Download Victimas de abuso sexual en la infancia

Influencia de las experiencias traumáticas durante el
desarrollo evolutivo y su incidencia sobre la edad adulta
Experiencia ETCS
Manuel Martínez Luna. Universidad de Granada
Psicología del desarrollo, Marzo 2006.
 Introducción:
El trauma psicológico es la aflicción de los que no tienen poder. En el momento del
trauma, la victima se ve indefensa ante una fuerza abrumadora. Cuando esa fuerza
es la de la naturaleza, hablamos de desastres. Cuando pertenece a otro ser humano,
hablamos de atrocidades. Los acontecimientos traumáticos destrozan los sistemas de
protección normales que dan a las personas una sensación de control, de conexión y
de significado.
Hubo una época en que se creía que dichos acontecimientos eran poco habituales.
En 1980, cuando se incluyó por primera vez en el manual de diagnóstico el desorden
de estrés postraumático, la Asociación Americana de Psiquiatría describió los
acontecimientos traumáticos como “fuera del ámbito de la experiencia humana
habitual”. Ha quedado tristemente demostrado que esta definición es incorrecta ( ver
definición actual, Pág. ¿¿? ).
Durante el pasado siglo, una determinada forma de trauma psicológico subió a la
superficie en tres ocasiones. En cada una de ellas, la investigación del trauma ha
florecido en asociación con un movimiento político. El primer trauma que apareció
fue la histeria, el arquetípico desorden psicológico de las mujeres. Su estudio
floreció entre el movimiento político republicano y anticlerical francés de finales de
siglo XIX. Fue Freud quien estudia mas a fondo la neurosis histérica de las mujeres,
ya que en esta época la histeria era exclusiva del genero femenino, era un síntoma de
debilidad, ausente pues en la figura masculina de la época, que radicalizaba en un
síntoma procedente de un suceso traumático en la infancia y que impedía el
desarrollo normal de la vida con manifestaciones anormales del síntoma mediante la
histeria. El segundo fue el trauma de guerra o neurosis de combate. Su estudio
comenzó en Inglaterra y en Estados Unidos después de la Primera guerra mundial y
alcanzó su punto álgido tras la Guerra de Vietnam. Su contexto político fue el
derrumbamiento del culto a la guerra y el crecimiento de los movimientos pacifistas.
El ultimo y mas reciente trauma que ha alcanzado la conciencia social es la
violencia sexual y domestica. Su contexto político es el movimiento feminista en
Europa occidental y Norteamérica.
En este informe se pretende un acercamiento al desarrollo evolutivo del suceso
traumático y su incidencia en la edad adulta, para ello comenzamos con un
acercamiento de los síntomas mas generales del suceso traumático o síndrome de
estrés postraumático, para después adentrarnos en uno de los traumas psicológicos
mas determinantes para el desarrollo de la adultez, el abuso sexual, y la incidencia
de este en el desarrollo evolutivo del ser humano traumatizado.
 Desarrollo:
 Suceso traumático. Síntomas generales.
Los muchos síntomas del desorden de estrés postraumático pueden catalogarse en tres
categorías principales. Estas son : “Hiperactivación”, “intrusión” y “ constricción”. La
hiperactivación refleja la persistente expectativa de peligro; la intrusión refleja la huella
indeleble del momento traumático; la constricción refleja la respuesta embotadora de la
rendición.
Para finalizar, mencionamos el diagnostico y el tratamiento del síndrome de estrés
postraumático brevemente.
Hiperactivación
Después de una experiencia traumática el sistema humano de autoperservación parece
ponerse en alerta permanente, como si el peligro pudiera volver en cualquier momento.
La activación fisiológica continua sin disminuir. En este tipo de hiperactivación, que es
el primer síntoma fundamental del desorden de estrés postraumático, la persona
traumatizada se sobresalta con facilidad, reacciona con irritación a las pequeñas
provocaciones y duerme mal. Kardiner propuso que “ el núcleo de la neurosis
traumática es una fisioneurosis ( A.Kardiner y H. Spiegel, ob. Cit., pág. 13.) Creía que
después de un suceso traumático quedaba un despertamiento crónico del sistema
nervioso autónomo. Los investigadores consiguieron confirmar estas hipótesis tras la
Guerra de Vietnam, documentando alteraciones en la fisiología del sistema nervioso
simpático de los hombres traumatizados. Lawrence Kolb, por ejemplo, reproducía
cintas grabadas con sonidos de combate a los veteranos de Vietnam. Cuando
escuchaban las cintas, los hombres con desorden de estrés postraumático mostraban un
pulso mas acelerado y una presión arterial mas alta que los soldados que no habían
entrado en combate, que no mostraban respuestas fisiológicas significativas.
