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REPARACION ARTROSCOPICA DE LESIONES DEL TENDON
SUBESCAPULAR
Descripción de Técnica Quirúrgica y resultados preliminares
DIEGO M. BOURLOT, GERARDO ARAMENDIA, CLAUDIO MARUCCI, ANDRES
THOMAS, SEBASTIAN M. GIUSIO, IGNACIO LOPEZ PROUMEN Y GONZALO E.
GÓMEZ
Equipo de Artroscopía SportsMed
DIEGO M. BOURLOT: diegobourlot@hotmail.com. Tel: 011-1551435519. Av. Del
Valle 942, Gualeguaychú. Entre Ríos. CP: 2820.
Gerardo Aramendia gerandia@hotmail.com 03415109775
Claudio Marucci claudiomarucci16@yahoo.com 03415030180
Andres Thomas andreseduardothomas@hotmail.com 01156091127
Sebastian Giusio sgiusio@hotmail.com 0115 4607702
Ignacio Lopez Proumen nacholp@yahoo.com 01153845339
Gonzalo Eduardo Gomez ggomez@intramed.net 011-155-248-5007
RESUMEN:
Introducción: El objetivo de este trabajo es realizar una descripción de la técnica
quirúrgica de reparación artroscópica del subescapular, como así también evaluar los
resultados obtenidos por nuestro grupo con la misma.
Materiales y métodos: Se incluyeron para el presente trabajo 19 hombros con un
seguimiento promedio de 9,7 meses (rango de 3 a 30 meses) con una edad promedio de
59,2 años (rango de 40 a 75 años). Se estudiaron distintas configuraciones lesionales del
subescapualr, tratados todos mediante reparación artroscópica y restablecimiento
anatómico del footprint mediante fijación con anclajes de titanio y biodegradables desde
enero del 2008 a junio del 2010. El 55% de los pacientes pertenecían al sistema de ART,
mientras que el 45% fueron operados por su cobertura médica. Los resultados funcionales
fueron evaluados con las escalas de UCLA, de CONSTANT. También utilizamos escalas
visuales análogas (EVA) para evaluar dolor, función y calidad de vida.
Resultados: En promedio se objetivó una mejoría estadísticamente significativa de todos
los parámetros evaluados tanto objetivos como subjetivos. Asimismo observamos en los
casos de revisión quirúrgica una adecuada fijación biológica como así también un
aumento de la superficie de contacto osteotendinosa en la región de anclaje tuberositario
(Huella o Footprint), lo que motivó a una rehabilitación kinésica mas temprana
disminuyendo los tiempos de convalecencia y aumentando la satisfacción del paciente.
Conclusiones: En nuestra serie la reparación artroscópica del subescapular con fijación
con anclajes y puntos colchoneros permitió una marcada mejoría en la amplitud de
movimientos y de la sintomatología dolorosa. Asimismo sostenemos que el tratamiento
quirúrgico debe realizarse de manera precoz para evitar retracciones y obtener así mejores
resultados.
PALABRAS CLAVE: Tendón del subescapular. Lesiones del manguito rotador.
Reparación artroscópica.
Introducción:
Las lesiones del manguito rotador se encuentran entre las patologías mas
frecuentes del hombre. Hoy día continua siendo cuestionada la reparación artroscópíca
vs. cirugía a cielo abierto, quedando a criterio del cirujano y su experiencia que método
de reparación utilizar.
La reparación artroscópica del manguito rotador fue una técnica pensada para
tratar lesiones pequeñas del supraespinoso pero luego se expandió para tratar lesiones
más grandes y masivas con muy buenos resultados en la mayoría de los casos con
seguimiento a largo plazo. Sin embargo entre las complicaciones mas frecuentes de este
procedimiento, sobre todo en las lesiones grandes o masivas es la re-ruptura, la cual
puede presentarse también en reparaciones abiertas. Las causas probables son: la
cronicidad del la lesión, su localización, tamaño, calidad del tejido y los imputables a la
fijación.
En cambio la artroscopía no logró una gran expansión para el tratamiento de las
lesiones del subescapular. Hay pocas publicaciones reportadas de reparación
artroscópica del subescapular (9).
El objetivo de este trabajo es realizar una descripción de la técnica quirúrgica de
reparación artroscópica del subescapular, como así también avaluar los resultados
obtenidos por nuestro grupo con la misma lesión.
Imagen artroscópica de ruptura de las fibras superiores del
tendón del subescapular del lado articular.
Materiales y métodos:
Entre enero de 2008 y junio 2010 han sido intervenidos por nuestro grupo 19
pacientes con diagnóstico de ruptura del subescapular, mediante artroscopía y fijación
con anclajes de sutura con puntos colchoneros.
