Download tercera generación de la terapia cognitivo conductual

LA REESTRUCTURACION
COGNITIVA
La reestructuración cognitiva es un método terapéutico
de intervención usado en la terapia cognitiva con la
finalidad de procurar al paciente recursos suficientes para
hacer su vida más fácil frente a los problemas o conflictos
que surgen día a día.
Son nuestros pensamientos humanos los que pueden
modificar nuestra conducta. Cuando una situación
determinada crea conflictos en una persona hay que
mostrarle la manera de vencer el problema, incidiendo en
sus cogniciones para cambiar las emociones o
sentimientos experimentados adaptándolos de manera
adaptativa a la situación que en un principio generaba el
conflicto.
En la reestructuración cognitiva el terapeuta utiliza
diferentes métodos para flexibilizar esos pensamientos
negativos haciendo que el paciente se dé cuenta del tipo
de cogniciones o lenguaje empleados para así, tras la
percepción, poder introducir OTROS además de los
negativos. Nótese que hablo de FLEXIBILIZAR y no
CAMBIAR los pensamientos negativos, esto es muy
importante, dado que frecuentemente se malinterpreta
esto, diciendo que en la reestructuración cognitiva se trata
de PENSAR EN POSITIVO. Esto no es necesariamente
así. Lo que se trata es de pensar RACIONALMENTE,
en el sentido de poner a ambos lados de la balanza
evidencias para apoyar un pensamiento y otro. Por
ejemplo: una persona que sufre de ansiedad generalizada
podría tener miedo a CASI TODO y pensar siempre en
lo peor (pensamiento negativo), pero un pensamiento
POSITIVO podría ser “Tal barrio tiene fama de
peligroso, pero yo voy a atravesarlo a las 3 de la mañana y
con mi lujoso reloj nuevo, total, no pasa nada” Como
vemos, ninguno de los dos tipos de pensamiento resulta
muy funcional que digamos, ni el negativo ni el positivo.
El ser humano utiliza diferentes formas de expresión que
dan lugar a situaciones indeseables y que simplemente,
percatándose y no utilizándolo, incidirían en una mejor
adaptación a la situación. Algunos de las formas de
lenguaje a las que nos referimos son:
1
2
3
El razonamiento dicotómico, es decir, funcionar en
función de todo o nada, blanco o negro sin opciones
intermedias.
Las generalizaciones excesivas en las que si un
determinado sujeto es malo a nuestros ojos por algún
acontecimiento previo vivido con él, todos aquellos
sujetos que tengan alguna característica común con el
sujeto en cuestión se vivirán al mismo tiempo como
malos. Nuestra tendencia a generalizar nos impide
percibir racionalmente nuevas opciones, nuevos sujetos.
Por ejemplo si una mujer nos fue infiel en un pasado,
nuestra tendencia a la generalización proporcionará la
misma característica atribuida al resto de las mujeres.
La excesiva tendencia a depender de las opiniones
ajenas. Si bien es cierto que nuestra autoestima se
conforma con las aportaciones día a día que el entorno
nos depara también es cierto que son nuestros juicios en
cuanto a nuestra persona los que atenderán o no a la
crítica. Hemos sido educados en pro a la vergüenza y
ante ella nos sentimos expuestos. Nuestra tendencia a
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5
generalizar, a establecer silogismos ilógicos nos conduce
a creer más la opinión ajena que la propia confianza en
nuestros valores. Establecemos juicios a partir de datos
informativos, lo cual crea a menudo inseguridad y una
consecuente pérdida de autoestima.
La aculturación y socialización excesiva. La
tendencia de nuestra sociedad es a asumir unos valores
aprendidos como absolutos sin cuestionarnos la
relatividad de los mismos. Existen unos patrones o
modelos establecidos culturalmente y por herencia
simplemente creemos en ellos. Consecuencia a menudo
de tal tendencia es el exceso de culpa limitando ésta
nuestra felicidad. Hay que enseñar que muchas de
nuestras creencias son absurdas a pesar de haberse
mantenido incuestionables a lo largo de los años y
generación tras generación. La liberación de la culpa es
siempre un gran alivio.
Pensamientos y sentimientos. Son las interpretaciones
subjetivas de las situaciones las que generan las
emociones expresadas. Así si te sientes deprimida
porque tu pareja te ha abandonado, en realidad lo que
estás diciendo es que te sientes deprimida porque tu
interpretación subjetiva del abandono ha sido "rechazo"
en vez de "liberación" lo cual generaría una emoción
totalmente distinta.
