Download Experiencia de respuesta virologica, celular y clinica en pacientes

UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS
EXPERIENCIA DE RESPUESTA VIROLOGICA, CELULAR Y CLINICA EN
PACIENTES CON INFECCION POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA
HUMANA, MAYORES DE 3 AÑOS Y MENORES DE 12 AÑOS QUE
RECIBEN TERAPIA ANTIRETROVIRAL CON ESQUEMA DE PRIMERA
LINEA EN EL CENTRO DE EXCELENCIA PARA NIÑOS CON
INMUNODEFICIENCIAS DEL HOSPITAL NACIONAL BENJAMIN BLOOM
DURANTE LOS AÑOS DE 2005-2010.
Informe Final de Tesis de Grado presentado por:
Dra. Brenda Ivette Velásquez
Para Optar al Título de Especialista en:
Medicina Pediátrica.
Asesor de tema y metodológico:
Dr. Luis Guillermo Castaneda Villatoro
San Salvador, El Salvador. 14 de febrero de 2012
INDICE
Índice
i
Resumen
ii
I
Introducción
1
II
Objetivos
4
III
Marco Teórico
5
IV
Planteamiento del Problema. Pregunta de Investigación
15
V
Diseño Metodológico. Material y Método
17
VI
Resultados
23
VII Discusión
28
VIII Conclusiones
30
IX
Recomendaciones
31
X
Bibliografía
32
XI
Glosario
33
XII Anexos
35
i
RESUMEN
Título de la investigación:
Experiencia de respuesta virológica, celular y clínica en pacientes con infección
por Virus de Inmunodeficiencia Humana, mayores de 3 años y menores de 12
años que reciben terapia antiretroviral con esquema de primera línea en el Centro
de Excelencia para Niños con Inmunodeficiencias del Hospital Nacional Benjamín
Bloom durante los años de 2005-2010.
Elaborado por: Dra. Brenda Ivette Velásquez.
Introducción: La administración de una terapia antiretroviral de primera línea (2
INTI + 1 INNTI) asegura la mejoría clínica y la sobrevida del paciente en la
mayoría de los casos.
Objetivo: conocer y reportar la experiencia de la terapia antiretroviral de primera
línea en la respuesta clínica, virológica y celular en pacientes con infección por
VIH, mayores de 3 años y menores de 12 años en los pacientes del CENID del
HNNBB en el periodo del 2005-2010
Materiales y Métodos:
Diseño longitudinal, descriptivo, observacional y por su recolección de datos es
retrospectivo. La población del estudio fueron 30 niños mayores de 3 años y
menores de 12 años con infección por VIH atendidos en el CENID del HNNBB
que estuvieron en tratamiento Antirretroviral de primera línea durante los años
2005 a 2010.
Se revisaron expedientes del archivo general del HNNBB a fin de obtener casos
de pacientes que fueron tratados con el esquema de terapia antiretroviral de
primera línea.
ii
Utilizando como instrumento de recolección de datos una ficha médica en la cual
se registraron las variables clínicas de los pacientes, recuento de linfocitos T CD4
y Carga viral, al inicio del tratamiento y cada visita subsecuente hasta identificar
falla terapéutica por deterioro de los marcadores serológicos y/o evolución clínica
del paciente o por finalización del periodo de estudio. Se excluyeron del estudio
aquellos casos que abandonaron el tratamiento o no tenían registro de
seguimiento. El estudio fue sometido a evaluación por el Comité de Ética en
Investigación de este centro.
Resultados: Durante el periodo de la investigación se incluyeron 30 niños a la
terapia antiretroviral de primera línea de los cuales 5 (16.1%)de ellos presentaron
falla terapéutica por deterioro en marcadores serológicos, y el resto presento
mejoría sostenida a lo largo del periodo del estudio. Se excluyeron 2 (6.45%)
casos que fallecieron extra hospitalariamente y no tenían seguimiento clínico
completo.
Conclusión: La terapia antiretroviral de primera línea mostró una rápida y
sostenida respuesta clínica, celular y virológica en el (76.66%) de los pacientes
pediátricos estudiados durante un periodo de 5 años. Mejorando la calidad y
sobrevida del paciente.
iii
I. INTRODUCCION
Las terapias antirretrovirales de gran actividad (TARGA), han probado ser eficaces
para controlar la progresión de la enfermedad producida por el virus de la
inmunodeficiencia humana y prolongar la supervivencia, tanto en adultos como en
niños.
La TARGA consiste en la asociación de tres o más antirretrovirales, con diferentes
mecanismos de acción dentro de los cuales se encuentran las tres familias
principales de antiretrovirales: inhibidores de la transcriptasa inversa, nucleósidos
y no nucleósidos e inhibidores de la proteasa.
Hasta el momento ninguno de los esquemas terapéuticos utilizados ha logrado
erradicar la infección; se plantea entonces que el éxito del tratamiento depende del
uso continuado, prolongado indefinidamente en el tiempo, de medicamentos que
inhiben la replicación viral.
Todavía no se ha determinado cuál es el momento óptimo para iniciar el
tratamiento TARGA que permita detener la progresión de la enfermedad, restituir
el estado de salud y reconstituir el sistema inmunitario. Estudios pediátricos
reflejan que el inicio temprano independiente del estado clínico e inmunológico en
los menores de 12 meses reduce la morbi-martalidad de los pacientes. Por los
tanto las guías internacionales recomiendan un inicio de terapia con valores cada
vez más altos de indicadores indirectos de progresión en todas las edades e inicio
inmediato independiente de marcadores clínicos y serológicos en menores de un
año.
Las dificultades para mantener la adherencia al tratamiento, la falta de
preparaciones farmacéuticas adecuadas, los efectos adversos no evaluados en el
largo plazo y la limitada experiencia en niños, transforman a la población
1
pediátrica en un grupo de interés para el estudio de esta modalidad de
tratamiento.
Las recomendaciones internacionales y las políticas públicas de salud locales
recomiendan combinaciones o esquemas terapéuticos preestablecidos para inicio
de TARGA en pacientes vírgenes a tratamiento conocido como esquemas de
Primera Línea.
En el Salvador, el MSPAS recomienda que la terapia de primera línea este
compuesta por 3 drogas antiretrovirales; y estas se distribuyan de la siguiente
manera: Dos inhibidores nucleosidos y un inhibidor no nucleosido de la
transcriptasa inversa.
El objetivo del presente estudio es documentar la eficacia del tratamiento
antirretroviral de primera línea en los niños de 3 a 12 años con infección por VIH
atendidos en el CENID durante un periodo de 5 años, investigando la evolución
clínica, el conteo de linfocitos CD4 y la medición de carga viral plasmática, en
pacientes que fueron medicados con el esquema de combinación de análogos
nucleósidos de la transcriptasa inversa y un
inhibidor no nucleosido de la
transcriptasa reversa
Se revisó la experiencia de la terapia de primera línea documentando la rápida
mejoría en los valores de
parámetros
la carga viral, el recuento de linfocitos CD4
clínicos de los pacientes en cada visita
y
y comparándolos con
respecto a los que se presentaban al inicio del tratamiento.
Para este efecto se realizó revisión de expedientes de los pacientes que iniciaron
tratamiento antiretroviral de primera línea en el año 2005 y se hizo seguimiento y
análisis de sus controles médicos durante un periodo de 5 años.
2
Existen datos de una tasa de efectividad de hasta el 80% a 2 años con esquemas
basados en INTI e INNTI. El presente trabajo reporta una mejoría sostenida y con
porcentajes similares de efectividad hasta por un periodo de 5 años.
3
II. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Conocer y reportar la experiencia de la terapia antiretroviral de primera línea en la
respuesta clínica, virológica y celular en pacientes con infección por VIH, mayor de
3 años y menores de 12 años en los pacientes del CENID del HNNBB en el
periodo del 2005-2010
OBJETIVOS ESPECIFICOS

