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The Need for a New Medical Model:
A Challenge for biomedicine
La necesidad de un nuevo modelo médico: Un desafío para la
biomedicina
Science. 196; 4286: p: 129 – 136. 8 Abril 1977
Está formado por 36 extensos párrafos, divididos en 10 Apartados:
[0 Introducción]
Párrafos 1 y 2
I Las dos posiciones
Párrafos 3 a 5
II El modelo Biomédico
Párrafos 6 a 9
III Orígenes históricos del reduccionismo del modelo biomédico
Párrafos 10 a 13
IV Los requerimientos de un nuevo modelo médico
Párrafos 14 a 19
V Las ventajas de un modelo Biopsicosocial
Párrafos 20 a 22
VI ¿Cuándo es sufrimiento la enfermedad?
Párrafos 23 a 26
VII Un desafío para ambos: medicina y psiquiatría
Párrafos 27 a 30
VIII Perspectiva desde la Teoría General de Sistemas
Párrafo 31
IX La Biomedicina como ciencia y como dogma
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Párrafos 32 a 34
X Resumen
Párrafo 35
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La necesidad de un nuevo modelo médico:
un desafío para la biomedicina.
Por George L. Engel
[0 Introducción]
Párrafo 0 - 1
Traducción
En una conferencia reciente sobre la educación psiquiátrica, muchos
psiquiatras parecían decir a la medicina, “Por favor, déjenos ir tras ustedes
y no nos desviaremos nunca más del 'modelo médico'” Ya que, como un
psiquiatra crítico dijo: “ La psiquiatría ha llegado a ser una mezcla de
opciones poco científicas, de filosofías clasificadas y de ' escuelas del
pensamiento ', de metáforas, de la difusión de roles, de la propaganda, y
del politiqueo mezclado con la ' salud mental ' y otras metas esotéricas”.
En contraste, el resto de medicina aparece limpio y ordenado. Tiene una
base firme en las ciencias biológicas, dirige enormes recursos tecnológicos
y un expediente asombroso de éxitos en el esclarecimiento de los
mecanismos de la enfermedad e de la invención de nuevos tratamientos.
Pareciera que la psiquiatría haría bien emulando a sus disciplinas médicas
hermanas abrazando de una vez por todas el modelo médico de
enfermedad.
[0 Introducción]
Párrafo 0 - 2
Traducción
Pero no acepto tal premisa. Más bien afirmo que toda la medicina está en
crisis y, además, que la crisis de la medicina deriva del mismo defecto
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básico que la psiquiatría, a saber, la adherencia a un modelo de
enfermedad que ya no es el más adecuado para las tareas científicas y las
responsabilidades sociales de la medicina o de la psiquiatría. La
importancia de cómo los médicos conceptúan la enfermedad deriva de
cómo tales conceptos determinan lo que se consideran los límites
apropiados de la responsabilidad profesional y cómo influyen en las
actitudes y las conductas con los pacientes. La crisis de la psiquiatría gira
alrededor de la cuestión de si las categorías de la aflicción humana a las
cuales se refiere, es correcto considerarlas como “enfermedad” según lo
conceptuado actualmente y si la autoridad tradicional del médico es la
apropiada para cumplir sus funciones de ayuda. La crisis de la medicina
proviene de la inferencia lógica que resulta de definir la “enfermedad” en
términos de parámetros somáticos, sin que los médicos precisen referirse
a cuestiones psicosociales, cuya responsabilidad y autoridad es trasladada
a ámbitos externos a la medicina. En un reciente seminario de la
fundación Rockefeller sobre el concepto de la salud, una autoridad instó a
que “la medicina debe concentrarse en las enfermedades ' verdaderas ' y
no perder el tiempo en el sotobosque psicológico. El médico no debe ser
albardado con los problemas que tienen el teólogo y el filósofo”. Otro
participante demandó “el desenmarañamiento de los elementos
orgánicos de la enfermedad separándolos de los elementos psicosociales
del mal funcionamiento humano [human malfunction]”, arguyendo que la
medicina sólo debe tener en cuenta los primeros.
