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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) engloba aquellas enfermedades
respiratorias caracterizadas por una obstrucción no totalmente reversible del flujo aéreo
como la Bronquitis crónica y el Enfisema pulmonar. Si bien estas dos formas suelen
coexistir en la mayoría de los pacientes, a menudo predomina una de ellas en la
expresión clínica.2,34
La Bronquitis crónica se define clínicamente como la presencia de tos y expectoración
durante más de 90 días al año durante dos años consecutivos11,34. El diagnóstico de
Enfisema pulmonar es histológico y se hace con la presencia de dilatación de los
espacios aéreos distales al bronquiolo terminal acompañado de cambios destructivos de
las paredes alveolares.11,34 Según su distribución, se clasifica en enfisema centrilobulillar y
enfisema panlobulillar o panacinar. En el primero la dilatación compromete los bronquiolos
respiratorios de 2do y 3er orden, se suele asociar a compromiso inflamatorio de los
bronquiolos terminales, afecta preferentemente los vértices pulmonares y tiene íntima
asociación con el tabaquismo. El enfisema panlobulillar, en cambio, no respeta
estructuras dentro de los acinos, aunque la dilatación parece afectar al comienzo sacos
alveolares, predomina en las bases pulmonares y se asocia al déficit de alfa 1 antitripsina.
Un tercer fenómeno que entra en juego en la patogenia de la EPOC es la enfermedad de
la vías aéreas pequeñas, que es donde ocurre el mayor incremento en la resistencia al
flujo de aire.73
Epidemiología
La EPOC tiene una elevada prevalencia en el mundo occidental. En Estados Unidos la
prevalencia es de 4 a 6 % en los varones y 1 a 3 % en mujeres, pero se eleva a 10% en
mayores de 55 años7,8 y es la cuarta causa de muerte.2,34
Fisiopatología
La limitación en el flujo de aire, la alteración principal en la EPOC, puede deberse a la
obstrucción en la vía aérea, al enfiema o a ambos. El sustrato fisiopatológico para que se
produzcan estos cambios incluyen una cascada inflamatoria desencadenada por el
contacto con el humo del cigarrillo u otros agentes, y la consecuente activación de
enzimas que degradan la matriz de colágeno y elastina. Se han identificado en las vías
aéreas infiltrados compuestos por linfocitos, neutrófilos y macrófagos. Al parecer, la
elastasa liberada por los neutrófilos así como la catepsina tendrían un rol preponderante,
al igual que la metaloproteasa con actividad de colagenasa y gelatinasa que se
encuentran en el parénquima pulmonar2.
El principal mecanismo de obstrucción en el enfisema es la compresión dinámica, dada
por la pérdida del retroceso elástico del pulmón. El aplanamiento del diafragma producto
de la hiperinsuflación determina una menor capacidad contráctil del músculo y una mayor
predisposición al agotamiento. En la bronquitis crónica, el principal mecanismo de
resistencia al flujo aéreo es la presencia de secreción y edema en la vía aérea. La
obstrucción está determinada por el acúmulo de secreciones, descamación celular y
engrosamiento de los bronquios.32,34 Existe además un subgrupo de pacientes
bronquíticos crónicos que presentan hiperreactividad bronquial, posiblemente asmáticos
en sus orígenes que han evolucionado a un estadío de EPOC.
Factores de riesgo
Tabaquismo: es el principal factor de riesgo. Los fumadores tienen mayor mortalidad,
más síntomas, mayor disminución del VEF1 y mayores anormalidades en la función
pulmonar. La edad de inicio y el número de paquetes/día/año son predictivos de
mortalidad32,37.
Aproximadamente 15 a 20 % de los fumadores desarrollará EPOC clínicamente
significativa1,2,34. Sin embargo, si tomamos estudios por espirometría la cifra sería aun
mayor, acercándose al 50 %48.
Otros factores que colaboran con el desarrollo de EPOC son la polución ambiental, la
exposición ocupacional al dióxido de sulfuro, el sexo masculino, la raza blanca y un bajo
estado socieconómico2.
