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“Milestones” de Intervencionismo Endovascular Aneurismas Intracraneales, Hemorragia subaracnoidea (HSA) - Conocimiento Nivel 1 Demuestra entendimiento básico de la anatomía y fisiología vascular Demuestra entendimiento de la presentación y curso clínico de la ruptura de aneurismas Describe la historia natural de aneurismas no rotos Reconoce y clasifica adecuadamente los aneurismas según su localización y características de imagen Clasifica adecuadamente a los pacientes con HSA usando las escalas de gradación (Hunt y Hess, Fisher, etc.) COMENTARIOS Nivel 2 Demuestra entendimiento de la variantes anatómicas y fisiopatológicas de la vascularización cerebral Enumera las indicaciones, riesgos, beneficios, contraindicaciones y alternativas de tratamiento (incluyendo el no tratamiento) de los aneurismas intracraneales Reconoce y discute las complicaciones de la HSA (hiponatremia, déficit neurológico tardío, hidrocefalia, crisis, etc.) Demuestra que conoce los factores de riesgo para las complicaciones peri operatorias Nivel 3 Está familiarizado con la literatura y guías clínicas sobre las opciones de tratamiento médico, quirúrgico y endovascular de los aneurismas intracraneales Reconoce los rasgos de imagen para determinar el método óptimo de tratamiento endovascular (Ej.: usos de balones o de stents) Reconoce los rasgos clínicos y de imagen para determinar el tratamiento óptimo (observación, endovascular, microcirugía) Nivel 4 Describe el pronóstico esperado tras un tratamiento endovascular Describe las indicaciones para el tratamiento médico, endovascular o quirúrgico de los aneurismas cerebrales Nivel 5 Discute los tratamientos combinados para aneurismas complejos (bypass, etc.) Contribuye a la revisión por pares de literatura sobre aneurismas cerebrales y HSA Describe las indicaciones para el tratamiento endovascular del vasoespasmo tras HSA Demuestra una comprensión global de las diferentes tecnologías endovasculares disponibles para el tratamiento de los aneurismas Demuestra conocimiento del manejo médico así como del manejo de pacientes con HSA en la unidad de cuidados intensivos Todavía no ha rotado Aneurismas Intracraneales, Hemorragia subaracnoidea (HSA) – Cuidados del Paciente Nivel 1 Realiza una historia clínica y examen neurológico a pacientes con aneurisma cerebral y/o HSA Lleva a cabo de manera segura y eficaz una angiografía diagnóstica con supervisión Inicia la evaluación de imagen apropiada de pacientes con HSA Lleva a cabo procedimientos endovasculares básicos con ayuda Nivel 2 Evalúa de manera efectiva y establece un plan de tratamiento de pacientes con aneurismas no rotos de manera supervisada en consultas Reconoce las complicaciones de la HSA y del tratamiento endovascular de los aneurismas Utiliza apropiadamente los antiagregantes y anticoagulantes en el perioperatorio Maneja los dispositivos de cierre vascular y maneja las complicaciones del sitio de punción Nivel 3 Inicia el manejo apropiado de las complicaciones de la HSA Nivel 4 Lleva a cabo procedimientos endovasculares complejos en aneurismas independientemente Nivel 5 Utiliza los datos para mejorar el pronóstico de los pacientes Inicia el manejo apropiado de las complicaciones de los tratamientos endovasculares de aneurismas Coordina de manera apropiada el cuidado de pacientes con HSA Lidera equipos multidisciplinarios en el manejo de aneurismas complejos Lleva a cabo procedimientos endovasculares básicos independientemente Establece y ejecuta un plan para el seguimiento en consultas de pacientes tratados y no tratados Lleva a cabo procedimientos endovasculares complejos en aneurismas con supervisión Lleva a cabo procedimientos endovasculares básicos con supervisión Lleva a cabo procedimientos endovasculares complejos con ayuda COMENTARIOS Todavía no ha rotado Malformaciones