I Las dos posiciones
Párrafo 1 - 3
Traducción
El psiquiatra ha respondido a su crisis adoptando dos posiciones
ostensiblemente enfrentadas. Una, simplemente excluiría la psiquiatría
del campo de la medicina, mientras que la otra se adheriría estrictamente
al “modelo medico” y limitaría el campo de la psiquiatría a los trastornos
de conducta consiguientes a la disfunción del cerebro. El primero se
ejemplifica en las artículos de Szasz y otros, que sostienen la posición de
que “la enfermedad mental es un mito” puesto que no se adecua al
concepto aceptado de enfermedad. Partidarios de esta posición abogan
por el retiro de las funciones hasta ahora realizadas por la psiquiatría
desde la jurisdicción conceptual y profesional de la medicina y su
reubicación en una nueva disciplina basada en las ciencias de la conducta.
De ahora en adelante, la medicina sería responsable del tratamiento y de
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la curación de la enfermedad, mientras que la nueva disciplina tendría que
ver con la reeducación de las personas con “problemas vitales” Implícita
en esta discusión es la premisa que mientras que el modelo médico
constituye un marco de referencia dentro del cual entender y tratar la
enfermedad, carece de relevancia frente a los problemas de conducta y
psicológicos clásicamente juzgados como el dominio de la psiquiatría. Los
trastornos directamente atribuibles a desórdenes cerebrales, quedarían a
cargo directamente de los neurólogos, mientras que la psiquiatría como
tal dejaría de ser una disciplina médica.
I Las dos posiciones
Párrafo 1 - 4
Traducción
La postura que pone de relieve la estricta adherencia al modelo médico se
encuentra caricaturizada en el punto de vista de Ludwig sobre el
psiquiatra como médico. Según Ludwig, el modelo médico sienta como
premisa “que la enfermedad representa una desviación notable de la
normalidad, y que la enfermedad es debida a causas naturales conocidas o
desconocidas y que la eliminación de esas causas dará lugar a la curación o
a la mejoría de los pacientes individualmente” (La itálica es de Ludwig).
Aunque reconoce que la mayor parte de los diagnósticos psiquiátricos
tienen un nivel inferior de confirmación que la mayoría de los diagnósticos
médicos, agrega que no son “cualitativamente diferentes con tal de que
sea asumido que la enfermedad mental se presenta en gran parte por
‘causas naturales’ más que por causas metapsicológicas, interpersonales o
sociales”. “Natural” se define como “disfunciones biológicas del cerebro,
sean de naturaleza bioquímica o neurofisiológica”. Por otra parte, “los
desórdenes tales como los problemas vitales, reacciones de adaptación
social, trastornos de carácter, síndromes de dependencia, depresiones
existenciales y diversas condiciones sociales, podrían ser excluidas del
concepto de enfermedad mental, puesto que estos trastornos se
presentan en individuos con un funcionamiento neurofisiológico
probablemente intacto y son producidos primariamente por variables de
tipo psicosocial”. Tales “trastornos no-psiquiátricos” no constituyen
propiamente el tema de preocupación del médico-psiquiatra y son
manejadas más apropiadamente por profesionales no médicos.
I Las dos posiciones
Párrafo 1 - 5
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Traducción
En suma, la psiquiatría lucha para clarificar su estado dentro de la
corriente principal de la medicina, si verdaderamente forma parte esta. El
criterio por el cual se supone que se va a poder responder a esta pregunta
se asienta en el grado en el que la actividad del psiquiatra se juzga
congruente con el modelo médico de enfermedad existente. Pero lo
crucial en este problema es otro: el de si el modelo contemporáneo es, de
hecho, más adecuado para la medicina y mucho menos para la psiquiatría.
Pero si esto no fuera así, entonces quizás la crisis de la psiquiatría es parte
y parcela de una crisis mayor que tiene sus raíces en el modelo en sí
mismo. Si ese fuera el caso, entonces sería una imprudencia que la
psiquiatría abandonara prematuramente sus modelos en favor de otro
que puede ser también defectuoso.
II El modelo biomédico
Párrafo 2 - 6
Traducción
El modelo dominante de la enfermedad es hoy biomédico, y tiene la
biología molecular como su disciplina científica básica. La enfermedad es
asumida completamente como las desviaciones, biológicamente
mensurables, de algunas variables (somáticas) con respecto a la norma.
