Download Neighborhood Medical Center ofrece los siguientes servicios

Nombre __________________________________________
¡Bienvenidos!
Queridos Pacientes:
Bienvenidos a Neighborhood Medical Center! Todos acá en NMC –Doctores, enfermeras, personal de la
oficina, administradores—haremos lo mejor para cuidar de sus necesidades medicas. Pero antes de que
podamos empezar necesitamos alguna información de usted.
Por favor repase el resto del paquete y complete los formularios lo más detalladamente. Si usted tiene
alguna duda, pregúntele a nuestro personal de oficina.
Cuando usted esté listo para registrarse, necesitaremos los siguientes documentos:
Prueba de identificación. Esto puede ser una licencia de conducir, tarjeta de seguro social, un certificado
de nacimiento, u otra forma de identificación con foto.


Prueba de Residencia. Por ejemplo: una licencia de conducir vigente, recibo de luz, declaración
de impuestos sobre la propiedad, o una tarjeta de registro de votante.
Prueba de Ingreso. Por ejemplo: una colilla de pago o carta de su empleador. Si usted no tiene
ingreso, usted puede traer una carta indicando desempleo, de la persona que le esté dando
asistencia.
Si usted no tiene ninguno de estos documentos en su visita inicial, usted deberá traerlos en la próxima
visita para continuar recibiendo servicios.
Por favor, debe estar en la oficina por lo menos 20 minutos antes de su cita. Pacientes llegando más de 10
minutos tarde le será reprogramada la cita. Si usted necesita cancelar o reprogramar su cita, por favor
llámenos al 850-224-2469 por lo menos 24 horas antes de su cita.
Déjenos saber si tiene algún problema durante su visita, y por favor tome su tiempo llenando nuestro
Cuestionario para Pacientes y déjenos saber cómo lo estamos haciendo.
Gracias y bienvenidos a NMC!
1
438 West Brevard Street
Tallahassee, Florida 32301
850.224.2469 (Phone) 850.224.1139 (Fax)
Una Agencia de United Way
Nombre __________________________________________
Registración de Paciente
Nombre del Paciente____________________________________________________________________________
Número de Seguro Social:_______________________________________________________________________
Sexo: Hombre_______ Mujer___________
Fecha de Nacimiento: _______________ Raza:____________
Estado Civil: ____________
Dirección: ______________________________________________ Cuidad: ______________________________
Estado: _____________________________________ Código Postal: ____________________________________
Teléfono de Casa: ____________________________Teléfono Alterno: ___________________________________
Nombre de un Contacto Caso de Emergencia: ________________________________________________________
Número de Teléfono:____________________________________
Empleador: _____________________________________Teléfono de Trabajo: _____________________________
Dirección del Trabajo:___________________________________________________________________________
Ingreso Total de Casa: $_______________________ Número de personas en casa: __________________________
Jefe de Familia-
HOMBRE O
MUJER
(PORFAVOR CIRCULE UNA DE ESTA OPCIONES)
Ingreso Adicional:
AFDC (Ayuda para familias con niños dependientes): $______________ Seguro Social: $____________________
SSI (Seguridad de Ingreso Suplementario): $__________________ Manutención de Menores: $________________
Pensión: $ _________________________________
Trabajo por Cuenta Propia: $________________________
Desempleo: $______________________________________________________________________________
Necesita ayuda con la traducción?
Si ________________________
No ____________________________
Necesita ayuda con transportación?
