Download LUIS MIGUELES E IRINA DOZO - XII Jornadas Nacionales de

El cáncer de cuello de útero y su relación con la sexualidad, como determinante de la
reproducción de condiciones de pobreza y sub-alternidad en pacientes del hospital
público.
Migueles Luis, Dozo Irina
Correspondencia: lmigueles@intramed.net
Introducción
El cáncer de cuello de útero (Ca.Cu.) se encuentra fuertemente vinculado a
situaciones de vulnerabilidad social, existiendo un contraste entre las posibilidades técnicas
de curación y la persistencia de altos niveles de daño. La falta de políticas de salud
adecuadas a las características socio-económicas-culturales de la población más afectada
impiden la mejora de este problema sanitario cuya relevancia se manifiesta en que ocupa
los primeros puestos de incidencia y mortalidad de los cánceres femeninos (Globocan, 2002,
Globocan, 2012). La prevención de secuelas y rehabilitación de la función sexual es un
campo escasamente trabajado en los servicios públicos de salud.
Los datos de prevención primaria muestran que casi el 30% de las mujeres de
Argentina no se realizan PAP regularmente (ENFR, 2014). El miedo al cáncer, la consulta
médica solo por síntomas, la persistencia de tabúes sexuales, la maternidad, la crianza de
los hijos y el cuidado del hogar son factores que influyen (Ponce 2012) (Zamberlin y col,
2011). Estos hallazgos son predominantes en clases bajas por lo cual funcionan como
indicadores indirectos de la vulnerabilidad social. Además, existen determinantes de los
servicios de salud que desalientan la prevención (Paolino 2013; Paolino- Pantelides 2011).
Este trabajo postula que los sectores socialmente desfavorecidos encuentran
en el hospital público -institución representante del Estado en política sanitaria- un modo de
abordaje de la enfermedad que tiende a incrementar la desventaja social. Los múltiples
obstáculos para el acceso a los procedimientos de diagnóstico y tratamiento sumados a una
forma inadecuada de encarar la rehabilitación y la prevención de secuelas, generan costos
económicos, pero también impactan en otros aspectos humanos como el trabajo, las
relaciones familiares y la vida social de las pacientes, reproduciendo la pobreza. Las
diferencias con lo que ocurre en el medio privado resaltan estos hallazgos.
En particular, la sexualidad y sus vínculos con la capacidad de conservar o
formar pareja es una dimensión que no se encuentra contemplada en el abordaje de los
equipos médicos. Este hecho se ve agravado por un modelo cultural de sexualidad de
expectativas altas (Weeks, 1993), donde el ejercicio de esa función es contemplada como
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condición de “estar sano” o ser una persona “normal”, quedando estas mujeres atrapadas en
el vacío entre esas exigencias y sus posibilidades reales de ejercer una sexualidad acorde.
La perspectiva de derechos permite concebir a falencias como un
incumplimiento de las obligaciones del Estado (Abramovich, 2006). No solo por no aplicar
estrategias preventivas y de rehabilitación del daño, sino también por no brindar apoyo
económico que evite catástrofes financieras domésticas (OMS, 2010).
Metodología
Diseño: Estudio cualitativo, descriptivo-analítico de corte transversal, con muestra no
probabilística de carácter intencional.
Muestra: Un efector privado y uno público por provincia, una provincia por región.
Hospital
Región centro
Presidente
Perón
(conurbano bonaerense)
Área Metropolitana Buenos Pacientes de la OS
Aires
(conurbano bonaerense)
Sanidad
Hospital Fernández (CABA)
Hospital Italiano (CABA)
Región Cuyo
Mendoza
Hospital Lagomaggiore
Clínica Santa Clara
Región NEA
Misiones
Hospital Madariaga
Sanatorio Lotto Montecarlo
Región NOA
Tucumán
Hospital Centro de Salud
Clínica Aliviar
Instrumento y campo: Se trabajó con entrevistas semiestructuradas que fueron realizadas,
por un equipo de investigación, previa uniformización de criterios mediante prueba piloto. Se
efectuaron 94 entrevistas totales durante el año 2015.
Análisis: Se realizó análisis del discurso de cada entrevista. Los contenidos controversiales
se revisaron con cada entrevistador para contextualizar la información.