No hay lugar, dentro de su marco conceptual, para las dimensiones
sociales, psicológicas y de la conducta, de la enfermedad. El modelo
biomédico exige que la enfermedad no solamente sea tratada como una
entidad independiente de la conducta social, sino también demanda que
las aberraciones de la conducta sean explicadas en base a alteraciones de
los procesos (bioquímicos o neurofisiológicos) somáticos. Así, el modelo
biomédico contiene ambos reduccionismos: el punto de vista filosófico de
que los fenómenos complejos derivan, en última instancia, de un solo
principio primario, y la dualidad mente-cuerpo, la doctrina que separa lo
mental de lo somático. Aquí, el principio reduccionista primario es
fisicalista; es decir, asume que los lenguajes de la química y de la física
serán suficientes, en última instancia, para explicar los fenómenos
biológicos. Desde el punto de vista del reduccionismo, las únicas
herramientas conceptuales disponibles para la descripción de los
fenómenos, y las únicas herramientas experimentales para estudiar los
sistemas biológicos, son las de naturaleza física.
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Párrafo 2 - 7
Traducción
El modelo biomédico fue ideado por médicos científicos para el estudio de
la enfermedad. Como tal, era un modelo científico; es decir, implicaba un
sistema compartido de asunciones y de reglas de conducta basadas en el
método científico, y constituyó un modelo para la investigación. No todos
los modelos son científicos. De hecho, definido en sentido extenso, un
modelo no es más que un sistema de creencias utilizado para explicar
fenómenos naturales, para dar sentido a lo desconcertante o a lo
perturbador. El fenómeno, que es lo más socialmente inquietante o
individualmente perturbador, es lo que más presiona la necesidad de los
seres humanos para idear sistemas explicativos. Tales esfuerzos
explicativos constituyen dispositivos para la adaptación. La enfermedad
ejemplifica por excelencia una categoría de fenómenos naturales que
exigen una explicación urgente. Como Fabrega ha precisado, “la
enfermedad”, en sentido genérico, es un término lingüístico usado para
referir cierta clase de fenómenos a los cuales están expuestos los
miembros de todos los grupos sociales, de un modo constante en la
historia del hombre. “Cuando personas de niveles intelectuales y
culturales distintos utilizan términos análogos a ‘enfermedad’ [‘disease’],
tienen en mente, entre otras cosas, que el fenómeno en cuestión
involucra a la persona, es lesivo e implica una desviación o una
discontinuidad indeseable... asociada con debilidad o malestar” Puesto
que esto es una condición no deseada, da lugar a la necesidad de
emprender acciones correctivas. Estas últimas comportan diversas
creencias y explicaciones sobre la enfermedad así como reglas de
conducta para racionalizar las acciones del tratamiento. Esto forma
dispositivos sociales adaptativos para resolver las crisis y las
incertidumbres que rodean la enfermedad, tanto para el individuo como
para la sociedad en la que vive la persona enferma
Párrafo 2 - 8
Traducción
Semejantes derivados culturales hacen creer que los sistemas sobre la
enfermedad también constituyen modelos, pero no son modelos
científicos Éstos modelos pueden ser referidos como modelos populares o
de medicina casera. Esforzándose en su adaptación social, se contrastan
con los modelos científicos que se diseñan, sobre todo, para promover la
investigación científica. El hecho histórico al que tenemos que hacer
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frente en la moderna sociedad occidental es que la biomedicina no solo ha
proporcionado una base para el estudio científico de la enfermedad, sino
que también se ha convertido en nuestra propia perspectiva cultural
específica sobre la enfermedad; es decir, nuestro modelo popular. De
hecho, el modelo biomédico es ahora el modelo de enfermedad popular
dominante en el mundo occidental
Párrafo 2 - 9
Traducción
En nuestra cultura las actitudes y los sistemas de creencias de los médicos
están formados por este modelo mucho antes de comenzar su educación
profesional, que a su vez se refuerza sin necesariamente clarificar cómo su
utilización para la adaptación social se contrapone a su uso para la
investigación científica. El modelo biomédico se ha convertido así en un
imperativo cultural y sus limitaciones son pasadas por alto fácilmente.