Un 5 a 10% de los casos de EPOC se presenta en individuos no tabaquistas. La
declinación del VEF1 en la población general no fumadora es de 15 a 30 ml por año. Pero
en los pacientes que desarrollan EPOC la declinación es mayor. El Déficit de alfa 1
Antitripsina puede explicar la tendencia al desarrollo de enfisema. Sin embargo, esta
anomalía solo se detecta en 1 % de los pacientes con EPOC. Se necesita un déficit <10
% del valor normal de alfa 1 para desarrollar EPOC.1,2,14 Se han descrito otros factores
congénitos que pueden facilitar el desarrollo de EPOC, entre ellos los polimorfismos de la
enzima epóxido hidrolasa que inactiva los epóxidos generados por el humo del tabaco2.
Presentación Clínica
Se debe buscar el diagnóstico de EPOC en pacientes mayores de 35 años de edad que
tienen un factor de riesgo (habitualmente tabaquismo) y que presentan disnea de
esfuerzo, tos crónica, expectoración regular, bronquitis frecuentes o sibilancias67.
Historia clínica.
Los tres síntomas más comunes de la EPOC son tos, expectoración y disnea de esfuerzo.
Es de utilidad cuantificar el grado de disnea según el esfuerzo necesario para su
aparición, lo que equivale a determinar la clase funcional. Con el progreso de la
enfermedad, la disnea es el síntoma que más se afecta llegando a una disnea de reposo
en los estadíos más avanzados.
(agregar tabla de grados de disnea o CF)
El antecedente de tabaquismo con un consumo de al menos 70 paquetes/año es
altamente predictivo de riesgo de EPOC58.
Examen físico.
En los pacientes con enfisema se observa un tórax distendido en tonel, descenso de las
bases del diafragma con reducción en la excursión. Hace más de tres décadas Ericsson
describió dos patrones de EPOC que designó patrón tipo A "sonrosado y disneico" y tipo
B "cianótico abotagado"37. Esta descripción hacía referencia a los dos grandes extremos
que definen el EPOC: el enfisema en el caso del tipo A, y la bronquitis crónica en el tipo B.
Por supuesto el grado de superposición es enorme y estos son solo extremos de una
misma línea que solo sirve como explicación didáctica de dos procesos fisiopatológicos
que se asocian en la mayoría de los pacientes.
Complicaciones: Insuficiencia cardíaca derecha, hipertensión pulmonar, neumonías,
exacerbaciones, etc.
Sistemática de estudio
La espirometría es el método de excelenencia para el diagnóstico y seguimiento del
paciente. Es recomendable, además, solicitar una radiografía de tórax y un hemograma
una vez hecho el diagnóstico de EPOC.
Espirometría
La espirometría es el estudio fundamental en el diagnóstico y manejo de los pacientes con
EPOC. Sin embargo, no debe ser utilizada para screening en individuos asintomáticos58-59.
La espirometría en el paciente con EPOC demuestra una reducción anormal del VEF1.
Las guías elaboradas por el Consenso Argentino y por el GOLD consideran como EPOC
cuando la relación VEF1/CVF (Indice de Tiffeneau) es menor a 70%. A su vez, para
diferenciarlo del asma se debe documentar la irreversibilidad con la prueba
broncodilatadora. Luego de 15 minutos de la inhalación de un Beta 2 el aumento del VEF1
es menor de 12 % o 200 ml32,37. Recientemente las guías NICE sugieren que si el VEF1 es
mayor al 80% del teórico normal, el diagnóstico de EPOC sólo debe hacerse en presencia
de síntomas respiratorios como tos o disnea67. Los pacientes con un VEF1 mayor al 60 %
del teórico suelen encontrarse asintomáticos, mientras que aquéllos cuyo VEF1 se
encuentra alrededor del 30 % con frecuencia presentan disnea de reposo.
De vital importancia en el control y seguimiento de los pacientes con EPOC es la
clasificación del grado de obstrucción según el VEF1 y su relación con el teórico del
paciente. Las guías más recientes elaboradas por el Instituto Nacional de la Salud de los
Estados Unidos y la Organización Mundial de la Salud diferencian cuatro estadios30,31,32.
Estadio 0 ó en riesgo
Estadio 1
Estadio 2
Estadio 3
Estadio 4
EPOC leve
EPOC moderado
EPOC severo
EPOC muy severo
tos crónica y expectoración sin alteraciones en la
espirometría
VEF1/CVF <70 % y VEF1 >80 % del teórico.
VEF1/CVF < 70 % y VEF1 entre 50% y 80 % del teórico.
