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Titulo
Manejo de la sedación en UCI: ¿Una práctica avanzada de enfermería?
Autores
Nombre: Noskar Navarro Vera
E-mail: nnavarro@med.puc.cl
Fono: +56981360852
Direccion: Marcoleta 367, 6°piso, subdirección de enfermería. Santiago Centro.
Institucion: Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile
Nombre: Leyla Alegría Vargas
E-mail: lalegria@med.puc.cl
Fono: +56961703487
Direccion: Marcoleta 367, 3er piso, UPC quirúrgica. Santiago Centro.
Institucion: Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile
Nombre: Camila Carvajal Núñez
E-mail: camila.carvajal@med.puc.cl
Fono: +56995993106
Direccion: Marcoleta 367, 3er piso, UPC quirúrgica. Santiago Centro.
Institucion: Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile
Abstract Español
El concepto de cuidados avanzados de enfermería complementa la concepción tradicional de
cuidado, maximizando el uso de los conocimientos recibidos a través de la educación formal
junto con la experticia en enfermería, permitiendo reconocer las necesidades de salud de las
personas y comunidades. Para acercar este concepto al quehacer diario nos aproximaremos al
manejo de la sedación, un pilar fundamental en el cuidado de los pacientes críticamente
enfermos sometidos a ventilación mecánica. La propuesta es analizar la respuesta que la
evidencia ofrece sobre el uso de protocolos de sedación guiados por escalas de evaluación y
manejados por enfermería, siendo su objetivo final el analizar el aporte para la práctica avanzada
de enfermería. Metodología: Búsqueda de evidencia dirigida al uso de protocolos de sedación
guiados por escalas de evaluación y manejados por enfermeras como práctica avanzada del
cuidado de enfermería en unidades de cuidados intensivos, realizada a en las bases de datos
Cinahl y Pubmed. Resultados: Ampliamente descrito en la literatura es el uso de la sedación
manejada por los equipos de enfermería dado el impacto en la práctica que esta medida genera,
siendo relacionada con menos días de ventilación mecánica, de UCI y hospitalización. En
paralelo, la optimización de la sedación es descrita como un indicador de calidad dentro de la
UCI, que influye sobre las percepciones, experiencias, barreras y necesidades asociadas a la
instauración de esta experiencia, lo cual ha sido coherente con la práctica nacional, objetivando
la participación de enfermería como fundamental. La instauración de estos protocolos en el
quehacer de la enfermera se ha transformado en una estrategia para el uso de la tecnología al
servicio del cuidado del paciente y de la enfermería, entendida como un proceso intencional de
cuidado. Conclusiones: El uso de sedación guiado por protocolos y evaluado por escalas de
sedación manejado por enfermeras se ha transformado en una tecnología que permite la entrega
de cuidados avanzados, motivando la visión del paciente como un ser integrado prestando
atención en elementos tales como el manejo de la angustia, dolor y agitación. Conjuntamente, el
uso de guías de evaluación de sedación-agitación permite el conocimiento constante y en el
momento de la necesidad del paciente en proceso de sedación, reflejando los patrones de
conocimiento que justifican el ejercicio de la enfermería, justificándose como una práctica
avanzada de enfermería.
Completo Español
INTRODUCCIÓN
Hace algunos años se ha instaurado el valor agregado de lo que significa “Cuidados avanzados
de enfermería”, donde se revela el cuidado de enfermería como un proceso intencional y altruista
de querer ayudar a los otros en sus procesos de salud y enfermedad, muerte y renacimiento,
guiando este cuidado en un proceso teórico5. A su vez se define cuidados avanzados de
enfermería como el nivel de práctica clínica de los profesionales de enfermería que maximiza el
uso de los conocimientos recibidos a través de la educación formal junto con un profundo
conocimiento y experticia en enfermería que permite reconocer las necesidades de salud de las
personas y comunidades3.