Brevemente: han adquirido el estado de dogma. En ciencia, un modelo se
revisa o es abandonado cuando no puede considerar adecuadamente
todos los datos. Por otra parte, un dogma exige que los datos discrepantes
se fuercen para tener cabida en el modelo, o para ser excluidos. El dogma
biomédico exige que toda la enfermedad, incluida la “enfermedad”
mental, se conceptúe en los términos de un trastorno del mecanismo
físico subyacente. Esto únicamente permite dos alternativas mediante las
cuales puedan reconciliarse la conducta y la enfermedad: la reduccionista,
que sostiene que todos los fenómenos de la conducta de la enfermedad se
deben conceptuar en los términos de los principios fisicoquímicos, y la
exclusionista, que sostiene que lo que no es capaz de poder ser explicado
de esta manera, se debe excluir de la categoría de enfermedad. Los
reduccionistas conceden que algunos trastornos de la conducta
pertenecen al espectro de la enfermedad; lo categorizan como
enfermedad mental y distinguen a la psiquiatría como una disciplina
médica relevante. Los exclusionistas contemplan la enfermedad mental
como un mito y eliminarían la psiquiatría de la medicina. Entre los
médicos y los psiquiatras, actualmente los reduccionistas son los
verdaderos creyentes, los exclusionistas son los apóstatas, mientras que
condenan como herejes a los que se atreven a preguntas la verdad última
sobre el modelo biomédico y abogan por un modelo más útil.
III Los orígenes históricos del modelo reduccionista biomédico
Párrafo 3 - 10
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Traducción
En la consideración de los requisitos para un modelo médico científico
más inclusivo para el estudio de la enfermedad, es provechosa una
perspectiva etnomédica En todas las sociedades, antiguas y modernas,
tanto en las previas como en las posteriores a la escritura, los criterios
principales para la identificación de la enfermedad en la naturaleza han
sido siempre conductuales, psicológicos y sociales. Clásicamente, el inicio
de la enfermedad está marcado por los cambios en el aspecto físico que
alarman, desconciertan o aterrorizan, y por alteraciones en el
funcionamiento, en las sensaciones, en el rendimiento, en el
comportamiento o en las relaciones, que son experimentadas o percibidas
como amenazadoras, nocivas, displacenteras, anormales, irregulares,
indeseables o no queridas. Comunicado de viva voz o relatado por la
víctima o por un testigo, estos son los datos primarios en los que los que
se basan los juicios de primer orden sobre si una persona está o no
enferma. Frente a estos trastornos y relatos, todas las sociedades
responden típicamente nombrando a los individuos y desarrollando
instituciones sociales cuyas funciones primarias son evaluar, interpretar y
proporcionar medidas correctivas. La medicina como una institución y
como una disciplina, y los médicos como profesionales, han sido
desarrollados como una forma de respuesta a estas necesidades sociales.
En el curso de la historia, la medicina se convirtió en científica al ir
desarrollando, los médicos y otros científicos, una taxonomía y aplicaron
métodos científicos a la comprensión, tratamiento y prevención de los
trastornos que el público designó en primer lugar como “enfermedad”
(disease) o “dolencia” (sickness).
Párrafo 3 - 11
Traducción
¿Por qué se desarrolló en el oeste el modelo biomédico reductionista y
dualista? Rasmussen identifica su fuente en la concesión del cristianismo
ortodoxo establecido permitiendo la disección del cuerpo humano
durante cinco siglos. Tal concesión estaba en armonía con la visión
cristiana del cuerpo como un recipiente débil e imperfecto para
transportar el alma de este mundo al siguiente. No sin ser asombroso, la
permisividad de la iglesia para estudiar el cuerpo humano incluía una
prohibición tácita contra la investigación científica correspondiente en
torno al comportamiento de la mente humana. A los ojos de la Iglesia,
esto tenía más que ver con la religión y con el alma y, por lo tanto, era de
su dominio exclusivo. Este acuerdo se puede considerar en gran parte
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responsable de los fundamentos anatómicos y estructurales en los que se
basa la ciencia. La medicina occidental fue construyéndose de esta
manera. Del mismo modo, los principios básicos sobre los que se
construye la ciencia actual, enunciados por Galileo, Newton y Descartes,
eran analíticos, lo que significa que las entidades que se quiere investigar
han de poder estudiarse en sus partes y estar encadenadas en una serie
causal, asumiéndose que el todo puede estar sobreentendido, material y
conceptualmente, para reconstruir sus partes. Con el dualismo mentecuerpo establecido firmemente con el imprimatur de la Iglesia, la ciencia