VEF1/CVF < 70 % y VEF1 entre 30 y 49 % del teórico.
VEF1/CVF < 70 % y VEF1 menor a 30 % del teórico.
Radiografía de tórax.
La sensibilidad de la radiografía de tórax para el diagnóstico de EPOC depende del grado
de compromiso del parénquima pulmonar. En EPOC leve es sólo del 21 %, alcanza el 76
% para EPOC moderado y hasta el 94
% para la enfermedad severa 32-37. Un
hallazgo característico es el
aplanamiento del diafragma como
signo de hiperinsuflación pulmonar. Se
define como tal cuando la máxima
altura alcanzada por la cúpula
diafragmática sobre la línea trazada
desde el ángulo costofrénico al ángulo
cardiofrénico no es mayor a 1,5 cm. Si
el ángulo costofrénico muestra una
apertura mayor a los 90º es otro signo
de aplanamiento. El aumento de la
radiolucidez de los campos
pulmonares es otro signo radiológico
pero tiene un alto margen de error por el grado de
penetración de los Rayos. Otro signo de
hiperinsuflación es el aumento del espacio
retroesternal en la radiografía de perfil. Se acepta
como límite mayor una distancia de 2,5 cm entre el
borde anterior de la aorta y el esternón, medido 3 cm
por debajo de la unión manubrio-esternal13. La TAC
de Tórax de alta resolución con cortes finos cada 2
mm es más sensible para el diagnóstico, sin embargo
no aporta mayores datos que puedan cambiar la
conducta, y suele reservarase para los casos en que
se sospecha una patología maligna asociada37.
Laboratorio
Los pacientes con EPOC desarrollan poliglobulia secundaria a la hipoxia. Se puede
encontrar hipoxemia o hipercapnia. Se define como hipoxemia cuando la pO2 es menor a
60 mmHg., aunque valores mayores a 60 pero por debajo de los normales ya marcan
alguna alteración. Hipercapnia se defina cuando la PCO2 es mayor a 45 m Hg.
El estudio de los Gases en sangre se debe solicitar a todos los pacientes con VEF1
menor a 40. 32,34,37
Estudios adicionales
ECG: No se debe realizar de rutina. Es útil ante signos de insuficiencia cardíaca derecha,
hipertrofia del ventrículo derecho o sospecha de hipertensión pulmonar. Un ECG normal
iría en contra de estas complicaciones, pero no lo descarta. Los signos que se pueden
encontrar en el trazado son:
Crecimiento auricular derecho: P picuda en las derivaciones II, III y aVF
Hipertrofia de ventrículo derecho: R mayor a S en V1-2 y aVR, con o sin onda T negativa y
asimétrica. QRS angosto y desviación del eje a la derecha mayor o igual a 90º.
Bloqueo de rama derecha: rsr´en V1-2 y S profunda en precordiales izquierdas con un
complejo QRS mayor a 0,12 mseg.
El cor pulmonale suele acompañarse de arritmias ventriculares tales como extrasístoles
auriculares, marcapasos auricular errante y taquicardia auricular multifocal.68
EcoCardiograma: Para evaluar la función pulmonar en aquellos que tengan signos de cor
pulmonale. Es útil para medir de manera sensible y específica agrandamiento de
cavidades, competencia de las válvulas, hipertrofía e hipertensión pulmonar.
Manejo clinico
Objetivos terapéuticos:
Los objetivos terapéuticos en la EPOC son diminuir los síntomas y mejorar la capacidad
de ejercicio, reducir la mortalidad y la morbilidad asociada a la EPOC y, por último,
prevenir y tratar las exacerbaciones.
Dada la historia natural de la enfermedad, debería hacerse especial hincapié en la
prevención de la EPOC en la población en riesgo de desarrollarla mediante programas de
promoción de la salud y prevención primaria.
Medidas generales:
Cesación tabáquica
El abandono del hábito tabáquico logra una reducción en la declinación del VEF1 de un
50% además de lograr una disminución en la mortalidad de causa respiratoria y
cardiovascular a largo plazo y mejoría sintomática con reducción de la tos en un 80 % de
los que abandonan el tabaco y menores síntomas obstructivos3,31,32,62,63,64. El cese del
hábito tabáquico debe ser siempre un objetivo y en todas las visitas se debe enfatidzar su
importancia y ofrecer ayuda para lograrlo.
A la hora de planificar la cesación tabáquica, es necesario tener en cuenta que es más
efectivo programar el día de abandono y hacerlo en forma abrupta que iniciarlo
gradualmente. Los grupos de autoayuda han demostrado ser eficaces. En cuanto a los
signos y síntomas de abstinencia, habitualmente se desarrollan dentro de las primeras
horas del abandono llegando al máximo en los días 2 y 3, con una reducción gradual en 2
a 4 semanas40. La ganancia de peso que se produce con el abandono del tabaco puede
persistir hasta 6 meses. El consejo breve suele ser eficaz sugerido por un profesional y
logra abandonos en el 5 % de los pacientes, pero estrategias más agresivas consistentes
en programas educativos de múltiples sesiones logran mayores tasas de abandono y
menores recaídas63.
Asimismo, la farmacoterapia coadyuvante ha demostrado ser eficaz y debe ofrecerse a
todo paciente que tenga la intención de dejar de fumar.
Reemplazo de nicotina. Se pueden emplear parches de nicotina o chicles. Los chicles se
comercializan en concentración de 2 y 4 mg. En los fumadores de más de 25 cigarrillos
por día es aconsejable utilizar 4 mg. Los chicles se emplean cada 2 horas, se deben
masticar por al menos 30 minutos. La duración del tratamiento es de 8 semanas 54.
Los parches se inician con dosis de 21 mg. Se administran durante el día. Se pueden
retirar por la noche al acostarse asegurando al menos un periodo de uso de 16 horas por
día 17-40.
Bupropion se inicia con una dosis de 150 mg/día por 3 días y luego se aumenta a dosis
de 300 mg en dos tomas. La duración del tratamiento es de 8 semanas. Es aconsejable
que el paciente intente dejar de fumar 1 o 2 semanas luego de iniciado el tratamiento.16-17
Vareniclina fue mas eficaz que Bupropión en estudios comparativos.54
Un abordaje más completo del tema cesación tabáquica se ofrece en el capítulo de
"Tabaquismo".
Inmunizaciones
La vacuna contra el virus de la Influenza ha demostrado ser eficaz y costo-efectiva, ya
que reduce un 50 % las exacerbaciones severas y la muerte66. Se debe administrar una
vez al año entre los meses de marzo y abril en Argentina y el resto del hemisferio Sur. No
existen evidencias fuertes que sustenten la indicación de vacunar específicamente frente
al virus de la Influenza H1N1 y, por otro lado, una revisión sistemática de la Cochrane
Collaboration muestra que los beneficios de esta vacuna en personas sanas son
modestos y no justifican su indicación a la población general65. Sin embargo, ha sido
demostrado que el virus de la influenza H1N1 ha desplazado durante la epidemia al virus
de la gripe estacional. Por lo tanto, parece racional recomendar la vacunación de los
pacientes EPOC con la vacuna trivalente que contiene las cepas estacional y epidémica
H1N1. La vacuna para neumococo se debe recomendar en todo paciente mayor de 65
años, y también en aquellos menores de 65 con diagnóstico de EPOC. La vacuna contra
el neumococo debe ser la polivalente y se debe repetir a los 5 años si la primera dosis fue
administrada antes de los 65 años de edad3,32
TERAPIA FARMACOLOGICA:
Ningún agente farmacológico ha demostrado diminuir la mortalidad o la progresión de la
enfermedad, expresada como la declinación del VEF1.38
Los broncodilatadores han sido utilizados por años en el manejo de la EPOC. Los
pacientes logran reducir el volumen residual con su uso y de esta manera mejoran la
incompetencia mecánica generada por el aplanamiento del diafragma.29,31,35,41 Esto ayuda
a mejorar los síntomas y la capacidad de ejercicio.
La vía inhalatoria es la vía de administración de elección, sin importar cuál sea el
dispositivo utilizado (inhalador de dosis medida, turbhaller, diskuss).
El tratamiento inhalatorio se debe reservar para pacientes que tienen un VEF1 menor del
60%.58
Anticolinergicos
Bromuro de Ipratropio
El bromuro de ipratropio es un anticolinérgico de acción corta. En general los estudios
muestran logra un efecto broncodilatador simila al de los agonsitas beta 2, pero algunos
trabajos encuentran una diferencia modesta a favor de bromuro de ipratropio, incluyendo
una menor tasa de efectos adversos como taquicardia3,69-71. Su inicio de acción es más
lento que los agosistas beta 2.3,4 Como ya hemos mencionado, no ha demostrado reducir
la declinación en el VEF1 y no reduce la tasa de exacerbaciones ni afecta la
mortalidad.29,35,41,55-59
Efectos adversos: El bromuro de ipratropio suele ser bien tolerado. Los efectos adversos
más frecuentes son la sequedad bucal, y, en menor medida, náuseas y gusto metálico.
Ocasionalmente se presenta constipación y retención urinaria. Se debe ser cuidadoso en
los pacientes con glaucoma y adenoma de próstata.
Dosificación: 2 a 6 puff c/6 hs. Cada puff libera 0.02 mg.
Tiotropio
Es un broncodilatador de acción prolongada que logra mejoría de la calidad de vida y
reducción de las exacerbaciones. Tiene la ventaja de una dosificación diaria con efecto
que dura las 24 hs.
El único ensayo clínico randomizado que comparó bromuro de ipratropio con tiotropio
demostró que este último se asocia a una menor tasa de exacerbaciones, menores
síntomas, y mejor capacidad de ejercicio y calidad de vida relacionada a la salud (HRQL
por sus siglas en inglés).72 Una revisión sistemática hecha por la Colaboración Cochrane
arribó a las mismas conclusiones.75 Tiotropio no tiene efecto antiinflamatorio, por lo que se
atribuye este efecto beneficioso sobre la función pulmonar a una reducción en la
hiperinsuflación56.
El estudio UPLIFT fue randomizado doble ciego. Incluyó un grupo de 5993 pacientes con
EPOC. Se los trató con Ipratropio o placebo. La variable primaria elegida fue la
declinación del VEF1. Las variables secundarias, exacerbaciones del EPOC, calidad de
vida de acuerdo a un cuestionario elaborado y muerte de cualquier causa.
La declinación del VEF 1, no evidenció diferencias significativas. Se detectó una mejoría
en la calidad de vida, una reducción en el tiempo a la primera exacerbación de 16,5 vs.
12,5 meses lo que representa una mejoría de un 14%.
El estudio no brindó detalles sobre la proporción de pacientes que recibieron tratamiento
combinado con lo cual no sabemos cuantos pacientes pudieron mejorar como
consecuencia del uso de la asociación beta 2 corticoides inhalados, tampoco brindó
detalles sobre los pacientes que habían recibido rehabilitación otro pilar del tratamiento
del EPOC 57.
Agonistas beta 2 de corta duración (SABA)
Los agonistas beta 2 de corta (SABA) son los fármaco más ampliamente utilizados para el
tratamiento de la EPOC y producen un efecto broncodilatador algo menor que en el asma.
Al igual que el resto de los broncodilatadores, no hay evidencias que demuestren que los
SABA alteren la progresión de la enfermedad3. No obstante, son el primer escalón en el
tratamiento de la EPOC, ya sea en una pauta de administación reglada o a demanda. Los
SABA mejoran el VEF1, disminuyen los síntomas y mejoran la calidad de vida.
Los efectos adversos que se presentan con mayor frecuencia son temblor, taquicardia,
nerviosismo, hipokalemia. Menos frecuentemente pueden presentarse arritmias
cardíacas, generalmente asociado a dosis superiores a las recomendadas o en
cardiópatas.
Dosificación: 2 a 6 puff cada 4 a 6 hs.
Drogas: Salbutamol 1 puff (100 mcg).
En un meta análisis que incluyó a 4198 pacientes se observó una reducción en el número
de exacerbaciones en alrededor de 21%, mejoraron la calidad de vida pero no hubo
efectos significativos sobre el VEF1 RR 0,79 con in intervalo de confianza de 0,69 a 0,90
38
.
Agonistas beta 2 de larga duración (LABA)
El uso de agonistas beta 2 de acción prolongada (LABA) tiene un efecto de 12 hs de
duración, lo que hace posible una dosificación de dos veces al día. Estos agentes han
demostrado de manera inequívoca mejorar la sintomatología en los pacientes con EPOC.
