Download Anexo I - Centro de Salud La Alamedilla

ANEXOS
ANEXO I
INFORME SOBRE LA SITUACIÓN DE LA
ATENCIÓN AL HIPERTENSO
DE MEDIANA EDAD
EN EL
CENTRO DE SALUD ALAMEDILLA
Resultados iniciales del estudio:
La atención al paciente hipertenso con
seguimiento prolongado en atención primaria.
Efectividad de una intervención de mejora de la
calidad.
L. García Ortiz, J.F. García Gutiérrez, J.A. Maderuelo Fernández, , Mª C. Mora
Santiago, J. Arganda Maya y T. Rodríguez Corral.
Centro de salud Alamedilla
Salamanca 1 de Octubre de 1998
ANEXO I
INDICE
Introducción ................................................................................. 175
Objetivos ..................................................................................... 175
Metodología................................................................................. 175
Resultados .................................................................................. 176
Análisis descriptivo ........................................................... 176
Evaluación de Normas técnicas mínimas ......................... 178
Evolución de Factores de Riesgo ..................................... 180
Riesgo cardiovascular....................................................... 184
Guías de practica clínica ............................................................. 186
Sexto informe Joint National Committee ........................... 186
Guía de Prevención Cardiovascuar (Semfyc) ................... 187
Resumen de recomendaciones ................................................... 189
174
ANEXO I
INTRODUCCIÓN
En el ciclo de garantía de calidad, después de una evaluación para detectar problemas,
debe ir una intervención para intentar solucionarlos y por ultimo una reevaluación para
comprobar la eficacia de la intervención. Una de las intervenciones indirectas en la mejora
continua de la calidad asistencial es la técnica del feed-back o retroalimentación, que
consiste en mantener una información de retorno sobre la actividad realizada con el fin de
tomar conciencia de los problemas e ir solventándolos progresivamente, avanzando de esta
forma hacia una atención de mayor calidad.
La Hipertensión arterial es una patología que consume una enorme cantidad de
recursos en atención primaria y es origen de gran numero de complicaciones, de ahí la
importancia de garantizar una atención de calidad al hipertenso.
OBJETIVOS
1. Evaluar la calidad de la atención en el control y seguimiento de los pacientes hipertenso en un
centro de salud (evaluación de proceso).
2. Evaluar la evolución del nivel de los factores de riesgo cardiovascular, así como del riesgo de
sufrir un episodio coronario en los pacientes hipertensos controlados periódicamente en un
centro de salud (evaluación de resultados).
3. Determinar en que medida el control y seguimiento periódico adecuado de los pacientes
hipertensos en un centro de salud, contribuye a reducir el nivel de los factores de riesgo
cardiovascular, así como el riesgo de sufrir un episodio coronario.
4. Valorar la efectividad de una intervención sobre el médico y enfermera responsable del
paciente hipertenso, mediante una sesión informativa y un informe con los problemas
detectados y propuestas de mejora, en el aumento de calidad de atención y descenso del nivel
de los factores de riesgo y riesgo cardiovascular de estos pacientes
METODOLOGÍA:
Sujetos del estudio:
Grupo de estudio
Se seleccionarán los pacientes mayores o iguales a 35 años y menores o iguales a 70
años, diagnosticados de hipertensión arterial y controlados periódicamente en el centro de salud.
Grupo control
Se seleccionará una muestra aleatoria de 400 pacientes entre 35 y 70 años
diagnosticados de hipertensión arterial y controlados periódicamente en otro centro de salud de
características similares a del estudio (Garrido Sur).
Diseño:
Es un estudio de evaluación de calidad con una primera fase observacional retrospectiva y
longitudinal en el que se pretende, en primer lugar con una evaluación normativa conocer la
situación del proceso asistencial (calidad científico-técnica) y resultados (efectividad) de atención al
paciente hipertenso, y posteriormente mediante una investigación evaluativa se tratará de
establecer relación entre proceso asistencial y resultados obtenidos.
La segunda fase del estudio es un diseño cuasi-experimental o estudio de intervención sin
asignación aleatoria con diseño antes-después, en la que cada individuo actúa como su propio
control, estableciendo además un grupo de control externo, para evaluar de forma adecuada los
efectos de una intervención sobre los profesionales sanitarios en la mejora de la calidad en el
proceso y resultados de la atención al hipertenso.