Vasculares (MV) - Conocimientos Nivel 1 Demuestra un conocimiento básico de la anatomía y fisiología vascular cerebral y espinal Demuestra un conocimiento de la presentación y curso clínico de malformaciones vasculares rotas Describe la historia natural de las malformaciones vasculares cerebrales y espinales Reconoce y diagnostica adecuadamente malformaciones vasculares cerebrales y espinales basándose en las características de las pruebas de imagen Nivel 2 Demuestra entendimiento de la fisiopatología de las MV cerebrales y espinales incluyendo el síndrome de rotura de barrera hematoencefálica Enumera las indicaciones, riesgos, beneficios, contraindicaciones y alternativas de tratamiento para las MV (observación, endovascular, cirugía, radiocirugía, combinadas) Demuestra conocimiento de los factores de riesgo de complicaciones peri-operatorias Nivel 3 Está familiarizado con la literatura y guías clínicas respecto al tratamiento médico, quirúrgico y endovascular de las MV Reconoce los rasgos clínicos y de imagen para determinar el tratamiento óptimo (observación, cirugía, endovascular, radiocirugía) Reconoce los rasgos de imagen para determinar el método óptimo de tratamiento endovascular Nivel 4 Describe el pronóstico esperado tras el tratamiento endovascular Nivel 5 Contribuye a la revisión por pares de la literatura sobre MV Describe las indicaciones para tratamiento médico, endovascular, quirúrgico, radioquirúrgico o combinado de MV Demuestra entendimiento global de las tecnologías endovasculares disponibles para el tratamiento de las MV Clasifica de manera apropiada las malformaciones vasculares cerebrales y espinales usando las escalas de gradación (Spetzler.Martin, Borden, Cognard, etc) COMENTARIOS Todavía no ha rotado Malformaciones Vasculares (MV) – Cuidado del paciente Nivel 1 Realiza una historia clínica y examen neurológico a pacientes con MV cerebral o espinal Lleva a cabo de manera segura y eficaz una angiografía diagnóstica cerebral y espinal con supervisión Inicia la evaluación de imagen apropiada de pacientes con MV cerebrales o espinales rotas Lleva a cabo procedimientos endovasculares craneales y espinales básicos con ayuda Nivel 2 Evalúa de manera efectiva y establece un plan de tratamiento de pacientes MV cerebrales o espinales no rotas de manera supervisada en consultas Nivel 3 Inicia el manejo apropiado de las complicaciones del tratamiento endovascular de las MV Reconoce las complicaciones de las MV no rotas y del tratamiento endovascular Lleva a cabo procedimientos endovasculares cerebrales y espinales básicos independientemente Utiliza apropiadamente los anticoagulantes en el perioperatorio Lleva a cabo procedimientos endovasculares complejos con supervisión Nivel 4 Lleva a cabo procedimientos endovasculares complejos en independientemente Nivel 5 Utiliza los datos para mejorar el pronóstico de los pacientes Coordina de manera apropiada el cuidado de pacientes con MV rotas Lidera equipos multidisciplinarios en el manejo de MV cerebrales y espinales Establece y ejecuta un plan para el seguimiento en consultas de pacientes tratados y no tratados Maneja los dispositivos de cierre vascular y maneja las complicaciones del sitio de punción Lleva a cabo procedimientos endovasculares cerebrales y espinales básicos con supervisión Lleva a cabo procedimientos endovasculares complejos con ayuda COMENTARIOS Todavía no ha rotado Enfermedad arterial oclusiva (EAO) - Conocimientos Nivel 1 Comprende la patogénesis de la EAO incluyendo el Moya Moya, la aterosclerosis y las disecciones Comprende los síntomas del ictus y de la isquemia arterial transitoria (IAT) Demuestra conocimiento de los rasgos de imagen de las diferentes modalidades de pruebas vasculares y selecciona la apropiada para cada situación clínica Comprende los patrones de la circulación colateral Nivel 2 Comprende las