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Enfermedad de Norrie. Presentación de un caso
Norrie's Disease. Presentation of a case
Elayne Esther Santana Hernández1, Víctor Jesús Tamayo
Chang2, Juan Miquel
Marrero Infante3, Nilson Márquez Ibáñez4
1. Máster en Atención Integral al Niño. Doctora en medicina.Especialista de Primer y
Segundo Grado en Medicina General Integral y Genética Clínica. Profesor Asistente.
Centro Provincial de Genética Médica de Holguín. E-mail:esantana@hpuh.hlg.sld.cu
2. Máster en Atención Integral al Niño. Doctor en Medicina. Especialista de Primer y
Segundo Grado en Genética Clínica. Profesor Auxiliar. Centro Provincial Genética
Médica de Holguín.
3. Máster en asesoramiento Genético. Especialista de Primer Grado en Medicina
General Integral. Profesor instructor .Centro Municipal de Urbano Noris.
Máster en asesoramiento Genético. Especialista de Primer Grado en Medicina
General Integral. Profesor instructor .Centro Municipal de Urbano Noris.
4. Máster en asesoramiento Genético. Especialista de Primer Grado en Medicina
General Integral. Profesor instructor .Centro Municipal de Urbano Noris.
RESUMEN
La enfermedad de Norrie es un raro trastorno genético ligado al cromosoma X que
afecta principalmente a los ojos y casi siempre conduce a la ceguera. Además de los
síntomas oculares congénitos, algunos pacientes sufren una pérdida progresiva de
la audición sobre todo a partir de su segunda década de vida, mientras que otros
afectados pueden tener problemas mentales. Los pacientes con la enfermedad de
Norrie pueden desarrollar cataratas y leucocoria, junto con otras cuestiones de
desarrollo en el ojo, tales como contracción del globo ocular y el desgaste del iris. En
este trabajo presentamos un niño de
4 años
con ceguera congénita y
antecedentes familiares de cuatro tíos varones ciegos y primos de igual forma desde
el nacimiento, donde su mamá preocupada solicita asesoramiento genético en su
próximo embarazo a la cual le brindamos toda la información necesaria y le
realizamos estudio molecular de sexo.
Palabras claves: enfermedad d norrie, ceguera congénita frecuente en varones,
pseudoglioma.
ABSTRAT
Norrie's disease is a rare genetic upset leagued to the X chromosome that affects
principally holes and almost always leads to blindness. In addition to ocular
congenital symptoms, some patients suffer a progressive loss of the audition most of
all as from his second decade of life, while affected others can have mental
problems. The patients with Norrie's disease can develop waterfalls and leucocoria,
along with another point of development in the eye, such like contraction of the
eyeball and the wear of the iris. In this work a little boy of 4 years with congenital
blindness and family record of four uncles introduced blind males and cousins just
the same from the birth, where his mother worried requests genetic advising in his
proximate pregnancy which we offered him all of the necessary information to and
that we accomplished him molecular study of sex to.
Key words: Disease d norrie, congenital frequent blindness in males, pseudoglioma.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Norrie es un raro trastorno genético ligado al cromosoma X que
afecta a varones, órgano afectado principal los ojos y casi siempre conduce a la
ceguera. Además de los síntomas oculares congénitos, algunos pacientes sufren
una pérdida progresiva de la audición sobre todo a partir de su segunda década de
vida, mientras que otros afectados pueden tener problemas mentales. Los pacientes
con la enfermedad de Norrie pueden desarrollar cataratas y leucocoria, junto con
otras cuestiones de desarrollo en el ojo, tales como contracción del globo ocular y el
desgaste del iris1. En 1961, una oftalmóloga danesa informó de siete casos
diferentes de una enfermedad hereditaria degenerativa en una misma familia danesa
a lo largo de siete generaciones. El primer miembro de la familia estudiado a fondo
fue un niño de doce meses de edad. En un examen del niño con tres meses, se
observó que era normal, excepto por su cristalino que parecía ser opaco y sus iris
que se estaban deteriorando.2 El área detrás de su cristalino estaba lleno de una
masa amarillenta en crecimiento. Cinco meses más tarde, su ojo izquierdo fue
retirado debido a la sospecha de retinoblastoma, un tumor maligno de retina. Un
estudio histológico mostró una masa necrótico-hemorrágica en la cámara posterior,
rodeado de tejido glial indiferenciado. Su diagnóstico incluyó un pseudotumor de
