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AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD DEL PACIENTE
Use letra de imprenta clara
N.° de historia clínica
Fecha de nacimiento:
Nombre
Segundo nombre (si tiene)
Apellido
Dirección
Nombre
del
particular:
paciente:
Teléfono:
El suscrito, por medio del presente, solicita y autoriza la divulgación de registros de las siguientes ubicaciones de Martin
Health System:
Lista de médicos o consultorios y sus direcciones, o las ubicaciones del hospital, según corresponda
Para:
Receptor de sus registros
Nombre completo
Ciudad
Dirección postal
Estado
Número de teléfono
Número de fax:
[se debe llenar]
Código postal
Dirección de correo electrónico
Marque la casilla ubicada al lado de cada tipo de registros que desearía divulgar (incluya las fechas de las consultas en la línea que tiene cada una)
Antecedentes y exámenes físicos más recientes o de las fechas específicas: _________________________________
Resumen del alta más reciente o de las fechas específicas: _______________________________________________
Exámenes de laboratorio más recientes o de las fechas específicas: ________________________________________
Informe de patología, fechas específicas: ________________________ Imágenes: ___________________________
Radiografías y otros informes de diagnóstico o resultados de exámenes, fechas específicas: ______ Radiografías: ____
Registro completo, fechas específicas: _____________________________________________________________
Resumen*. Fechas específicas: _________________________________________________________________
[*Resumen de su consulta que contiene información relacionada con su tratamiento, como el resumen de alta, antecedentes y exámenes
físicos, interconsultas, informes operativos, resultados de exámenes de laboratorio, resultados de diagnósticos e informes.]
Notas del consultorio del médico, fechas específicas: _________________________________________________
Facturación, fechas específicas: __________________________________________________________________
Otro. Especifique tipos de consulta y fechas: __________________________________________________________
Es posible que cierta información confidencial esté en nuestros registros. Marque las casillas a continuación para autorizar la
divulgación de lo siguiente:
Resultados de exámenes o anotaciones de registro de VIH o SIDA
Registros de ETS (enfermedades de transmisión sexual)
Registros de tratamientos de salud mental (se excluyen las notas sobre psicoterapia; se requiere un formulario de autorización distinto para la divulgación)
Registros de tratamiento por consumo de alcohol y drogas
Pruebas genéticas
Propósitos de las solicitudes (se debe llenar):
Los registros se divulgarán de forma impresa. Para obtener los registros en CD, marque esta casilla
De acuerdo con la ley de Florida y la norma de privacidad de la Ley de Transferibilidad y Responsabilidad del Seguro de
Salud de
1996 (HIPAA, Health Insurance Portability and Accountability Act), el registro solo se puede brindar a la persona designada, y solo se puede usar
para el propósito que se indica en este formulario. Los costos se realizan conforme a la ley de Florida. Comprendo que una vez que mi información
se divulgue al receptor mencionado anteriormente, es posible que se pueda volver a divulgar a individuos que no están sujetos a la HIPAA y es
posible que ya no esté protegida por esta ley. Una entidad cubierta (esto es, una fuente de información médica sobre usted) no puede condicionar
el tratamiento, pago, inscripción o los beneficios de elegibilidad si usted firma este formulario de autorización. Comprendo que puedo revocar
esta autorización en cualquier momento, por escrito, a la dirección que se indica a continuación, ATTN: Departamento de Administración de
Información de Salud, siempre que la información aún no se haya divulgado.
Esta autorización vence en seis (6) meses, a menos que se escriba otra fecha aquí: ___________________
Firma del paciente o de la persona autorizada: ______________________________ Fecha:_________________
Relación con el paciente:_______________________________ Testigo: ____________________ Fecha: _________
Explique o adjunte documentación legal
TELÉFONO:
Modificado el 24/04/14
Preguntas frecuentes
1.