Se contó con financiamiento de la Comisión Salud Investiga del Ministerio de Salud de la
Nación, con aprobación previa de Comités de Ética de las instituciones.
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Resultados
Impacto emocional
La repercusión emocional del diagnóstico es muy intensa, produciendo un verdadero shock
que llega a inhabilitar el comienzo del tratamiento. Las pacientes asocian su situación con
muertes de allegados por causas ajenas al cáncer como accidentes o suicidios,
constituyendo figuras simbólicas de sufrimiento. Las pacientes experimentan una limitación
de sus capacidades sociales debido a esta situación depresiva. Probablemente influya la
sensación de sumar un problema grave a la situación ya difícil por su condición social.
“…se me destruyó el mundo. … yo asocié la palabra cáncer… En ningún momento le
busqué una solución…. Me encerré en mí misma y me puse a llorar…y lo único que
pensaba era que me iba a morir…pensaba en matarme…”
El sistema no brinda la contención adecuada para un mejor procesamiento del impacto
inicial del diagnóstico, no existiendo asistencia piscológica.
En medio privado se tramita mejor este impacto debido a la disponibilidad de más recursos
simbólicos y a la mayor contención familiar e institucional.
Conductas preventivas
Los controles preventivos de PAP se realizan de manera irregular sin cumplir la pauta anual.
Es común que las pacientes accedan a realizarlas solo en el marco del control de embarazo
y niño sano o en la consulta por anticoncepción. Sin embargo existe mayor relación de la
prevención con la reproducción que con la sexualidad, evidenciando la postergación de este
aspecto en pacientes de hospital público.
“…me hice el último PAP cuando tuve a mi último hijo, hace 13 años y nunca más fui
al ginecólogo”.
El cuidado de los hijos es referido como el obstáculo principal para controlarse, pero además
el sistema es expulsivo por su actitud con las pacientes.
“…cuando tenía 18 años…cuando fui al médico… me hace subir así en la camilla…y
no sé que habrá visto que me dice: “bajate ya y te vas”…. Y yo no sabía qué hacer…
era adolescente…y nunca más me hice un Pap…”
También el régimen laboral también conspira contra la conducta preventiva.
“…siempre trabajé de empleada de comercio… es muy esclavo porque trabajaba
feriados, domingos… te tenés que estar muriendo para poder ir al médico…”
Si bien la concepción del PAP como una práctica preventiva es prácticamente inexistente
antes de la enfermedad, luego del tratamiento surge en muchas pacientes la necesidad de
promover la prevención en su medio familiar y social.
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El déficit de los controles determina que el diagnóstico se efectúe en estadios avanzados de
la enfermedad, que requieren tratamientos más agresivos. Como contrapartida, en el medio
privado la prevención es mejor y el diagnóstico más temprano.
Cultura institucional en el vínculo con las pacientes
Existen
déficits de comunicación que generan angustia ante la aparición de síntomas
asociados al tratamiento, que la paciente ignoraba.
“… te quema adentro de la vagina, cuesta recuperarse un montón”.“…cuando fui al
baño (se agarra la cara) fue una cosa que…, tenía quemado todo, no es que sangraba
ni nada pero es un ardor, horrible, eso no me lo explicaron”.
Las conversaciones entre médicos que excluyen a la paciente generan incertidumbre. La
información médica sobre el proceso no siempre se brinda en la privacidad del consultorio
sino en sala de espera, y se usan expresiones inapropiadas como “castración química” que
tienen un impacto emocional devastador.
Existen retrasos de diagnóstico por falta de examen cuando acuden con sangrado y se
sospecha aborto, una conducta técnicamente reprochable que se acompaña de actitudes
discriminatorias.
“Me dijo que no me podía revisar hasta que no se me regularizara la hemorragia y que
mis hemorragias venían porque yo era gordita, que tenía que adelgazar”.
“En un principio entre por guardia y primero como todo, espere, me atendieron y
primero ellos pensaron apenas me vieron que yo me había hecho algo. Que me había
tocado, me había producido un aborto, eso me sugirió la médica”
Se han detectado situaciones extremas de maltrato físico como cuando se realiza un
procedimiento doloroso sin anestesia y se ata a la paciente a la camilla para que no se
mueva. No obstante, el maltrato psicológico es más frecuente y compromete a todos los
actores del sistema sanitario. Debido a que el personal no se presenta, la paciente no sabe
si quien las revisa es médica.
“La chica me terminó de revisar y me dijo: tiene cáncer. Maligno. Dije yo, bueno…Sin
estudios, sin nada. Me terminó ella de revisar, así, los guantes…. no sé si era
médica…”
Algunos profesionales creen que deben actuar como guardianes de supuestas conductas
saludables, ejerciendo sobre las pacientes, una tutela disciplinante que genera rechazo. De
esta forma, la comunicación médica forma parte de los mecanismos expulsivos del sistema.
“cuando (la médica) me vio el cuello del útero que estaba tan grande el cáncer, como
que se puso nerviosa y me empezó a tratar mal como si fuera culpable yo de lo que
me había pasado”.
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El destrato institucional se manifiesta también en la organización y disponibilidad de los
turnos para procedimientos, al punto que muchos estudios quedan sin hacerse. Las
pacientes frecuentemente se ven en la obligación de llegar al hospital a la madrugada,
práctica no solo incómoda, sino médicamente reprochable tratándose de personas
inmunocomprometidas.
“… vine como a las 5 de la mañana y había una cola enorme. La depresión que te
agarra es brutal, no entiendo porqué…no entiendo porqué se trata tan mal a un
paciente…”
Los fracasos escalonados en el acceso a las prácticas forman parte de un laberinto de
obstáculos que parecen reproducirse cotidianamente. La adaptación a estas condiciones
exige esfuerzos denodados que quitan energía a las pacientes, de por sí disminuida por su
enfermedad.
Por lo general, las pacientes aceptan las condiciones del hospital con conformismo y
sumisión, justificando sus falencias porque se trata de un hospital público. Cuando emiten
quejas, lo hacen solapadamente como si temieran algo y siempre aclaran que no es culpa
de los médicos, tendiendo a autoresponsabilizarse.
Sexualidad
Los vínculos simbólicos del tratamiento con la sexualidad se evidencian con frecuencia en
los contenidos de las entrevistas, siempre acompañados de un contexto depresivo. Las
pacientes expresan con claridad que se trata de un problema importante en sus vidas por
las repercusiones del tratamiento.
…la braquiterapia,…como que te ponen un pene, que tiene como unos ganchitos
-¿Eso dura cuánto?
Treinta horas, ¿sabés lo que fue estar treinta horas acostada en un lugar!!!
-¿Ud. allá se quedó sola esas 30 horas?
Es que estás sola en la habitación, está la habitación con radioactividad…
“...no quería saber nada mas con un hombre…tenía terror de que me duela…”
“Mi vida no es muy alegre digamos, …me siento mal. Para mí siempre fue importante
el sexo, aparte yo no tengo pareja…porque me operé, porque no duraría…y bueno a
mí sí me gusta, me gusta pero no es lo mismo ahora”; “más a la edad de uno (60),
algunas mujeres dicen bueno pero vos sos grande”; “la doctora me pedía que tuviera
sexo después de un tiempo porque ella quería saber cómo se siente”.
Sin embargo, el abordaje de este tema está limitado por el escaso tiempo disponible en la
consulta y depende en parte de la disposición de cada profesional, que en general es
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escasa. No existe una conducta sistemática de prevención de secuelas sexuales ni de
advertir a las pacientes sobre sus consecuencias en la sexualidad. Tampoco se brindan
alternativas de reconversión de las conductas sexuales, ni se deriva a sexología o
psicoterapia. Sobre esta última, si bien los profesionales manifiestan que es un aspecto
importante del armado terapéutico, a la hora de derivar a las pacientes, optan por una
actitud de duda o de franca desacreditación.
“Me lo sugirió mi hermana… le pregunté a la doctora, me dijo que no, que era normal
lo que me estaba pasando y que si ella llegaba a ver que yo necesitaba un psicólogo
me lo recomendaba…”
Si bien los hallazgos descriptos se encuentran también en el sector privado, no aparecen
con la intensidad preocupante que tienen en el sector público.