Las personas con desorden de estrés postraumático (PTSD) tardan mas en quedarse
dormidas , son mas sensibles al ruido y se despiertan más veces durante la noche que las
personas con ausencia del síndrome. Por tanto los acontecimientos traumáticos parecen
reacondicionar el sistema nervioso humano, alterando el equilibrio del sistema nervioso
autónomo, actuando sobre la rama simpática.
Intrusión:
Las personas traumatizadas reviven el hecho como si estuviera ocurriendo una y otra
vez en el presente mucho tiempo después de que haya pasado el peligro. No pueden
retomar el curso normal de su vida porque el trauma la interrumpe constantemente.
El momento traumático queda codificado mediante una huella neural, que aparece
espontáneamente en la conciencia tanto con forma de flashback en estado de vigilia
como en pesadillas traumáticas durante el sueño. El trauma paraliza el curso normal del
desarrollo.
Los recuerdos traumáticos carecen de una narrativa verbal y de un contexto, y están
codificados en forma de sensaciones vividas e imágenes ( E. A. Brett y R. Ostroff, “
Imagery in Post-Traumatic Stress Disorder: An Overview, American Journal Of
Psychiatry 142-424;1985.Estas características de la memoria traumática pueden estar
basadas en alteraciones en el sistema nervioso central. Una serie de experimentos con
animales demuestran que, cuando circulan altos niveles de adrenalina y otras hormonas
del estrés, los rastros de la memoria se graban profundamente (R. Pitman, “Post-
Traumatic Stress Disorders, Hormones, and Memory”, Biological Psychiatry, 1989).
Esta huella neural puede ocurrir en los seres humanos, el psiquiatra Bessel van der Kolk
especula que, en estados de elevada activación del sistema nervioso simpático se
inactiva la codificación lingüística de la memoria y el sistema nervioso central recurre a
la forma sensorial y a la icónica de la memoria que predomina en los primeros años de
vida. Un ejemplo de esto loe encontramos en un experimento realizado por la psiquiatra
Leonore Terr, donde descubrió que en una serie de niños que habían sufrido abuso
sexual antes de los cinco años, ninguno de ellos era capaz de recordar el nombre del
abusador, y negaban cualquier conocimiento de estos hechos, pero sin embargo,
observaba que en sus juegos reproducían una película pornográfica hecha por su
canguro. Terr hace una diferenciación entre el juego normal y el juego postraumático,
mientras que el primero es libre y fácil, el segundo se ve condenado a la repetición
obsesiva. Los adultos, al igual que los niños, se sienten empujados con frecuencia a
recrear el momento del terror, tanto de manera literal como disfrazada. Esta respuesta de
enfrentarse al trauma mediante la repetición es una respuesta adaptativa mediante la
cual el sistema psíquico responde para intentar integrar el suceso traumático. En una
entrevista realizada a Sohalia Abdulali, una superviviente de una violación, observamos
como describe que siente la necesidad de volver al lugar donde fue violada, porque si
sintiese lo contrario se sentiría derrotada por completo: “...Han atracado a muchas
personas, y no hay duda de que es peligroso, y sin embargo , hay una parte de mí que
siente que, si no camino por ahí, entonces si que me habrán derrotado. Así que , con
mas motivos que cualquier otra persona, caminare por esa calle.”(Entrevista a S.
Abdulali, 2-IV-1991). Aunque revivir un trauma puede suponer la posibilidad de
dominarlo, esto no es algo consciente, las personas traumatizadas no se alegran de
revivirlo, es mas, los sentimientos de ira o miedo se salen de los parámetros
emocionales normales. Sin embargo , el esfuerzo de protegerse de los síntomas
intrusivos , aunque tiene una intención de autoprotección , no hace mas que agravar el
síndrome de estrés postraumático.
