje para el pago de las incapacidades laborales de sus afiliados. Si después de
ésta operación resultan excedentes, éstos deberán ser girados al Fondo de
Solidaridad y Garantía quién los redistribuirá entre aquellas EPS en donde después de
hacer la operación anterior se generó déficit. Estos son los mecanismos conocidos
como Solidaridad con el Régimen Subsidiado y Compensación en el Régimen
Contributivo mencionado anteriormente. Todo trabajador y su familia, con el pago de la
cotización respectiva tendrán derecho a recibir un Plan Obligatorio de Salud igual para
todos, a cambiarse de Entidad Promotora de Salud cada año si así lo desean, a elegir
el prestador de su agrado, dentro de las posibilidades que cada EPS ofrece y, a
adquirir de manera voluntaria con recursos adicionales provenientes de su bolsillo, los
denominados Planes de Atención Complementaria en Salud PAC, creados en esencia,
con la finalidad de mejorar las condiciones de hotelería y comodidad ofrecidas por el
POS.
Cada vez que se utilicen cierto tipo de servicios, en especial aquellos en los cuales
influye la decisión del usuario para solicitarlos, el trabajador y sus familiares deberán
cancelar una cuota moderadora que tiene como finalidad racionalizar su uso. Sus
familiares harán un pago adicional denominado copago al utilizar el resto de los
servicios, que serán destinados a complementar su financiación. En ambos casos sus
montos están definidos como un porcentaje aplicado sobre el valor del servicio, sujeto
a unos topes máximos ordenados por la ley para evitar que se conviertan en un
obstáculo para acceder al servicio.
El equilibrio financiero del Régimen Contributivo dependerá por lo tanto del ritmo de
afiliación al sistema, del control de la evasión en el pago de las cotizaciones sobre los
ingresos laborales, del acertado cálculo del valor y contenido del paquete de
beneficios, del control de los costos de prestación de los servicios y de la inflación en
el sector de la salud.
Se espera que con la regulación del paquete de beneficios POS y de su valor UPC, se
induzca la competencia entre las EPS para atraer afiliados mediante una mejor calidad
y eficiencia en la prestación de los servicios. Con el aumento en el monto de las
cotizaciones y con una mayor eficiencia en el gasto y en el control sobre la evasión en
el pago de los aportes obligatorios al Sistema, se espera poder mejorar las actuales
coberturas poblacionales.
LA FINANCIACIÓN Y OPERACIÓN DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO.
Este tiene como finalidad esencial organizar y garantizar la cobertura con servicios de
salud a la población colombiana definida como “pobre” sin capacidad de pago,
mediante la utilización de subsidios del Estado. Se calcula que aproximadamente el
30% de los colombianos son pobres susceptibles de afiliarse al Régimen Subsidiado,
quienes generalmente están ubicados en las zonas rurales, muchas de ellas dispersas
y de difícil acceso y en los cinturones de miseria de las grandes ciudades.
En general el 74% de la población colombiana habita en las grandes ciudades, con
una marcada tendencia hacia la urbanización en los últimos 10 años
Este régimen se estructura básicamente a través de las denominadas
Administradoras del Régimen Subsidiado - ARS - , entidades encargadas de organizar
y garantizar la prestación de servicios a estas poblaciones. Estas entidades pueden
ser de tres tipos: I) las mismas EPS del Régimen Contributivo, II) las actuales Cajas de
Compensación Familiar que organicen programas para tal fin y, III) las Empresas
Solidarias de Salud que no son otra cosa que una modalidad especial de EPS de
origen en las organizaciones comunitarias, creadas como una alternativa ante la
posible ausencia de las dos primeras entidades en ciertas regiones del país.
Estas entidades reciben del Estado una Unidad de Pago por Capitación Subsidiada
UPCS, con la cual deberán brindar a sus afiliados el Plan Obligatorio de Salud
Subsidiado POSS, el cual al inicio de la reforma equivaldrá en su contenido como
mínimo al 50% del POS del Régimen Contributivo y el que deberá irse aumentando en
su contenido de servicios, hasta que ambos se igualen en el año 2001. Los servicios
que en un principio no sean cubiertos por el POSs, deberán ser garantizados por los
hospitales públicos, los que para ello seguirán recibiendo subsidios directos del Estado
(subsidios de oferta).
Todos los municipios del país deberán adelantar un proceso de identificación y
selección de beneficiarios de los subsidios denominado SISBEN (Sistema de
Identificación de Beneficiarios) con lo cual cada persona perteneciente a los estratos 1
y 2 de pobreza recibirá un carné que lo identificará como tal y con el cual podrá
seleccionar la ARS a la que desee afiliarse para recibir el POSS.
LA FINANCIACIÓN Y OPERACIÓN DEL RÉGIMEN PARA LOS VINCULADOS
TRANSITORIOS.
Se consideran vinculados transitorios al Sistema, aquellas personas pobres ubicadas
en los estratos 1 y 2 de pobreza, que transitoriamente y por diversos motivos no se
han afiliado al Sistema, y que mientras esto no se logre deberán seguir siendo
protegidos por el estado para garantizarles la atención en salud.
La prestación de servicios de salud a estas personas se brindará a través de los
hospitales públicos quienes seguirán recibiendo recursos directos del Estado ,
denominados “subsidios de oferta”. Igualmente estas entidades deberán someterse a
un proceso gradual de conversión de “subsidios de oferta” por “subsidios de
demanda”, lo que significa que cada vez deberán existir menos personas catalogadas
como vinculados transitorios y por lo tanto los recursos que se liberen, al no ser
atendidos directamente en los hospitales públicos, deberán destinarse de manera
creciente a financiar la UPC para que se puedan vincular a las ARS.
La Financiación y Operación de Otros Programas en el Sistema.
Adicional a los tres regímenes mencionados anteriormente, la reforma contempla la
existencia de un programa especial destinado a la protección de las personas que
resulten lesionadas en accidentes de tránsito, catástrofes naturales y atentados
terroristas, que será financiado con recursos provenientes de un impuesto a los
vehículos automotores, cobrado mediante la modalidad de un seguro que pagan sus
propietarios, recursos que se suman a aquellos que destine el gobierno nacional y
local para el fortalecimiento de la red nacional de urgencias hospitalarias.
Hay que mencionar que este programa existía antes de la aprobación de la reforma y
que aunque se constituía en una fuente importante de recursos no fue incorporado
dentro de la lógica de operación del paquete de beneficios POS manejado por las
EPS, creándose para su operación una subcuenta especial en el Fondo de Solidaridad
y Garantía.
El programa para la atención de los riesgos laborales - Accidentes de Trabajo y
Enfermedad Profesional, ATEP -, también fue objeto de modificaciones y ajustes por la
ley 100 de 1993, el que está destinado exclusivamente a la protección de los
trabajadores del sector formal de la economía, financiado en su totalidad con aportes
que hace el empleador y que son estimados de acuerdo a las categorías de riesgo
laboral preestablecidas en la Ley. Igualmente, aunque este programa esta destinado a
cubrir al trabajador, no fue incorporado en las actividades que deben desempeñar las
EPS.
MAPA ESTRUCTURAL DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL