Download Revisión de la asistencia al paciente adulto después de

Revisión de la asistencia al paciente adulto después de una agresión sexual.
Autora: Laurie Barclay, MD
Una revisión clínica publicada recientemente en New England Journal of Medicine
describe el tratamiento, sobre todo a corto plazo, del paciente adulto que ha
sufrido una agresión sexual. El tratamiento del paciente adulto después de una
agresión sexual difiere en muchos aspectos del que se aplica en el niño con abuso
sexual y por ello los de este último grupo a menudo son remitidos a médicos que
se especializan en la asistencia a niños que han sufrido abuso.
La Dra. Judith A. Linden, de la Boston University School of Medicine y el
Departamento de Medicina de Urgencias del Boston Medical Center, los dos en
Massachusetts, señala en su artículo: «La agresión sexual es un término general
que comprende violación, tacto de los genitales en contra de la voluntad de la
persona e incluso la vista o la participación forzada en pornografía». «La agresión
sexual es un problema complejo con repercusiones médicas, psicológicas y
legales. Determinadas poblaciones tienen más riesgo de agresión sexual, como
las personas con discapacidad física o mental, las personas sin hogar, las
personas que son homosexuales, lesbianas, bisexuales o transgénero; usuarios
de alcohol y drogas, estudiantes de universidad y personas menores de 24 años».
La prevalencia de la agresión sexual en el curso de la vida es de 13% a 39% en
las mujeres y de 3% en los hombres, según las encuestas extensas basadas en la
población, pero estas tasas muy probablemente representan una subestimación
ya que la mayor parte de los estudios a gran escala no incluyen personas sin
hogar, sin abrigo o internadas en centros. Entre los estudiantes universitarios,
cada vez prevalecen más las agresiones sexuales notificadas relacionadas con el
consumo a veces voluntario de alcohol o drogas por la persona que fue objeto de
la agresión sexual y son más frecuentes que las agresiones forzadas
características no tradicionales. Un tercio de supervivientes de violación nunca la
notifican a su médico de atención primaria, sólo 16% a 38% de las sobrevivientes
de violación la notifican para que se haga cumplir la ley y sólo 17% a 43% buscan
valoración médica después de la violación.
Recomendaciones para tratamiento
Las recomendaciones específicas para el tratamiento del paciente adulto después
de la agresión sexual comprenden lo siguiente:
Primeramente se debe examinar a la paciente por si presenta lesiones físicas
traumáticas agudas. Después de la violación, pueden estar lesionados el fondo de
saco posterior, los labios menores o el himen. Las lesiones anogenitales más
sutiles se pueden visualizar mejor mediante colposcopia y tinción con azul de
toluidina.
Se ha de ofrecer profilaxis para las infecciones de transmisión sexual (ITS) y
embarazo.
Si la paciente recibió drogas que la incapaciten, puede haber indicaciones para
llevar a cabo pruebas toxicológicas.
El médico de medicina de urgencias debe coordinar la atención y la paciente
debe recibir el apoyo emocional por miembros del personal, un asesor en crisis de
violación o una trabajadora social y una enfermera con experiencia en el examen
de personas que han sufrido agresión sexual cuando se disponga de ella.
La obtención de evidencia forense se ha de ofrecer según el protocolo de cada
estado y de preferencia lo debe hacer una enfermera con experiencia en el
examen de personas que han sido objeto de agresión sexual. En casi todos los
estados, la obtención de evidencia se ofrece cuando la paciente no quiere notificar
de inmediato la agresión a la policía.
Si la paciente decide notificar la agresión, los miembros del personal debieran
ofrecer llamar a la policía.
Los planes de seguridad para el alta hospitalaria tienen importancia decisiva;
estos debieran comprender un seguimiento planificado para la atención médica y
el apoyo psicológico.
Recomendaciones para la profilaxis de las ITS y el embarazo
Las recomendaciones específicas para la profilaxis de las ITS y el embarazo
después de una agresión sexual comprenden lo siguiente:
Para la gonorrea, se recomienda ceftriaxona (250 mg por vía intramuscular) o
cefixima (400 mg por vía oral en una sola dosis) o azitromicina (2 g por vía oral en
una sola dosis) en pacientes con alergia a la penicilina. Estos fármacos pueden
causar diarrea y náuseas. En pacientes con reacciones anafilácticas graves a la
penicilina, se ha de evitar la ceftriaxona y la cefixima. Se evitará la azitromicina en
pacientes con alergia a la eritromicina.
En el caso de clamidia, se ha de administrar azitromicina (1 g por vía oral en
una sola dosis) o doxiciclina (100 mg por vía oral dos veces al día durante siete
días). De ser posible, las mujeres embarazadas y los niños menores de ocho años
no deben recibir doxiciclina.
Se recomienda metronidazol (2 g por vía oral en una sola dosis) para la
vaginosis bacteriana. Se debe evitar este fármaco cuando la paciente ha estado
tomando bebidas alcohólicas y puede causar náuseas y vómitos.
Si la paciente no está ya inmunizada contra la hepatitis B, se ha de administrar
la primera dosis de la vacuna en el servicio de urgencias, la segunda dosis en uno
a dos meses y la tercera dosis a los cuatro a seis meses.
Para la profilaxis contra VIH, se recomienda el tratamiento combinado con
tenofovir más emtricitabina (un comprimido por vía oral una vez al día durante 28
días) o con lamivudina más zidovudina (un comprimido por vía oral dos veces al
día durante 28 días). En pacientes con más alto riesgo, se tomará en cuenta el
añadir el tratamiento combinado a base de lopinavir más ritonavir (400 mg de
lopinavir y 100 mg de ritonavir [dos comprimidos] por vía oral dos veces al día
durante 28 días
Para evitar el embarazo, se puede administrar levonogestrel o Plan B (1,5 mg
por vía oral en una sola dosis). Los efectos adversos de este fármaco consisten en
náuseas, vómitos, hemorragia vaginal, cólicos abdominales o menstruaciones
tempranas o tardías.
También puede haber indicaciones para un refuerzo contra el tétanos.
Las recomendaciones ofrecidas en esta revisión son compatibles con las
directrices para el tratamiento de los pacientes después de la agresión sexual que
fueron emitidas por el Departamento de Justicia de Estados Unidos, el American
College of Emergency Physicians y la Organización Mundial de la Salud. El US
Centers for Disease Control and Prevention ha publicado las directrices para el
tratamiento después de la exposición a las ITS y el American Congress of
Obstetricians and Gynecologists recomienda la detección sistemática de todas las
mujeres para identificar un antecedente de agresión sexual en cada consulta.
La Dra. Linden termina diciendo: «Aún no está claro el papel que desempeñan
diferentes tipos de psicoterapia para reducir las secuelas psicológicas de la
violación». «Datos limitados respaldan una potencial utilidad del inicio temprano de
la psicoterapia cognitiva conductual, la que conlleva información a la paciente
sobre las reacciones normales a la agresión, los ejercicios de relajación, el
recordar la experiencia, la exposición a estímulos temidos (pero seguros) y la
reestructuración cognitiva. Se necesitan más datos de estudios aleatorizados
comparativos para valorar y comparar los efectos de diversas intervenciones sobre
los riesgos de TSPT [trastorno por estrés postraumático], ansiedad y otras
secuelas de la agresión sexual».