175
ANEXO I
RESULTADOS
ANALISIS DESCRIPTIVO
COBERTURA:
Teniendo en cuenta que la prevalencia media estimada de la hipertensión arterial está
en un 20% (en la Alamedilla corresponderían 3200 hipertensos aproximadamente), existe una
captación/registro insuficiente, al estar la cobertura media en un 10%, tanto para los
hipertensos en global (1623 hipertensos registrados), como para el grupo estudiado (35-70
años) (773 hipertensos registrados), aunque varia entre el 5% y el 15% según los cupos
médicos.
Recomendación:
1. Hay que insistir en el despistaje de hipertensión (Toma de TA cada 2 años a
población sana mayor de 40 años y cada 5 años a los menores)
2. Hay que mejorar el registro de los hipertensos controlados en el centro (Código 305)
EXCLUSIONES:
De los 773 hipertensos entre 35 y 70 años se han excluido del estudio, además del
21% que no tiene 2 años de control en el centro, un 5% (39 historias) sin registros en el ultimo
año y otro 5% (40 historias) que al ser revisado en especializada no se realiza un seguimiento
adecuado en atención primaria. También se ha excluido al 2.5% (19 historias) por deficiencias
de registro u otras causas.
Distribución por CIAS:
c
i
c
ce
e
c
á
m
u
e
l
i
e
u
Causas
V
1
Causasde
deexclusión
exclusión
6
0
0
0
1
• Muestra estudiada: 509
5
7
7
7
.5 %
21
1
5
7
7
4
%
0
• Excluidos: 264
5.
%
5 .2 %
1
7
3
3
7
5
– Control < de 2 años: 166
.
2
1
– Ultimo control > 1 año: 39
4
7
7
4
– Especializada: 40
1
5
6
6
0
– Otros : 19
%
8
.
1
2
1
1
1
65
1
5
9
9
0
T
9
0
0
N o excluido
C ontrol < 2 años
N o control > 1 año
E specializada
T
9
0
O tros
Análisis de exclusiones
DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA: (509 historias)
Edad media: 61.6 (DE 7)
Sexo: varones 178 (35%), mujeres 331 (65%)
Seguimiento:
Tiempos de seguimiento
Media: 4.7 años (DE:2.2)
Mediana: 4 años
Nº HTA
120
100
102
102
93
80
60
40
33
20
43
51
53
32
0
2
3
4
5
6
7
8
9
A ñ os d e S eguim iento
176
ANEXO I
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Los antecedentes familiares no están registrados en el 22.6% de las historias.
Cardiopatía isquémica:
En el 18.3% de los hipertensos hay registrado algún antecedente familiar de primer
grado de cardiopatía isquémica, siendo habitual que no conste la edad del evento, siendo muy
útil en la estimación del riesgo cardiovascular.
Accidente cerebro-vascular:
En el 17.9% de los hipertensos hay registrado algún antecedente familiar de primer
grado de accidente cerebrovascular.
Antecedentes familiares de 1º grado de
Cardiopatía Isquemica
• El 22 % de las
historias no hay
registrados
antecedentes
familiares
• Tienen antecedentes
familiares de CI
registrados el 18%
2%
16%
Antecedentes familiares de 1º grado de
Accidente cerebro vascular
• El 18 % de los
hipertensos tiene
antecedentes
familiares de 1º grado
de accidente cerebro
vascular
1%
0%
23%
58%
15%
3%
23%
59%
0
1
2
3
4
M issing
0
1
2
M issing
Recomendación:
1. Registrar antecedentes familiares de enfermedades cardio y cerebro vasculares con
la edad a la que ocurrió el evento
PATOLOGÍA ASOCIADA DIAGNOSTICADA:
OTRAS PATOLOGIAS
PATOLOGIA CARDIO VASCULAR
% Patología
% Patología
20
50
18
40
14
35
12
30
10
8
41.3
45
18.6
16
25
%
5.5
6
4.1
4
2
3.3
1.4
%
0
0
ACVA
EAP
IC
5.5
10
5
IM A
10
15
1.2
2
ANGOR
23
18.1
20
FA
HVI
D IA B
COL
EPOC
2.6
U R IC O
R E T IN
N EFRO
Encontramos deficiencias en la realización del fondo de ojo (31%) y la microalbuminuria (15%).
Recomendación:
1. Seria recomendable aumentar la realización de fondos de ojo y determinación de
microalbuminuria como métodos de diagnostico precoz de complicaciones.
177
ANEXO I
EVALUACION DE LA CALIDAD-CIENTIFICO TECNICA (PROCESO)
Evaluación de las Normas Técnicas Mínimas de la Hipertensión:
El nivel medio de cumplimentación es elevado (78%), oscilando entre el 44% y el
88% según los cupos médicos.
