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Dirección General de Vivienda y rehabilitación
CONSEJERÍA DE TRASNPORTES,
INFRAESTRUCTURAS Y VIVIENDA
Comunidad de Madrid
AUTORIZACIÓN PARA CONSULTA DE DATOS PERSONALES Y PRESENTACIÓN DE SOLICITUD
1.- Datos de la persona que autoriza:
NIF/CIF/NIE
Apellidos
Nombre
2.- Datos del autorizado:
NIF/CIF/NIE
Apellidos
Nombre
3.- Datos del procedimiento:
Nombre del Procedimiento
Solicitud de Descalificación de viviendas de Protección Oficial
D./Dña
(1)
................................................................................................................................... autoriza a la Comunidad
de Madrid a realizar la consulta de sus datos personales necesarios para la tramitación de este procedimiento y a
D./Dña
(2)
................................................................................................................................. a la presentación de la
solicitud en su nombre, y sólo a los efectos de su presentación.
En Madrid, a……..... de……..…………..… de…………
Fdo.:
(1)
Nombre y apellidos de la persona que autoriza
(2)
Nombre y apellidos de la persona autorizada
Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados por el órgano responsable del fichero al que dirige la solicitud enunciada y que
figura, para la finalidad a la que hace mención en su escrito, ante él podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición,
todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter
Personal.
Modelo: 738FO2