A la luz de estos conceptos, es relevante observar la utilización de ciertas tecnologías de amplia
difusión en las áreas clínicas, como lo es el actual manejo de la sedación, el cual es reconocido
como uno de los pilares fundamentales en el cuidado de los pacientes agudos críticamente
enfermos sometidos a ventilación mecánica. Al mismo tiempo, conocemos que la manera en que
se utiliza influye en los días de ventilación mecánica y estadía en UCI6, es por ello que en los
últimos años, la instauración de guías y protocolos manejado por enfermeras se ha convertido en
una práctica frecuente, siendo un centro de atención y estudio en este tipo de pacientes1. Por
tanto, la optimización de la sedación es reconocida como una importante herramienta que
contribuye en la mejora de los resultados de los pacientes; la sedación insuficiente en los
pacientes puede resultar en estados de agitación, estrés y episodios de eventos adversos, y los
estados de sobresedación son relacionados con la prolongación del tiempo de recuperación 8, 12,
14
. Desde estos antecedentes, es que se vuelve relevante el modo en que se acerca el concepto de
práctica avanzada de enfermería a nuestro quehacer diario a través del uso de la sedación en
pacientes con ventilación mecánica.
MATERIAL Y MÉTODO
Búsqueda bibliográfica que justifique el uso de protocolos de sedación-agitación guiados por
escalas de evaluación y manejados por enfermeras como práctica avanzada del cuidado de
enfermería en unidades de cuidados intensivos. La búsqueda de evidencia se realizó a través de
la bases de datos Cinahl y Pubmed donde se utilizaron las palabras claves: “Sedation, Nursing,
Care” con un límite establecido inicialmente de 5 años, obteniendo 244 y 256 resultados
respectivamente. De éstos seleccionamos 8 artículos tomando en cuenta principalmente aquellos
en los que se destaca la práctica de enfermería. Paralelamente, se incluyó la revisión de artículos
con una data mayor, textos ya tradicionales en la temática de sedación, que han sido los
cimientos en la creación de protocolos y guías de administración de sedación-analgesia a nivel
internacional y nacional.
EL IMPACTO DE LA SEDACIÓN: DOS VISIONES
La sedación manejada por enfermería y su impacto en salud
Desde hace algún tiempo se ha hecho masivo el conocimiento que da cuenta de que la sedación,
al ser manejada por los profesionales de enfermería, con protocolos como guía tiene un favorable
efecto sobre los outcomes de salud al interior de las unidades de alta complejidad.
Los pacientes críticos que requieren ventilación mecánica presentan diversas condiciones como
miedo, dolor, ansiedad, agitación, aumento del trabajo ventilatorio, aumento del metabolismo y
por supuesto, disconfort. Es por ello, que en muchas ocasiones es necesario el empleo
de sedoanalgesia, entendida como la administración de fármacos que posibiliten un estado de
calma y cooperación suficiente para propiciar confort, aliviar parte de estas condiciones y
cumplir de forma apropiada los objetivos de la ventilación mecánica18. A pesar de ser una
herramienta terapéutica de gran valor, su utilización incorrecta propicia la aparición de múltiples
complicaciones.
Para evitar algunas de estas complicaciones se han introducido instrumentos en la práctica
clínica de manera de estar más cerca del nivel de sedación buscado por los equipos de salud. En
el año 1999 Riker, Picard y Fraser publicaron un estudio prospectivo que validaba la escala de
sedación-agitación en pacientes críticamente enfermos tras 138 mediciones del estado de
sedación-agitación, siendo clasificada como altamente fiable en la evaluación de agitación y
sedación en pacientes adultos de UCI, otorgando información adicional por aumentar los
estadios de estratificación de la agitación17, este ya tradicional estudio pudo plantear una
respuesta inicial a la necesidad de considerar cuidadosamente la sedación en respuesta a la
agitación13.
En el año 2008, se publicó en la revista Critical Care un estudio randomizado donde se
incluyeron 75 pacientes, realizándose una comparación entre dos técnicas ampliamente
difundidas a nivel internacional: la interrupción matinal de sedantes versus el uso de algoritmos
de sedación manejados por el equipo de enfermería, donde ésta estrategia se asoció a una
disminución significativa de días de ventilación mecánica, días de estadía en UCI y de
hospitalización7.
Por otro lado, y en forma más reciente Nseir y colaboradores publicaron una revisión
bibliográfica que da cuenta de la relación existente entre el uso de sedantes y las complicaciones
asociadas a su uso, donde destaca la incidencia de infecciones y enfatiza la aparición de
neumonía asociadas al uso de ventilación mecánica, observándose como una de las medidas
modeladoras de esta situación la inclusión de protocolos de administración de dichos fármacos
guiados por enfermeras dentro de las unidades de cuidados intensivos16. Es reconocido por tanto
que la práctica de la optimización de la sedación es uno de los indicadores de calidad para las
unidades de tratamiento intensivo12, la inquietud entonces es como esta práctica la tornamos
hacia lo que conocemos como práctica avanzada de enfermería.
En definitiva, desde los estudios más clásicos que motivaron los primeros algoritmos de sedación
guiados por enfermeras, hasta experiencias que han replicado los resultados a través de los
últimos años, los autores han enfatizado siempre en que la estrategia contribuye a la disminución
de los días de ventilación mecánica y de estadía en UCI y hospitalaria4.
La sedación manejada por enfermería y su impacto en la práctica clínica
En cuanto al impacto que posee la sedación manejada por los profesionales de enfermería a
través de protocolos y como esto marca la práctica clínica, se han explorado las percepciones y
experiencias de los profesionales de enfermería de cuidados intensivos en el uso de escalas de
sedación y agitación, donde se exponen distintas áreas de impacto.Es así, como se describe que
las enfermeras perciben que en el paciente, esta práctica mejora los resultados clínicos y permite
una mejor comunicación enfermera - paciente. Además, concuerdan en que el uso de esta
herramienta les permite mejorar el ejercicio de la práctica clínica.19
De esta forma, las prácticas en la titulación de la sedación guiadas por enfermeras permiten
objetivar adecuadamente la profundidad de la sedación en los pacientes, permitiéndole a las
enfermeras proveer cuidados según las necesidades de cada usuario durante este período11, lo
cual sin duda es un eje clave en el ejercicio de la practica avanzada de enfermería.
Guttorson en el año 2010 también analiza el uso de guías de sedación desde la enfermería,
concluyendo en su estudio que se identifica como una ventaja para la práctica de la disciplina de
enfermería, dada la sensación de autonomía y el mejoramiento de la comunicación dentro de los
equipos de salud que suceden producto de la implementación de protocolos10.
A nivel nacional, hemos sido testigos durante los últimos 10 años el surgimiento de la aplicación
de las pautas recomendadas en estudios internacionales en el contexto local 2,18, desarrollándose
iniciativas como el Protocolo de sedación basado en analgesia, guiado por metas y ajustado por
enfermería como necesidad surgida tras un estudio multicéntrico, prospectivo y
observacional denominado Uso de sedación, analgesia y relajantes neuromusculares en
pacientes sometidos a Ventilación Mecánica en Chile, donde se objetiva la participación de
enfermería como fundamental, esta iniciativa actuó de incentivo para que paulatinamente se
fueran sumando diversas unidades de cuidados intensivos a nivel nacional en el uso de esta
estrategia.
DISCUSIÓN SOBRE EL APORTE DE LOS CUIDADOS AVANZADOS DE
ENFERMERÍA AL USO DE PROTOCOLOS DE SEDACIÓN MANEJADOS POR
PROFESIONALES DE ENFERMERÍA
Tras todos los antecedentes recopilados, el manejo de la sedación del paciente críticamente
enfermo guiado por protocolos y dirigido por enfermería es una práctica capaz de modificar el
cuidado ofrecido y la visión integral de quienes cuidamos, impactando en los resultados del
proceso de enfermedad de un individuo, demostrando en el uso de tales protocolos guiados por
los equipos de enfermería genera una disminución en la sobre-sedación, disminución de días de
ventilación mecánica y disminución en los días de estadía en UCI, siendo por tanto un cuidado
de enfermería asociado a lo que hoy conocemos como práctica avanzada de forma inequívoca en
el quehacer de la disciplina de las enfermeras que laboran al interior de las unidades de cuidados
intensivos.
Así mismo, la instauración de estos protocolos en el quehacer de la enfermera se ha transformado
en una tecnología al servicio del cuidado del paciente y de la enfermería, entendida como un
proceso intencional de cuidado, que integra elementos de acción referidos a competencias duras,
blandas duras y por supuesto, blandas.
El uso de protocolos para el manejo de la sedación enfocado desde la perspectiva del cuidado
humanizado, logra cumplir requisitos como la integración de las necesidades individuales del
paciente en su proceso de enfermedad, integrando al individuo como un todo interrelacionado,
teniendo como objetivo la mantención del bienestar, en esta ocasión, a través del manejo de la
ansiedad y el dolor del individuo, además de proporcionar las condiciones para la recuperación
de la salud; no siendo visto como una técnica cuyo único objetivo es lograr la sedación del
paciente, sin tomar en cuenta otras necesidades del momento actual.
