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ASOCIACION ARGENTINA DE DERMATOLOGIA Fundada el 21 de Agosto de 1907 “Primera Sociedad Científica Argentina” “Primera Sociedad Dermatológica de Latinoamérica” Presidente: Dra. Graciela Mirta Ferraro SOLICITUD DE INSCRIPCION DATOS PERSONALES Vicepresidente: Prof. Dr. José Eduardo Restifo Secretaria General: Dra. María Del Carmen Arrastia Secretaria de Actas Dra. Mariana Tellez Tesorera: Dra. Claudia Velázquez Apellido:____________________________________________ Nombre:____________________________________________ Fecha Nacimiento:____________________________________ Tipo y Nº Documento:_________________________________ Domicilio:___________________________________________ Localidad:____________________ Código Postal:___________ Provincia:____________________ País:___________________ Teléfono:_____________________Cel:___________________ E – Mail:____________________________________________ DATOS PROFESIONALES Profesión:_________________________________________ Título Expedido por:_________________________________ Recibido en el año:______________ Matrícula Nº__________ ACTIVIDAD PROFESIONAL Protesorero: Dra. Marcela Rosa Tantignone Miembros Titulares: Dr. Alberto Marcelo Rodríguez Cabral Dra. Alba Agustina, Aragón Dr. María Leticia Refojo Dr. Mario Rodolfo Oxilia Dra. Elisa Dumanski Dra. Graciela Mabel Perini .Miembros Suplentes: Dra. Graciela, Sánchez Dra. Mirta Verdi Dr. Adrian Schejtman Miembros Titulares Comisión Revisora de Cuentas: Dr. Nicolás Constantakos Dr. Lynch Guillermo Dra. Cecilia Veciño Miembro Suplente Comisión Revisora de Cuentas Dr. José María Verduzco Directores Revista Argentina de Dermatología Dra. Mirta Verdi Dr. Adrian Schejtman Institución/Hospital en que se desempeña: __________________________________________________ Cargo:_____________________________________________ Servicio:____________________________________________ DOMICILIO ESPECIAL CONSTITUIDO A LOS FINES SOCIALES A TODOS LOS EFECTOS EL SOLICITANTE FIJA SU DOMICILIO ESPECIAL Y CONSTITUIDO EN: ______________________________________ Localidad:_____________________Código Postal:___________ Provincia:_____________________País:___________________ Tel:__________________________Cel:___________________ DATOS EXCLUSIVOS PARA SER COMPLETADOS POR AAD CONDICIÓN DE SOCIO Nº de Socio:__________________ Adherente FORMA DE PAGO DE CUOTA SOCIETARIA DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTA SOLICITUD DE INGRESO SON CIERTOS Firma: Aclaración: México 1720 - (C1100ACD) Capital Federal - Buenos Aires Argentina Tel: 4381-2737 – Tel/Fax: 4383-1153 http:// www.aad.org.ar E-mail: info@aad.org.ar