Según un metaanálisis realizado por Salpeter, los LABA aumentarían el riesgo de
exacerbaciones y de muerte de causa respiratoria.76 Sin embargo, más recientemente,
una sólida revisión sistemática realizada por Rodrigo y col. muestra que los LABA, como
monoterapia o en combinación con corticoides inhalados, disminuyen el riesgo de
exacerbaciones, sin diferencias en la mortalidad.77 23,38,41,55,56
Drogas: Salmeterol y Formoterol (con menos estudios)
Terapia broncodilatadora combinada
La combinación de Ipratropio y Salbutamol es una alternativa explorada en base a los
distintos mecanismos de acción de cada una de de las drogas dado que ejercen un efecto
sinérgico.4,22,27,29,43,55,56 Sin embargo el efecto se limita a una acción modesta sobre las
pruebas de función respiratoria a las 12 semanas de duración. En un meta análisis de tres
grandes estudios, que abarcaron 1399 pacientes no se pudo demostrar que el
tratamiento combinado lograra mejores resultados que el Ipratropio en monoterapia.38
En un estudio realizado por Aaron y col. el tratamiento con fluticasona y salmeterol
asociado a tiotropio ha demostrado mejorar la calidad de vida y el VEF1 y reducir la
frecuencia de las hospitalizaciones en comparación con tiotropio solo, pero sin disminuir el
riesgo de exacerbaciones.53 Existen serios cuestionamientos metodológicos sobre este
estudio.*
El Tiotropio fue estudiado en varios trabajos. En un meta análisis que incluyó 3574
pacientes demostró mejoría de la calidad de vida y reducción de las exacerbaciones en
26%, RR 0,74 con un intervalo de confianza de 0,62 a 0,89 38-46. Comparado con beta 2
de acción prolongada no ha demostrado diferencias significativas 38.
Los Corticoides inhalados fueron ensayados en varios trabajos con alrededor de 1741
pacientes. Demostraron una reducción en las exacerbaciones de 24 % RR 0,75 con un
intervalo de confianza de 0,71 a 0,80 38-43, pero el efecto fue más significativo en los
pacientes con EPOC más severos con VEF1 <2 litros.
La combinación de Corticoides inhalados mas beta 2 de acción prolongada logra
reducción significativa en la tasa de exacerbaciones de un 20 % comprado a tratamiento
con beta 2 y 30 % respecto a placebo. El RR 0,80 con un intervalo de confianza de 0,71 a
0,90 38
Puede lograrse mayor efecto con menor toxicidad. Las indicaciones de los corticoides
inhalados son 32:
1. EPOC grave con VEF 1 < 50 % con exacerbaciones frecuentes mas de 2 al
año
2. Respuesta documentada del VEF1 luego de una prueba terapéutica
El estudio TORCH reclutó a 6,112 paciente con EPOC con VEF1 menor a 60 % y los
separó en tres grupos de tratamiento, Salmeterol 50 mcg cada 12 horas (n: 1,521),
Fluticasona 500 mcg (n: 1.534) y la asociación salmeterol 50 mcg + fluticasona 500 (n:
1.533) y un grupo Placebo (n: 1.524).
La variable primaria fue mortalidad total. Se observó una reducción de la mortalidad de
un 17,5 % con un beneficio estadístico marginal (RR 0,825 IC 0,68 a 1,00 P 0.052 ). Las
Exacerbaciones se redujeron en forma significativa 0,75 IC 0,69 a 0,81, pero se observó
un aumento del riesgo de neumonía 19.6% combinación - 12.3% placebo y 13.3%
salmeterol 18.3% fluticasona
Corticoides
Un porcentaje de pacientes mejoran con corticoides durante las exacerbaciones,
disminuyendo los síntomas y acortando la estadía hospitalaria. Una minoría mejora con
terapia prolongada, reduciendo la frecuencia de recaídas.
Se indican durante la exacerbación o ensayando un esquema de 2 semanas. El uso de
Corticoides sistémicos reduce la estadía hospitalaria, mejora el VEF 1 y mejora la
situación clínica del paciente a los 90 días 9-46.
El uso de Corticoides inhalatorios fue ensayado en EPOC con resultados más pobres
Pese a la naturaleza inflamatoria del EPOC los corticoides inhalados tienen efectos más
discutibles o al menos no tan evidentes como en el Asma. En algunos estudios se
demostró una reducción menor en la declinación de la función pulmonar, aunque se trató
de paciente que seguían fumando 10.