opciones de tratamiento médico basándose en la etiología de la EAO Demuestra entendimiento de los síndromes clínicos asociados con el compromiso de los diferentes territorios vasculares Comprende la adquisición y la utilidad de la perfusión y otros métodos de imagen avanzados Identifica colaterales clínicas clave en la EAO Nivel 3 Está familiarizado con la literatura y guías clínicas respecto al tratamiento médico, quirúrgico y endovascular de la enfermedad carotídea y la disección de carótida interna Demuestra entendimiento la des opciones de tratamiento en la EAO según la localización anatómica, incluyendo los riesgos y beneficios Reconoce los rasgos de imagen asociados con la EAO, incluyendo el Moya Moya, aterosclerosis y disección Nivel 4 Integra los hallazgos clínicos, los de imagen y los patrones de colateralidad para informar sobre un plan de cuidados Comprende la tasa de complicaciones por procedimiento , los signos, síntomas y manejo Demuestra entendimiento del pronóstico a largo plazo y la necesidad de vigilancia con pruebas de imagen de la EAO Nivel 5 Publica en revista de revisión por pares sobre EAO Participa en el desarrollo de nuevas estrategias para el tratamiento de la EAO, incluyendo la participación en ensayos clínicos Participa en la formación de otros profesionales en el manejo de la EAO Entiende las respuestas fisiológicas que dirigen la perfusión COMENTARIOS Todavía no ha rotado Enfermedad arterial oclusiva – Cuidado del paciente Nivel 1 Diagnostica y aplica el tratamiento médico adecuado para la enfermedad de carótida extracraneal Está familiarizado con el régimen de tratamiento intensivo (ej: SAMMPRIS) y el diagnóstico de la aterosclerosis intracraneal Aplica las clasificaciones diagnósticas (ej: Denver) para informar el manejo de la disección carotídea Obtiene la historia adecuada, las pruebas de laboratorio y las medicaciones requeridas para los procedimientos endovasculares Lleva a cabo la angiografía cerebral diagnóstica con supervisión COMENTARIOS Nivel 2 Completa de manera apropiada un protocolo clínico y de imagen para identificar a pacientes que se benefician de endarterectomía (CEA) o de stenting carotídeo (CAS) Comprende los factores clínicos y de imagen que nos dirigen a un potencial tratamiento endovascular o en bypass extraintracraneal (EC-IC) Lleva a cabo la angiografía diagnóstica y un acceso macrovascular para un procedimiento de disección carotídea Maneja las complicaciones médicas de la nefropatía por contraste, el ictus embólico, la aspiración o las arritmias inestables Nivel 3 Lleva a cabo de manera exitosa una angiografía, el acceso macrovascular para procedimientos de CAS y el cuidado postprocedimiento Lleva a cabo una angioplastia intracraneal no complicada y un stenting para una enfermedad oclusiva intracraneal Obtiene un acceso macrovascular complejo (ej: arco aórtico tipo III, abordaje radial o braquial) Maneja la tensión arterial periprocedimiento en los procedimientos endovasculares Nivel 4 Lleva a cabo CAS sencillos con protección distal o angioplastia con balón Nivel 5 Lidera un análisis de raíz causal para las complicaciones endovasculares Reconoce y maneja las complicaciones más comunes e los procedimientos Lleva a cabo angioplastias intracraneales complicadas y stenting en lesiones en tandem Maneja las complicaciones iatrogénicas, incluyendo las disecciones arteriales Maneja todas las fases de la sedación periprocedimiento, incluyendo el cuidado anestésico monitorizado y la sedación Todavía no ha rotado Ictus isquémico agudo (IIA) - Conocimientos Nivel 1 Demuestra conocimiento de los signos y síntomas de un IIA Demuestra conocimiento de las diferentes etiologías del ictus (lesión vascular estructural, cardioembólicos, etc.) Demuestra conocimiento de los criterios de inclusión y exclusión para la administración intravenosa de activador tisular