clásica fomentó sin dificultades la noción del cuerpo como máquina y la
enfermedad como la consecuencia de una avería de la máquina, así como
la tarea del médico la de reparar la máquina. Así, la aproximación
científica a la enfermedad fue enfocada de una manera analíticamente
fraccionaria en procesos biológicos (somáticos), haciendo caso omiso de la
conducta psicosocial. Esto se mantenía así aunque en la práctica, muchos
médicos, por lo menos hasta el inicio del siglo XX, veían las emociones
como un elemento importante para el desarrollo y el curso de lsa
enfermedades. Realmente, semejante exclusión artibraria es una
estrategia aceptable en la investigación científica, especialmente cuando
los conceptos y los métodos apropiados para las áreas excluídas todavía
no están disponibles. Pero se torna ineficaz cuando tal estrategia se
convierte en política y el área originalmente dejada de lado por razones
prácticas, se excluye permanentemente, si no es que se olvida
globalmente. Cuanto mayor es la restricción alcanzada, más probable es
que esto suceda. El abordaje biomédico de la enfermedad ha sido
próspero más allá de todas las expectativas, pero tiene un precio. Ha
servido como pauta y justificación a un modo de obrar médico (Ha servido
como punto de referencia a una ética médica) y la biomedicina también
ha aportado una multitud de problemas, que consideraré más adelante.
IV Limitaciones del modelo biomédico
Párrafo 4 - 12
Traducción
Vamos a hacer frente ahora a la necesidad y al desafío de ampliar el
abordaje de la enfermedad de modo que incluya lo psicosocial sin
sacrificar las enormes ventajas de lo biomédico. A pesar de que dada la
importancia de este último, traiga consigo el reduccionismo, el
exclusionismo y la herejía. En una reciente crítica de la posición del
exclusionismo, Kety puso de manifiesto el contraste entre ambos, de
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modo que sirviera de ayuda para definir la cuestión. “Según el modelo
médico, una afección humana no se convierte en una enfermedad
específica de modo inmediato y no es equivalente a ella. El modelo
médico de enfermedad es un proceso que va desde el reconocimiento y
alivio de los síntomas, a la caracterización de una enfermedad específica
en la cual la etiología y la patogénesis son conocidos y el tratamiento es
racional y específico”. Así, la taxonomía progresa desde los síntomas
individuales, al agrupamiento de síntomas, hacia los síndromes y
finalmente hasta las enfermedades con una especificidad patogénica y
patológica. Esta secuencia describe el éxito del método científico para
elucidar y clasificar en entidades discretas a las enfermedades en sentido
genérico. El mérito de semejante procedimiento es indiscutible. Lo que
requiere un cuidadoso examen son las distorsiones introducidas por la
tendencia reduccionista a tomar la enfermedad específica como
adecuadamente, si no la mejor manera, caracterizada en los términos del
menor componente aislable con implicaciones causales, como por
ejemplo el bioquímico; o aún más crítica es la restricción de que el
apelativo “enfermedad” no debe aplicarse en ausencia de perturbaciones
en el nivel bioquímico.
Párrafo 4 - 13
Traducción
Kety aborda este problema comparando la diabetes mellitus con la
esquizofrenia como paradigmas respectivamente de enfermedad somática
y mental, indicando la conveniencia del modelo médico para ambas.
“Ambas son una agrupación de síntomas o síndromes, unos descritos
como derivados de anomalías somáticas y bioquímicas, y los otros de
anomalías psicológicas. Cada una puede tener diversas etiologías y
muestran una gama de intensidad que va de grave a latente o límite.
También hay pruebas de que existen factores genéticos y ambientales
operando en el desarrollo de ambas”. En esta descripción hecha en
términos reduccionistas, la caracterización científica de la diabetes es lo
más lejos que se ha progresado desde el marco conductual de los
síntomas al de las anomalías bioquímicas. En última instancia, los
reduccionistas asumen que la esquizofrenia alcanzará un grado similar de
resolución. Al desarrollar su posición, Kety hace notar claramente que él
no tiene en cuenta los factores genéticos ni los procesos biológicos en la
esquizofrenia, tal como sabemos ahora que existen (o pueden ser
descubiertos en el futuro) como las únicas influencias importantes en su
etiología. Él insiste en que igualmente importante es elucidar “cómo los
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factores experimentales y su interacción con la vulnerabilidad biológica
hacen posible o previenen el desarrollo ulterior de la esquizofrenia”. Pero
se está lejos de que esta advertencia sea suficiente para contrariar el
reduccionismo de base.