Privacidad y respeto
“Yo siempre he dicho hasta cuando una mujer va a tener familia hay 10 viendo el
espectáculo, es feo para una mujer y porque no hay mujeres nada más, hay hombres
también, el jefe siempre es un hombre, salvo la doctora los demás eran todos
desconocidos y encima les explican y uno tiene que estar ahí mostrándose en lo más
íntimo”.
La falta de biombo, la puerta del consultorio abierta, la desnudez durante el procedimiento,
son hechos habituales. Las pacientes no conocen las personas que acompañan al médico,
nunca llegan a saber sus nombres ni su condición institucional. No se les pide autorización
para su presencia.
“venís a control y hay 3 aprendices y estás en, sobre todo la parte ginecológica estás
en una situación vulnerable y tenés 4 personas mirándote y una que le explica a otra
como si vos fueras… y aparte no hay un consentimiento…si te pidieran el
consentimiento diría que no, no lo podrían hacer…”
Algunas pacientes se expresan de tal forma que revelan la indefensión frente al sistema
médico que “dispone” sobre su cuerpo.
“… el hecho de lo que estaba pasando no me permitía pensar en que estaba muy
expuesta…”; “…cuando yo me hice la biopsia eran 5 personas. El día que me vine a
hacer la biopsia!!! Que estaba preocupada, que estaba nerviosa, que es doloroso!!…”
En algunos testimonios surgen fantasías de mal pronóstico, como si un mayor número de
“observadores” implicara más gravedad; se distorsiona la percepción de la paciente sobre su
proceso terapéutico que en consecuencia resulta confundida y no reacciona para pedir
privacidad. A veces se tramita esta situación con cierta disociación mental que deshumaniza
al personal como mecanismo defensivo.
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“…me trataban todos a ver qué tratamiento me iban a hacer, y los veo como
profesionales. No los veo como seres humanos. Bah, son seres humanos pero…”
En algunos relatos la descripción de la vergüenza y el maltrato es impactante.
“…esperaba que termine todo porque me estaba así, muriendo de la vergüenza. Eso
me costó mucho……me daba vergüenza porque bueno, no era una sola persona,
había como 20 ojos”.
“… sufrí el protocolo de la revisación de todos los practicantes, la parte más fea de
todo”
-¿Varios practicantes la revisaron?
“Nueve mínimo, entonces pierdes toda dignidad y vergüenza…Yo pensaba todo sea
para que me operen y me curen”
Hasta los médicos expresan esta situación como un problema.
“No está bueno que seamos tantos en el consultorio, que entremos y salgamos, que
no haya un biombo”.
Se configura un escenario que trasunta una actitud institucional que exige sometimiento a
las pacientes, cuyas consecuencias van desde el desincentivo para continuar en el proceso
hasta la generación de estado de ánimo depresivo y culposo. Las consecuencias sobre la
sexualidad no son difíciles de imaginar, ya que la acumulación de episodios en los que se
sufre la vergüenza por sobre exposición, forzosamente tiene su impacto en las prácticas
sexuales.
Impacto familiar
Son frecuentes los testimonios de conflictos de pareja y las rupturas del vínculo por temas
como la infección por HPV, la infidelidad y la sexualidad.
“… me dice mi marido: vos me lo contagiaste, porque viste que queda en el hombre,
entonces yo me doy vuelta y le digo: ¿y si fuiste vos?, si vos de antes no te
cuidabas…”
“… siento que muchas veces no me entiende, no me siento acompañada… desde que
me pasó esto cambió todo en mí, yo no soy la fuerte que era antes…ahora yo tengo
que depender de él”
No es infrecuente que la separación derivada de la enfermedad se base en trastornos
relacionados con la sexualidad.
“Yo tengo mi marido y tengo ya dos años que no tengo ya relaciones y estoy
separada… medio separada…desde que yo me enteré que tengo este problema…”
Dado que en esta población en general existe una dependencia extrema de la pareja
masculina para el sustento del hogar, las rupturas de vínculos frecuentemente se asocian a
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catástrofes de la economía doméstica. Algunos profesionales destacan esto como un
problema social grave.
