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Universidad Del Salvador
Facultad De Psicología
Psicopatología Infanto - Juvenil
FICHA DE CATEDRA
Trastornos de la alimentación
Dr. Rubén Zukerfeld
Introducción:
Para esta presentación he elegido describir lo que entiendo como conceptos
fundamentales para la comprensión y el abordaje actual de los TDA teniendo en cuenta las
complejas variables en juego, los distintos modelos existentes.
I. Los TDA comprenden un conjunto de manifestaciones sintomáticas que se
desarrollan sobre dos ejes diagnósticos:


El de la imagen corporal
El de la relación con el objeto alimentario.
Para comprender globalmente el desarrollo de los trastornos de la alimentación es
importante conocer los circuitos de hambre, satisfacción y saciedad.
En condiciones normales los mamíferos superiores sufren periódicamente variaciones fisiometabólicas que están reguladas biológicamente y que implican para el cerebro la señal de
hambre. Esta es la condición que a través de complejos mecanismos implica el desarrollo de
todas las actividades motrices y comportamientos destinados a conseguir alimento: la
conducta alimentaria.
De acuerdo a las características genéticas y a las posibilidades ambientales el animal
conseguirá alimento específico y al consumirlo modificará su estado nutricional. Esta
modificación implicará un nuevo cambio fisio-metabólico que se integrará en el cerebro como
señal de satisfacción de la necesidad y significará el cese de la conducta alimentaria. La
saciedad es el período que media entre la satisfacción y la próxima señal de hambre durante
el cual no se busca alimento.
Pero este circuito biológico sufre en el ser humano lo que llamamos
A.- la primera subversión del orden nutricional porque la conducta alimentaria no está
regulada solamente por la satisfacción de la necesidad nutricional sino también por la "cuota
hedónica", es decir por el placer que el alimento brinda. De allí que el lenguaje acuñe el término "apetito" para definir esta nueva situación. Esta condición es la que normalmente opera en
el vínculo con el objeto alimentario con su especificidad e influida por variables familiares,
históricas y culturales. Así es que lo que "gusta” no es siempre lo que el organismo necesita y
gran parte de los abordajes terapéuticos nutricionales buscan que guste lo que se supone que
el sujeto necesita. Pero existe un tercer camino de regulación de la conducta alimentaria que
constituye:
B.- la segunda subversión nutricional y que es característico -para algunos definitorios - de
los trastornos de la alimentación: la búsqueda de cambio corporal. Su obtención o no - en
este caso la delgadez-influirá en la conducta alimentaria en forma independiente tanto de la
necesidad nutricional como del placer alimentario. Aquí la presión cultural entronizada sobre la
representación psíquica del cuerpo determina desde hábitos sociales a comportamientos
patológicos. En los trastornos de la alimentación verdaderos el objeto alimentario no es el
objeto de la necesidad ni implica placer alguno.
2. La base teórica con la cual pensamos estas patologías se asienta desde el punto de
vista nosológico en la noción de continuo y desde el punto de vista metapsicológico en
la Teoría de la Tercera Tópica.
a) Los TDA se definen en el DSM IV de acuerdo a determinados criterios (ver fig. 1).
Obsérvese que en definitiva siempre el problema se plantea en dos ejes: cuerpo y alimento.
Por otra parte conviene ubicarse nosológicamente con una perspectiva de continuo en la
biografía y en la evolución de muchos de estos pacientes. Desde Russell (1984) hasta la
actualidad se han desarrollado distintos modelos sobre la base de diagramas de Venn para dar
cuenta de esta noción (Fig.2)
Estas variaciones tienen que ver con la jerarquización de las conductas dietantes, de las
purgas como conductas compensatorias y de la definición del "síndrome de comer por atracones"(Binge Eating disorder).
El modelo (A) divide a la Bulimia en con o sin purga queriendo mostrar como en la AN-BUL
predominan los vómitos y como el B.E.D. predomina en obesos y no se diferenciaría
clínicamente de la Bulimia sin purgas. El problema aquí es si el B.E.D. se debe definir por
atracones sin conducta compensatoria alguna o si su valor nosológico es por la ausencia de un
tipo de conducta compensatoria de relevancia clínica que es la purga (vómitos, diuréticos,
laxantes).
El modelo (B) -desarrollado por Cormillot - la presentación del grupo de anorexias purgativas
(AN-PUR) y el cuadro de obesos con purgas sin atracones.
Finalmente el modelo (C) tridimensional de Beaumont y Garner considera que no hay "cating
disorders" sino "dieting disorders" en los que hay que tener en cuenta tres ejes o dimensiones:
peso, presencia o ausencia de atracones y presencia o ausencia de purgas. En cada una de
las dimensiones hay un "continuo" desde la presencia absoluta a la ausencia absoluta y desde
el mayor a menor peso.