del plasminógeno (iv-tPA) Demuestra conocimiento de las características de imagen de un infarto agudo Nivel 2 Comprende el sustrato anatómico que se corresponde con el síndrome clínico Comprende los tratamientos médicos disponibles para la prevención secundaria del ictus basados en la etiología Demuestra conocimiento de las indicaciones de tratamiento endovascular Demuestra conocimiento de los progresos de los hallazgos de imagen del ictus con el tiempo Nivel 3 Demuestra conocimiento de los datos de los ensayos clínicos en lo que respecta a las tasas de revascularización y pronósticos clínicos asociados con iv-rTPA versus tratamiento endovascular Demuestra conocimiento de los hallazgos clínicos y de imagen, como el ASPECT, localización, edad y tipo de trombo que tiene impacto en el éxito técnico y clínico Demuestra conocimiento de los diferentes artilugios para trombectomías mecánicas y las dosis de los agentes intraarteriales por vía endovascular Nivel 4 Comprende las complicaciones médicas y técnicas asociadas con los procedimientos endovasculares. Incluyendo la identificación de una hemorragia intracraneal sintomática, vasoespasmo, disección arterial o persistencia de la oclusión Nivel 5 Contribuye a la literatura sobre los factores clínicos y el manejo del IIA Participa en la enseñanza y entrenamiento de residentes acerca del manejo del ictus agudo Comprende los mecanismos secundarios de lesi´n incluyendo la disrupción de la barrera hematoencefálica, el daño por reperfusión, el estrés oxidativo o la inflamación Contribuye a los avances en la tecnología para el tratamiento del IIA Comprende las implicaciones estratégicas y de tratamiento de las oclusiones en tandem Reconoce los hallazgos de imagen del tratamiento tras el ictus, incluyendo la retención de contraste COMENTARIOS Todavía no ha rotado Ictus isquémico agudo – Cuidado del paciente Nivel 1 Lleva a cabo una angiografía diagnóstica simple Nivel 3 Lleva a cabo trombectomías en casos no complicados Realiza una exploración neurológica completa incluyendo la escala NIHSS Nivel 2 Realiza una valoración repetida del paciente y maneja las posibles complicaciones de la iv-rTPA o el edema cerebral (necesidad de craniectomía descompresiva) Realiza una historia completa para establecer el tiempo del IIA, la historia farmacológica y las contraindicaciones Determina si el paciente es candidato para tratamiento endovascular basándose en los hallazgos clínicos y de imagen Coordina el cuidado postprocedimiento, incluyendo el control de la tensión arterial, el chequeo neurovascular y las pruebas de imagen de seguimiento Interpreta las imágenes de parénquima y de vasos para determinar el diagnóstico y guiar el tratamiento Lleva a cabo angiografías diagnósticas complejas (ej: arco aórtico tipo III o lesiones en tándem) Identifica y coordina la estabilización del paciente en casos complicados (ej: fallo respiratorio, hidrocefalia aguda, etc.) Maneja las complicaciones de la sedación, hemodinámicas o de la reología en casos simples COMENTARIOS Maneja las complicaciones más comunes (hematoma en la ingle, espasmo por catéter, etc.) Comprende y aplica las indicaciones de drenajes de líquido o craniectomías descompresivas Nivel 4 Demuestra competencia en el manejo de una gama de artilugios de trombectomías mecánicas, incluyendo los stents retriever y los sistemas de aspiración Nivel 5 Lidera un equipo de ictus multidisciplinar en un centro integral de ictus Maneja las complicaciones raras y serias (disección del vaso, perforación o extravasación) Sirve como formador en técnicas endovasculares Lleva a cabo intervenciones de ictus complejos como stenting carotídeo y trombectomías mecánica o ictus de circulación posterior Contribuye a la literatura de revisión por pares en IIA Participa en el desarrollo de nuevos artilugios para trombectomías Todavía no ha rotado