“No hay una ley que les dé una pensión…en un estudio que realizamos… seguimos 22
pacientes con cáncer de cuello…en todas las pacientes hubo abandono del marido… “
En el medio privado las parejas tienen mayor disponibilidad económico-social para
adaptarse a la nueva situación favoreciendo esto el vínculo de pareja; un vínculo sólido
mejora las condiciones del proceso terapéutico porque brinda contención emocional y
acompañamiento. Si bien no puede negarse la existencia de conflictos de pareja por los
mismos temas, en este medio es común que la relación se reconvierta y se conserve el
vínculo.
En cuanto a los hijos, existen casos en que hijos mayores abandonan la escuela para cuidar
a sus hermanos menores y ocuparse de la casa. Esto revela que la reproducción de las
condiciones de desventaja social se produce incluso en la generación venidera. Esas hijas
luego serán madres con un daño importante que condicionará sus vidas.
“mi hija mayor tenía 15 años y fue ella la que cuidó a los más chicos, por ese motivo
mi hija quedó alcohólica, porque… en ese momento, que quedaron abandonados,
tenía amigos que la metieron en el alcohol y la droga”
En el medio privado no existe este problema, ya que en virtud de mayores recursos
disponibles la escolaridad de los hijos siempre se encuentra protegida.
La temática de la maternidad debería aparecer como un tema relevante porque es una
enfermedad que afecta a mujeres jóvenes, a veces, sin hijos. Sin embargo no es un tema
que se aborde ya que queda desplazado por la prioridad de conservar la vida en un contexto
de escasos recursos hospitalarios. Pese a que entre las entrevistadas se encontraron casos
sin hijos, no se concretó ningún procedimiento de crio preservación de óvulos para el futuro.
Influencias de la dimensión laboral y económica
Los hallazgos en este aspecto revelan la situación de vulnerabilidad económica de las
pacientes. Muchas de ellas carecen de trabajo y dependen del ingreso de su pareja. Las
que tienen trabajo en general lo pierden; se trata de empleos informales, trabajo doméstico o
pequeños comercios que deben cerrar debido a los gastos por la enfermedad y al estado
clínico.
“yo tenía un kiosquito que tuve que cerrar, yo estuve muy mal mucho tiempo
y ellos (la familia) se dedicaron a full a mí…”
El impacto sobre el proceso terapéutico se observa en la soledad con la que deben
sobrellevar la concurrencia a sesiones de quimioterapia y radioterapia, ya que la pareja no
puede abandonar su actividad laboral. A la incomodidad del viaje en transporte público se
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suman los grandes gastos por viáticos ya que los efectos secundarios de los tratamientos
exigen mayores erogaciones en comida.
“…tengo que conformarme con lo que me alcanza para comer…hay comida que no
tolero y la que puedo tolerar no está a mi alcance, no puedo comprarla”
La fragmentación del proceso según la cual cada tratamiento (cirugía, quimioterapia,
radioterapia y braquiterapia) se efectúa en instituciones diferentes aumenta los gastos de
bolsillo aplicados a los traslados.
El cansancio, la soledad y las frustraciones constantes en el proceso terapéutico colaboran
a un estado de ánimo poco propicio para la conservación de un espacio de sexualidad en la
cotidianeidad de las pacientes.
Discusión
En las pacientes de Hospital público, la falta de controles en salud por la condición de
pobreza lleva a que el diagnóstico del cáncer de cuello de útero se produzca en estadíos
avanzados de la enfermedad, que requieren el uso de todos los métodos de tratamiento,
algunos de alta agresividad local como la radioterapia y la braquiterapia; la cirugía se realiza
sin psicoprofilaxis quirúrgica, con escasa comunicación del plan y de los resultados
obtenidos. La quimioterapia se efectúa con largas esperas, mal manejo de los síntomas y
escaso acompañamiento familiar. La combinación de las condiciones de vida adversas de
las pacientes con patrones de conducta expulsivos del sistema de atención, son los
principales determinantes para un proceso terapéutico deficitario.
No existe en lo concreto un abordaje de prevención y rehabilitación en el campo de la
sexualidad como espacio de sociabilidad y placer. Una cultura médica focalizada en el
aspecto biológico-reproductivo impide el tratamiento de este aspecto. Creemos importante
un abordaje integral que exceda lo biológico hacia una perspectiva de la sexualidad más
amplia, con el fin de establecer vínculos placenteros aun con secuelas del tratamiento.