*
No hubo ningún grupo asignado a salmeterol solo, un gran porcentaje de los pacientes que comenzaron en el grupo de
tiotropio monodroga se pasaron durante el estudio a la terapia combinada. Por último, un 40% de los pacientes que
recibieron sólo tiotropio venían en tratamiento con salmeterol, corticoides inhalados o ambos, lo que significa un alto
porcentaje de estos pacientes en realidad fue randomizado al mismo tiempo al "abandono" de salmeterol y/o corticoides
inhalados.
En el estudio ISOLDE no pudieron demostrara reducción del deterioro de la función pero
redujeron tasa de exacerbaciones un 25 %51. En un reciente metaanálisis se concluye que
los efectos de los Corticoides inhalados sobre la tasa de declinación en los tests de
función pulmonar no son evidentes. Se observó una reducción en las exacerbaciones del
EPOC con el uso de Corticoides inhalados de alrededor de 30 % RR 0,30 IC 0,58 a 0,80.
No esta demostrado que alteren la declinación del VEF1 19,38.
En un meta análisis se ha detectado un aumento de riesgo de neumonía. Se analizaron
18 estudios de 24 a 156 semanas, con un número total de 16.696 pacientes demostró
aumento riesgo neumonía de un 60 % (RR1.60- IC 1.33 -1.92). el riesgo de Neumonía
severa fue 71 % mayor (1.71; 1.46-1.99) el riesgo de Muerte no varío (RR 1.27; 0.80-2.03)
ni la mortalidad total (RR 0.96; CI, 0.86- 1.08) 61. Con respecto al aumento en el riesgo de
neumonía, el NNH (number needed to harm) fue de 17. (letter to editor - TORCH - nejm)
Se deben valorar los efectos adversos. Los corticoides inhalados producen mayor riesgo
de cataratas, adelgazamiento de la piel y púrpuras
Drogas: Hidrocortisona (en agudo) 200-300 mg c/6 hs ev. Metilprednisolona: 40 mg/día
por 4 días que se reducen paulatinamente en 2 semanas.
Conclusión
Las estudios reúnen varias limitaciones 44.
1. Corta duración del triodo de observación
2. Heterogeneidad en la definicion de varias aspectos por ejemplo las
exacervaciones, presencia de tabaquismo activo
Teofilina:
Su rol es controvertido, pero puede ser beneficioso en algunos casos 24. La Teofilina
Reduce la disminución del VEF1 nocturno, disminuye síntomas matinales, Disminuye el
atrapamiento aéreo, mejora la función muscular, mejora el clearence mucociliar, posee
efecto vasodilatador pulmonar, mejora la función del VD y tolerancia al ejercicio 24-29. Es
una opción de tratamiento para pacientes con dificultad para emplear el tratamiento
inhalatorio 24-29. Sin embargo muchos de sus acciones no han quedado reflejadas en
estudios Randomizados. Puede Reducir la eritrocitosis secundaria.
Hay que valorar su potencial toxicidad.
Drogas: Teofilina (oral) 600 a 900 mg/día.
Terapia mucolítica:
La Acetilcisteina fue estudiada con algún efecto en pacientes con EPOC, pero por ahora
no puede ser recomendad en forma rutinaria.
Terapia cardiovascular:
La aparición de cor-pulmonale acarrea mal pronostico. Su etiología es la Hipoxia, por lo
cual mejora con la oxigenoterapia. Teofilina y furosemida pueden ser útiles.
Antidepresivos y ansioliticos:
Solo se indica cuando existen ansiedad o depresión importante. Es recomendable no
utilizar Benzodiacepinas y elegir Buspirona.
Oxigenoterapia:
Es efectiva y mejora la sobrevida 3- (2-3). Las indicaciones son
1. PO2 menor a 55 mm Hg.
2. PO 2 entre 55 y 59 m Hg. con Policitemia o Hipertensión pulmonar.
Se debe administra al menos 15 horas por día y el objetivo es mantener una
saturación de Oxígeno mayor a 90 %.