Contrición
Cuando una persona está indefensa y resulta inútil cualquier forma de resistencia puede
entrar en un estado de abandono. El sistema de autodefensa se bloquea totalmente. La
persona indefensa escapa de su situación no por una acción en el mundo real, sino
alterando su estado de conciencia. Estas alteraciones e la conciencia son el núcleo
fundamental del desorden de estrés postraumático. En algunas ocasiones, las situaciones
de peligro inevitable pueden evocar no solo terror e ira, sino también , paradójicamente ,
un estado de extraña calma en la que se disuelven sus angustias. Las percepciones
pueden embotarse o distorsionarse con anestesia parcial o pérdida de sensaciones
determinadas. La persona puede sentir que el acontecimiento no le esta pasando a ella ,
como si lo estuviera observando desde fuera de su cuerpo o como si toda la experiencia
fuera un mal sueño del que despertara después. Este estado de conciencia por el que la
persona responde negativamente ante cualquier forma de resistencia puede ser un regalo
de la naturaleza, una protección ante un estado de dolor insoportable. Estos estados
disociativos de la conciencia son similares a los del trance hipnótico. Comparten los
mismos rasgos de rendición de la acción voluntaria , de la suspensión de la iniciativa y
del juicio critico, de un alejamiento subjetivo o calma , de sensación alterada , con
aterimiento y analgesia , y de distorsión de la realidad , incluyendo la
despersonalización , perdida del sentido de la realidad y cambio en el sentido del tiempo
( E. Hilgard, Divided Consciouness: Múltiple Controls in Human Thought and Action ,
Jonn Wiley, Nueva York, 1977.).
Los síntomas constrictivos , al igual que los intrusivos , fueron descritos por primera
vez en el terreno de la memoria. Janet observó que la amnesia postraumática se debía a
una “contrición de la conciencia” que mantenía los recuerdos dolorosos separados de la
conciencia normal.
Las personas traumatizadas que no pueden disociarse espontáneamente pueden intentar
conseguir efectos parecidos con el alcohol o los narcóticos. En el Estudio Nacional de
Reajuste de los Veteranos de Vietnam, contiene hallazgos que confirman esta hipótesis,
el 75% de los hombres que padecían el desorden acaban teniendo problemas o
dependencia con el alcohol( H. Hendin y A. P. Hass, Wound of War: The Psychological
Aftermath of Combat in Vietnam, Basic Books, Nueva York , 1984).
Los síntomas constrictivos, aunque puedan representar un intento de defenderse contra
estados emocionales agobiantes, piden un precio demasiado alto por la protección que
dan. Restringen y empobrecen la calidad de vida y , finalmente , perpetúan el efecto del
acontecimiento traumático.
Diagnostico
No todas las personas que viven un suceso traumático padecen después estrés
postraumático o experimentan síntomas. El PTSD se diagnostica sólo cuando los
síntomas duran más de un mes. En el caso de personas que sí tienen PTSD, los síntomas
se inician unos 3 meses después del suceso traumático, aunque pueden manifestarse
también muchos meses después, e incluso años más tarde.
El PTSD puede producirse a cualquier edad, incluso en la infancia, y muchas veces va
acompañado de otras manifestaciones, como:

Depresión.

Abuso de drogas.

Ansiedad.
La duración de la enfermedad es variable. Algunas personas se recuperan en el curso de
seis meses; otras padecen los síntomas durante mucho más tiempo.
Tratamiento
El tratamiento es a largo plazo, lo que explica el alto grado de abandono de la terapia.
Se estima que el 75 por ciento de los pacientes tratados lo abandona. El tratamiento se
basa en una combinación de fármacos y psicoterapia.
Los fármacos empleados se dirigen a los diversos síntomas del síndrome, teniendo en
cuenta los más acusados. Los medicamentos que suelen prescribirse son antidepresivos
y ansiolíticos.
La psicoterapia se encamina a desarrollar técnicas de relajación, como aprender a
respirar correctamente ante una crisis provocada por el síndrome. Este tratamiento se
puede combinar con métodos cognitivos para racionalizar los hechos traumáticos y
también con terapia de choque, por la que se recrea la situación vivida para ayudar a la
víctima a superarla y a perder el miedo que le produjo.
 Victimas de abuso sexual
Repercusiones psicopatológicas del abuso
La agresión sexual es entendida como un suceso traumático que puede producir unos
efectos psicológicos negativos a corto y a largo plazo.
El mayor o menor impacto emocional va a estar , a su vez, agravado o aliviado por una
serie de factores mediadores.
