Download Permiso para usar y pasar información de su salud personal para

Autorización para usar y divulgar información de su salud personal para
investigación a la Universidad de Temple, y afiliados al Sistema de Salud de la
Universidad de Temple
Información que se obtendrá de usted y será divulgada
Durante el tiempo que dure este estudio de investigación, el cual se describe por
titulo en la hoja de consentimiento adjunta y el documento
de estudio específico, cierta información de salud personal será obtenida y divulgada
a los recipientes identificados en este documento. Es importante que usted sepa que
la información de salud personal puede identificarle por nombre, dirección, número
de teléfono, fotografía, número de seguro social, seguro de salud, fecha de
nacimiento, fechas en que se hicieron las pruebas, u otra información que puede
identificarle. Esta información se saca de su expediente medico, de los exámenes
físicos y procedimientos: a) determinar si usted es elegible para participar en el
estudio de investigación o b) creada como resultado de su participación en el estudio
de investigación.
Cómo se usará la información sobre usted y cómo se divulgará a otros
Cuando usted firma esta autorización, usted le da permiso a la Universidad de
Temple, al Hospital de la Universidad de Temple y al Plan de Prácticas de la
Facultad Clínica de la Universidad de Temple, afiliados al Sistema de Salud de la
Universidad de Temple, Junta de Revisión de la Institución de la Universidad de
Temple y a los investigadores nombrados en los documentos adjuntos específicos del
estudio, permiso para usar su información salud personal y divulgar esta
información a los siguientes recipientes como aplique: auspiciador, agentes
auspiciadores; entidades del gobierno a cargo de estudios en los Estados Unidos y
fuera de este, los cuales pueden incluir en los Estados unidos, La Administración de
Drogas y Alimentos, y el Departamento de Salud y Servicios Humanos. Es
importante que usted sepa que los recipientes, y sus agentes o sus representantes,
harán todo lo posible por mantener su información de salud personal confidencial, y
usar medidas de seguridad apropiadas para prevenir divulgación o uso en el futuro
por personas que no estén autorizadas a usar o divulgar su información de salud. Sin
embargo, una vez su información de salud sea divulgada a los recipientes entonces
su información de salud no continuara siendo protegida por las leyes de privacidad y
regulaciones, y hay un potencial de que sea divulgada nuevamente. Sin embargo, las
leyes del Estado de Pensilvania o del estado en que usted reside puede que sigan
protegiendo su privacidad.
Cómo puede usted acceder su información
Debe saber que usted tiene derecho a ver y recibir una copia de la información de su
salud personal que fue obtenida de usted durante el estudio de investigación
mientras esta información está en posesión de La Universidad de Temple y de su
investigador principal. Sin embargo, mientras el estudio de investigación esta en
proceso usted no podrá tener acceso a la información de su salud personal para
mantener la integridad de el estudio. Usted podrá obtener su información cuando el
estudio esté terminado. Puede que hayan cargos asociados por fotocopiar estos
materiales.
Cómo revocar su autorización
Usted también debe saber que puede revocar su autorización de divulgar su
información de salud en cualquier momento enviando un aviso por escrito al
investigador principal del estudio y la Universidad de Temple a la dirección listada
en el documento de estudio específico. Si usted decide revocar su autorización La
Universidad de Temple y el investigador principal cesaran de colectar su
información de salud personal relacionada al estudio además La Universidad de
Temple y el investigador principal cesaran de divulgar su información de salud
personal excepto de que esa información haya sido obtenida antes de usted someter
su revocación. Por ejemplo, la Universidad de Temple, el investigador principal, las
personas o instituciones que reciben la información y sus agentes o representantes
pueden usar la información obtenida antes de que usted terminara su permiso con el
fin de mantener la integridad científica del estudio de investigación.
Avisos importantes
Usted recibirá una copia firmada de su autorización reconociendo su aprobación de a
la Universidad de Temple y al investigador principal a divulgar su información de
salud personal. Si usted no firma esta autorización o si usted revoca esta
autorización, el investigador principal y la Universidad de Temple pueden
decidir que usted no participe o continúe participando en el estudio de
investigación del documento de estudio especifico.
Version 2, 05/21/2010 (segunda)
Do not incluye this page in materials given to subject
Instrucciones para completar
El DOCUMENTO DE ESTUDIO
ESPECÍFICO
1. ESTUDIO DE
INVESTIGACIÓN:
Escriba todo el titulo del protocolo de
investigación y el número de identificación
del protocolo.
2. INVESTIGADOR
PRINCIPAL:
Escriba el nombre del investigador principal, el
departamento en el que trabaja y su dirección.
3. FECHA DE
EXPIRACION esta
autorización no expira:
Ponga si caduca o no, duración del estudio
de investigación, o el tiempo actual del estudio.
4. OTRA
INFORMACIÓN:
Si es su caso, escriba las partes esenciales de la
información de su salud personal que se van a crear y
pasar. Ponga también si muestras suyas de sangre, orina o
tejido se van a guardar para otros estudios de laboratorio
para investigación en el futuro.
DOCUMENTO DE ESTUDIO ESPECÍFICO
1. ESTUDIO DE IVESTIGACIÓN: ____________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
2. INVESTIGADOR PRINCIPAL: ______________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
3. FECHA DE EXPIRACION esta autorización no expira: ________________________
4. OTRA INFORMACIÓN:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Firma del paciente
Fecha
______________________________________________________________________________
Nombre del paciente en letra de imprenta
______________________________________________________________________________
Firma del representante del paciente
Fecha
______________________________________________________________________________
Nombre del representante del paciente en letra de imprenta
______________________________________________________________________________
Firma de la persona que obtiene la información
Fecha
Version 2, 05/21/2010 (segunda)
DOCUMENTO ESPECÍFICO
1. ESTUDIO DE INVESTIGACION:
2. INVESTIGADOR PRINCIPAL:
3. FECHA DE EXPIRACION:
4. OTRA INFORMACION:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Firma del paciente
Fecha
___________________________________________________________________________
Nombre del paciente en letra de imprenta
___________________________________________________________________________
Firma del representante del paciente
Fecha
___________________________________________________________________________
Nombre del representante del paciente en letra de imprenta
___________________________________________________________________________
Firma de la persona que obtiene la información
Fecha