retina, la hiperplasia de la retina, cuerpo ciliar y epitelio pigmentado del iris,
hipoplasia y necrosis de la capa interna de la retina, cataratas, y ptisis bulbi, lo que
significa que su ojo se eliminó porque el médico sospechaba de un tumor, aunque
con el examen se supo que se trataba de un defecto del desarrollo que conducía a la
malformación de las partes internas del ojo. Debido a que el ojo no era funcional,
comenzó la necrosis celular, con lo que el globo ocular comenzó a disminuir debido
a su disfunción (ptisis bulbi). En esta familia danesa, cinco de las siete personas
afectadas desarrollaron una sordera profunda más tarde en su vida. Además, en
cuatro de las siete, se determinó una capacidad mental baja. Tras esto, Warburg
investigó publicaciones de diferentes categorías médicas, descubriendo 48 casos
similares que asoció también a esta enfermedad.2 Ella sugirió entonces el nombre de
esta enfermedad en honor a otro oftalmólogo danés famoso, Gordon Norrie (18551941), cirujano del Instituto Danés para los Ciegos durante 35 años y reconocido en
gran medida por su trabajo con los ciegos.3
La enfermedad de Norrie es un trastorno genético causado por mutaciones en el gen
NDP, cuya localización es Xp11.4 (GenID: 4693). La enfermedad se hereda de
manera recesiva ligada al cromosoma X, por lo general desde uno de sus padres, lo
que significa que casi todos los afectados son varones4,5. Sin embargo, los hijos de
hombres afectados no tendrán la mutación, mientras que todas sus hijas serán
portadoras genéticas de ésta, sin síntomas clínicos normalmente pero heredando la
mutación el 50% de su descendencia. Lo mismo ocurre con hijas de madre
portadora. La única manera de que las hembras desarrollen la enfermedad es que
sus dos copias del gen DNP se vean mutadas teniendo ambos padres la mutación o
una mutación somática espontánea. Las portadoras se podrían ver afectadas por la
inactivación de su cromosoma X con la secuencia correcta.
Sin embargo, a lo largo de la historia, ha habido pocos casos donde las mujeres han
mostrado síntomas asociados con la enfermedad de Norrie, como las anomalías de
retina y pérdida de audición leve.6
PRESENTACIÓN DEL CASO
Presentamos un caso de un niño de 4 años de edad, con antecedentes en la familia
de cuatro varones ciegos,
con diagnóstico de enfermedad de Norrie. Desde el
nacimiento de este niño, se le realizó exámenes oftalmológicos buscando
alteraciones que nos permitieran realizar diagnóstico de la enfermedad, al mes de
nacido ya se observó bien la opacidad corneal y el aspecto lechoso. Los síntomas
más destacados de la enfermedad de Norrie son oculares. El primer hallazgo visible
es la leucocoria, un reflejo amarillo grisáceo pupilar que se origina en una masa de
tejido no organizado detrás de la pupila. Este material, asociado ya posiblemente a
un desprendimiento de retina, puede confundirse con un tumor, motivo por el cual se
denomina pseudoglioma.1-4 Sin embargo, un bebé afectado puede tener un globo
ocular de tamaño normal y poco visible el iris, cámara anterior, córnea y presión
intraocular. Durante los primeros meses de vida, desarrolló un total o parcial
desprendimiento de retina. A partir del nacimiento y durante la infancia, este
paciente ha tenido cambios progresivos de la enfermedad.1 la evolución ha sido
idéntica a la de sus tíos y primo con opacidad corneal y reducción del globo ocular
más el izquierdo que el derecho, en estos momentos ambos globos oculares están
pequeños con hundimiento de los mismos y la córnea tiene aspecto lechoso.
Esta progresión ha incluido formación de catarata, el deterioro del iris con
adherencias que se forman entre el iris y el cristalino o la córnea, y el cambio
profundidad de la cámara anterior que aumenta la presión intraocular pudiendo
llegar a ser dolorosa. Hasta este momento este niño tiene buen desarrollo
pondoestatural y psíquico para su edad y la comunicación verbal es correcta para
su edad, con buen desarrollo del lenguaje. En estos momentos buena audición, se
le realizaron potenciales evocados auditivos.
DISCUSIÓN
En
este
niño
con
alteraciones
oftalmológicas
desde
el
nacimiento,
con
características clásicas de enfermedad de Norrie y antecedentes en la familia de
este enfermedad ocho afectados con ceguera de nacimiento en varones, después
de un estudio oftalmológico desde el nacimiento hasta la hecha con 6 años se le
realizó diagnóstico de enfermedad de Norrie. La enfermedad de Norrie y otras
enfermedades relacionadas con el NDP son diagnosticadas con la combinación de
hallazgos clínicos y estudios genéticos moleculares.