Determinar el tiempo promedio de la supresión de la replicación viral
del VIH en respuesta al esquema de primera línea en la población.
 Describir
la recuperación inmunológica de los pacientes sometidos al
tratamiento con régimen de primera línea.
 Describir la mejoría en los parámetros clínicos de los pacientes sometidos
al tratamiento con régimen de primera línea.
4
III. MARCO TEORICO
La opción preferida de un régimen de primera línea para los niños con infección
del VIH en El Salvador está constituida por dos inhibidores nucleósidos de la
transcriptasa inversa (INTI) más un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa
inversa (INNTI). Los regímenes basados en 2 INTI + 1 INNTI son eficaces y
generalmente menos costosos; además, permiten preservar para la segunda línea
a una clase potente de ARV como los inhibidores de la proteasa [IP].
Las combinaciones recomendadas para estos esquemas incluyen; 2 INTI
(zidovudina [AZT] o, estavudina (d4T]) o abacavir [ABC] y lamivudina [3TC] o
emtricitabina [FTC]) + 1 INNTI (efavirenz [EFV] o nevirapina [NVP]).
Actualmente no se recomienda el uso de efavirenz en niños menores de 3 años
debido a que no se dispone de suficiente información sobre la dosificación en ese
grupo de edad; en consecuencia, en estos niños la nevirapina es el INNTI
recomendado1
Objetivos de la Terapia Antirretroviral:

Prolongar y mejorar la calidad de vida del paciente.

Disminuir el aparecimiento de complicaciones e infecciones oportunistas.

Restaurar y preservar la función inmunológica.