Las NTM con mayor grado de cumplimentación han sido la realización de analítica
(NTM 4) y ECG (NTM 5), respectivamente 96% y 91%, seguidas de antecedentes y hábitos
(NTM 2) en el 89%.
La exploración física (NTM 3) está en el 77% (peso: 86%, Auscultación cardiopulmonar:
79%, pulsos 69% y edemas 73%.
El resto (Diagnóstico y clasificación (NTM1), consejos sobre hábitos (NTM 6), y
seguimiento en el último año (NTM 7)) están entre 64% y 67%.
Por último se han detectado algunos subcriterios con deficiente nivel de
cumplimentación que son:
Clasificación (63%),
Consejos sobre tabaco y alcohol (49%), ejercicio físico (62%) y dieta (72%)
Adherencia al tratamiento y plan terapéutico (40-60%).
Conclusiones : El nivel medio de calidad puede considerarse aceptable (78%); sin embargo,
encontramos deficiencias en algunos criterios importantes como son: clasificación del
hipertenso, algunas exploraciones, consejos higiénico dietéticos y valoración de la
adherencia terapéutica, así como los planes terapéuticos.
NORMAS TECNICAS MINIMAS
% Cumplimiento
N TM 1
67
N TM 2
89
N TM 3
77
N TM 4
96
N TM 5
91
N TM 6
66
N TM 7
64
M ED IA N TM
78
0
20
40
60
80
100
Recomendaciones:
Es necesario mejorar:
1. Diagnostico correcto (triple toma) y clasificación del hipertenso
2. Exploración de pulsos y edemas
3. Consejo sobre hábitos (dieta, tabaco, alcohol y ejercicio)
4. Contenido de los controles de seguimiento anual insistiendo en:
4.1.
Adherencia terapéutica higiénico-dietética y farmacología
4.2.
Plan terapéutico higiénico-dietético y farmacológico
178
ANEXO I
S
NO
R
N
M
D
D i 3
a
.
.
8
4
2
g
C l 5
a
.
.
6
4
0
s
NT
5
.
6
M
0
. 4
A
n
5
.
.
t
7
4
0
e
A
n
5
.
.
t
9
2
0
e
H a
5
.
.
b
9
2
0
NT
5
.
8
M
0
. 2
D e
5
.
.
t
8
3
0
e
A
u
5
.
.
s
7
4
0
E
x
5
.
.
p
6
4
0
E
x
5
.
.
p
7
4
0
N
5
.
T
7
0
. 3
H e
5
.
.
m
9
1
0
G
l
5
.
u
.
9
1
0
C r
5
e
.
.
9
1
0
a
I o
n
5
.
.
8
3
e
0
C o
5
.
.
l
9
1
0
e
T
r
5
i
.
.
g
9
1
0
A
c
5
.
.
i
9
1
d
0
O
r
5
.
i
.
9
n
1
0
N
5
.
T
9
0
. 1
N
5
.
T
9
0
. 2
C o
1
.
.
n
4
5
3
C o
5
.
.
n
7
4
0
C o
5
.
.
n
6
4
0
N
5
.
T
6
0
. 4
T
e
5
.
.
n
8
3
0
A
d
5
.
.
h
6
4
0
A
d
4
.
.
h
3
4
6
P
l 5
a
.
.
4
5
0
n
P
l 4
a
.
.
6
4
6
n
S
e
5
.
.
g
6
3
0
T
e
5
.
.
n
8
3
0
A
d
5
.
.
h
5
5
0
A
d
4
.
.
h
3
4
6
P
l 5
a
.
.
4
4
0
n
P
l 4
a
.
.
5
4
6
n
S
e
5
.
.
g
6
3
0
T
e
5
.
.
n
9
3
0
A
d
5
.
.
h
6
4
0
A
d
4
.
.
h
4
5
7
P
l 5
a
.
.
4
5
0
n
P
l 4
a
.
.
6
4
7
n
S
e
5
.
.
g
6
3
0
S
e
5
.
.
g
8
2
0
A
d
5
.
.
h
6
4
0
A
d
4
.
.
h
4
4
7
P
l 5
a
.
.
4
3
0
n
P
l 4
a
.
.
6
3
7
n
N
5
.
T
6
0
. 2
EVOLUCIÓN DE LOS FACTORES
DE RIESGO DURANTE
EL .