V Los requerimientos de un nuevo modelo médico
Párrafo 5 - 17
Traducción
La diabetes y la esquizofrenia tienen en común el hecho de que las
condiciones de la vida y el vivir constituyen las variables significativas que
influyen en el momento del inicio divulgado de la enfermedad manifiesta
así como de variaciones en su curso. En ambas condiciones esto resulta
del hecho que las respuestas psicofisiológicas al cambio de la vida pueden
obrar recíprocamente con factores somáticos existentes para alterar
susceptibilidad y de tal modo para influenciar la época del inicio, de la
severidad, y del curso de una enfermedad. Los estudios experimentales
en animales documentan ampliamente el papel de temprano, anteriores,
y experiencia actual de la vida en alterar susceptibilidad a una variedad
amplia de enfermedad incluso en la presencia de un predisposición
genético. La demostración de Cassel de índices más altos de la mala salud
entre la población expuso a la incongruencia entre las demandas del
sistema social en el cual son que viven y de trabajos y la cultura que traen
con él proporciona otra ilustración entre los seres humanos del papel de
variables sicosociales en la causalidad de la enfermedad.
Párrafo 5 - 14
Traducción
Para explorar los requisitos de un modelo médico que pueda dar cuenta
de la realidad de la diabetes y de la esquizofrenia como experiencias
humanas a la vez que como abstracciones de la enfermedad, permítanme
ampliar la analogía de Kety asumiendo que la existencia de una anomalía
bioquímica específica capaz de ser influenciada farmacológicamente tanto
en la esquizofrenia como en la diabetes, es ciertamente una posibilidad
plausible. Obligándonos a pensar en pacientes con diabetes, una
"enfermedad somática", y con esquizofrenia, una "enfermedad mental",
exactamente en los mismos términos, veremos más claramente cómo la
inclusión de factores somáticos y psicosociales es imprescindible para
ambos; o más concretamente, cómo concentrándonos en lo biomédico
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excluyendo lo psicosocial distorsiona perspectivas e incluso interfiere con
los cuidados médicos al paciente.
Párrafo 5 - 15
Traducción
1) En el modelo biomédico, la demostración de la desviación bioquímica
específica es contemplada generalmente como diagnóstico específico de
la enfermedad. No obstante, en los términos de la enfermedad como
experiencia humana, los datos de laboratorio pueden indicar solamente la
potencialidad de la enfermedad, pero no la actualidad de la enfermedad
en ese momento. La anomalía puede estar presente, pero el paciente
puede no sentirse enfermo. Entonces, la presencia de la anomalía
bioquímica en la diabetes o en la esquizofrenia, en el mejor de los casos
define una condición necesaria, pero no una condición suficiente para la
ocurrencia de la experiencia humana de la enfermedad [disease]: la
dolencia [illness]. Más exactamente, el defecto bioquímico constituye
solamente un factor entre muchos, cuya compleja interacción puede
concluir finalmente en enfermedad activa o manifestarse como dolencia.
El defecto bioquímico no es suficiente para explicar toda la enfermedad,
porque la comprensión completa requiere conceptos y marcos adicionales
de referencia. Así, mientras que el diagnóstico de diabetes es sugerido en
primer lugar por un núcleo primordial de manifestaciones clínicas como
por ejemplo la poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida del peso,
confirmándose mediante los datos del laboratorio el déficit relativo de
insulina, el modo cómo es experimentado, cómo se manifiesta en una
persona individualmente y cómo le afecta, requieren la consideración de
factores psicológicos, sociales, y culturales, por no mencionar otras
circunstancias o la complicación de factores biológicos. La variabilidad en
la expresión clínica de la diabetes y de la esquizofrenia, así como en la
vivencia y la expresión individuales de estas enfermedades, refleja tanto
estos otros elementos como las variaciones cuantitativas en la anomalía
bioquímica específica.