Suprimir la replicación viral al máximo y por el mayor tiempo posible.
INDICACIONES DE TARV
Según las normas nacionales vigentes en nuestro país, a continuación se plantea
las recomendaciones para inicio de terapia antiretroviral.
5
Niños mayores de 3 años a 13 años de edad con una de las siguientes
condiciones:
- Evidencia clínica de infección por VIH (categorías B y C)
- Evidencia de inmunosupresión (Categoría 2 y 3).
- Carga Viral Basal de > 20,000 copias/ml.
- Disminución del conteo o porcentaje de CD4 que disminuyen una en
Periodo de 3 a 6 meses.
Además de:
- Una evaluación psico-social aprobada por el Comité Institucional.
Niños mayores de 12 meses a 3 años de edad con una de las siguientes
condiciones:
- Evidencia clínica de infección por VIH (categorías B y C)
- Evidencia de inmunosupresión (Categoría 2 y 3).
- Carga Viral Basal de > 100,000 copias/ml.
- Disminución del conteo o porcentaje de CD4 que disminuyen una en
Periodo de 3 a 6 meses.
Además de:
- Una evaluación psico-social aprobada por el Comité Institucional.
Niños menores de 12 meses de edad:
Inicio de TARGA al confirmar el diagnóstico independiente de estado clínico e
inmunológico del paciente.
6
Fármacos antirretrovirales
Inhibidores de la transcriptasa inversa
Análogos de los nucleósidos (NITI)
Zidovudina (AZT, ZDV, Retrovir) Frasco de 240 mg de 50 mg/5 ml y capsulas de
100 mg
Didanosina (ddI, Videx) suspensión de 4g diluida con Hidróxido de aluminio y tab
de 100 mg
Zalcitabina (ddC, Hivid) (no utilizada en nuestro pais)
Estavudina (d4T, Zerit) solucion de 1 mg/ml frasco de 240 ml
Lamivudina (3TC, Epivir) jarabe de 50mg/5 ml frasco de 240 ml y tabletas de 150
mg
Abacavir
(Ziagen) cápsulas de 300 mg,
No análogos de los nucleósidos
Delavirdina (DLV, Rescriptor) (no utilizado en nuestro pais)
Nevirapina (NVP, Viramune) Jarabe de 50 mg/5 ml frasco de 240 ml.
Efavirenz (EFV, Stocrin ) capsulas de 200 mg
REGÍMENES DE TARV RECOMENDADOS PARA NIÑOS
Tratamiento de primera elección
Según la actualización de Agosto 16, 2010 de las Guías para el uso de agentes
antiretrovirales para la infección pediátrica por VIH se recomiendan los siguientes
esquemas para terapéutica inicial.
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Regímenes Preferidos
Niños mayores de 3 años 2 NRTIs mas Lopinavir/ritonavir
2 NRTIs mas Nevirapina(si no hay exposición
perinatal a nevirapina)
2 NRTIs mas Efavirenz
Regímenes Alternativos
Niños de 3 a 6 años
2 NRTIs mas Nevirapina
Niños mayores de 6 años 2 NRTIs mas atazanavir mas dosis baja de ritonavir
2 NRTIs mas darunavir mas dosis baja de ritonavir
2 NRTIs mas fosamprenavir mas dosis baja de ritonavir
2 NRTIs mas Nevirapina
ELECCIÓN DE LOS INTI
La zidovudina (AZT) habitualmente es bien tolerada por los niños. Puede causar
anemia y neutropenia graves a las pocas semanas del tratamiento; por ende, es
importante monitorizar la hemoglobina antes del inicio del tratamiento y durante el
seguimiento, particularmente donde la desnutrición es común y la anemia tiene
una alta prevalencia en niños pequeños. Las complicaciones metabólicas son
menos frecuentes que con d4T, aunque se han descrito casos potencialmente
fatales de acidosis láctica. En caso de sospecha de acidosis láctica se debe
suspender definitivamente el AZT y no debe utilizarse d4T en su reemplazo.
La lamivudina (3TC) es un INTI potente con excelentes características de
eficacia, seguridad y tolerabilidad en los niños infectados por el VIH y constituye
un componente fundamental del régimen terapéutico con dos INTI. Se administra
generalmente dos veces al día en los niños y se ha incorporado en varias
combinaciones de dosis fija.
8
ELECCIÓN DE LOS INNTI
Los regímenes basados en INNTI son actualmente las combinaciones más
utilizadas para el tratamiento inicial. Son potentes ya que reducen rápidamente la
carga viral, pero una mutación única puede inducir resistencia cruzada con toda la
clase.
Los INNTI efavirenz (EFV) y nevirapina (NVP) han demostrado ser clínicamente
efectivos en niños cuando se administran en regímenes combinados. Los factores
que se deben considerar cuando se selecciona un INNTI incluyen las diferencias
en el perfil de efectos secundarios, el potencial de interacción con otros
tratamientos.
Efavirenz: actualmente no está recomendado en niños menores de 3 años porque
no hay una dosificación establecida. Sus principales reacciones secundarias se
relacionan con los efectos sobre el sistema nervioso central, la teratogenicidad y
las erupciones cutáneas. La erupción cutánea es más frecuente en niños que en
adultos, suele ser leve y generalmente no requiere la interrupción del tratamiento.
Los síntomas
del SNC se reducen normalmente al cabo de 10 a 14 días en la mayoría de los
pacientes. El EFV puede considerarse el INNTI de elección en los niños con
coinfección con TB y VIH.
Monitoreo de la respuesta a la terapia antiretroviral.
Los aspectos más relevantes del seguimiento comprenden la evaluación de los
parámetros clínicos, monitorización de la progresión de la infección por el VIH
mediante la medición de células CD4 y Carga Viral.
9
Con los nuevos antirretrovirales, que incluyen inhibidores de la proteasa (IP), se
observa un incremento mantenido de CD4. Estos cambios cuantitativos están
acompañados de cambios cualitativos en la respuesta inmunitaria y disminución
del riesgo de infecciones oportunistas. Sin embargo, el incremento del número de
CD4 observado como respuesta temprana al TAR no explica completamente el
beneficio clínico de cada fármaco individualmente.
El objetivo ideal del TAR es obtener una supresión completa de la replicación viral,
por debajo de los límites de detección de los métodos actuales (habitualmente <
50 copias/ml de ARN plasmático). Un descenso de carga viral a concentraciones
indetectables no significa supresión de replicación viral en tejido linfoide. El VIH
tiene una tasa alta de mutación y un recambio elevado por lo cual hay un
porcentaje alto de viriones defectivos (no infectivos) que circulan en sangre
periférica que se detectan al medir la carga viral. Por último, otras características