Una de las técnicas dentro de la Reestructuración
cognitiva es la "Imaginería racional", mediante esta
técnica podemos ser capaces de poner límites racionales a
suposiciones irracionales. Tratamos de cambiar el
lenguaje sacado fuera de contexto y que invalida o
paraliza nuestra salud vital por formulaciones que tengan
un buen asentamiento en la realidad. Son esos casi
imperceptibles mensajes taquigrafiados que invaden
nuestra mente
desagradables.
los
que
generan
las
emociones
Para terminar la sección quiero destacar los once juicios
racionales citados por Ellis (uno de los fundadores de la
terapia cognitiva) y reformulados a partir de prejuicios de
nuestra sociedad irracional:
1.
2.
3.
4.
5.
Aprendamos a separar lo necesario de lo deseable.
¿Qué recompensa extraemos de determinados
logros? ¿La obtención de los mismos por el simple
hecho de obtenerlos sin más es el único criterio que
nos lleva a la lucha? A menudo olvidamos que
algunos logros nos proporcionan dicha interna,
placer y ése es el motivo por lo que aspiramos a
ellos, sin embargo otro simplemente son esfuerzos
innecesarios que no conducen a nada más que a una
valoración por esa consecución. La autoestima no
sólo se conforma con los hechos externos
obtenidos, es nuestro lenguaje interior el que
proporcionará la seguridad necesaria para mantener
nuestra valía en alto.
Acusamos, castigamos, calificamos y etiquetamos
por un aprendizaje cultural. Aprendamos a aceptar
que fallamos, erramos y no hay que imponerse
sacrificios ni culpa alguna por ello.
Tenemos tendencia a hacer más terrible la emoción
sufrida cuando nos sentimos frustrados. Aceptemos
que no siempre las cosas funcionan como uno
quisiera.
Cada cual se crea su propia infelicidad aunque
tendamos en mostrar a otros como responsables de
nuestros sufrimientos. Recuerda: tú eliges ser o no
ser feliz.
Si tiene que llegar una situación desagradable llegará
igual que anticipes o no tu preocupación. Por tanto,
vive el presente y ocúpate de lo desagradable en el
mismo momento que se dé.
7. Ni evites responsabilidades ni asumas lo de todos.
Tanto un lado como el otro conducen a la
insatisfacción.
8. Ser independiente no significa no tener amigos,
simplemente no depender del entorno para
sobrevivir.
9. Mantenerse atado a un pasado evita vivir el presente
saboreando los irrepetibles momentos.
10. Ayudar a los demás no es sinónimo de no vivir tu
propia realidad a tenor de ellos y sus problemas.
Deja que cada cual tome las riendas de su vida.
11. Evita ser perfeccionista. Crea siempre expectativas
palpables y reales.
6.
En la reestructuración cognitiva se le enseña al paciente la
manera de identificar esas creencias irracionales para que
finalmente sean capaces de hacerlo por sí mismos y
mejorar así su calidad de vida. La finalidad última de la
terapia es la de dar al sujeto las herramientas necesarias
para que se defienda ante las inclemencias de la vida de
forma saludable.
Reestructuración cognitiva
La reestructuración cognitiva es una estrategia general de las terapias cognitivoconductuales, destinada a modificar el modo de interpretación y valoración subjetiva,
mediante el diálogo socrático, la modelación y la práctica de hábitos cognitivos nuevos.
La Terapia Racional-Emotiva Conductual y la Terapia Cognitiva son modelos de
abordaje clínico, donde la reestructuración cognitiva figura de modo prominente.
Historia
Lo que años después se conocería como reestructuración cognitiva, fue desarrollado y
introducido en la literatura psicológica en el año 1958, por Albert Ellis. A través de las
décadas fue ampliado y profundizado por los practicantes de la TREC y posteriormente
por la escuela de Aaron Beck. Actualmente se aplica a una gran variedad de
poblaciones, entre ellas, adolescentes, niñas y niños de edad escolar, y poblaciones
esquizofrénicas, con modificaciones técnicas importantes, aun en desarrollo.