Terapia de rehabilitación:
Los pacientes con EPOC debido a su disnea creciente van
experimentando una
reducción de sus actividades diarias que trae aparejado un desacondicionamiento
muscular generalizado 32. Los programas de ejercicios han demostrado mejoría en los
síntomas sobre todo en los pacientes con VEF 1 <1,5 litros. No tienen efectos sobre a
tasa de exacerbaciones, o la sobrevida del paciente. Los pacientes pueden tener acidosis
metabólica con bajos niveles
de actividad. El ejercicio programado, ya sea de los
músculos respiratorios como de las extremidades, mejora el consumo de oxigeno, reduce
la F.C. y aumenta el gasto cardiaco. Todo esto se traduce en mayor tolerancia al ejercicio,
bienestar psíquico y físico, y alivio de la disnea.
RECOMENDACIONES: Tratamiento escalonado (AMPLIAR)
La recomendación más importante es el abandono del tabaco, ya que es la única medida
que detiene el progreso de la enfermedad y disminuye la mortalidad. Los
broncodilatadores logran mejoría leve de la función pulmonar y se indican
broncodilatadores de acción corta a demanda a todos los pacientes. En pacientes con
síntomas persistentes se recomienda emplear Ipratropio inhalado o asociación de
Anticolinérgicos y Beta 2.
Los pacientes con EPOC leve a moderado y síntomas intermitentes pueden ser tratados
con Salbutamol y eventualmente Ipratropio.
En EPOC moderado o severo, sintomáticos se debe añadir Corticoides inhalados y beta 2
de acción prolongada (27).
SEGUIMIENTO
En el seguimiento de pacientes con EPOC suelen involucrarse distintas especialidades.
En el caso de los estadíos tempranos un seguimiento en atención primaria puede ser
suficiente, mientras que los pacientes con EPOC severo suelen sufrir exacerbaciones
frecuentes que requieren internación. Por lo tanto, el seguimiento de los pacientes con
EPOC leve a moderado (VEF1>50%) tendrá lugar en atención primaria. Se recomienda
que los casos severos tengan un control regular con personal hospitalario fuera de las
exacerbaciones. Los pacientes que requieran terapia con oxígeno domiciliario deben ser
monitoreados con frecuencia por el especialista.
En líneas generales se recomiendan controles con una frecuencia anual en los casos
leve, moderado y severo, y al menos dos veces por año en los casos muy severos. En
todas las visitas se debe aconsejar el abandono del cigarrillo e investigar el grado de la
disnea, la respuesta al tratamiento, la técnica inhalatoria en caso de utilizarse esta vía, la
necesidad de derivación al especialista y la necesidad de rehabilitación respiratoria. En
los pacientes con EPOC muy severo se debe evaluar además la necesidad de
oxigenoterapia continua, la presencia de cor pulmonale, el estado nutricional y la
necesidad de soporte por parte del servicio social. Las pruebas de función respiratoria
deben realizarse, de la misma forma, al menos dos por año en el paciente con EPOC muy
severo, y al menos anualmente en el resto de los pacientes.74
CRITERIOS DE DERIVACIÓN: Es recomendable derivar al especialista en neumonología
aquellos pacientes que requieren oxigenoterapia domiciliaria. Asimismo, la interconsulta al
especialista puede resultar beneficiosa en cualquier estadio de la enfermedad, ya sea
para excluir otros diagnósticos, para optimizar el tratamiento, o simplemente para el
reaseguro del paciente.
ASPECTOS ESPECIALES
EPOC y cirugía: Los pacientes EPOC que van a cirugía tienen mayor morbimortalidad.
Es importante la valoración pre y post operatoria por equipo multidisciplinario.
Las cirugías torácicas y abdominales superiores son las mas peligrosas.
Las complicaciones son: neumonías, atelectasias, mal manejo de
Secreciones
Es fundamental el manejo kinesioterapico y el alivio del dolor.
EPOC y sueño: La mayoría de los EPOC tienen alteraciones del sueño (insomnio,
despertares nocturnos, somnolencia diurna. Puede asociarse a síndrome de apnea del
sueño. La hipoxemia con desaturaciones nocturnas se asocia a arritmias que pueden ser
fatales. Se valora a través de polisomnografia. La administración de O2 (mascara o
CPAP) mejora la sobrevida y
alivia los síntomas. EPOC y nutrición: El 50% presenta
malnutrición y se asocia con disminución del FEV1. A mayor desnutrición, mayor debilidad
muscular. El objetivo es mantener el peso.
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