La edad osciló entre los 40 y los 75 años con un promedio de 59,2 años.
La serie incluyó 17 hombres y 2 mujeres.
Fueron intervenidos 15 hombros derechos y 4 hombros izquierdos.
El mecanismo lesional mas frecuente fue una resistencia forzada en rotación externa con
el hombro en posición de abducción y rotación externa.
El tiempo promedio desde el comienzo de los síntomas hasta la cirugía fue de 17,9
meses (rango de 1 a 70 meses)
Se incluyeron diferentes grados de ruptura del subescapular.
El diagnóstico se realizó con el examen físico y se confirmó con RMN sin contraste.
Para la evaluación tanto preoperatoria como post-quirúrgica hemos utilizado:
1) ESCALA DE HOMBRO DE CONSTANT: que incluye una valoración
subjetiva (35 puntos) y objetiva (65 puntos)
2) EVA (ESCALA VISUAL ANALOGICA): es útil para medir el dolor.
Consiste en una línea de 10 cm con un extremo marcado con “no dolor” y
otro extremo que indica “el peor dolor imaginable”. El paciente marca en la
línea el punto que mejor describe la intensidad de su dolor.
3) ESCALA DE EVALUACION DE HOMBRO UCLA: evalúa parámetros
subjetivos y objetivos. Incluye 5 puntos: dolor, función, flexión activa,
fuerza muscular en la flexión activa, satisfacción del paciente con un puntaje
máximo de 35 puntos (excelente 34-35, bueno 28-33, regular 21-27, malo 020)
En nuestra serie se evaluó el tiempo de comienzo de rehabilitación y de retorno laboral
por presentar la misma alto porcentaje de pacientes de medicina laboral.
Utilizamos arpones de titanio en el 60 % de los casos y biodegradables en el 40 % de
los casos de 5 mm de diámetro con doble sutura de alta resistencia.
Técnica quirúrgica:
Todos los pacientes fueron operados por artroscopía.
Decúbito lateral.
Sistema de tracción, con un peso aproximado de 3 Kg...
Anestesia general con bloqueo interescalénica.
Se practicó infiltración anestésica a los portales de ingreso.
Se utilizó bomba de irrigación en todos los casos.
Los portales utilizados son: el posterior de visión, el anterior es utilizado para la
colocación de anclaje y manejo de las suturas y el anterosuperolateral es utilizado para
la movilización del subescapular, preparación del “footprint” y tracción de suturas.
1- Se realiza exploración del espacio articular se visualiza y clasifica la lesión.
2 -Tenotomía del bíceps si es necesario.
3 -Apertura del intervalo de los rotadores.
4 -Coracoplastia si es necesario (Roller winger effect)
5 -Debridamiento de los bordes de la lesión del subescapular.
6 -Colocación de un hilo tractor.
7 -Liberación del subescapular en las 4 caras
8 -Preparación del footprint
9 -Colocación de anclajes de 5 mm de diámetro con doble sutura de alta resistencia.
10 -Realización de puntos colchoneros con pasa hilos tipo Suture Lazo (Arthrex) o
Spectrum (Linvatec).
11 -Realización de nudos deslizantes con puntos tipo mattress (colchonero).
La sutura utilizada fue Ethibond número 2.
Todos los pacientes fueron inmovilizados con cabestrillo por 4 semanas.
Ejercicios de coco, muñeca y mano en el POP inmediato.
Después de las 4 semanas comenzaron con ejercicios pasivos y activos progresivos de
movilidad de hombro.
Alta sanatorial a las 24 horas.
No hemos tenido en nuestra serie complicaciones infecciosas. Si tuvimos una
neuropraxia del nervia radial contra lateral a la lesión (por el decúbito lateral) que
recuperó en forma completa.
El retorno laboral efectivo en pacientes de ART fue entre las 14 y 16 semanas.
Resultados:
Tras un seguimiento promedio de 9,7 meses se logró una mejoría en las tres
escalas utilizadas para dicho trabajo. En el 89,5% de los paciente se obtuvo buenos y
excelentes resultado, con 1 resultado regular y uno malo.
En 13 pacientes (68%) la lesión del subescapular se asociaba con lesión del
supraespinoso e infraespinoso. En 6 pacientes se encontró lesión aislada del
subescapular.
El tendón del bíceps presento ruptura en 7 paciente y en 6 paciente estaba luxado. De
los 7 paciente con lesión parcial en 4 se realizo desbridamiento y en 3 tenotomía. De los
6 pacientes con luxación del bíceps en 3 se realizo tenodesis y en los otros 3 se realizó
tenotomía.
En promedio se objetivó una mejoría estadísticamente significativa de todos los
parámetros evaluados tanto objetivos como subjetivos.