La terapia de aceptación y compromiso:
tercera generación de la terapia cognitivo
conductual
Después de la aparición de la terapia de conducta y la llamada revolución cognitiva, ha surgido con
la aparición de una serie de terapias experienciales y contextuales, como son la Dialectical Behavior
Therapy (DBT; Linehan, 1993), la Functional Analytic Psychotherapy (FAP; Kohlenberg y Tsai,
1991), la Integrative Behavioral Couples Therapy (IBCT; Jacobson, Christensen, Prince, Cordova, y
Eldridge, 2000), and la Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT; Segal, Williams, y Teasdale,
2002), entre algunas otras, tienen en común haberse introducido en campos que hasta ahora
estaban tratados por terapias más alejadas de un planteamiento básicamente empírico y enfatizan
elementos como la aceptación, la conciencia plena, la desactivación cognitiva, la dialéctica, los
valores, la espiritualidad y las relaciones (Hayes, 2004). Este autor considera estas terapias como
una nueva generación, la tercera, dentro de la terapia cognitivo conductual.
La terapia de aceptación y compromiso (Hayes, Strosahl, y Wilson, 1999; Wilson y Luciano,
2002) se ha desarrollado desde esta perspectiva y es un marco muy potente para realizar cualquier
proceso psicoterapéutico.
Esta terapia se basa en la teoría de los marcos relacionales que incorpora los avances sobre el
estudio del lenguaje, que ha demostrado que somos capaces de establecer relaciones arbitrarias
entre diferentes estímulos, por ejemplo, entre A y B y entre B y C. Aparecen entonces otras
relaciones no entrenadas, implícitas entre A y C (combinatorial entailment), entre C y A y entre B y A
(mutual entailment). Además, aparece una transformación de funciones, de forma que la persona
reacciona de forma similar ante todos ellos (A, B, y C), es decir, todos ellos cobran la misma función.
Este tipo de condicionamiento, parece que se da solamente cuando existe el lenguaje. En
consecuencia, cuando se condiciona una palabra a un objeto, las reacciones que se habían
condicionado al objeto se dan ante la palabra. Es decir, igual que un objeto nos evoca la palabra que
lo nombra socialmente, la misma palabra nos evoca reacciones internas similares a las que provoca
el objeto original. (Hayes, Barnes-Holmes, y Roche, 2001).
La relación de equivalencia de Sidman es solamente un ejemplo de cómo los seres humanos nos
condicionamos a las relaciones entre estímulos. También somos capaces de condicionarnos a otros
tipos muy diferentes de relaciones. Veamos un ejemplo en la relación de orden, que determina que
un objeto va antes que otro, y reaccionamos ante ellos de acuerdo con el orden establecido. Las
relaciones que establecemos son arbitrarias en el sentido de no estar circunscritas a las
propiedades físicas de los objetos, sino que son establecidas por los usos y experiencias sociales,
es decir, son dependientes del contexto social. Así, solemos comer antes los entremeses que el
postre, en un determinado contexto social. Las relaciones que somos capaces de establecer los
humanos son incontables.(Hayes, Barnes-Holmes, y Roche, 2001). Un marco relacional surge
cuando se da un condicionamiento a una relación arbitraria que tiene las propiedades de implicación
mutua, implicación combinatoria y transformación de funciones.
La terapia de aceptación y compromiso se encuadra dentro del conductismo radical, que considera
las cogniciones como conductas y, como tales, sujetas a las mismas leyes que cualquier otro
comportamiento. De forma que lo importante para ella no es el contenido de los pensamientos, sino
la función que tienen en el contexto en el que se dan. Por eso, apenas emplea la reestructuración
cognitiva, porque su intención principal no se dirige a cambiar el contenido de los pensamientos,
sino que modifica la función que tienen (Hayes, Strosahl, y Wilson, 1999; Wilson y Luciano, 2002).
Parte de una teoría de la psicopatología que considera como elemento fundamental de la salud la
flexibilidad psicológica. La patología surge cuando se limita dicha flexibilidad. Son fuentes de rigidez
psicológica: la evitación experiencial, no vivir el presente, la falta de claridad y de compromiso con
los propios valores, no vivir el yo como contexto y la fusión cognitiva, que consiste en vivir de
acuerdo a como nos dicen nuestro pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones en lugar
de contrastar nuestra experiencia con la realidad (Hayes et al. 2004).
