Download Registros de Salud Electrónicos

Información de Paciente
Nombre:_______________________________________________________________________________________
Domicilio: ___________________________________________________________________________________
Teléfono: _____________________Celular:_______________________Fecha de Nacimiento: _______________
Email: _______________________________________________________________Estado Civil: C / S / D / V
SSN: __________-________-___________Referido por:__________________________________________________
Seleccione cobertura: Seguro de Salud/ Worker’s Compensation / Medicaid / Medicare / Accidente de Auto
Cuenta de ahorros/ Otro: __________________________________________________
Seguro primordial: _______________________________________________________________________________
Seguro secundario: _____________________________________________________________________________
Ocupación: ______________________________________Empleador:____________________________________
Pariente más cercano: ____________________________________Telefono:________________________________
AUTORIZACIÓN Y LIBERACIÓN: Autorizo el pago de beneficios de seguro directamente a la oficina. Autorizo al médico a liberar
toda la información necesaria para comunicar con médicos personales y otros proveedores de asistencia médica y los pagadores para
garantizar el pago de beneficios. Comprendo que soy responsable de todos los costos de la atención, independientemente de la
cobertura del seguro. Yo también comprendo que si suspendo o termino mi horario del cuidado como ha sido determinado por mi
médico que me trata, cualquier honorario para servicios profesionales será inmediatamente debido y deberá ser pagado.
El paciente entiende y acepta que esta Oficina utilicé la información de salud del paciente con el propósito del tratamiento, pago,
operaciones de atención médica y coordinación del tratamiento. Queremos que sepa cómo la información de salud del paciente se
va a utilizar en la Oficina y sus derechos sobre esos registros. Si desea tener una descripción más detallada de nuestras políticas y
procedimientos relativos a la privacidad de su información de salud del paciente le animamos a leer el aviso de HIPPA que está a
su disposición en el mostrador antes de firmar este consentimiento. Las siguientes personas tienen mi permiso para recibir mi
información de salud personal:
____________________________________________________________________________________________________________
Consentimiento de Terapia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Estoy de acuerdo y doy consentimiento para la atención médica y el tratamiento necesario para mejorar mi condición
física.
Reconozco, que el propósito de la atención, el riesgo de la atención recomendada y los riesgos de renunciar a este tipo de
atención han sido explicados y entendido por mí.
Por lo tanto reconozco que no hay garantías que ha sido o pueden ser realizados en relación con la probabilidad de éxito o
resultado de cualquier terapia.
También reconozco que el cuidado de la terapia puede involucrar el tacto de mi cuerpo por miembros de la clínica y que
desvestirse parcial puede ser necesario para facilitar dicha atención, todo lo cual está expresamente consentidos por mí.
Estoy de acuerdo en cooperar plenamente y participar en todos los procedimientos de atención de la terapia, para cumplir
con el plan de atención y pagar mis gastos de la clínica.
He leído lo anterior y certifico que he tenido la oportunidad de hacer preguntas. Por firmar abajo, yo estoy dando
consentimiento para el cuidado de la terapia que se ha descrito.