El impacto en la sexualidad derivado del tratamiento del cáncer de cuello de útero, proviene
de dos aspectos. El primero es el de las secuelas emocionales derivadas de la propia
enfermedad, pero también de situaciones acumuladas de maltrato del sistema hacia la
paciente. No solo existe sobre-exposición corporal, sino un escenario social donde la
paciente es un sujeto subalterno, sin decisión sobre quienes participan en los
procedimientos médicos. Esto encuentra explicación en la cultura médica, fraguada en la
educación profesional y todas las instancias formativas y reproductivas del quehacer médico
(universidad, postgrado, residencias, práctica profesional cotidiana). Como agravante, el
discurso plagado de expresiones como “castración química”, “radiación”, “extirpación”,
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“exéresis” y otras, tiende a construir un imaginario mutilante de profundo impacto en la
subjetividad de la paciente.
El segundo aspecto son las secuelas funcionales y orgánicas que producen los propios
tratamientos; la quimioterapia desgasta, cansa, produce anemia afectando a todo el
organismo. Al mismo tiempo, la aplicación localizada de radioterapia y la braquiterapia,
sumadas a las cirugías y la multiplicidad de procedimientos “menores” como las biopsias,
dejan marcas en todo el cuerpo pero especialmente en los órganos sexuales. Las
inflamaciones dolorosas como las vaginitis y rectitis por radiación, las cicatrices que alteran
y aumentan la sensibilidad, la fibrosis de las mucosas que les quitan elasticidad, constituyen
alteraciones que repercuten en la función y la capacidad de esos órganos para el ejercicio
de la sexualidad.
Si a esto le sumamos que en nuestra cultura la actividad sexual se relaciona con un modelo
en el cual la penetración es nuclear, las expectativas de las pacientes y sus parejas suelen
estar en discordancia con sus posibilidades fácticas, siendo necesario que su sexualidad
cambie. Pero el sistema médico no orienta, no la deriva a sexología ni a psicoterapia, ni
incluye a la pareja en este proceso. Del mismo modo que no está reglado en el paradigma
médico hablar sobre sexualidad, tampoco lo está derivar a las pacientes a psicoterapia, lo
cual limita las posibilidades de procesamiento de temas que tienen impacto en la vida
cotidiana y dejan secuelas emocionales.
Si podemos considerar al cuerpo no solo como un aparato/sistema orgánico sino también
como una estructura simbólica, las consecuencias de los tratamientos del Ca.Cu son
mutilantes en el sentido de que amputan posibilidades de disfrute, de establecer relaciones,
de generar proyectos. En el Ca.Cu hay un tipo de mutilación que podríamos llamar oculta,
solapada, una mutilación funcional. El tratamiento deja una disfunción no visible pero que se
pone en juego a la hora de la práctica del sexo.
Dado que el sistema médico sabe que la sexualidad luego del tratamiento no será la misma
y a la vez no trabaja preparando a las pacientes para esa nueva realidad, es posible postular
que el dispositivo médico funciona como una herramienta de la cultura a través de la cual se
niega a la mujer con Ca.Cu su derecho a la sexualidad y a la sociabilidad relacionada con
ella. Y considerando que esto se produce en mujeres de sectores desfavorecidos con
desventajas educacionales y culturales, y condiciones que agravan la desventaja como la
inmigración, la pertenencia a etnias postergadas que restringen su capacidad de demanda,
se trata de una grave violación de sus derechos a la salud.
Los cambios de las conductas sexuales no son espontáneos, ya que la sexualidad no lo es.
Es indudable que el entorno social mediatiza tanto nuestra actitud como nuestra conducta
hacia la sexualidad propia y ajena. A través de la repetición cotidiana en los medios de
comunicación, las redes sociales, internet, la filmografía, y todos los elementos del
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dispositivo cultural, se refuerza un modelo que asocia ciertas prácticas del sexo al éxito, al
bienestar, la belleza y la felicidad. Nadie está exento de esas influencias, pero es probable
que las pacientes lo estén aún menos por su condición de vulnerabilidad. El sistema de
salud debería enfocarse en trabajar en una contratendencia de ese modelo para ayudar a
sus pacientes a reconfigurar su sexualidad. Para imaginar una sexualidad diferente se debe
ir en contra del enfoque esencialista de la sexualidad (Weeks, 1998), que busca su
fundamento en una verdad única y concebir a la sexualidad como una construcción social en
la que cada persona participa activamente consolidando viejas prácticas o promoviendo
nuevas. La sexualidad es una experiencia histórica, personal y social, donde la libertad y la
espontaneidad van acompañadas de una repetición de patrones conductuales. La moralidad
del sexo constituida por las costumbres, es algo que se construye social e históricamente de
forma constante. Puede decirse entonces que, en cada sociedad concreta, existen diversas
morales sexuales, y que estas se encuentran en un proceso dinámico de equilibrio entre el
cambio y la conservación de sus formas.