biológicas del virus, que pueden ser importantes en la evolución (velocidad de
replicación, tropismo, capacidad de inducción de
sincitios y presencia de mutaciones) se escapan con la cuantificación de la carga
viral.
La carga viral se expresa en logaritmo en base 10 (log10).
Así, si un tratamiento produce una disminución de carga viral de 100 veces, es
decir, del 99%, el resultado se expresa como una caída de 2 log10,
considerándose significativa cualquier variación de la carga viral mayor de 0,5
log10, que es el mayor coeficiente de variación esperado por problemas de
metodología y de fluctuaciones de la carga viral
Parámetros Clínicos
Los cuidados rutinarios de la salud no difieren de los que deben ser facilitados a
todos los niños. Incluyen una actualización de la historia clínica, la evaluación del
crecimiento, nutrición, desarrollo, y salud mental; las inmunizaciones; la evaluación
10
y manejo de las enfermedades intercurrentes; las revisiones dentales; y valoración
de la visión y audición.
La valoración secuencial del crecimiento y del desarrollo físico son de
particular importancia. En los niños mayores pueden ser más habituales el retraso
del crecimiento, las infecciones recurrentes, la neumonía intersticial linfoide, la
infiltración parotídea o la dermatitis, retraso puberal, trastornos metabólicos u
obesidad en cada caso en concreto.
• Monitorización de la respuesta al tratamiento de la infección por el
VIH
La prescripción de TAR exige estar ampliamente familiarizados con las
características de estos fármacos; su modo de empleo, toxicidad potencial, e
interacciones medicamentosas. Un aspecto fundamental del seguimiento de los
niños infectados por el VIH es la monitorización rutinaria de la respuesta al TAR,
así como de la adherencia a la medicación y de la posible interacción con la
medicación intercurrente.
Consideraciones virológicas
El tiempo requerido para alcanzar la máxima respuesta virológica a la terapia
puede variar dependiendo del valor basal específico para el momento del inicio de
la terapia. Si la carga viral basal es alta (>100.000copias/ml), la respuesta
virológica no podrá ser observada hasta las 8-12 semanas después de iniciada la
terapia antiretroviral. Sin embargo, si los niveles de carga viral basal son menores
de 100.000 copias/ml, la respuesta inicial debe ser observada dentro de las cuatro
semanas siguientes al inicio de la terapia.
En El Salvador la guía de manejo del MSPAS establece un recuento de linfocitos
de CD4 y medición de carga viral cada 6 meses.
11
Parámetros virológicos
Carga Viral
La medida de la CV se expresa en logaritmo en base 10 (Log10) y se puede
realizar por diferentes métodos aprobados por la FDA. Se deben considerar los
diferentes límites de detección para cada método y que los resultados absolutos
de CV en una muestra puede diferir en más de 0.3 Log10 según la prueba
utilizada. Además, difieren las unidades de medida: las medidas de Roche (Cobas
Amplicor HIV-1 y Cobas TaqMan HIV-1) se refieren en copias/ml con un límite de
detección de 40 copias/ml si se procesan 500 μl de plasma.
Por último las medidas de Bayer (Versant HIV-1 RNA 3) se refieren en copias/ml y
tiene una sensibilidad de 80 copias/ml si se procesa 1 ml de plasma. Debido a la
variabilidad de las diferentes técnicas es importante realizar el seguimiento de la
CV con un único método.
Carga viral tras TAR. El objetivo del TAR es obtener una supresión completa de
la CV por debajo de los límites de detección de los métodos actuales. Antes de
iniciar el TAR es recomendable disponer de dos medidas de CV para minimizar el
efecto de la variabilidad biológica de la viremia.
Una vez iniciada la TAR, se recomienda repetir la CV a las 4-8 semanas, fecha en
la que se debe esperar una caída de la CV superior a la atribuida a la variabilidad
biológica. En el adulto o en el niño >6 años se espera conseguir CV
indetectable a las 24 semanas de TAR. En niños con CV basal alta, la supresión
viral se puede alcanzar posteriormente, monitorizándose la adecuada respuesta al
TAR por la caída continuada de la CV en los sucesivos controles. Es importante
conocer que enfermedades intercurrentes o la administración de vacunas pueden
incrementar transitoriamente la CV, sin que ello suponga un fallo de respuesta al
tratamiento.
Se debería reevaluar el TAR y el cumplimiento del mismo, en el niño con
respuesta incompleta al TAR o en el que tras conseguir niveles indetectables de
CV observamos un rebote de la CV >2000 copias/ml
12
MONITOREO DE TRATAMIENTO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES INFECTADOS
CON VIH.
EVALUAR ANTES DE INICIAR TERAPIA:
I. Estado clínico incluyendo test neurosicométrico.
II. Leucograma, evaluación de función hepática.
III. Conteo CD4, carga viral.
IV. Debe considerarse Rx tórax como evaluaciones de base.
DESPUÉS DE INICIAR TERAPIA (Monitoreo de la toxicidad)
I. Cada 3-4 meses: evaluación clínica, Leucograma, Transaminasas,
Nitrógeno Ureico y Creatinina.
II. Test adicionales dependen del régimen antiretroviral combinado.
III. Nivel de carga viral después de primeras 4 semanas de terapia.
IV. Cada 6 meses: evaluación clínica, conteo de linfocitos CD4, carga viral.
SUGERENCIAS DE MONITOREO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Evaluar cada 1-6 meses
Inicio de Terapia
• Estado clínico con deterioro neuropsicométrico realizado cada 6-12
meses.
• Función hepática, hemograma completo.
• CD4, conteo de carga viral basal
• Considerar Rx de tórax.
Después de la inicial
• Monitoreo de terapia: evaluar hemograma, Función hepática, cuerpos
nitrogenados y creatinina.
• Pruebas adicionales de acuerdo a la terapia antiretroviral escogida.
13
Evaluación de Eficacia
• Carga viral: 4 a 6 semanas después de iniciar terapia.
• Cada 3 ó 4 meses evaluación clínica test neuropsicológico.
• Carga viral y CD4 cada 6 meses.
ÉXITO TERAPEUTICO
El concepto de éxito terapéutico no debe de ser basado únicamente en la
reducción de la carga viral a niveles indetectables ya que esto raramente se
obtiene en los niños.
Los parámetros de laboratorio de éxito terapéutico son:

Una reducción de la carga viral mayor de 1 log10 después de 4 a 6 meses
de terapia. Aumento del 5% en el conteo de CD4 para los pacientes en
categoría inmunológica 3 y mantenimiento o aumento de cualquier
cantidad en las categorías 1 y 2.

Es importante enfatizar el uso de parámetros clínicos en la determinación
del éxito terapéutico, dichos parámetros como ganancia de peso y talla,
desarrollo psicomotor y el control de las complicaciones clínicas de la
enfermedad deben de incluirse al evaluar el éxito del tratamiento.
El fin último del tratamiento en mejorar la calidad de vida y sobrevida
14
IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y
PREGUNTA DE INVESTIGACION.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
El tratamiento antirretroviral ha cambiado la historia natural de la infección VIH en
la edad pediátrica.
Así mismo y al igual que ha ocurrido en adultos, la terapia antirretroviral ha evitado
la progresión de la enfermedad en los niños infectados, reduciéndose los nuevos
casos de SIDA y la mortalidad infantil, por esta infección.
La intervención terapéutica precoz en los niños infectados resulta fundamental
para evitar el deterioro del sistema inmunológico y la progresión de la enfermedad.
Se han documentado un tiempo prolongado de falla terapéutica con esta
combinación de drogas. Se pretende por tanto reportar la experiencia de sobrevida
y mejoría de los parámetros clínicos e inmunológicos mediante el seguimiento de
los pacientes tratados con este esquema hasta por un periodo de cinco años.
ELEMENTOS DE LA PREGUNTA DE INVESTIGACION
Paciente o población: Niños mayores de 3 años y menores de 12 años con
Infección por VIH que reciben terapia antiretroviral de
Primera línea en el CENID del HNNBB.
Evento de Interés:
Mejoría Clínica, Virológica y celular
Comparación:
No comparador
Resultados:
hay una mejoría rápida y sostenida en los parámetros
Clínicos, virológicos y celulares
15
Pregunta de investigación estructurada:
¿Puede el esquema de terapia antiretroviral de primera línea proveer una
respuesta clínica, virológica y celular adecuada para la infección pediátrica por VIH
en niños de 3 a 12 años hasta por un periodo de 5 años?
16
V.METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION.
Se realizó una revisión detallada de expedientes clínicos de los niños de 3 a 12
años que recibieron terapia antiretroviral de primera línea, durante el periodo de
2005-2010. Se consideraron aptos para revisión los expedientes completos de
estos pacientes, existentes en el archivo general del HNNBB.
Posteriormente se registró la identificación y variables de evaluación en una ficha
de trabajo para su posterior análisis estadístico.
DISEÑO DEL
ESTUDIO:
Descriptivo, Longitudinal, Observacional,
Retrospectivo
UNIVERSO Y POBLACION DE ESTUDIO:
Población blanco o diana:
con infección por VIH
Niños mayores de 3 años y menores de 12 años
atendidos en el CENID del HNNBB que estuvieron en
control médico y tratamiento Antirretroviral con
el esquema de primera línea
durante el periodo 2005 a 2010.
Población accesible. 55 expedientes de pacientes que iniciaron TARV en el
CENID del HNNBB en el año 2005.
CRITERIOS DE INCLUSIÒN

Paciente con infección por VIH que iniciaron tratamiento de primera línea en
el año 2005.

Registro completo de controles subsecuentes, clínicos y de laboratorio
(carga viral y recuento de linfocitos CD4).

Paciente en terapia antiretroviral con edades de 3 a 12 años.
17
CRITERIOS DE EXCLUSION

Pacientes con infección por VIH tratados con otro esquema de TAR.

Pacientes con infección por VIH con abandono de tratamiento o que
fallecieron durante el mismo.