Modelos explicativos
-Modelo del trastorno de estrés postraumático
Wolfe, Gentile y Wolfe (1989) consideran las consecuencias del abuso sexual como una
forma de trastorno de estrés postraumático, ya que cumple todos los requisitos exigidos
por el DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) para ser
considerado un trauma (ver tabla 1.1). Los síntomas característicos de dicho trastorno
son pensamientos instrusivos, evitación de estímulos relacionados con la agresión ,
alteraciones del sueño, irritabilidad y dificultades de concertación. El trastorno incluye
además , miedo , ansiedad , depresión, sentimientos de culpabilidad y problemas
sexuales.
Tabla 1.1. Criterios diagnósticos del trastorno de estrés postraumático (DSM-IV)
1. Reexperimentación del suceso traumático
-
pensamientos intrusivo
pesadillas y sueños terroríficos
Malestar psicológico
2. Evitación de los estímulos asociados al trauma y embotamiento de la
afectividad.
- Alejamiento de actividades, lugares o personas relacionados
con el suceso
- Evitación de pensamientos, sentimientos o conversaciones
asociados al trauma
- Amnesia psicógena
- Aislamiento
-
Bloqueo de la afectividad y de la capacidad lúdica
Desesperanza ante el futuro
3. Aumento de la activación psicofisiológica
-
Alteraciones en el sueño
Irritabilidad
Dificultades de concentración
Nivel elevado de alerta y respuestas de sobresalto
Este cuadro clínico se manifiesta si el trauma permanece en la memoria activa del niño,
en función de un inadecuado procesamiento de la información, y no se utilizan los
mecanismos cognitivos adecuados para superarlo (Hartman y Brurgess, 1989, 1993).
Entre las ventajas de este modelo encontramos el facilitar una descripción operativa de
los síntomas derivados del abuso, así como permitir un diagnostico que todos los
profesionales puedan entender (Lopez et al., 1995).
Entre las limitaciones están, el que solo se puede aplicar a algunas victimas , no permite
explicar de una forma clara la relación existente entre el suceso traumático y el cuadro
clínico, al no referirse este modelo explícitamente a las diferentes fases del desarrollo
evolutivo, y por último , no recoge todos los síntomas , especialmente los relacionados
con las dimensiones cognitivas y atencionales.
-Modelo traumatogénico
Finkelhor (1988) propone , a modo de alternativa al modelo descrito anteriormente el
modelo traumatogénico, que es mas especifico y según el cual las razones explicativas
del impacto psicológico son las siguientes:
a)La sexualización traumática, por el que la persona adquiere aprendizajes deformados
de la importancia y significado de determinadas conductas sexuales, así como
concepciones erróneas sobre la sexualidad y la moral sexual.
b)La perdida de confianza, que puede generalizarse, además de al agresor, a todo su
entorno familiar, o incluso a todo el contexto de relaciones interpersonales.
c) El sentimiento de indefensión, que se caracteriza por una incapacidad para reaccionar
ante algunas situaciones y por un escaso autocontrol.
d) La estigmatización es sentida como culpa vergüenza, perdida de valor, etc. Son
connotaciones negativas que pueden llevar a una identificación con otros niveles
estigmatizados de la sociedad como la drogadicción.
Consecuencias psicológicas
En muchos de los casos, el abuso sexual constituye una experiencia traumática que
repercute negativamente en el estado psicológico de las victimas. Es mas, si no reciben
un tratamiento psicológico adecuado, su malestar puede llegar a afectar en la edad
adulta. Por ello hablamos de consecuencias a corto y a largo plazo. Las primeras se
sitúan aproximadamente en los dos años siguientes al suceso. A partir de este momento
se habla de efectos a largo plazo.
Decir que el sentimiento de culpa y vergüenza es mas generalizado en la adolescencia
debido a que en la infancia el ser humano posee un repertorio limitado de recursos
psicológicos , pudiendo mostrar estrategias de negación y disociación.
1. Efectos a corto plazo: (ver tabla 1.2)
Tabla 1.2.Principales consecuencias a corto plazo del abuso sexual en niños y
adolescentes (Echeburua y Guerricaechevarria, 1998).