En la sociedad contemporánea la sexualidad se ha convertido en un campo de batalla moral
y político (Checa, 2012). Están quienes creen que la sexualidad es un instrumento de orden
social, basados en la idea que el sexo es una energía irrefrenablemente peligrosa que debe
ser regulada, ideas estas vinculadas a tradiciones religiosas y modelos conservadores de la
sociedad. Otros consideran que la liberación sexual es un acto salvífico que puede redimir a
la sociedad de sus males; es el caso de algunos psicoanalistas heterodoxos como Marcuse
y Reich. Una tercera posición se encuentra entre quienes sostienen una mirada menos
pasional sobre la importancia del sexo y lo piensan como una función biológica entre otras
como la alimentación, que provee placer y es útil para el vínculo entre las personas y
grupos; si bien esta concepción no es dominante en nuestra cultura, lo era en la antigua
Grecia (Weeks,1998). En ese sentido la sexualidad es para Foucault una serie de prácticas
que producen significados, un aparato social que tiene una historia, con raíces complejas en
el pasado precristiano y cristiano pero que logra una unidad conceptual moderna con
efectos diversos (Foucault, 2008).
En este contexto, las fuerzas que sostienen cierto modelo terapéutico y que se encuentran
enraizadas en la institución hospitalaria estatal, coinciden con el modelo dominante de la
sexualidad contemporánea. Y en este punto son innegables las relaciones de la sexualidad
con el capitalismo como sistema de gobierno, que define los valores y significados de la
sociedad y determina parcialmente los comportamientos de grupos sociales. Gran parte de
las grandes expectativas puestas sobre el uso del sexo para lograr la felicidad, se
encuentran fuertemente sostenidas en la cultura publicitaria de un capitalismo que se torna
cada vez más eficiente para diseñar y conducir los deseos de consumo de la población
(Murillo, 2011).
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Cuando se compara con el medio privado, se observa una clara desventaja de las pacientes
del sector público en los aspectos mencionados. Esta población experimenta un proceso
más difícil, frustrante, y teñido de gran incertidumbre en todas sus instancias, que pareciera
llevar a la reproducción y agravamiento de sus condiciones de vida adversas. Los gastos de
bolsillo que deben afrontar sumados a las rupturas de vínculos maritales y las pérdidas
laborales, las ubican con frecuencia en situación de catástrofe financiera, una condición que
debe ser evitada por el Estado como parte de su obligación de garantizar los derechos
económicos y sociales (OMS, 2010). Recientemente el Ministerio de Salud de la Nación ha
renovado el impulso a la Cobertura Universal de Salud mediante la Resolución 475/2016.
Considerando que en el citado informe de la OMS se enfatiza el rol del financiamiento
suficiente, eficiente y equitativo de los sistemas de salud como condición para lograr la
Cobertura Universal de Salud, resulta exigible que esta línea de política pública tenga una
implementación inmediata para transformar la profunda inequidad entre las poblaciones de
pacientes de los sectores público y privado. Sobre todo porque
en nuestro país los
problemas de implementación por falta de decisión política tienden a ser obstáculos
mayores que la carencia de normativas (Pecheny, 2006).