Pacientes con infección por VIH que tuvieran edades fueran del rango
de estudio al inicio del tratamiento.
POBLACION ELEGIBLE: 30 expedientes que cumplían los criterios de
inclusión y exclusión. A los cuales se les aplico muestreo no
probabilístico por ser la población que inicio tratamiento al comenzar la
revisión.
METODOS DE RECOPILACION DE DATOS
Como instrumento de recolección de datos se utilizara una ficha en la cual se
registraran datos del paciente, sexo, edad, parámetros clínicos y recuento de
linfocitos T CD4 y Carga viral, al inicio de la terapia y cada seis meses. Así como
la evolución clínica del paciente de acuerdo a la mejoría de estos valores
serológicos.
PROCEDENCIA DE LAS UNIDADES DE ESTUDIO.
Los datos fueron tomados de los expedientes del archivo general del HNNBB.
Siempre y cuando estuvieran completos y tuvieran los registros de la evolución
clínica y los parámetros virológicos y celulares de los pacientes. Se obtuvo un
registro emitido por el CENID de los pacientes que iniciaron terapia antiretroviral
de primera línea en el año 2005. Y se procedió a revisión de los registros de
18
controles subsecuentes y reportes de exámenes de laboratorio de los mismos por
un periodo de 5 años, previa autorización de la Coordinación de investigación
clínica epidemiológica de este centro
ENSAMBLE DE LA POBLACION DE ESTUDIO:
Se seleccionaron todos los expedientes de pacientes que iniciaron terapia
antiretroviral en el año 2005, y luego de su revisión detallada se procedió a excluir
a aquellos que de paciente que fallecieron o que tenían edades fuera de los
rangos de la población.
OPERATIVIZACION DE VARIABLES DE ACUERDO
A OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Objetivo E1: Determinar el tiempo promedio de respuesta terapéutica efectiva de la
terapia de primera línea.
Definición Operativa de la Variable Clasificación Escala
de
Valores de la
Variable
Medición
Respuesta terapéutica efectiva
Cuantitativa
meses
mes
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Objetivo E2: Describir la mejoría en los niveles de linfocitos T CD4 y la Carga Viral
de los pacientes en tratamiento con TARV de primera línea.
Definición Operativa de la Clasificación Escala de
Medición
Variable
de Cuantitativa
Cels/mm3
0 – 800 cel/mm3
Cuantitativa
Copias/ml
Indetectable hasta
Variable
Mejoría
en
niveles
Valores de la
linfocitos T CD4
Mejoría en la Carga Viral
1,000,000
Objetivo E3: Describir la mejoría en los parámetros clínicos de los pacientes en
tratamiento con TARV de primera línea.
Definición Operativa de la Clasificación Escala de
Medición
Variable
Mejoría
en
parámetros Cualitativa
N/A
Valores de la
Variable
N/A
clínicos
Peso
Cuantitativa
Kilogramos
12 a 50 Kgr
Talla
Cuantitativa
Centímetros
90 a 150 cms
Hemograma
Cuantitativa
Gr/dl
11-15 mg/dl
Transaminasas
Cuantitativa
UI/Lt
24 mg/dl
Creatinina
Cuantitativa
mg/dl
0.8 – 1.2 mg/dl
20
Procedimiento para recolectar y analizar los datos:
Se procedió a la recolección de datos a partir de los expedientes completos de los
pacientes que estuvieron en TARV con terapia de primera línea en los años
previamente consignados y se registraron las diferentes variables en una hoja
diseñada para tal propósito. Estos fueron almacenados por el investigador
principal para su tabulación y análisis
Procesamiento y Análisis de Datos.
Los datos una vez recogidos en el instrumento de recolección fueron introducidos
en una hoja de Microsoft Office Excel 2010 para su tabulación y análisis.
Consideraciones éticas observadas en el estudio:
El protocolo del estudio fue sometido a evaluación por el Comité de Ética en
Investigación Clínica del Hospital (CEIC-HNNBB) y fue aprobado con fecha
11.ABRIL.2011
La información con respecto a la identidad y localización geográfica de los
pacientes, contenida en los documentos derivados de la investigación no fue
divulgada a menos que fuera requerido por las autoridades de la institución. Esta
información fue proporcionada solo a aquellas personas involucradas en la
realización o evaluación del estudio que necesitaran tener conocimiento de la
misma, con la obligación de no divulgarla a terceros. Estas restricciones sobre la
divulgación fueron igualmente válidas para toda información escrita u oral que se
derivara del estudio.
21
Para efectos de protección de la identidad de los pacientes y confidencialidad, los
instrumentos de recolección, las bases de datos y su respectivo análisis fueron
resguardados por el investigador principal y debe solicitarse autorización escrita al
CENID para el acceso a ellos.
22
VI. RESULTADOS.
Características de la población
No
Registro
Iniciales
Sexo
Edad
Procedencia
Categoría
Inicio TARV
1
314895
JNF
F
5ª4m
San Salvador
B3
28.FEB.05
2
352415
WEAA
F
6ª11m
Santa Ana
A3
19.ABR.05
3
371139
