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ASOCIACION ARGENTINA DE DERMATOLOGIA Fundada el 21 de Agosto de 1907 “Primera Sociedad Científica Argentina” “Primera Sociedad Dermatológica de Latinoamérica” SOLICITUD DE INSCRIPCION Presidente: Dra. María del Carmen Arrastia Vicepresidente: Dr. José Eduardo Restifo Secretaria General: Dra. María Leticia, Refojo Secretaria de Actas Dra. Mariana, Tellez Tesorera: DDra. Marcela Rosa,Tantignone Protesorero: Dra. Claudia, Velázquez Miembros Titulares: Dr. Alberto Marcelo, Rodríguez Cabral Dra. Alba Agustina, Aragón Dr. Graciela Mirta Ferraro Dr. Mario Rodolfo, Oxilia Dra. Elisa Dumanski Dra. Graciela Mabel Perini .Miembros Suplentes: Dra. Mónica Blanco Dra. Graciela, Sánchez Dr. Alberto Jorge, Gregoris Miembros Titulares Comisión Revisora de Cuentas: Dr. Nicolás, Constantakos Dr. Lynch, Guillermo Dra. Cecilia Veciño Miembros Suplentes Comisión Revisora de Cuentas Dr. José María Verduzco DATOS PERSONALES Apellido:____________________________________________ Nombre:____________________________________________ Fecha Nacimiento:____________________________________ Tipo y Nº Documento:_________________________________ Domicilio:___________________________________________ Localidad:____________________ Código Postal:___________ Provincia:____________________ País:___________________ Teléfono:_____________________Cel:___________________ E – Mail:____________________________________________ DATOS PROFESIONALES Profesión:_________________________________________ Título Expedido por:_________________________________ Recibido en el año:______________ Matrícula Nº__________ ACTIVIDAD PROFESIONAL Institución/Hospital en que se desempeña: __________________________________________________ Cargo:_____________________________________________ Servicio:____________________________________________ DOMICILIO ESPECIAL CONSTITUIDO A LOS FINES SOCIALES A TODOS LOS EFECTOS EL SOLICITANTE FIJA SU DOMICILIO ESPECIAL Y CONSTITUIDO EN: ______________________________________ Localidad:_____________________Código Postal:___________ Provincia:_____________________País:___________________ Tel:__________________________Cel:___________________ DATOS EXCLUSIVOS PARA SER COMPLETADOS POR AAD CONDICIÓN DE SOCIO Director de la Revista: Prof. Dr. Ricardo, Achenbach Adherente Nº de Socio:__________________ FORMA DE PAGO DE CUOTA SOCIETARIA DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTA SOLICITUD DE INGRESO SON CIERTOS Firma: Aclaración: México 1720 - (C1100ACD) Capital Federal - Buenos Aires Argentina Tel: 4381-2737 – Tel/Fax: 4383-1153 http:// www.aad.org.ar E-mail: info@aad.org.ar