Finalmente y con el fin de superar la lógica según la cual existen personas que requieren
asistencia estatal, por una visión que las contemple como sujetos de derecho -cuyo
incumplimiento representa una injusticia por parte del Estado- creemos conveniente
incorporar el enfoque del Derecho internacional de derechos humanos a la discusión sobre
las repercusiones del tratamiento del Ca.Cu. En este trabajo de investigación, se
dimensionan las falencias del Estado en atender un aspecto del derecho a la salud de las
pacientes con Ca.Cu, como es el de preservar la función sexual y la situación socioeconómica. Esto
supone la presencia de
obligaciones del Estado que garanticen los
medios de ejercicio del derecho (obligaciones positivas), pero también que se abstenga de
producir daños durante el proceso de tratamiento (obligación negativa). En el caso de que
estas obligaciones no se cumplan deben ponerse en juego reparaciones o sanciones, rasgo
que se denomina justiciabilidad o exigibilidad judicial.
En el marco conceptual del derecho internacional de los derechos humanos, las
obligaciones del Estado se clasifican de la siguiente forma:
Las obligaciones de respetar se definen por el deber del Estado de no injerir, obstaculizar o
impedir el acceso al goce de los bienes que constituyen el objeto del derecho. En
Las obligaciones de proteger consisten en impedir que terceros injieran, obstaculicen o
impidan el acceso a esos bienes.
Las obligaciones de garantizar suponen asegurar que el titular del derecho acceda al bien
cuando no puede hacerlo por sí mismo.
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Las obligaciones de promover se caracterizan por el deber de desarrollar condiciones para
que los titulares del derecho accedan al bien.
Para el derecho que nos ocupa, el Estado se encuentra parcialmente en falta en las dos
primeros tipos de obligaciones pero profundamente comprometido por el incumplimiento de
la obligación de garantizar y promover la recuperación integral de las pacientes, incluyendo
sus funciones sexuales, reproductivas y sociales.
Para una instrumentación de estas obligaciones estatales pueden listarse los siguientes
puntos orientativos en el área de salud y economía.

Protocolos oficiales que de conducta institucional que tiendan a transformar el modo de
comportamiento de los equipos hospitalarios hacia un patrón más inclusivo de las
pacientes, mejorando la comunicación e incluyendo la interconsulta obligatoria con el
servicio de salud mental.

Respeto de la privacidad como derecho de la paciente y obligación del médico, que
incluya el consentimiento informado para la presencia de personas adicionales
especificando que solo podrá incluir a médicos en formación.

Establecer el funcionamiento en las instituciones de talleres de trabajo sobre sexualidad,
con médicos, psicólogos y trabajadores sociales. Producir guías de trabajo para la
rehabilitación de la función sexual.

Otorgar un subsidio para enfermas con cáncer en sector público para evitar catástrofes
financieras domésticas. Anular todo gasto de bolsillo.
Las siguientes frases ya citadas y que se reproducen, expresan los sentimientos de dos
pacientes frente a la institución hospitalaria y evidencian la necesidad del cambio normativo
y cultural.
“Yo siempre he dicho hasta cuando una mujer va a tener familia hay 10 viendo el
espectáculo, es feo para una mujer y porque no hay mujeres nada más, hay hombres
también, el jefe siempre es un hombre, salvo la doctora los demás eran todos
desconocidos y encima les explican y uno tiene que estar ahí mostrándose en lo más
íntimo”.
“Y bueno sufrí el protocolo de la revisación de todos los practicantes, que esa es la
parte más fea de todo”
-¿Varios practicantes la revisaron?
“Nueve mínimo, entonces pierdes toda dignidad y vergüenza…Yo pensaba todo sea
para que me operen y me curen”
“…me trataban todos a ver qué tratamiento me iban a hacer, y los veo como
profesionales. No los veo como seres humanos. Bah, son seres humanos pero…”
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Bibliografía
Abramovich Víctor: Revista de la CEPAL 88. Año 2006. Una aproximación al enfoque de
derechos en las estrategias y políticas de desarrollo.
Checa Susana: Género y Sexualidad en América Latina. Sudamérica. Revista de Ciencias
Sociales. N°1 Departamento de Sociología. Facultad de Humanidades. Universidad Nacional
de Mar del Plata. 2012. Pag 29.
Foucault, M. Historia de la sexualidad. Siglo XXI. 2008 Buenos Aires
Globocan 2002. Max Parkin, MD; Freddie Bray; J. Ferlay; Paola Pisani, PhD, Global Cancer
Statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55: 74–108
Globocan
2012,
datos
disponibles
en:
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