Dentro de las figuras psicopatológicas consideradas por la terapia de aceptación y compromiso,
destaca el trastorno por evitación experiencial, que consiste en evitar los pensamientos,
sentimientos, emociones y sensaciones que nos resultan desagradables, pero de forma destructiva,
es decir, sin tener en cuenta las consecuencias a largo plazo de las evitaciones. Los sujetos con
trastorno por evitación experiencial intentan controlar los sucesos internos y descontrolan la propia
vida (Hayes et al 1999; Wilson y Luciano, 2002).
El objetivo de la terapia de aceptación y compromiso es eliminar la rigidez psicológica para lo que
emplea algunos procedimientos básicos como la aceptación, estar en el presente, el desarrollo y el
compromiso con los valores propios, el descubrimiento del yo como contexto y la desactivación del
pensamiento (cognitive defusion). Estos procedimientos están totalmente relacionados, de tal
manera que si se aplica la desactivación del pensamiento, se está presente y se aceptan los
pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones, descubriendo y viviendo el yo como
contexto, etc. (Hayes et al, 2004). La aplicación de estos procedimientos se realiza siguiendo una
agenda terapéutica, que no es un procedimiento rígido, sino más bien una guía tentativa que se ha
de adaptar a cada paciente y a cada problema (Hayes, et al, 1999).
Una vez realizada la evaluación que incluye el análisis funcional, se tienen que fijar los objetivos
terapéuticos. En el caso de la terapia de aceptación y compromiso, se trata de determinar cuales
son los valores del paciente y su compromiso con ellos, porque posiblemente esté centrando toda su
vida en la solución de su problema, abandonando las cosas más importantes o aplazándolas para
cuando lo resuelva, lo que habrá dado lugar a la aparición del trastorno por evitación experiencial. El
objetivo de la terapia será llevar a cabo el compromiso del paciente con sus valores y enfrentar su
problema desde esa perspectiva y no solamente acabar con el sufrimiento que le trae a consulta.
La terapia de aceptación y compromiso nos avisa de que el paciente llega a la terapia con una idea
de cómo resolver su problema y quiere que el terapeuta le ayude a ir en la misma dirección porque
en realidad no ve otra salida. Pero hay que enseñarle que no es por ese camino por donde va a
lograr superarlo, tiene que cambiar de planes. Poniendo el ejemplo de un paciente que esté
enganchado en el análisis de la situación, realizando grandes esfuerzos para lograr conocer las
causas últimas de su problema antes de actuar, vendrá con la petición de que se le ayude a
entender las últimas causas de su malestar, en lugar de aceptar lo que le pasa y vivir su
experiencias internas mientras pone en marcha sus valores.
La técnica de la desesperanza creativa de la terapia de aceptación y compromiso (Hayes, et al,
1999; Wilson y Luciano, 2002) es un procedimiento adecuado para hacer ver al paciente que los
métodos que está aplicando no son eficaces y que tiene que abrir su mente a otras alternativas, se
trata de hacerle comprender que los intentos de control no son la solución, sino el problema.Una vez
puestos en cuestión los planes del paciente, se está en disposición de aplicar los procedimientos de
la terapia de aceptación y compromiso.
La aceptación es el proceso que da nombre a la terapia y consiste en abrirse a la experiencia de los
pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones sin hacer nada para que desaparezcan
(Hayes, et al, 2004). En la exposición a los estímulos temidos es necesaria la aceptación, nos se
pretende ni se buscan la extinción ni la habituación, aunque seguramente se llegarán a dar. La
aceptación no es pasiva, sino que abrirse al sufrimiento en la persecución de los valores y objetivos
que se puedan activar en presencia del estímulo temido. El compromiso con los valores genera el
deseo y la determinación para actuar (willingness) que permite exponerse al estímulo temido sin dar
conductas de evitación.
Uno de las misiones más importantes de esta terapia reside en el desarme del pensamiento
(cognitive defusion) (Luoma y Hayes, 2003) que profundiza la distancia con los propios
pensamientos; que ya Beck planteaba como necesaria para poder realizar la terapia cognitiva y que
consiste en considerar los pensamientos como hipótesis y no como verdades absolutas. “El
desarme cognitivo implica un cambio en el uso normal del lenguaje y las cogniciones de tal manera
que el proceso de pensamiento se hace más evidente y las funciones de los productos de
pensamientos se amplían” (Luoma y Hayes, 2003).
28/06/2007