SEGUIMIENTO
M
5
. E
1
7
0
179
ANEXO I
TENSION ARTERIAL:
Se consigue un descenso al primer año que se mantiene posteriormente tanto de la
TAS (tensión arterial sistólica), como de la diastólica (TAD), pasa de 154/96 a 144/89 mmHg de
media.
Sin embargo el % de hipertensos con TA controlada (< 140/90) sigue siendo bajo, 28%.
Si consideramos el control con cifras <160/95 estarían controlados el 68%.
CONTROL DE CIFRAS DE
TENSION ARTERIAL:
TENSION ARTERIAL (mmHg)
% Control
180
160
80
154
144
144
90
89
140
60
120
100
68
68
66
70
144
96
89
80
50
T AS
40
T AD
60
30
40
20
20
10
0
31
28
26
28
Año 1
Año 2
6
0
Año 0
Año 1
Año 2
Año 0
Año98
T A(<140/90)
Año 98
T A(<160/95)
Recomendación:
1. Es necesario descender algo mas las cifras de Tensión Arterial, teniendo como
objetivo 140/90 mmHg, y si hay diabetes, enfermedad cardiovascular o nefropatia el
objetivo seria 130/85 mmHg (Sexto informe Joint Committee).
COLESTEROL TOTAL:
El colesterol total no se modifica en conjunto (pasa de 228 a 229 mg/dl), pero si hay un
pequeño descenso en los hipercolesterolemicos (pasa de 258 a 252 mg/dl). El mayor descenso
se produce en los pacientes con enfermedades cardiovasculares que pasa de 240 a 224 mg/dl.
El % de hipertensos con colesterol total < 200 mg/dl pasa del 24% al 18% y el < 250
mg/dl se mantiene en el 72 %.
En pacientes con enfermedad cardiovascular el nivel de control (CT < 200 mg/dl) pasa
del 17% al 25%, y en hipertensos sin enfermedad cardiovascular (CT < 250 mg/dl) pasa del
74% al 72 %.
180
ANEXO I
HDL-COLESTEROL, TRIGLICERIDOS,LDL-COLESTEROL E INDICE ATEROGENICO
La determinación del HDL-Colesterol no está generalizada por lo que la estimación de
estos parámetros solo puede hacerse en el 60% de la muestra aproximadamente.
El HDL-Colesterol se eleva de 48 a 53 mg/dl, los triglicéridos suben también de 119 a
123 mg/dl y por lo tanto al mantenerse el Colesterol total igual el LDL-Colesterol sufre un
descenso de 170 a 160 mg/dl. LDL Colesterol = CT- (HDL+TG/5)
El Indice aterogenico (CT/HDL), al subir el HDL desciende de 5.3 a 4.7
Lípidos en hipercolesterolemicos (mg/dl)
Lipidos (mg/dl)
(Colesterol Total, HDL-Colesterol,LDL-C. y Trigliceridos)
(Colesterol Total, HDL-Colesterol,LDL-C. y Trigliceridos)
300
250
229
258
230
253
250
200
171
200
188
CT
CT
161
150
173
150
H D L -C
119
123
100
TG
100
TG
50
L D L -C
123
53
48
H D L -C
119
L D L -C
48
50
54
0
0
Año 0
Año 1
Año 2
Año 0
Año 98
CONTROL DE CIFRAS DE
COLESTEROL TOTAL
76
76
73
Año 98
(Colesterol Total/ HDL-Colesterol)
6
72
5.8
70
5.6
60
5.4
50
5.37
5.24
5.2
40
30
Año 2
Indice Aterogenico (IA)
% Control
80
Año 1
24
5.11
5
25
23
4.8
18
20
4.6
10
4.4
4.75
4.2
0
Año 0
Año 1
Año 2
C T < 200
Año 98
4
Año 0
C T < 250
Año 1
Año 2
Año 98
Recomendación:
1. Es necesario generalizar la determinación del HDL y LDL-Colesterol
2. Hay que insistir en el descenso de los niveles de colesterol, como abordaje
multifactorial en el tratamiento de la HTA, especialmente en los pacientes con
antecedentes de enfermedad cardiovascular, al ser en estos los objetivos
terapéuticos mas ambiciosos (CT < 200).
181
ANEXO I
TABACO:
Al inicio del control fuman el 15 % de los hipertensos (36% de los varones y el 3% de
las mujeres), en la actualidad ha descendido al 11% (26% de varones y 3% de mujeres), con
un ligero descenso del numero de cigarrillos, pasa de 15 cig/dia a 12 cig/dia (en varones de 16
a 13 cig/dia y en mujeres se mantiene en 7 cig/dia).
Está disminuyendo el consumo de tabaco en varones, no modificándose en las
mujeres.
Recomendación:
1. Hay que insistir en el consejo antitabaco, especialmente en varones, pues se añade
este segundo factor de riesgo a mas de 1/3 de los hipertensos masculinos.
2. Seria conveniente protocolizar la intervención antitabaquica.
ALCOHOL:
El numero de bebedores de alcohol permanece constante en el 21 %, ( varones 50% y
mujeres 5%) sin embargo disminuye el consumo medio de alcohol en este grupo pasando de
27 a 21 unidades/semana (en varones pasa de 30 a 25 y en mujeres se mantiene en 9).
El % de bebedores de riesgo (21-35 u/s en varón o 14-21 u/s en mujer) baja de 4.1% a
3.1% y el de bebedores excesivos (> 35 u/s en varón y 21 u/s en mujer) de 5.1% a 3.7%.
Recomendaciones:
1. Es conveniente cuantificar el consumo de alcohol de forma periódica en unidades o
gramos por semana o día (Recomendable unidades/semana).
2. Hay que insistir en la disminución del consumo de alcohol en los bebedores de
riesgo y excesivos, por debajo de 21 unidades/semana en varones y 14 u/s en
mujeres.
Tabaco: % fumadores
40
37
33
34
35
Consumo de alcohol: % por Categorías
Cigarrillos/dia
Cigarrillos/dia
Año0:
Año0: 15.5
15.5
4
5
100%
Año1:
Año1: 14.1
14.1
Año
Año2:2: 14.3
14.3
90%
Año98:
Año98: 12.8
12.8
70%
80%
12
4
4
4
13
4
3
4
13
14
Excesivo
60%
30
26
25
40%
% Varon
20
15
14
12
79
80
79
79
Año 0
Año 1
Año 2
Año 98
Sin R iesgo
Abstemio
30%
% M ujer
14
15
C on R iesgo
50%
20%
% G lobal
10%
10
0%
5
0
3
4
4
4
Año 0
Año 1
Año 2
Año 98
Consumo
Consumoalcohol
alcoholen
enbebedores
bebedores(gr/semana):
(gr/semana):Año
Año0:190;
0:190;Año1:165;
Año1:165;Año2:164;
Año2:164;Año98:165
Año98:165
182
ANEXO I
INDICE DE MASA CORPORAL (Peso/Talla en m2)
El IMC después de un discreto descenso el primer año (de 29.3 a 29) recupera e
incluso supera al final (29.5) los valores iniciales.
Las mujeres tienen un IMC medio mayor (varones 28, mujeres 30)
Encontramos al 38-40% (27% varones y 48% mujeres) de hipertensos con IMC mayor
de 30 y el 70% mayor de 27, limite máximo aceptable. Solo el 13 % están por debajo de 25,
objetivo optimo a conseguir.
Indice de Masa Corporal (IMC)
CONTROL DE PESO
(Peso/Talla2)
% Control
31
80
30.5
29.9
30
29.5
29.6
29.3
29.5
29.7
29
28.5
28.4
28.2
27.9
65
62
65
60
60
29.2
29
28
70
30.1
IM C
50
IM C varon
40
IM C mujer
30
28.1
20
27.5
33
29
14
31
30
15
15
14
10
0
27
Año 0
Año 1
Año 2
Año 0
Año98
Año 1
Año 2
IM C < 25
IM C < 27
Año 98
IM C < 30
Recomendaciones:
1. Es necesario reducir el peso de los hipertensos, pues los niveles en los que está
dificulta el control de la tensión arterial y otros factores de riesgo cardiovascular.
2. Hay que insistir especialmente en mujeres pues casi el 50% tiene un IMC>30.
3. Es conveniente plantearse nuevas estrategias para la reducción del peso, pues con
la atención habitual no se consigue modificar el IMC de los hipertensos.
HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA (HVI) Y DIABETES
Hipertrofia Ventricular Izquierda
20
18
17.3
16.5
Diabetes e Intolerancia a HC
20
18.6
16.5
18
16
16
14
14
12
15.1
15.7
16.3
16.8
12
10
10
% H VI
8
% D iabetes
8
6
6
4
4
2
2
0
0
Año 0
Año 1
Año 2
Año 98
Año 0
Año 1
Año 2
Año 98
Se ha observado un aumento discreto de la proporción de hipertensos con HVI (de
15% a 17%)y de diabetes ( de 15% a 17%)
Recomendación:
1. Hay que tener en cuenta la HVI y la diabetes en el plan terapéutico farmacológico a
elegir.