RARH
M
5a
La Libertad
A2
10.OCT.05
4
255420
JFVS
M
4ª8m
Cabañas
A3
9.JUL.05
5
385148
MVC
F
7ª8M
La Libertad
C3
15.DIC.05
6
210226
JAM
M
6ª7M
San Salvador
C1
20.ABR.05
7
362159
MHM
M
11ª1M
San Miguel
B3
03.MAR.05
8
300514
FRM
F
3a
La Paz
C3
15.MAR.05
9
301190
JLN
F
3ª3M
Cuscatlán
A1
06.JUN.05
10
273348
EAC
M
4a
Sonsonate
B2
12.JUL.05
11
231257
JAP
M
7ª4M
San Salvador
N1
09.MAR.05
12
237011
JFJ
F
6ª7M
Cuscatlán
N3
09.JUN.05
13
356414
OAF
M
5a
Cuscatlán
A2
04.MAR.05
14
360477
JCE
M
6a
San Salvador
C3
26.MAR.05
15
112853
CEBR
F
7ª9M
San Salvador
B2
01.ABR.05
16
376685
CVAR
M
9ª4M
San Miguel
C3
06.OCT.05
17
372074
DVBR
M
3ª2M
Santa Ana
A2
29.AGO.05
23
18
247483
AAF
F
4ª10M
San Salvador
A3
06.OCT.05
19
083136
MJMA
F
8ª7M
San Salvador
A1
16.MAR.05
20
171473
KMS
F
7ª2M
San Salvador
B2
02.JUN.05
21
360201
RSLS
M
3a
Santa Ana
A2
24.FEB.05
22
324215
KPC
F
4ª2M
Usulután
A2
16.AGO.05
23
365015
OIQL
F
7ª11M
San Salvador
B3
05.JUL.05
24
55 Expedientes
Menores de 3
años n=20
Mayores de 12
años n= 3
Inexistentes n=2
N0
Fallecidos n=1
Fallecidos n= 1
Edades 3 a 12
años n=30
Población Elegible
n = 28
Fallecidos n = 2
Falla Terapéutica
n=5
Población
Estudiada n=23
25
FIG 1. TIEMPO EN ALCANZAR SUPRESION VIROLOGICA.
FIG 2. TIEMPO PROMEDIO EN ALCANZAR RESPUESTA CELULAR.
26
FIG 3. TIEMPO PROMEDIO EN MEJORIA DE PARAMETROS CLINICOS.
27
VII. DISCUSION
Este trabajo reporta los efectos en la mejoría de los parámetros clínicos,
virológicos y celulares en la evolución de la infección por VIH, los niños tratados
con terapia antiretroviral de primera línea. Uno de los regímenes terapéuticos para
la infección por VIH más utilizados hoy en día y recomendado por la OMS y el
MSPAS. Se obtuvieron frecuencias de mejoría a los 3 a 4 meses en cada uno de
los parámetros de evaluación, lo cual es la respuesta esperada si hay un
adecuado cumplimiento de la terapéutica por parte del paciente.
Durante el tratamiento se encontraron frecuencias de respuestas a lo largo del
primer año siempre en cuanto a mejoría pero más alejadas del primer trimestre
del inicio del tratamiento, las cuales pueden ser igualmente consideradas
adecuadas.
Todos los pacientes presentaron una tendencia consistente a la mejoría en todos
los parámetros de evaluación, resultando en una significativa mejoría en la calidad
de vida y supervivencia. Los datos indican además que la misma respuesta se
sostiene a lo largo de los 5 años del periodo de estudio y comprueban que puede
obtenerse la misma tendencia a la mejoría hasta por tiempos tan prolongados de
administración del mismo régimen.
La falta de servicios especializados de laboratorio clínico impide obtener una
medición oportuna de los marcadores serológicos y por tanto algunos casos no
pueden ser adecuadamente interpretados. Aunque aun siendo esporádicas las
mediciones y evaluaciones en algunos pacientes, la respuesta se mantiene a lo
largo del tiempo. Debe considerarse dentro de la discusión de los resultados que
2 expedientes ya no existen en el archivo general de este hospital.
28
Este reporte demuestra que este régimen de primera línea puede ser utilizado
para manejar la infección por VIH en pacientes pediátricos hasta por periodos de
5 años (60 semanas), y se asocia con una evolución clínica favorable de la
población. La mejoría clínica se evaluó mediante la observación de una tendencia
progresiva en la ganancia de peso y estatura. Así como la ausencia de infecciones
oportunistas.
Sin embargo, debe de mencionarse que se encontraron 5(17.85%) casos de falla
terapéutica. Que pueden ser explicados en base a falta de asistencia a controles
médicos y cumplimiento inadecuado de su tratamiento. En la presente revisión no
se han incluido los casos de 4 pacientes fallecidos. 2 de ellos se encontraban
fuera del rango de edad para el estudio y otros 2 fueron muertes extrahospitalarias
que solamente tenían 2 controles de seguimiento en su respectivo expediente.
Previos estudios (Bunupuradah T y col. AIDS Res Ther: 2011 Oct 26;8:40)
han sugerido la aparición de falla terapéutica con el régimen de primera línea entre
las 24 y 48 semanas. Teóricamente asociado a la acumulación de mutaciones en
el virus y por ende aparecimiento del desarrollo de resistencia a los
medicamentos, en parte producto de la falta adecuada de cumplimiento y/o
controles médicos adecuados. A pesar de las limitaciones se considera que la
evidencia disponible en este estudio muestra la efectividad a largo plazo de este
tratamiento en este grupo de pacientes con pocos efectos adversos.
La incidencia total de falla terapéutica fue de 17.85% durante los 5 años de
seguimiento. Los efectos adversos que se presentaron con una frecuencia menor
del 2% fueron: Anemia, elevación transitoria de transaminasas, rash, y prurito.
29
VIII. CONCLUSIONES