1
A medida que la situación
empeora, hay opacificación corneal, y queratopatía en banda. La presión intraocular
se pierde y se reduce el globo ocular. En la última etapa de la enfermedad de Norrie,
los globos aparecen pequeños y hundidos (ptisis bulbi) y la córnea parece tener un
aspecto lechoso.
2
El diagnóstico clínico se basa en resultados oculares. Este se
diagnostica cuando se haya masas fibrovasculares amarillo-grisáceas que se
encuentran detrás del ojo desde el momento del nacimiento hasta los tres meses 4-9.
Los síntomas auditivos suelen ser comunes en la enfermedad de Norrie La mayoría
de los pacientes nacen con audición normal, sin embargo, es muy común el inicio de
la pérdida de audición en la adolescencia temprana o incluso en la niñez9-11. La
enfermedad de Norrie también puede tener síntomas cognitivos y conductuales.
Alrededor de un 30-50% de los varones afectados tendrán retraso en el desarrollo
y/o retraso mental, síntomas psicóticos, descoordinación de movimientos o
alteraciones del comportamiento13
En este caso se estudio en consultas programadas hasta la fecha. Los médicos
también estudian la progresión de la enfermedad desde los tres meses de edad a los
ocho o diez años, entre las que se incluyen cataratas, atrofia de iris, pérdida de
profundidad de la cámara anterior y disminución del globo ocular. En este punto, la
visión queda deteriorada hasta solo poseer una ligera percepción, o incluso ninguna.
El análisis genético molecular además de ser utilizado en un diagnóstico inicial, se
emplea para confirmar las pruebas diagnósticas, para la prueba de portador en
mujeres,
el
diagnóstico
prenatal
y
preimplantacional,diagnóstico
genético
preimplantacional.
En nuestro país aún no contamos con estudios moleculares ni postnatales, ni para
realizar estudios prenatales, ni portadoras, por lo que cuando se nos fue solicitado
por la mamá de este
niño algún estudio para el embarazo actual, ya que nos
planteó que ella no quería tener otro hijo afectado, solo pudimos brindarle
diagnóstico molecular de sexo, para que si era varón ella tomara una decisión si
tenerlo corriendo el riesgo de 25% de que fuera enfermo como este niño o en caso
de ser hembra no tenia riesgo para esta enfermedad.
Ella estuvo de acuerdo y lo hizo firmando consentimiento informado donde se le
explicó que a las 16 semanas de embarazo se le realizaría un aprueba que consistía
en realizar una punción con trocar bajo supervisión ultrasonográfico para sacarle
líquido amniótico y enviar al Centro Nacional de Genética para realizarle estudio
molecular de sexo al feto y poderle decir, si era hembra o varón, felizmente a los 10
días obtuvimos el resultado de que el feto era hembra y se le comunico de inmediato
para aclamar la ansiedad y para que siguiera su gestación tranquila.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍAS
1. Sims, Katherine. "NDP-Related Retinopathies." Gene Reviews. 08 Aug 2006. 28 Jan
2009
2. "Gordon
Norrie."
Who
Named
It?.
1994-2010.
13
Feb
2010
<http://www.whonamedit.com>
3. Prevalence of rare diseases: Bibliografic data, Informes periódicos de Orphanet,
Serie de Enfermedades raras, Noviembre de 2010, Nº 1: Lista por orden alfabético
4. "Norrie Disease." Genetics Home Reference. 26 Jan 2009. 28 Jan 2009
<http://ghr.nlm.nih.gov>
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<http://ghr.nlm.nih.gov>
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of Medicine, March 2010, consultado el 2010-03-18
7. Messina-Baas, O.M.; Cuevas Covarubias, S. Enfermedad de Norrie: presentación de
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8. Meitinger T, Meindl A, Bork P, Rost B, Sander C, Haasemann M, Murken J (2008).
«Molecular modelling of the Norrie disease protein predicts a cystine knot growth
factor tertiary structure». Nature Genetics 5 (4): pp. 376–380. doi:10.1038/ng1293376. PMID 8298646.
9. "Norrie Disease." Genetics Home Reference. 26 Jan 2010. 28 Jan 2010
<http://ghr.nlm.nih.gov>
Figura 1: Árbol Genealógico de la familia afectada con la Enfermedad de Norrie
Figura 2: Proposito con Enfermedad de Norrie de la cuarta generación