183
ANEXO I
RIESGO CARDIOVASCULAR (RCV): Método de Framingham
Datos crudos:
El riesgo cardiovascular experimenta un descenso el primer año (de 18.5 (15%) a 17.9
puntos), para posteriormente subir a niveles similares a los iniciales (18.6).
El % de hipertensos con RCV > 20% en 10 años baja del 32% inicial al 31% al año y
posteriormente sube al 33% al final.
Edad constante:
Si mantenemos la edad constante del inicio del control la evolución del RCV será:
El RCV inicial de 18.5 baja a 17.6 al año y 17.22 (13%)al final.
El % de hipertensos con RCV > 20% en 10 años baja del 32% inicial al 29% al año y
posteriormente baja al 25% al final.
Factores de riesgo constantes:
Si mantenemos el nivel inicial de los factores de riesgo constante y solo consideramos
el paso del tiempo la evolución del RCV será:
El RCV inicial de 18.5 sube a 18.9 al año y 19.9 (18%)al final.
El % de hipertensos con RCV > 20% en 10 años sube del 32% inicial al 35% al año y
posteriormente al 41% al final.
EVOLUCION RCV
Evolución del RCV:Datos crudos
2 0 .5
20
19.94
Año
Año00
(18%)
1%
1%
1 9 .5
19
Actual
Actual
18.54
(15%)
18.86
18
RCV
18.62
1 8 .5
(15%)
17.96
3 1%
35%
33%
35%
R C VEc
R C FR c
1 7 .5
17.63
17
17.22
(13%)
1 6 .5
33%
16
3 1%
RCV <10
1 5 .5
Año 0
Año 1
R C V 1 0 -2 0
RCV>20
M is s in g
Año98
RCV: Datos crudos. RCVEc:Edad constante. RCVFRc: Factores de riesgo constante
Evolución del RCV:FR constante
Evolución del RCV: Edad constante
Año
Año00
Actual
Actual
Año
Año00
1%
1%
Actual
Actual
1%
1%
25%
25%
31%
35%
3 1%
35%
42%
32%
33%
RCV <10
41%
R C V 1 0 -2 0
RCV>20
33%
33%
M is s in g
RCV <10
184
R C V 1 0 -2 0
RCV>20
M is s in g
ANEXO I
Conclusiones: Es necesario tener en cuenta el paso del tiempo al valorar la evolución
del riesgo cardiovascular de los pacientes con seguimiento periódico, pues aparentes fracasos
terapéuticos pueden ser éxitos, ya que a veces solo es posible amortiguar el efecto de la edad.
Recomendación:
1. Es recomendable determinar el riesgo cardiovascular de los hipertensos, pues
dependiendo del nivel hay que plantear los objetivos terapéuticos.
2. Hay que mantener el riesgo cardiovascular por debajo del 20% en la mayor parte de
hipertensos.
3. La edad influye en la evolución del riesgo, por lo que es conveniente tenerla en
cuenta, al ser un factor de riesgo no modificable.
185
ANEXO I
NIVEL DE CONTROL SEGÚN GUIAS DE PRACTICA CLINICA
SEXTO INFORME DEL JOINT COMMITTEE
El informe define tres categorías de hipertensos según el nivel de riesgo, y marca unos
niveles de control adecuado según la categoría
Estratificación del riesgo y tratamiento
Estadios de
presión arterial
Grupo de riesgo A:
(Sin Factores de
riesgo ni EOD/ECC)
Grupo de riesgo B:
(1 FR no incluyendo
diabetes; no EOD/
ECC)
Limite alto de la Modificación de estilos Modificación de estilos
normalidad
de vida
de vida
(130-139/85-89)
Estadio 1
Modificación de estilos Modificación de estilos
(140-159/90-99) de vida (hasta 12
de vida (hasta 6 meses)
meses)
Grupo de riesgo C:
(EOD/ECC y/o diabetes,
con o sin otros factores
de riesgo)
Tratamiento
farmacologico
Estadios 2 y 3
(>160/>100)
Tratamiento
farmacologico
Tratamiento
farmacologico
Tratamiento
farmacologico
Tratamiento
farmacologico
La TA media de cada uno de los grupos y el % de hipertensos con t. arterial controlada (cumple
objetivos del grupo), evoluciona de la siguiente forma:
Conclusiones: Durante el seguimiento se consigue un descenso, tanto del nivel medio de la
T.Arterial media por categorías
% de hipertensos con T.arterial controlada
mm Hg
160
30
154
150
150
25
144
140
140
138
100
10
B /T AD
96
90
G ru p o A
12
G lo b a l
4
5
89
80
G ru p o B
G ru p o C
10
C /T AD
90
15
15
A/T AD
110
21
1 9 ,1
20
C /T AS
120
21
A/T AS
B /T AS
130
28
26
144
4
2
3 ,1
0
Año0
Año1
Año0
Actual
Año1
Año98
tensión arterial, como de la proporción de pacientes mal controlados. Sin embargo, es muy
elevado el número de pacientes con niveles inadecuados de tensión arterial (79%), y
especialmente en el grupo de mayor riesgo (88%).