Párrafo 5 - 16
Traducción
2) Establecer una relación entre los procesos bioquímicos particulares y
los datos clínicos de la enfermedad requiere un abordaje científico
racional de la conducta y de los datos psicosociales, porque éstos son los
términos en los cuales son referidos la mayoría de los fenómenos clínicos
por los pacientes. Sin estos datos, la confiabilidad de las observaciones y
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la validez de las correlaciones pueden ponerse en duda. Sirve de poco el
poder especificar una anomalía bioquímica en la esquizofrenia si uno no
sabe relacionar esto con las expresiones psicológicas y del
comportamiento particulares del desorden. El modelo biomédico otorga
una atención escasa a este requisito. En cambio, pasa por alto el relato
verbal del paciente depositando toda la confianza en los procedimientos
técnicos y en los datos de laboratorio. En la actualidad, la tarea es
apreciablemente más compleja que lo que insta a suponer el modelo
biomédico. El examen de las correlaciones entre los datos clínicos y de
laboratorio requiere, no solamente métodos de confianza en la
recopilación de datos clínicos, específicamente las entrevistas de alto
nivel, sino también la comprensión básica de los determinantes
psicológicos, sociales y culturales del modo como los pacientes comunican
los síntomas de la enfermedad. Por ejemplo, muchas expresiones verbales
derivan de experiencias corporales tempranas en la vida, dando por
resultado un grado significativo de ambigüedad en el uso de la lengua con
la que expresan sus síntomas los pacientes. Por lo tanto las mismas
palabras pueden servir tanto para expresiones psicológicas primarias así
como para expresar los trastornos corporales, que pueden coexistir y
traslaparse de maneras complejas. Así, cada uno de los síntomas clásico
asociados a diabetes puede potencialmente también ser expresión de/o
reacciones de un sufrimiento psíquico, del mismo modo que la
cetoacidosis y la hipoglucemia
pueden inducir manifestaciones
psiquiátricas, incluyendo alguna característica considerada típica de la
esquizofrenia. Las más esenciales habilidades del médico implican la
capacidad de recabar acertadamente y después analizar correctamente el
relato verbal del paciente sobre la experiencia de enfermedad. El modelo
biomédico ignora el rigor requerido para confiar en el proceso de la
entrevista y la necesidad de analizar el significado del relato del paciente
bajo sus aspectos psicológico, social y cultural, al mismo nivel que en los
términos anatómicos, fisiológicos o bioquímicos.
Párrafo 5 - 17
Traducción
3) La diabetes y la esquizofrenia tienen en común el hecho de que las
condiciones y el modo de vida son variables significativas que influyen
tanto en el momento del inicio manifiesto de la enfermedad como en las
variaciones de su curso. Esto resulta del hecho de que la respuesta
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psicofisiológica a los cambios de vida puede interactuar con factores
somáticos existentes que alteran la susceptibilidad individual y por esta
razón influir sobre la época del inicio, de la gravedad, y del curso de una
enfermedad. Estudios experimentales en animales documentan
extensamente el papel de experiencias antiguas, previas y actuales en la
susceptibilidad de una extensa variedad de enfermedades incluso en
presencia de una predisposición genética. Cassel demostró la existencia
de índices más elevados de mala salud entre poblaciones expuestas a una
incongruencia entre las demandas del sistema social en el cual viven y
trabajan y la cultura de la que provenían, proporcionando otra ilustración
del papel que juegan las variables psicosociales en la causalidad de la
enfermedad entre los seres humanos.
Párrafo 5 - 18
Traducción
4) Los factores psicológicos y sociales son también cruciales en determinar
el momento en el que los pacientes con una anomalía bioquímica propia
de la diabetes o de la esquizofrenia se ven a sí mismos o son vistos por
otros como enfermos. Además, existen otros factores de una naturaleza
similar en cuanto a influir en el modo y momento en el que un individuo
es incorporado en un sistema de cuidados médicos y se convierte en
paciente.
Así, la anomalía bioquímica puede determinar ciertas
características de la enfermedad, pero no necesariamente el punto en el
tiempo en que la persona cae enfermedad o acepta el papel de enfermo o
el estatus de paciente.