Estas concepciones están en controversia con algunos sectores de la neurociencia, de la
psiquiatría y de la medicina. En el primer caso se plantea una especificidad biológica en la
Bulimia (Hudson, Pope); en el segundo se jerarquiza la Anorexia Restrictiva como cuadro
psicótico (v.g. Ricón, L.) y en el tercero se considera que la Obesidad no debiera incluirse en el
continuo, en la medida que gran parte de los obesos no padecen ningún trastorno de la alimentación.
Es indudable que existen psicosis con manifestaciones anoréxicas, depresiones con síntomas
anoréxicos y neurosis histéricas con anorexia. Por otra parte se describen trastornos de la
personalidad evitativos, histriónicos u obsesivos-compulsivos comórbidos con el diagnóstico de
anorexia nerviosa y este panorama nosológico complejo invita a ser cuidadoso en las
afirmaciones. En el caso de la bulimia conviene - a mí entender - clasificarla en cuatro niveles
de acuerdo: a tipo de conducta compensatoria, peso corporal, características del descontrol y
tipo de funcionamiento psíquico.
b) El modelo metapsicológico de la Tercera Tópica lo hemos descripto junto con otros
autores, como necesidad de un replanteo de la segunda tópica freudiana a partir de darle nivel
tópico a categorías freudianas como la escisión de 1938, la doble elección objetal de 1914, en
general a los fenómenos narcisistas y a la eficacia de la realidad externa. Aportes importantes
de Marty, M'Uzan y Mc. Dougall han servido para este replanteo que nace clínicamente de las
patologías graves y pretende una propuesta metapsicológica global.
Esta eficacia opera de dos maneras:
a) Entroniza valores estéticos por deslizamiento semántico los transforma en valores éticos y
ontológicos. Delgado es bello y bello es bueno, hasta transformarlo en delgado como condición
de existencia.
b) Desarrolla sistemas "mass-mediáticos" de obediencia - es decir acuerdo con lo oído - a
aquellos valores.
Este mecanismo - de apogeo en la crucial adolescencia - obtura ciertas posibilidades sublimatorias y estimula idealizaciones tanáticas. No cabe duda entonces, que ésta y
probablemente muchas de las patologías de la segunda mitad del siglo XX expresan un
malestar en la cultura y también un malestar en el psicoanálisis porque como expresa Andre
Green "(...) ¿qué analista puede hoy practicar su profesión excluyendo de su diván a todos los
pacientes que no presenten una neurosis clásica? No parece que tengamos esa opción. La
"locura privada" nos saldrá al paso con mas frecuencia de lo que proveíamos. También es
posible reconocerla y contar con ella". Este es evidentemente el desafío: desde las locuras
privadas - los trastornos de alimentación - poder comprender y denunciar las locuras públicas
donde aquellas se desarrollan.
3. Las particularidades de la patología alimentaria debieran ser estudiados desde las
nociones de Acto y los distintos niveles de enajenación yoica y desde la noción de
Vacío y las distintas vicisitudes del afecto
En 1989 definimos el raptus bulímico como el Yo que actúa
“una inefable sensación de descontrol, enajenando su cuerpo, a partir de subjetivar una
trama subcultural determinada.”
A) una inefable sensación de descontrol,
Veamos la primer parte de la definición y en luego estudiaremos la segunda parte de la misma.
La noción de "inefable sensación de descontrol" se refiere a algo sin nombre, al que la paciente
ponen distintos nombres. No depende de la calidad, ni de la cantidad, textura o sabor de lo que
se ingiere. Se lo llama hambre, tensión, excitación, cosquilleo, compulsión, voracidad y todos
estos sustantivos recubren parcialmente su inefabilidad. Distintos autores la explican ubicando
su fuente en uno u otro lugar.
B) enajenando su cuerpo, a partir de subjetivar una trama subcultural determinada.
Cuando la bulímica actúa - doblemente: atracón y purga - su autoestima disminuye en
proporción equivalente. En la clínica la paciente sufre lo que percibe como consecuencia de su
descontrol - el aumento de peso - pero también sufre el descontrol mismo. Este es el dato que
demuestra que aquí no se satisface libido objetal - como el gourmet o inclusive en la comilona
placentera - y fundamentalmente que no se puede cumplir con el Ideal.