Recomendación:
1. Hay que insistir en el descenso de las cifras de tensión arterial, especialmente en los
hipertensos de mayor riesgo.
2. Según el sexto informe de la Joint Committee el objetivo a largo plazo (6-12 meses)
debe ser de 140/90 para los grupos A y B y 130/85 para el C.
186
ANEXO I
GUIA DE PREVENCION CARDIOVASCULAR DE SEMFYC
La Semfyc recomienda unos niveles de control de los factores de riesgo cardiovascular
según el nivel de riesgo:
Colesterol
Total por
CRITERIOS
DE CONTROL
DEcategorías
LA GUIA
mg/dl
245
CATEGORIA
240
T.A.2 4 1
(mmHg)
COLESTEROL
TOTAL(mg/dl)
236
240
ECV 2 3 5
LDL-COL HDL-Col
(mg/dl)
(mg/dl)
<140/90
(p
<0.05) <200 2 3 4
<100/
130
230
225
RCV Alto
(> 20%)2 2 0
<140/90
<250
222
TG
Tabaco
(mg/dl)
IMC
Peso/Talla2
(p> 0.05)
25
34
> 35 (V) < 200 2No
> 42 (M)
229
225
<160
No
25
No
25
ECV
RCV>20
RCV<20
222
215
RCV Moderado
210
(< 20%)
<160/100 <300
si
A<140/90
ño0
afectación
orgánica
<190
A ño1
A c tu a l
Los resultados principales son: (Colesterol, tabaco y nº de factores de riesgo controlados en
siguiente pagina).
T.Arterial media por categorías
Control de T.A. por categorías
% HTA controlados
mm Hg
170
160
160
152
142
148
142
60
E C V /T A S
R C V > 20/T A S
R C V < 20/T A S
120
E C V /T A D
40
R C V > 20/T A D
30
100
R C V < 20/T A D
97
20
90
90
89
73
39
34
28
21
18
8
4
10
p < 0.05
55
53
48
50
130
110
77
70
p < 0.05
149
150
140
80
0
80
Año0
Año1
Año 0
Actual
ECV
Año1
R C V>20
Actual
R C V<20
G L O B AL
Conclusiones: Aunque se observan mejorías en el control de todos los factores de riesgo, el
número de pacientes con control adecuado, según los criterios de la semfyc, de todos los
factores principales sigue siendo escaso (43%), especialmente en los hipertensos de mayor
riesgo (10%).
Recomendaciones:
1. En la atención al hipertenso hay que hacer un abordaje multifactorial intentando
controlar al menos los niveles de los tres factores de riesgo principales: T. arterial,
colesterol y tabaco.
2. En el control del hipertenso es conveniente hacer una valoración periódica del riesgo
cardiovascular, e insistir en el control de todos los factores de riesgo, especialmente
en los pacientes de mayor riesgo cardiovascular.