En una investigación actual sobre la percepción de las emociones llevado a cabo por
Wisconsin , los niños que habían sufrido abusos eran mas proclives a categorizar una
cara diseñada digitalmente como enfadada que los niños que no habían sufrido ningún
tipo de abusos. Los electrodos en el cuero cabelludo registraban una mayor actividad en
estos niños cuando veían caras que mostraban enfado, ( Mente y cerebro, inteligencia
emocional; Pág. 14, nº16, 2006). Queda pues una secuela en la percepción de las
emociones después de un abuso en la infancia, una alteración de la inteligencia
emocional aun por investigar, debido a la contemporaneidad de este concepto.
2. Efectos a largo plazo:
Los efectos a largo plazo son, comparativamente , menos frecuentes y están mas
desdibujados que las secuelas iniciales (Lopez et al.,1995). Sin embargo, la
victimización infantil constituye un factor de riesgo importante de desarrollo
psicopatológico en la edad adulta (Barsky,Wool, Barnett y Cleary, 1994).
En una gran parte de los casos , el mero paso del tiempo no implica la resolución del
trauma, sino el transito de un tipo de sintomatología a otra , en función del momento
evolutivo en el que se realice la evaluación.
Las victimas adultas de abuso sexual en la infancia presentan un perfil psicopatológico
similar al de victimas no recientes de violación en la vida adulta, sin variedad en el
trastorno de estrés postraumático el resto de variables psicopatológicas, por ello el
tratamiento utilizado para ambos grupos de victimas es el mismo. (ver tabla 1.3)
Tabla 1.3. Medias y desviaciones típicas del trastorno de estrés postraumático y de las
demás variables psicopatiológicas en victimas adultas de abuso sexual en la infancia y
en victimas no recientes de agresiones sexuales en la vida adulta
(Echeburua et al., 1997).
Como podemos observar, las puntuaciones son similares en ambos casos, por lo que la
informacion actualmente disponible no permite señalar la existencia de un unico
sinrome especifico ligado a la experiencia de abusos sexuales en la infancia y
adolescencia.
A pesar de esto podemos resumir las principales secuelas psicologicas en victimas
adultas de abuso sexual en la infancia. Echeburúa y Guerricaechevarría en 1998
enumeran los tipos de secuelas, entre las que encontramos secuelas físicas ( dolores
crónicos generales, hipocondría, alteraciones del sueño, problemas alimenticios, y
problemas gastrointestinales) , conductuales ( Drogadicción, suicidio y personalidad
múltiple), emocionales ( depresión, ansiedad, baja autoestima, estrés postraumático,
trastorno de personalidad, desconfianza y miedo ante los hombres, dificultad en el
sentimiento de ternura e intimidad), sexuales ( fobias o aversiones sexuales, falta de
satisfacción sexual, alteraciones en la motivación sexual, transtronso de la activacion
sexual y del orgasmo y creencia de ser valorada por los demas unicamente por el sexo)
y por ultimo sociales (problemas en las relaciones interpersonales , aislamiento y
dificultades en la educación de los hijos).
Desde el punto de vista del trauma en si mismo, lo que predice una peor evolución a
largo plazo es la duración prolongada de la exposición a los estímulos traumáticos , la
intensidad alta de los síntomas experimentados inmediatamente y la presencia de
disociación peritraumática , es decir , de síntomas disociativos como la amnesia
psicógena, trastorno disociativo, que se caracteriza por una incapacidad para recordar
aspectos importantes de un episodio traumático. Las personas que han estado sometidas
a un trauma prolongado y repetido desarrollan una forma de desorden de estrés
postraumático progresiva e insidiosa que invade y erosiona la personalidad.