Si ________________________
No ____________________________
2
438 West Brevard Street
Tallahassee, Florida 32301
850.224.2469 (Phone) 850.224.1139 (Fax)
Una Agencia de United Way
Nombre __________________________________________
Continuación de Registración del Paciente
Seguro Primario (SI usted no tiene seguro, omita esta página y firme abajo)
Compañía: ____________________________________________________________________________________
Número de Medicare: ___________________________________________________________________________
Número de Medicaid: ___________________________________________________________________________
Número de Contracto: ___________________________________________________________________________
Número de Grupo: _____________________________________________________________________________
Suscriptor: ____________________________________________________________________________________
Nombre de Persona Asegurado: ______________________________ Empleado Por _________________________
Relación al Paciente: ________________________________ Fecha de Nacimiento: _________________________
Número de Seguro Social: ____________________________
Dirección (si es diferente a la de arriba):_____________________________________________________________
Cuidad: ___________________________ Estado: ____________________ Código Postal: ___________________
Número de Teléfono: _______________________________
Información de Seguro Adicional
Empresa: _____________________________________________________________________
Medicare#: ___________________________________________________________________
Medicaid#: ___________________________________________________________________
Número de Contracto:___________________________________________________________________
Número de Groupo:_____________________________________________________________________
Número de Suscriptor: __________________________________________________________________
Nombre de Persona Asegurada: ________________________ Empleado Por: ______________________
Relación al Paciente: ___________________________ Fecha de Nacimiento: ______________________
Número de Seguro Social: _____________________________
3
438 West Brevard Street
Tallahassee, Florida 32301
850.224.2469 (Phone) 850.224.1139 (Fax)
Una Agencia de United Way
Nombre __________________________________________
Continuación de Registración del Paciente
Dirección (si es diferente a la de arriba):_____________________________________________________
Cuidad: _________________________________________ Estado: ______________________________
Código Postal: ___________________ Número de Teléfono: ____________________________________
Yo, certifico que toda la información provisionada arriba es exacta. Yo entiendo que soy
financieramente responsable por cualquier costo que no sea cubierto por mi seguro o el
programa en el que califico. Yo autorizo a Neighborhood Medical Center a liberar cualquier
información para recolectar el pago de beneficios. Yo autorizo el uso de esta firma en todos los
pagos y sumisiones al seguro.
_______________________________________
Firma del Paciente
Fecha
______________________________________
Firma de Testigo
Fecha
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Tallahassee, Florida 32301
850.224.2469 (Phone) 850.224.1139 (Fax)
Una Agencia de United Way
Nombre __________________________________________
Historia de Salud del Paciente
Nombre de Paciente: ____________________________________________Fecha:__________________
Número de Seguro Social: _____________________________ Fecha de Nacimiento: ________________
Mantenimiento de Salud: Cuando fue la última vez que fue vacunado contra lo siguiente:
Gripa: ___________ Tétano: ____________ Neumonía: _________ Examen de Tuberculosis: _________
Otro: ________________________________________________________________________________
Cuando fue su último:
Examen de Ojos: __________ Examen de Seno: __________ Citología cervical-vaginal: ______________
Examen Rectal: ____________ Examen Físico Completo: ______________
Alguna vez ha tenido alguno de los siguientes:
Varicela ______ Sarampión _______ Rubeola _____ Paperas ______ Fiebre Escarlata ________
Fiebre Reumática ________ Tuberculosis ________ Tosferina _________ Hepatitis B__________
Hábitos Personales: Por favor indique si usted ha consumido cualquiera de lo siguiente y en qué
cantidad:
Café/Te/Gaseosa: ______ Número de Vasos/Día: ______ Tabaco: _____ Número de Paquetes/Día: ____
Alcohol: _________ Cantidad/Semana: ___________ Drogas de la Calle: _____________
Es sexualmente activo/a? _________________________ Número de parejas: ______________________
Es su pareja: Hombre ___________ Mujer____________ Ambos______________
Mujeres Solamente
Edad del primer periodo de menstruación: __________ Edad de la Menopausia: _________
Método Anticonceptivo: _______________ Número de embarazos: __________
Número de Nacimientos: ___________ Número de Abortos Involuntarios: _________
Por favor escriba las razones por las que necesita ver el doctor:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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850.224.2469 (Phone) 850.224.1139 (Fax)
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Nombre __________________________________________
Historia de Salud: Por favor indique si usted ha tenido cualquiera de las siguientes condiciones:
Condición
Fiebre
Problemas de Peso
Moretones o Sangra con Facilidad
Glándulas Inflamadas
Debilidad General
Dolor
Transfusiones de sangre
Cambio en Visión
Dolor de Oído
Zumbido en los Oídos
Problemas de Sinusitis
Problemas para Tragar
No escucha bien?
Problemas de la
Boca/Dientes/Lengua
Ronquera Persistente
Fuertes de Dolores de Cabeza
Erupción/Ronchas
Cambio en Lunares
Cáncer de Piel
Otros Problemas de Piel
Latido de Corazón Irregular
Problemas Respiratorios
Poca Tolerancia con el Ejercicio
Dolores en el Pecho
Tos Frecuente
Tose con Sangre?