Gerber y col. (5) habían sugerido que la demora en le reparación de la lesión del
subescapular produce un resultado menos satisfactorio en los paciente, debido a la
degeneración grasa del músculo. La no reparación del la lesión del músculo
subescapualar contribuye significativamente al desarrollo del conflicto antero superior
(impigment antero superior). (7).
Discusión
Hay muy poca información publicada acerca de la ruptura del tendón del
subescapular (2, 4, 6, 8, 11, 12, 13). Unos de los primeros trabajos publicados fue el de
Burkhart S. y Tehrany A. que habla de la reparación artroscópica del tendón del
subescapular, técnica quirúrgica y resultados preliminares (9).
La reparación artroscópica del tendón del subescapualr es técnicamente desafiante. Esto
es debido a que el cuello humeral presenta una retroversión y la porción anterior del
tendón deltoides cubre apretadamente a través del footprint al tendón del subescapular
contra la tuberosidad menor (troquin). Por esta razón el espacio para poder trabajar es
muy ajustado y éste espacio comienza a hacerse mas ajustado a medida que el hombro
comienza a hincharse durante la artoscopía. Debido a esto cuando la lesión se identifica,
es aconsejable la reparación inmediata y luego se reparan el resto de las lesiones.
En promedio se objetivó una mejoría estadísticamente significativa de todos los
parámetros evaluados tanto objetivos como subjetivos. En el 89,5% de los paciente se
obtuvo buenos y excelentes resultado, con 1 resultado regular y uno malo.
Una potencial crítica al trabajo es el corto seguimiento y el mismo podría deteriorarse
con el tiempo. Sin embargo algunos autores notaron que los resultados se mantenían
estables en el tiempo (1). Nuestra intención es realizar un seguimiento cuidadoso de
estos pacientes y realizar una nueva publicación con los resultados a más largo plazo.
Finalmente nos sentimos obligados a comentar la prevalencia de este tipo de lesiones
que muchas veces pasa subdiagnosticada. DePalma encontró en un estudio cadavérico
de 96 hombros una incidencia del 20.8% de lesiones parciales del subescapular. (3). Mc
Farland y col. encontraron en 314 artroscopía de hombro un 19% de lesiones parciales
del subescapular. (10)
Bibligrafía:
1. Bigliani LU, Cordasco FA, McIlveen SJ, Musso ES. Operativetreatment massive
rotator cuff tears: Longterm results. J ShoulderElbow Surg 1992;1:120-130.
2. Deutsch A, Altchek DW, Veltri DM, Potter HG, Warren RF.Traumatic tears of the
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operative treatment.Am J Sports Med 1997;25:13-22.
3. DePalma AF. Surgery of the shoulder. Ed 3. Philadelphia, JBLippincott, 1983;220.
4. Gerber C, Fuchs B, Hodler J. The results of repair of massivetears of the rotator cuff.
J Bone Joint Surg Am 2000;82:505-515.
5. Gerber C, Hersche O, Farron A. Isolated rupture of the subscapularistendon. J Bone
Joint Surg Am 1996;78:1015-1023.
6. Nove-Josserand L, Levigne C, Noel E, Walch G. Isolatedlesions of the subscapularis
muscle. Apropos of 21 cases. RevChir Orthop Reparatrice Appar Mot 1994;80:595601.
7.Peter Habermeyer,Petra Magosch,Maria Pritsch,MarkusThomas Scheibel,Sven Lichte
nberg, Anterosuperior impingement of the shoulder as a result of pulley lesions: a
prospective arthroscopic study. JSES January 2004 13:5-12.
8. Resch H, Povacz P, Ritter E, Matschi W. Transfer of thepectoralis major muscle for
the treatment of irreparable ruptureof the subscapularis tendon. J Bone Joint Surg Am
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9. Stephen S. Burkhart, M.D., and Armin M. Tehrany, M.D.Arthroscopic Subscapularis
Tendon Repair:Technique andPreliminary Results. Arthroscopy,2002;5:454-463.
10. Tae Kyun Kim, Peter B. Rauh, and Edward G. McFarlandPartial Tears of the
Subscapularis Tendon Found During ArthroscopicProcedures on the Shoulder: A
Statistical Analysis of Sixty CasesAm J Sports Med September 2003 31:744-750.
11. Ticker JB, Warner JJP. Single-tendon tears of the rotator cuff.Evaluation and
treatment of subscapularis tears and principlesof treatment for supraspinatus tears.
Orthop Clin North Am1997;28:99-116.
12. Warner JJP, Allen AA, Gerber C. Diagnosis and managementof subscapularis
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13. Wirth MA, Rockwood CA Jr. Operative treatment of irreparablerupture of the
subscapularis. J Bone Joint Surg Am1997;79:722-731.