187
ANEXO I
Control de Colesterol por categorías
Colesterol Total por categorías
% HTA con colesterol controlado
mg/dl
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
245
241
240
236
240
(p> 0.05)
235
(p <0.05)
234
234
230
ECV
RCV>20
RCV<20
229
225
225
222
220
222
215
97
74
26
18
16
A c tu a l
A ño1
ECV
Fumadores por categorías
70
60
A ño 0
A ño1
83
83
210
A ño0
98
97
78
A c tual
R C V > 20
R C V < 20
GLO BAL
Numero de factores de riesgo controlados:
% de HTA con FR controlados
% fumadores
48
30
29
50
(p < 0.05)
26
35
16
15
9
8
0
1
22
25
11
10
25
30
14
15
39
40
20
18
20
43
40 41
45
22
25
20
7
15
16
2
3
15
5
10
5
4
2
5
0
A ño 0
A ño1
ECV
R C V > 20
0
A c tual
R C V < 20
A ño0
A ño1
A c tual
GLO BAL
Numero de factores de riesgo controlados:
Enfermermedad cardiovascular
Numero de factores de riesgo controlados:
Riesgo cardiovascular > 20%
% de HTA con FR controlados
% de HTA con FR controlados
60
56
60
49
45
50
47
50
42
0
10
0 .7
0 .8
1
18
2
9 .3
24
30
1
30
8
33
0
31
10
35
40
36
40
20
57
55
2
16
20
10
10
3
10
5
2
2
0
0
A ño0
A ño1
A ño0
A c tual
188
A ño1
A c tual
3
ANEXO I
RESUMEN DE RECOMENDACIONES:
Descripción
1. Hay que insistir en el despistaje de hipertensión (Toma de TA cada 2 años a
población sana mayor de 40 años y cada 5 años a los menores)
2. Hay que mejorar el registro de los hipertensos controlados en el centro (Código 305)
3. Hay que registrar antecedentes familiares de enfermedades cardio y cerebro vasculares
con la edad a la que ocurrió el evento
4. Seria recomendable aumentar la realización de fondos de ojo y determinación de
microalbuminuria como métodos de diagnostico precoz de complicaciones.
Normas Técnicas Mínimas
Es necesario mejorar:
5. Diagnostico correcto (triple toma) y clasificación del hipertenso
6. Exploración de pulsos y edemas
7. Consejo sobre hábitos (dieta, tabaco, alcohol y ejercicio)
8. Contenido de los controles de seguimiento anual insistiendo en:
8.1.
Adherencia terapéutica higiénico-dietética y farmacología
8.2.
Plan terapéutico higiénico-dietético y farmacológico
Factores de Riesgo
1. Es necesario descender algo mas las cifras de Tensión Arterial, teniendo como
objetivo 140/90 mmHg, y si hay diabetes, enfermedad cardiovascular o nefropatia el
objetivo seria 130/85 mmHg (Sexto informe Joint Committee).
2. Es necesario generalizar la determinación del HDL y LDL-Colesterol
3. Hay que insistir en el descenso de los niveles de colesterol, como abordaje multifactorial en
el tratamiento de la HTA, especialmente en los pacientes con antecedentes de enfermedad
cardiovascular, al ser en estos los objetivos terapéuticos más ambiciosos (CT < 200).
4. Hay que insistir en el consejo antitabaco, especialmente en varones, pues se añade
este segundo factor de riesgo a mas de 1/3 de los hipertensos masculinos.
5. Seria conveniente protocolizar la intervención antitabaquica.
6. Es conveniente cuantificar el consumo de alcohol de forma periódica en unidades o gramos
por semana o día (Recomendable unidades/semana).
7. Hay que insistir en la disminución del consumo de alcohol en los bebedores de riesgo y
excesivos, por debajo de 21 unidades/semana en varones y 14 u/s en mujeres.
8. Es necesario reducir el peso de los hipertensos, pues los niveles en los que está
dificulta el control de la tensión arterial y otros factores de riesgo cardiovascular.
9. Hay que insistir especialmente en mujeres pues casi el 50% tiene un IMC>30.
10. Es conveniente plantearse nuevas estrategias para la reducción del peso, pues con la
atención habitual no se consigue modificar el IMC de los hipertensos.
11. Hay que tener en cuenta la HVI y la diabetes en el plan terapéutico farmacológico a elegir.
Riesgo cardiovascular
4. Es recomendable determinar el riesgo cardiovascular de los hipertensos, pues
dependiendo del nivel hay que plantear los objetivos terapéuticos.
5. Hay que mantener el riesgo cardiovascular por debajo del 20% en la mayor parte de
hipertensos.
6. La edad influye en la evolución del riesgo, por lo que es conveniente tenerla en cuenta, al
ser un factor de riesgo no modificable.
Guías de practica clínica
1. Hay que insistir en el descenso de las cifras de tensión arterial, especialmente en los
hipertensos de mayor riesgo.
2. Según el sexto informe de la Joint committe el objetivo a largo plazo (6-12 meses) debe ser
de 140/90 para los grupos A y B y 130/85 para el C.
3. En la atención al hipertenso hay que hacer un abordaje multifactorial intentando controlar al
menos los niveles de los tres factores de riesgo principales: T. arterial, colesterol y tabaco.
4. En el control del hipertenso es conveniente hacer una valoración periódica del riesgo
cardiovascular, e insistir en el control de todos los factores de riesgo, especialmente
en los pacientes de mayor riesgo cardiovascular.
189