¿Cómo puedo solicitar mi historia clínica? Puede enviar por correo su solicitud Attn: Administración de Información de
Salud al apartado postal ubicado al final de este formulario o puede solicitar sus registros en persona en las siguientes
ubicaciones de historias clínicas:
Martin Medical Center
200 SE Hospital Avenue
Stuart FL 34994
Tradition Medical Center
Mann One Building, Suite 202B
10050 SW Innovation Way
Port St. Lucie, FL 34987
2.
¿Puedo recibir mis registros por fax o por correo electrónico? No. Debido a las normas y reglamentos de la HIPAA, solo
enviamos por fax las historias clínicas de pacientes a otros establecimientos médicos para brindar atención a los pacientes.
3.
¿A quién puedo llamar con respecto a mis registros, facturación, radiología, etc.? (772) 287-5200; elija la opción 4, “Otros
departamentos”, luego siga las instrucciones.
4.
¿Cuál es el horario de atención de Divulgación de Información (ROI, Release of Information)? De lunes a viernes, de 8:00
a. m. a 4:00 p. m.
5.
¿Las copias de la historia clínica tienen algún coste? Sí, según los reglamentos federales y estatales, estamos autorizados a
cobrar hasta $1.00 por página para las copias de la historia clínica. No se cobra por las historias clínicas si su médico se las
proporciona directamente.
6.
Cuando solicite mi historia clínica, ¿cómo la recibiré? Podemos enviarle por correo las solicitudes de registros
ambulatorios y del hospital o puede programar retirarlas en cualquier centro médico mencionado anteriormente durante
el horario de atención. En el caso de los registros del consultorio del médico, se le enviará una factura y cuando se reciba el
pago, se enviarán los registros por correo.
7.
Si voy a la ventanilla de ROI (divulgación de información), ¿puedo recibir copias de mis propios registros mientras
espero? Si usted solicita registros de una consulta en particular, se pueden entregar mientras espera. Las solicitudes de
varias consultas o de copias de historias clínicas completas puede tardar hasta 30 días en procesar. Se le enviará una
factura y cuando se reciba el pago, se enviarán los registros por correo.
8.
¿Quién puede retirar mis registros? Solo usted puede retirar sus registros, a menos que autorice a otra persona en el
formulario de autorización firmado y fechado. Se debe mostrar una identificación adecuada antes de que los registros se
puedan divulgar.
9.
¿Quién puede solicitar mis registros? ¿Solo usted o la persona o entidad que usted autorizó para obtener registros
pueden solicitarlos? Un tutor, un apoderado de atención de salud o persona con un poder (el poder debe autorizar
específicamente a la persona a solicitar u obtener la historia clínica) puede solicitar copias de su historia clínica. Se debe
presentar una copia de la documentación correspondiente y una identificación adecuada antes de que los registros se
divulguen.
¿Puedo solicitar los registros de una persona fallecida? Los registros de personas fallecida los puede solicitar el
representante personal designado (albacea) por el fallecido, familiar cercano (cónyuge, hijos adultos, padres o hermanos).
Se debe proporcionar la documentación e identificación adecuada. Esto puede incluir documentos de la corte, certificados
de defunción y documentación que demuestre el parentesco; por ejemplo, un hijo adulto que solicita los registros de uno
de sus padres fallecidos debe proporcionar pruebas de que el paciente no tiene cónyuge vivo y un certificado de
nacimiento que identifique al paciente como su padre o madre.
10.
11.
12.
¿Cómo puedo solicitar los registros de alguien? Solamente en ciertas ocasiones usted puede solicitar y recibir los registros
de alguien más. Debe ser el padre de un menor (menor de 18 años) que no esté emancipado, o tener la tutela, un poder o
ser apoderado de la atención de salud del paciente al cual solicita los registros, o brindar una orden judicial que le permita
obtener los registros. Se debe proporcionar documentación.
¿Qué es un resumen? Es un resumen de su consulta que contiene información relacionada con su tratamiento, como el
resumen de alta, antecedentes y exámenes físicos, interconsultas, informes operativos, resultados de exámenes de
laboratorio, resultados de diagnósticos e informes.
TELÉFONO: