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Historia Médica y Odontológica del Paciente
Apellido
Nombre
Información Medica
proveido por:
Biologico
Mamá
Fecha de Nacimiento
Madrastra Padrastro
Crianza Temporaria
Mamá
Papá
Edad
Fecha de Hoy
Sexo
Guardián Legal
Otro
Papá
¿El paciente tiene un médico de cabecera?
Sí
No
No Sé
Sí
No
No Sé
Sí
No
No Sé
Sí
No
No Sé
Sí
No
No Sé
Sí
No
No Sé
Sí
No
No Sé
Sí
No
No Sé
Sí
No
No Sé
Sí
No
No Sé
Sí
No
No Sé
Sí
No
No Sé
Sí
No
No Sé
Sí
No
No Sé
Sí
No
No Sé
Sí
No
No Sé
Sí
No
No Sé
Sí
No
No Sé
Sí
No
No Sé
Sí
No
No Sé
Sí
No
No Sé
Sí
No
No Sé
Sí
No
No Sé
o
Nombre y N . de teléfono:
¿A quién debemos contactar en caso de emergencia?
o
N . de Teléfono:
Nombre:
Relación al paciente:
¿El paciente fue un bebé prematuro?
Si lo fue, ¿hubo complicaciones?
¿El paciente tiene o ha tenido una historia de defectos congénitos?
Comentarios:
¿El paciente tiene o ha tenido asma?
Comentarios:
¿El paciente tiene alergias estacionales?
Comentarios:
¿El paciente tiene ADD (Desorden de Déficit de Atención) / ADHD (Desorden de Déficit de Atención e Hiperactividad)?
Comentarios:
¿El paciente tiene o ha tenido diabetes?
Comentarios:
¿El paciente tiene o ha tenido una historia de problemas cardíacos?
Comentarios:
¿El paciente tiene o ha tenido una historia de infecciones renales?
Comentarios:
¿El paciente tiene o ha tenido una historia de fiebre reumática?
Comentarios:
¿El paciente tiene o ha tenido ataque epilépticos?
Comentarios:
¿El paciente tiene o ha tenido parálisis cerebral?
Comentarios:
¿El paciente tiene o ha tenido una historia de problemas hepáticos?
Comentarios:
¿El paciente tiene o ha tenido una historia de problemas de sangrado prolongado?
Comentarios:
¿El paciente tiene algun retraso en su desarrollo o algún sindrome?
Comentarios:
¿El paciente tiene o ha tenido una historia de problemas oculares?
Comentarios:
¿El paciente tiene o ha tenido una historia de cáncer?
Comentarios:
¿El paciente tiene o ha tenido una historia de infecciones?
Comentarios:
¿El paciente ha dado positivo al exámen de Tuberculosis (TB)?
Comentarios:
¿El paciente ha sido diagnosticado como HIV Positivo/SIDA?
Comentarios:
¿El paciente ha dado positivo al exámen de hepatitis?
Comentarios:
¿El paciente ha tenido episodios de contencón de respiración o apnea de sueño?
Comentarios:
No se aplica
¿La paciente estáembarazada?
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Registro de la Medicación del Paciente
¿El paciente ha tenido cualquier tipo de reacción alérgica o sensibilidad a lo siguiente? (incluyendo comidas)
Medicación, sustancias o comida
Tipo de reacción
El paciente está tomando la siguiente medicación:
¿Nombre de la
medicación?
¿Propósito del remedio?
¿Dosis?
¿Cantidad?
¿Frecuencia?
¿Prescripto por?
Sí
¿El paciente ha tenido cirugía o enfermedad que haya requerido internación?
¿Fecha de la
prescripción?
No
No Sé
De responder afirmativamente, favor de detallar:
¿Cuál es la razón de su visita hoy?
El paciente fue derivado
El paciente tiene inflamación, infección o dolor
Trauma
Chequeo de rutina
¿Cuándo tuvo el paciente la última limpieza bucal y tratamiento de fluoruro?
Otra
No Sé
Nunca
No Sé
Nunca
Fecha de la última limpieza bucal
¿Cuándo se le tomaron rayos X o radiografias por última vez?
Fecha de los últimos rayos X tomados
¿Ha habido alguna lastimadura en el diente como caídas, golpes, fracturas, etc?
Sí
No
No Sé
Favor de explicar con más detalles:
Certifico que he provisto la historia clínica, farmacológica y odontológica honestamente y de acuerdo con la información que dispongo. Entiendo que suministrar
información incorrecta puede ser peligroso para la salud del paciente. Autorizo al doctor a brindar cualquier tipo de información tales como exámenes
diagnósticos y registros de cualquier tratamiento o evaluaciones del paciente durante el periodo de cuidado médico/dental a terceros pagadores y/o profesionales
de la salud. También autorizo a los doctores y a su personal a examinar visual y físicamente al paciente para obtener cualquier tipo de registro tales como
radiografías (rayos X), funciones vitales, etc., que posibiliten el diagnostico de los problemas dentales del paciente y su plan de tratamiento más apropiado.
Asimismo he recibido y entendido esta hoja de registro medico/dental, y todas mis preguntas han sido contestadas satisfactoriamente.
Nombre escrito
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Firma
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