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CONFIDENCIAL
HISTORIA MEDICA/DENTAL PARA PACIENTE MENOR
Fecha: ___________
LA INFORMACIóN DEL PACIENTE
Nombre de Paciente: ______________________________________________________________________________________________
Apellido
Nombre Completo
Fecha de Nacimiento:____________ Edad:_____
Sexo: Masculino
Femenino
Cuantos hermanos/hermanas tiene el paciente :___________ Edades:______________
Dentista:________________________________________________
Tiene familiares que recibieron tratamineto aqui: ________________________________
Numero de Telefono_______________________________________
_______________________________________________________________________
Doctor:__________________________________________________
Numero de Telefono:_______________________________________
Escuela de paciente:______________________________________________________
Altura de Padre :_______pies ________pulgadas
Grado:_________
Altura de Madre:_______pies ________pulgadas
Deporte Favorito:_________________________________________________________
Nombre de referencia a nuestra oficina: ______________________________________
HISTORIA DENTAL
Fecha de ultima cita dental: ________________ Historia de problemas de Ortodoncia familiares:_______________________________________________________________________
A tenido habito el paciente que a causado que los dientes se muevan? (se muerde las unas los labios, o se chupa los dedos, etc.)? __________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
A consultado con un Ortodoncista?_______________________________________________________________________________________________________________________
Que es lo que mas le molesta de la apariencia de su sonrisa? Porque esta aqui? __________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
A tenido algun golpe a su cara, boca, o dientes en el pasado?
SI
NO
Esta molesto/a el/la paciente de su apariencia dental?
SI
NO
Tiene el paciente algun problema con el hablar?
SI
Tiene el paciente algunos dientes que le hacen falta, o dientes de mas?
SI
NO
Le a ensenado algun dentista como sepillarse los dientes?
SI
NO
NO
Que tan seguido se sepilla los dientes (por dia)?____________________________________
Tiene habitos de forcar la madibula o, rechina los dientes?
SI
NO
Que clase de sepillo usa (duro, med., blandito)_____________________________________
Toca algun instrumento de boca: ________________________________________
Usa (hilo dental, pica diente o algun otro aparato para las encías) que tan frequente lo
___________________________________________________________________
usa:_______________________________________________________________________
Tiene algun diente/s sensibles o dolorosos?
SI
NO
Cuando fue su ultima limpiesa dental?____________________________________________
A tenido el paciente tratamiento de ortodoncia?
SI
NO
Que tan seguido haces sus citas dentales?________________________________________
Tiene mas informacion dental:____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Por Favor Completar el Reverso de Este Formulario
HISTORIA MEDICA
Fecha de ultima cita medica: _________________
A estado el paciente en el hospital los ultimos 2 anos?
La salud del paciente es:
Feria
SI
NO
Buena
Si respondio si, porque?: _______________________________________
Excelente
Pobre
Para lo seguido,por favor cicule Si o No si la pregunta pretence a su hijo/hija . Por favor describa su respuesta si marco Si.
1. Alergias
a. Penicilina
SI
NO
8. Desmayo
SI
NO
b. Otros Antibioticos
SI
NO
9. Enferedad Gladular (tiroides, etc.)
SI
NO
c. Anestesia Loca
SI
NO
10. Enfermedad de Corazon
SI
NO
d. Metales
SI
NO
11. Soplo de Corazon
SI
NO
e. Vinilo
SI
NO
12. Fiebre de Reumatic
SI
NO
f. Latex (guantes, globos)
SI
NO
13. Alta Presion
SI
NO
g. Acrílico
SI
NO
14. Baja Presion
SI
NO
h. Otros_______________________________________
SI
NO
15. Enfermedad de Rinion
SI
NO
2. Artritis
SI
NO
16. Enfermedad de higado, Hepatitis, Ictericia
SI
NO
3. Asma
SI
NO
17. Tratamiento
SI
NO
4. Enfermedad de sangre o Problemas de Sangría Anormales
SI
NO
18. Tratamiento de Radiación
SI
NO
a. Anemia
SI
NO
19. Enfermedad de Respiratoria
SI
NO
b. Coagulamiento de Problemas
SI
NO
20. Estómago o úlceras Duodenales
SI
NO
c. Otros Desórdenes de Sangre _______________________
SI
NO
21. Historia de tumor
SI
NO
5. Diabetes
SI
NO
22. Enfermedad venérea
SI
NO
a. ¿Historia de familia inmediata?
SI
NO
23. SIDA/VIH
SI
NO
b. ¿Orina con frecuencia?
SI
NO
24. Otras Condiciones Médicas: __________________________________________
c. ¿A menudo sediento?
SI
NO
____________________________________________________________________
SI
NO
7. Epilepsia
SI
NO
26.
¿Ha tenido el paciente la sangría excesiva que requiere el tratamiento?
SI
NO
27.
¿Toma el paciente medicina, medicinas o píldoras con regularidad?
SI
NO
6. Dolores de pecho, hinchazón de tobillo, o falta de aliento ?
25. Problemas de conducta / Emocionales: _________________________________
____________________________________________________________________
26. ¿Inicio de pubertad? (acérquese la fecha)________________________________
Si marco sí, nombre de medicación
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
28.
¿Ha experimentado el paciente alguna reacción desfavorable al tratamiento dental anterior?
SI
NO
29.
¿Requiere el paciente la premedicación, basada en la referencia de instrucción/personal de médico, antes del tratamiento dental?
SI
NO
Si sí, nombre de medicación _______________________________________________________________________________________________________________________
30.
Hay allí cualquier otra información que deberíamos saber?_______________________________________________________________________________________________
31.
muchachas sólo:
a.
? Tiene al paciente comenzó su período mensual
SI
NO
b.
Es el paciente embarazado?
SI
NO
COMENTARIOS:______________________________________________________________________________________________________________________________________
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He leído y entiendo las susodichas preguntas. No sostendré a mi ortodoncista, en Premier Orthodontics, o cualquier miembro de su personal responsable de cualquier error u omisiones
que he hecho en la finalización de esta forma. Si hay algún cambio más tarde en este registro de historia o estado médico/dental, tan informaré esta práctica. Autorizo la oficina de
Premier Orthodontics para tomar rayos X, estudie modelos y fotografías como recursos diagnósticos para hacer un diagnóstico cuidadoso de las necesidades de orthodontic del
paciente.
Firmado: ________________________________________________________________________ Fecha: __________________________
(Padre o Guarda)
Firmado: ________________________________________________________________________ Fecha: __________________________
(Doctor)