La integración de un conocimiento, obedece a un ciclo de difusión propio, es por esto que se
reconoce esta tecnología, referida a la utilización de las escalas de evaluación para el manejo de
sedación por enfermería, en fase actual de implementación donde es habitual encontrar
dificultades y barreras, siendo el análisis de las experiencias una herramienta vigente para la
identificación de facilitadores en el proceso de implementación9. Además, la experiencia y los
estudios a nivel internacional han sido reproducidos con éxito en la realidad local, logrando
resultados que avalan el uso de esta tecnología de protocolos de sedación manejados por equipos
de enfermería en el país y en los contextos locales.
El uso de la sedación guiado por protocolos y evaluado por escalas de sedación-agitación
manejado por enfermería se ha transformado en una tecnología que permite la entrega de
cuidados avanzado de enfermería. Motiva la visión del paciente como un ser integrado,
visualizándolo como un todo poniendo atención en otras necesidades del paciente sedado como
el manejo de la angustia, el dolor y la agitación. Otorgándole a la enfermera autonomía que
permite realizar cuidados objetivados en el conjunto de necesidades reales y actuales del paciente
y no sólo en las necesidades médicas.
El uso de guías de evaluación de sedación-agitación permiten la adecuación del cuidado
sincrónicamente con las necesidades de los pacientes en el proceso de sedación, reflejando la
aplicación plena del patrón estético al interior de lo que es la disciplina de enfermería, dado la
individualidad que propone a la luz de la evaluación continua del nivel de sedación. Se hace
evidente la necesidad de desarrollar herramientas e intervenciones que faciliten su uso y
mantención en la práctica, estudiando y evaluando continuamente los resultados, de manera de
fortalecer el conocimiento de mejoras en las prácticas existentes desde la perspectiva de
enfermería; intensificando la necesidad real de la educación continua en enfermería a través del
fortalecimiento de los programas de educación formal y por supuesto la experiencia clínica.
La difusión del uso de esta tecnología, referida al manejo de sedación basado en escalas de
evaluación continua guiado por enfermería, es por tanto, relevante ya que ha demostrado tener
impacto en la salud de la población críticamente enferma en estado agudo, con el fin de proveer
de un servicio y producto más efectivo, que es reproducible en nuestra realidad local y que puede
llevar a reforzar el sistema de salud chileno, cumpliendo con los criterios de una práctica
avanzada de enfermería.
Abstract Inglés
The concept of advanced nursing care to supplement the traditional concept of care, maximizing
the use of the knowledge acquired through formal education with expertise in nursing, allowing
recognize the health needs of individuals and communities. To bring this concept to the daily
work we approach the management of sedation, a mainstay in the care of critically ill patients
undergoing mechanical ventilation. The proposal is to analyze the response provides evidence on
the use of sedation protocols, guided by rating scales and managed by nurses, the final objective
being to analyze the contribution to advanced nursing practice. Methodology: Seeking evidence
directed to the use of sedation protocols guided by rating scales and managed by advanced
practice nurses and nursing care in intensive care units, conducted in the databases Cinahl and
Pubmed. Results: Widely reported in the literature is the use of sedation handled by nursing
teams given the practical impact that this measure generates, being associated with fewer days of
mechanical ventilation, ICU and hospital stay. In parallel, optimizing sedation is described as an
indicator of quality in the ICU, which influences the perceptions, experiences, barriers and needs
related to the establishment of this experience, which has been consistent with national practice,
aiming nursing participation as fundamental. The implementation of these protocols in the work
of the nurse has become a strategy for the use of technology for patient care and nursing,
understood as an intentional process of care. Conclusions: The use of sedation protocols guided
and evaluated by sedation scales run by nurses has become a technology that enables the delivery
of advanced care, encouraging the patient\'s vision as an integrated being paying attention to
items such as handling anguish, pain and agitation. Together, the use of sedation assessment
guides, stirring constantly and allowing knowledge at the time of the patient\'s need for sedation
process, reflecting the patterns of knowledge justifying nursing practice, justified as an advanced
practice nursing.
Completo Inglés
Referencias
Archivos adjuntos
Sin nombre indicado
BIBLIOGRAFIA