La autora y superviviente de incesto Sylvia Fraser narra su viaje de descubrimiento:
“Tengo mas convulsiones cuando mi cuerpo representa otros escenarios que algunas
veces surgen de las pesadillas y dejan mi garganta ulcerada y mi estomago lleno de
nauseas. Estas contracciones son tan fuertes que a veces siento que , para respirar ,
lucho contra una pegajosa sanguijuela que cuelga de mi pecho, invocando pensamientos
del incubo que, según las leyendas medievales, violaba a mujeres mientras dormían y
que luego daban a luz demonios (...) En una sociedad más supersticiosa podrían haber
diagnosticado que era una niña poseída por el diablo. Cuando en realidad había sido
poseída por papá(...) el diablo hecho hombre” ( S. Fraser, My Father`s House : A
Memoir of incest and of Healing , Harper & Row, Nueva York, 1987, pags. 222 y 223)
En épocas anteriores , observa Fraser, podría muy bien haber sido condenada por
brujería. En la época de Freud se le habría diagnosticado como una histérica clásica. En
la actualidad se trataría como un desorden de personalidad múltiple. Padecía numerosos
síntomas psicológicos , entre ellos , convulsiones histéricas y amnesia psicógena , que
empezaron en la infancia ; anorexia y promiscuidad , en la adolescencia ; disfunciones
sexuales , relaciones íntimas problemáticas , depresión e impulsos suicidas ,en la vida
adulta. Observamos aquí un caso de una superviviente de un abuso sexual en la infancia
crónico, que ha sufrido y sigue sufriendo los síntomas del estrés postraumático citados
mas arriba. A pesar de esto , es capaz de dibujar con claridad el curso evolutivo de su
evolución como victima, punto clave para su evolución como paciente.

Conclusiones
Los acontecimientos traumáticos ponen en duda las relaciones humanas básicas.
Rompen los vínculos afectivos, destrozan la construcción del ser que se forma y apoya
en relación con los demás y debilitan los sistemas de creencias que dan significado a la
experiencia humana. El daño a las relaciones no es un efecto secundario del trauma
como se pensaba al principio. Los acontecimientos traumáticos tienen efectos no solo
sobre estructuras psicológicas del yo, sino también sobre sistemas de vinculación y
significado que unen al individuo con la comunidad.
El sentido de seguridad en el mundo , o confianza básica, se adquiere en los primeros
vínculos de apego establecidos con el cuidador o cuidadores durante los primeros años
de vida. Este sentimiento de confianza puede verse amenazado en una situación
traumática, provocando así los síntomas traumáticos o síndrome de estrés postraumático
(PTSD). Este sentido de la “traición” no es exclusivo de los humanos, ya que los
primates demuestran un sentido de aversión ante la injusticia. Esto ha sido demostrado
en un experimento realizado por Sarah F.Brosnan y Frans B.M. Waal con primates,
donde uno de ellos, responde negativamente ante la distribución desigual de la
recompensa en intercambios con un experimentador humano.(Letters to Nature.
Monkeys reject unequal pay, Sarah F.Brosnan y Frans B.M. Waal, 2003).
Aquí pues un punto de partida para la investigación psicológica de la ruptura de las
expectativas y las consecuencias negativas en el funcionamiento psíquico del mamífero.
En el sentido mas puro, el “trauma” implica la exposición a una situación peligrosa para
la vida. Las respuestas ante estas situaciones amenazantes se ven ligadas a respuestas
filogenéticas y a estructuras cerebrales como el sistema límbico o la amígdala, que
tienen un papel adaptativo y evolutivo para la adaptación al medio.
La respuesta habitual a las atrocidades es borrarlas de la conciencia. Las atrocidades , no
obstante , se niegan a ser enterradas. Recordar y contar la verdad sobre acontecimientos
terribles son dos requisitos básicos para el restablecimiento del orden social y para la
curación de las victimas individuales.
Observamos como un suceso traumático , puede distorsionar el curso normal de una
vida, afectando a todos los niveles del desarrollo evolutivo, a pesar de todas las
respuestas psíquicas y fisiológicas que el ser humano posee filogenéticamente frente a
estos estados.
 Bibliografía

Enrique Echeburúa, Cristina Guerricachevaría( 1998). Abuso sexual en la
infancia: victimas y agresores, capitulo 3: Victimas de abuso sexual en la
infancia.

Judith Herman (2004). Trauma y recuperación. Como superar las consecuencias
de la violencia
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Cantón, J. y Cortes, M. R. (1997). Malos tratos y abuso sexual infantil. ED:
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Jesús Jiménez Morago, Jesús Palacios González (1998). Niños y madres en
prisión: desarrollo psicosociobiologico de los niños residentes en centros
penitenciarios.
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Daisy Grewal y Peter Salovey. Inteligencia emocional. Mente y cerebro,
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Enlaces:
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http://estrestraumatico.consultapsi.com/
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http://wo-pub2.med.cornell.edu/cgibin/WebObjects/PublicA.woa/6/wa/viewHContent?website=nyp+spanish
&contentID=4917&wosid=EVjh9WTS3TuLIhPqOubU2M