Falta de Aire
Tobillos Hinchados
Exposición a Tuberculosis
Presión alta
Indigestión/Acides
Nauseas
Vomitar Sangre
Dolores Abdominales/Calambres
Prueba de Papanicolaou Anormal
Diarrea o Estreñimiento
Yes
No
Condición
Cambios en los Hábitos Intestinales
Sangrado Rectal
Materia Fecal Negro
Hernia
Hepatitis/Ictericia
Orina con Frecuencia en la Noche?
Sangre en la Orina
Ardor o Dolor Cuando Orina?
Problemas para Orinar
Piedras en el Riñón
Debilidad de Brazos o Piernas
Problemas de Equilibrio/Mareos
Desmayos
Convulsiones/Ataques
Yes
No
Perdida de la Memoria
Dolores en las Articulaciones
Inflamación en las Articulaciones
Pérdida de Fuerza Muscular
Gota
Dolores de Espalda
Flebitis
Calambres en las Piernas
Es su Vida Satisfactoria?
Ansiedad
Depresión
Enfermedad Bipolar
Ha Considerado Suicidarse?
Inflamación en los Testículos
Secreción del Pene o Dolor
Enfermedad de Transmisión Sexual
Problemas Sexuales
Tumor de Seno
Secreción del Pezón
Flujo Vaginal
Calores/Sofocos
Gases, Irritabilidad Durante su Periodo
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850.224.2469 (Phone) 850.224.1139 (Fax)
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Nombre __________________________________________
Continuación de Historia de Salud de Paciente Nuevo
Historia de Familia: Por favor indique cuales de sus parientes consanguíneos, si alguno, ha sufrido de lo
siguiente:
Alcoholismo______ Artritis______ Asma _____ Cáncer _____ Diabetes _____ Glaucoma________
Epilepsia/Ataques ______ Gota ______ Hipertensión_____ Ataque de Corazón _______
Enfermedad de Riñones _____ Enfermedad Mental _______ Migraña________
Derrame Cerebral ________ Suicidio ________ Tuberculosis ________
Hospitalizaciones:
Por favor escriba el año y la razón de cualquier hospitalización o cirugía:
OPERACIÓN O ENFERMEDAD
OPERACIÓN O ENFERMEDAD
AÑO
AÑO
Enfermedades Médicas:
Por favor escriba cualquier enfermedad crónica e indique por cuánto tiempo lo ha tenido:
1
3
2
4
Alergias:
Por favor escriba todas las medicinas a la que es alérgico:
Numero
Medicinas a la que es Alérgico
Reacción
1
2
3
4
5
7
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Nombre __________________________________________
Medicamentos:
Por favor escriba totas las medicinas que corrientemente está tomando, incluyendo medicinas sin
prescripción como medicinas de gripa, antiácidos, laxantes o vitaminas:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Información de Farmacia Corriente:
_______________________________________
Nombre de Farmacia Actual
_______________________________________
Número de Teléfono de la Farmacia
_______________________________________
Firma de Paciente
Fecha
_______________________________________
Firma de Enfermera
Fecha
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Nombre __________________________________________
Consentimiento General para Tratamiento
Yo, el firmante, doy permiso para que yo, o el menor de edad obtenga todas las pruebas, exámenes,
tratamientos, y otros procedimientos requeridos en el curso de los estudios, diagnósticos, y en el
tratamiento de enfermedades por médicos y otros empleados de Neighborhood Medical Center, Inc.
Yo entiendo que la práctica de medicina y cirugías menores no son una ciencia exacta, y reconozco que
no hay ninguna garantía considerando los resultados de tratamientos o exámenes por Neighborhood
Medical Center, Inc.
Yo doy mi consentimiento para la liberación de información médica al asegurador del paciente o a
instituciones o agencias autorizadas que acepten al paciente para tratamiento médico, y además doy el
permiso para liberar los datos (médicos y personales) a las agencias del gobierno que sean requeridas por
Neighborhood Medical Center, Inc.
Por la presente yo autorizo el pago a Neighborhood Medical Center, Inc.de beneficios pagadores a mí,
incluyendo beneficios de Medicaid o Medicare, pero que no se exceda el cargo regular por este periodo del
tratamiento.