La terapia antiretroviral de primera línea es altamente efectiva en el
manejo de la infección por VIH, logrando una supresión virológica
temprana, y una recuperación celular rápida en los pacientes, la cual se
mantiene hasta por un periodo de 5 años.

La mejoría en los parámetros clínicos y virológicos es alcanzada en
forma rápida en un promedio de 3 a 4 meses en la mayoría de los
pacientes.

El impacto de la terapia antiretroviral de primera línea en los pacientes
que la reciben, asegura una mejoría sustancial en la calidad de vida que
fue observado durante el tiempo promedio de administración de 5 años.
30
IX. RECOMENDACIONES.
 La administración sistemática de terapia antiretroviral de primera línea en
los pacientes pediátricos que inician tratamiento para la infección por VIH
resulta en una significativa mejoría de los parámetros clínicos y virológicos.
La experiencia reportada durante el periodo de 5 años de revisión
demuestra una intervención eficaz para disminuir la progresión de la
enfermedad y que puede mantenerse por periodos prolongados y con muy
pocos efectos secundarios.
31
X.BIBLIOGRAFIA.
1. Malincarne E, Sgrelli A, Camanni E, et al. Immune restoration during HAART:
8-year follow-up in HIV-positive patients with sustained virologic suppression.
9th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection. Glasgow, Scotland.
November 9-13, 2008. Journal of the International AIDS Society. November 10,
2008; 11(Supl 1): P10.
2. Gregory Robbins et al. Antiretroviral Strategies in naïve HIV positive subjects:
Comparation of sequential Three Drug Regimens. ACTG 384.
AIDS Clinical
Care. 2004;2(1)
3. Gregory K. Robbins, M.D., M.P.H., Victor De Gruttola, Sc.D., Robert W. Shafer,
M.D., Laura M. Smeaton. Comparison of Sequential Three-Drug Regimens as
Initial Therapy for HIV-1 Infection N Engl J Med. 2003;349:2293-2303.
4. Programa Nacional de VIH. Protocolos de atención para persona viviendo
con VIH/SIDA. San Salvador. 2005
5. CEVIHP. Fortuny C. Manual Práctico de la Infección VIH pediátrica. 2ª
Edición. De Prous. Barcelona 2000.
6. Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected
Children. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV
Infection. August 16, 2010; pp 1-219.
7. Tratamiento antirretroviral de la infección por el VIH en niños en
Latinoamérica y el Caribe: en la ruta hacia el acceso universal.
Recomendaciones para un enfoque de salud pública.
Washington, D.C.: OPS 2008
32
XI. GLOSARIO
1. Carga viral
Medición de la cantidad de un virus presente en la sangre u otros
elementos del cuerpo humano. La carga viral del VIH también se expresa
como ARN del VIH y mide en copias/ml.
2. CD4
Linfocitos de la clase T que en su superficie presentan un receptor conocido
como CD4, y cuya función es activar el sistema inmunitario en caso
necesario ante la presencia de infecciones u otras enfermedades. También
se les conoce como linfocitos T cooperantes.
3. CENID
Centro de Excelencia para Niños con Inmunodeficiencias del Hospital
Nacional Benjamín Bloom
4. Falla terapéutica
La falla terapéutica puede definirse como la persistente replicación viral y
disminución de recuento de linfocitos CD4 a pesar de la administración
adecuada de tratamiento antiretroviral.
5. IP
Inhibidor de la proteasa.
6. ITIN
Inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de nucleósido;
abreviadamente, “nucleósido”.
7. ITINN
Inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido;
abreviadamente, “no nucleósido”.
8. Respuesta Celular.
Incremento del nivel de linfocitos CD4 a consecuencia de la administración
de tratamiento antiretroviral.
9. Respuesta Virologica.
Disminucion de la tasa de replicación bajo la administración de tratamiento
antiretroviral.
33
10. SIDA
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida; conjunto de signos y
enfermedades que indican el deterioro del sistema inmunitario causado por
el VIH.
11. TAR
Tratamiento Antiretroviral . Que tiene capacidad para inhibir la replicación
del VIH.
12. TARGA
Tratamiento antirretroviral de gran actividad. Se considera que una terapia
tiene gran actividad cuando consigue mantener la carga viral indetectable
de forma prolongada.
13. VIH
Virus de Inmunodeficiencia Humana.
34
XI.ANEXO 1
Experiencia de respuesta virológica, celular y clínica en pacientes con
infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana, mayores de 3 años y
menores de 12 años que reciben terapia antiretroviral con esquema de
primera línea en el Centro de Excelencia para Niños con Inmunodeficiencias
del Hospital Nacional Benjamín Bloom durante los años de 2005-2010.
Nombre:___________________________ No de Expediente:__________
Edad:_______ Sexo:________ Peso:_______ Talla:_________
Domicilio:__________________________________________________
Cuidador:_______________________________
Fecha de Inicio de TARV:_____________________________________
Tipo de Tratamiento:_________________________________________
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Desarrollo Pondoestatural
Peso
Talla
Hemograma
Glucosa
Transaminasas
Creatinina
Recuento de CD4
Carga Viral
35
Cronograma
Meses / 2010
Semanas
Definición del Tema de
Investigación y Asesor
Noviembre
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto Septiembre Octubre
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
♦ ♦
Elaboración del Marco
♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦
Teórico junto con
Asesor y su evaluación
Revisión del Diseño
♦ ♦ ♦ ♦
Preparación y entrega
de Protocolo
Cumplimiento de
Observaciones de
Protocolo y evaluación
Aprobación Protocolo
por CEIC-HNNBB⁂
Meses / 2011
Febrero
Marzo
Abril
Semanas
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
Aprobación Protocolo
♦ ♦
por CEIC-HNNBB⁂
Curso de EPI-INFO 2002
Editar vista y evaluación    
del Cuestionario
Recolección de datos y
transferencia a la base
      
de datos
Análisis de resultados y
 
Discusión
Entrega de Informe Final
Preliminar
Cumplimiento de
Observaciones de
Informe y evaluación
Edición para Publicar en
Revista
Exposición ante Jurado
Evaluación
Entrega de copias del
Informe Final y Edición
de Revista
♦
♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦
♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦
♦ ♦ ♦ ♦
♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦
♦
Mayo
Junio
Julio
Agosto Septiembre
Octubre
4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
  
      
    
     
   
   
36