Este es el aspecto que considero más importante porque en estos pacientes la perfección del
cuerpo - de acuerdo a modelos sociales subjetivados - constituye su meta y su esclavitud. Si
hay algo que la clínica enseña dramáticamente es la profunda obediencia al Amo Modelador de
Cuerpos contra el cual la "rebelión" es el Acto mismo. Y cuando escribo obediencia me refiero
al ob-audire ("en virtud de lo oído") que implica acuerdo del Yo con el modelo impuesto sin la
egodistonía del sometimiento. Justamente la denuncia del modelo y la posibilidad de liberarse
de su tiranía se produce cuando el sometimiento es reconocido y cambia el Ideal. Es en estas
condiciones que empieza a recuperarse la autoestima a partir de la modificación de la imagen
corporal, desde las que se disminuyen las condiciones de posibilidad del Acto. En este punto que constituye un primer paso de la evolución terapéutica - el Yo recupera cierta capacidad de
decisión y por ende de control del impulso. Se alternan entonces momentos de triunfo y
derrota, pero el objeto que hasta ese entonces no era nutricional ni erótico comienza paulatinamente a serio. Es decir que el alimento deviene fuente de placer permitido y necesidad a
satisfacer. Recién es en este momento - cuando aumenta la sensación de eficacia - que puede
darse cierta acción aloplástica y empezar a investigar al déficit en la constitución del Self o
dicho en términos freudianos el fracaso en la constitución adecuada del narcisismo infantil. O
sea que lo que aquí se plantea es que este déficit estructural deja a la autoestima dependiendo
en forma absoluta del cumplimiento del Ideal que se encarna en la delgadez imposible que la
cultura ordena. A ella, y solo a ella, se le atribuye llenar el vacío básico, ese vacío imposible de
llenar.
Conviene aquí intentar hacer algunas diferencias. En los casos graves - que tomaremos
como paradigmáticos - se plantea teóricamente una distinción entre el fenómeno anoréxico y el
bulímico. Al primero lo he planteado en la dimensión del uno aludiendo a la trágica presencia
del narcisismo negativo en la delgadez óntica pero también como acróstico donde U. N. O.
significa Utopía, Negación, Obediencia. La Utopía anoréxica que se desarrolla en el "Teatro de
lo imposible" de Mc. Dougall es el esqueleto viviente, es la fusión con autonomía, es la inmortalidad con la muerte, es la necesidad de la diferencia y la anulación de la misma.
La obediencia en el sentido estricto del término con su egosintonía expresa la subjetivación
acrítica de modelos sociales que solo es posible cuando la Negación (desmentida) domina
radicalmente en el funcionamiento psíquico.
En cambio una "fotografía" del momento bulímico, lo muestra en la dimensión del dos, aludiendo a un intento vincular que es D.O.S., es decir Descontrol, Ordalía, Sometimiento. El
descontrol bulímico ya lo hemos presentado; la egodistonía que implica provoca esa lucha de
Penélope, sin tregua una verdadera ordalía con pruebas rituales, prohibiciones y castigos. Pero
aquí hay percepción de sometimiento: los modelos subjetivados tiranizan pero el Yo percibe su
esclavitud. Fracasa una y otra vez para liberarse pero lo intenta. Este es uno de los motivos por
los que en la clínica a la anoréxica - encerrada en uno la traen a la consulta mientras que la
bulímica con su infortunio - busca la ayuda. También explica que para la bulímica el Ideal sea
ser anoréxica y para la anoréxica el terror es ser bulímica. ¿Pero que lugar ocupa el contexto
socio familiar?
Para algunos produce las patologías. Para muchos meramente las precipita.
Para todos las perpetua. En el extremo de la primera concepción está la idea fuerte de "dieting disorders" y en el extremo de la segunda los trastornos primarios en los neurotransmisores.
A mi entender la noción de perpetuación es más rica porque implica a la vez la valoración de
la singularidad y el cuestionamiento de los paradigmas vigentes.
4. Aspectos a tener en cuenta para el Diagnóstico
Hábito vs. Conducta Patológica En relación con la conducta alimentaria es importante
diferenciar lo que es un hábito con repercusión negativa de un comportamiento evaluado como
patológico. Es así que existen muchas formas de comer determinadas por múltiples factores
que por distintos motivos desde la medicina se sugiere modificar. El ejemplo más típico y
difundido es el énfasis en la disminución del consumo de grasa animal. Si esta disminución no
se produjera existe la posibilidad de diagnosticar un "mal hábito" pero - como es obvio - no
existe un "trastorno de la conducta alimentaria".
Este diagnóstico, en realidad, se puede pensar frente a tres comportamientos:
l. Restricción: cuando en forma constante y arraigada el sujeto no consume por propia
voluntad el mínimo nutricional indispensable y tiene consecuencias por ello.
2. Atracón: cuando la sensación de descontrol provoca un consumo de comida
indiscriminado y mayor que la media esperable para la edad, sexo y circunstancias del sujeto,
tema fundamental en la adolescencia.
3. Purga: cuando con o sin existencia del atracón el sujeto autoprovoca cambios
Fisiometabólicos con la finalidad de bajar de peso (vómitos, diuréticos y laxantes).
Estas serían las conductas clásicas con valor psicopatológico y en ellas de acuerdo a distintas
teorías se combinarían factores biológicos, psicológicos y sociales en diferente medida.