_______________________________________
Nombre del Paciente (Letra Imprenta)
_______________________________________
Numero de Seguro Social
_______________________________________
Firma del Paciente
_______________________________________
Fecha
_______________________________________
_______________________________________
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Tallahassee, Florida 32301
850.224.2469 (Phone) 850.224.1139 (Fax)
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Nombre __________________________________________
Firma del Testigo
Fecha
Acuerdo de Participación del Cliente
Nombre del Solicitante: ________________________ Numero de Seguro Social: __________________
Esto certifica que el solicitante mencionado arriba y los siguientes miembros de su familia pueden recibir
servicios de Neighborhood Medical Center, Inc.de _________________ al_____________________.
Miembros Elegibles de la Familia
Nombre
Número de Seguro Social
Fecha de
Nacimiento
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Neighborhood Medical Center ofrece los siguientes servicios:
Exámenes Físicos
Diagnósticos
Prescripción de Medicina
Orientación Nutricional
Educación sobre la Salud
Artículos de Higiene y Salud
Exámenes de Ojos
Servicios de Salud Mental
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850.224.2469 (Phone) 850.224.1139 (Fax)
Una Agencia de United Way
Nombre __________________________________________
Cuidado de Enfermos y
Salud de Bienestar
Médicos de Seguimiento
Acuerdo de Participación del Cliente (Continuación)
Estos servicios me fueron explicados. Yo certifico que toda la información que he dado
con respecto a los ingresos y tamaño de la familia es verdadera y de acuerdo a mi
conocimiento. Entiendo que aunque yo o los miembros de mi familia pueden ser
referidos para atención especializada, hospitalización o cuidado de otros niveles
superiores, no hay obligación para el proveedor de pagar por estos servicios. Yo
entiendo que soy responsable de mi mismo y mi familia. Notificare a Neighborhood
Medical Center, Inc. cuando uno de los miembros de mi familia no pueda asistir a una
cita. Si yo no utilizo los servicios de Neighborhood Medical Center, Inc. por un período
de dos años, una carta será enviada notificándome la necesidad de volver a determinar
mi elegibilidad. Entiendo que si no respondo dentro de dos semanas, mi nombre será
eliminado de la lista de clientes. Esto no me impide volver a inscribirme como un cliente
activo en el futuro. Yo certifico que he recibido una copia del Sumario de la declaración
de los derechos y responsabilidades del paciente de la Florida.
_______________________________________
Firma del Paciente
_______________________________________
Fecha
11
438 West Brevard Street
Tallahassee, Florida 32301
850.224.2469 (Phone) 850.224.1139 (Fax)
Una Agencia de United Way
Nombre __________________________________________
_______________________________________
Firma de Testigo
_______________________________________
Fecha
Uso y Revelación de Información de Salud Protegida para su
Familia y Otros que estén Bajo su Cuidado
Nombre del Paciente: __________________________ Numero del Registro Medico: _________________
Como un paciente de Neighborhood Medical Center, usted tal vez desea autorizar la revelación de
información relacionada a su cuidado y el de su familia u otros individuos. Para proteger su privacidad y
para facilitar esta comunicación, nosotros requerimos que usted escriba los nombres de las personas que
están autorizadas a comunicar a nuestro personal médico y de oficina sobre sus resultados, citas,
descubrimientos, tratamientos, referidos y otras consultas.
En orden de verificar que la persona que se comunica tiene el derecho a esta información, nuestro
personal puede hacer algunas preguntas para verificar la identidad. Sin embargo, estas personas pueden
ser contactadas si es necesario basado en la opinión profesional de nuestros proveedores y personal.
Si usted rechaza esta revelación, Neighborhood Medical Center, Inc. no va contestar ningún
requerimiento de miembros de su familia u otros individuos.
12
438 West Brevard Street
Tallahassee, Florida 32301
850.224.2469 (Phone) 850.224.1139 (Fax)
Una Agencia de United Way
Nombre __________________________________________
Sí, yo quiero revelación de información de salud protegida revelada a los siguientes miembros de mi
familia u otros individuos:
Nombre
Relación al Paciente
1.
2.
3.
4.
_______________________________________
Firma del Paciente/Representante Legal
_______________________________________
Fecha
_______________________________________
Firma de Testigo
_______________________________________
Fecha
No, yo no quiero mi información de salud protegida revelada a ninguno de los miembros de mi
familia u otros individuales.
_______________________________________
Firma del Paciente/Representante Legal
_______________________________________
Fecha
_______________________________________
Firma de Testigo
_______________________________________
Fecha
13
438 West Brevard Street
Tallahassee, Florida 32301
850.224.2469 (Phone) 850.224.1139 (Fax)
Una Agencia de United Way