Párrafo 5 - 19
Traducción
5) El "tratamiento racional" (término de Kety) dirigido solamente a la
anomalía bioquímica no restaura necesariamente la salud del paciente,
incluso aunque la anomalía haya sido corregida y esté documentada o
haya mejorado. Esto es tan cierto para la diabetes como puede serlo para
la esquizofrenia cuando se establece un defecto bioquímico para ella.
Otros factores pueden combinar para sostener el estado de enfermo
incluso frente a la recuperación bioquímica. Los responsables de tan
visibles discrepancias entre la corrección de anormalidades y de los
resultados biológicos de los tratamientos son las variables psicologicas y
sociales.
Párrafo 5-20
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6) Incluso con la aplicación de terapias racionales, el comportamiento del
médico y la relación entre el paciente médico y compromiso influirá
poderosamente en los resultados terapéuticos para bien o para mal. Estos
efectos psicológicos constituyen que puede modificar directamente la
experiencia de enfermedad o indirectamente afectan a las los procesos
bioquímicos, esta última en virtud de las interacciones entre
psicofisiológicos reacciones bioquímicas y los procesos implicados en la
enfermedad (11). Por lo tanto, las necesidades de insulina de un diabético
paciente puede fluctuar considerablemente en función sobre la forma en
que el paciente percibe su relación con su médico. Además, el éxito de la
aplicación racional de terapias está limitada por el médico del capacidad
de influir y modificar el comportamiento del paciente en las direcciones
concordantes con las necesidades de salud. Contrariamente a lo que
exclusionists lo que el nos quiere hacer creer, el papel del médico es, y
siempre ha sido, en gran medida de que el educador y psicoterapeuta.
Para saber cómo inducir la paz de la mente en el paciente y mejorar su fe
en los poderes curativos de su médico psicológico requiere conocimientos
y habilidades, no sólo carisma. Estos también están fuera de la
biomedicina armazón.
VI Las ventajas de un modelo biopsicosocial
Párrafo 6-21
Esta lista seguramente no está completa pero debería ser suficiente para
documentar que la diabetes mellitus y la esquizofrenia como paradigmas
de "somáticas" y "mental" trastornos son totalmente análogas y, como
sostiene Kęty, estén debidamente conceptualizadas en el marco de un
modelo médico de la enfermedad. Sin embargo, la actual biomédica
modelo no es suficiente. Para proporcionar una base para la comprensión
de los factores determinantes de la enfermedad y racional de llegar a
tratamientos y las pautas de la atención de la salud, un modelo médico
también debe tener en cuenta el paciente, el contexto social en el que
vive, y el sistema complementario elaborado por la sociedad para hacer
frente a los perturbadores efectos de la enfermedad, es decir, el médico
papel y el sistema de atención de salud. Esto requiere un modelo
biopsicosocial. Su ámbito de aplicación está determinado por la histórica.
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función del médico para establecer si la persona está solicitando ayuda
"enfermo" o "bien", y en caso de enfermedad, ¿por qué los enfermos y en
el que las formas de enfermedad, y luego de, desarrollar un programa
racional para el tratamiento de la enfermedad (illness) y restablecer y
mantener la salud.
Párrafo 6-22
Los límites entre la salud y la enfermedad, entre el bien y enfermos, son
mucho de claro y nunca lo será claro, por que se difunden por la cultural,
social, y consideraciones psicológicas) La tradicional biomédica punto de
vista, que biológica .- los índices son los criterios últimos que definen la
enfermedad, conduce a la paradoja actual según la cual algunas personas
con hallazgos de laboratorio positivos llevan a la conclusion se dijo que se
encuentran en necesidad de tratamiento cuando en realidad se sienten
bastante bien, mientras que otros sensación de mareo son Aseguró que
están bien, es decir, que no tienen "disease'5, 6). biopsicosocial A modelo
que incluye al paciente así como la enfermedad abarcaría ambas
circunstancias. La tarea del médico es para tener en cuenta la disforia y la
disfunción que llevan las personas a buscar ayuda médica, aprobar los
enfermos papel, y aceptar la situación de patienthood. Debe el peso
relativo de las contribuciones sociales y psicológica, así como de la
diversidad biológica fictors implicados en el paciente disforia y la
disfunción, así como en su decisión de aceptar o no aceptar patienthood y
con ella la responsabilidad de cooperar en su propia atención de la salud.