Firma: _______________________________________________________________Fecha:_________________________________
Historial Medico
Problema Principal: _______________________________________________________________________________
Problema #2:_______________________________________________________________________________________
Problema #3:_______________________________________________________________________________________
Problema #4:_______________________________________________________________________________________
Debida a: Auto / Trabajo / Otro: ______________________________________________________________________
Fecha de accidente o que los síntomas aperacieron: _____________________________________________________
Escala de dolor: #1____#2____#3____#4____
Que hace síntomas mejor:___________________
______________________________________________
Que hace síntomas peor:_____________________
______________________________________________
Sistemas
Marca si tiene o anteriormente ha tenido estas condiciones:
Musculoskeletal:
Neurológica:
Head and ENT:
Osteoporosis___
Ansiedad___
Atritis___
Depresión___
Cambios de dimensiones
___
Scoliosis___
Pérdida de memoria___
Dolor de Cuello___
Perdida de dormir___
Dolor de Espalda___
Dolor de cabeza___
Problema de cadera___
Mareos___
Problema de Rodilla___
Sensación de hormigueo___
Dolor de Pie/Tobillo___
Entumecimiento___
Dolor de Hombro___
Perdida de olfato o sabor___
Dolor de Codo/muñeca__
Dolor de Quijada___
Doble Vista___
Visión borrosa ___
Dolor de Oído___
Perdida de oír___
Timbrar o zumbido en oído
___
Ronquera ___
Infecciones de oído___
Dolor de garganta___
Problemas de tragar___
Sistema – continued
Cardiovascular:
Respiratorio:
Gastrointestinal:
Dolor de Pecho___
Tos___
nausea___
Palpitaciones___
Falta de suspiro___
Vómitos___
Mareo___
Asma___
Dolor de estomago___
Falta de suspiro___
Problemas de respirar en
la noche___
Agruras___
Alta presión___
Baja presión___
Alta Colesterol___
Piernas hinchadas___
enfisema___
Alergias___
Neumonía___
Ulceras___
Sensible a comidas___
Cambios de baño___
Estreñimiento___
Genitourinaria:
___
Endocrine:
Diarrhea___
Derma/Hemo:
Problemas de orín___
Diabetes___
Blood
in stool___
Ronchas___
Orina mucho___
Intolerancia de
frio/calor___
Muchos moretones ___
Urgencia de orín ___
Incontinente___
Sangre en la orín___
Hipertiroidismo___
Hipotiroidismo___
Manos/pies más grande___
Problemas de páncreas___
Mucha orina___
Mucha sed___
Sangrado de encías___
pigmentación___
Acné___
Eczema___
Soriasis___
Cáncer de piel___
Perdida de pelo___
Past History
Cirugias:__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Enfermedades: ____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Accidentes: _________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Información Social y familiar
Su familia sufre de? Diabetes / Cáncer / Alta presión / problemas de neurológica / Derrame
Otro: ___________________________________________________________________________________
Trabajo : / Parte-tiempo / Desempleado / Retirado / Estudiante Social: Alcohol/ Fuma / Cafeína / Drogas
Ejercicio: Cada día / 3 veces por semana / Nada
Deportes: ________________________________________
Dieta: ___________________________________________________________________________________________
Vitaminas: _______________________________________________________________________________________
Para Pacientes con Mareos/Vértigo/Problemas de Balance
Problemas de
balance___
Fecha de inicio: _________________
Problemas de paso
___
Cuantas caídas: ______
Caídas__
Caída más reciente: ____________________
Inmovilidad___
Describe:________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Mareos___
Vértigo___
Intensidad: (0=nada, 10=severo):____
Miedo de Caer: Si / No
Mareos son provocados por:
Movimiento de Cabeza: Arriba / Abajo / Derecha / Izquierda
Posición de Cuerpo: Boca Arriba / Boca Abajo / Lada izquierdo / Lado Derecho / Sentado / Parrado
Cambiando Posición: Acostándose / Voltearse a la Izquierda / Voltearse a la Derecha / Sentarse para arriba /
Pararse/ Agacharse
Visual: De compras a la tienda/ Mall / Pasajero en Auto / Manejando un Auto / Otro: _________________
Ocurrencia:
Constante___ Episódico_____
Frecuencia:___por día ___por semana ___por mes___ por año
Cuanto tiempo duran los mareos?__________________
Certifico que la información proporcionada es exacta a lo mejor de mi conocimiento:
Nombre de Paciente: __________________________________________________________________________
Firma del Paciente / Guardián autorizado la atención: ______________________________________________
Fecha: ___________________________
Formularios de Admisión: Registros de Salud Electrónicos
.
Nombre: ____________________________
Apellido: ______________________________
Correo-Electrónico: _______________________@_______________________
El método preferido de comunicación para recordatorios al paciente: Correo-Electrónico / Teléfono / Correo Postal
FDN: __/__/____ Sexo _______ Idioma preferido: __________________
Consumo de tabaco: Fumador de todos los días/ fumador ocasional/ ex fumador / Nunca fumó
CMS requiere que los proveedores reporten la raza y la etnicidad.
Raza (Marque con un circulo): Indio Americano o Nativo de Alaska / Asiático / Negro o Afroamericano Blanco
(caucásica)/ Hawaiano /Nativo Pacifico/ Otro /Me niego a contestar
Etnicidad: Hispano /Latino / No Hispano o Latino / Me niego a contestar
¿Está tomando algún medicamento?
□ No □ Si, (Incluya por favor cuales medicamentos utiliza regularmente de venta libre)
Nombre de Medicamento
Dosis y frecuencia (es decir, 5 mg una vez al día, etc.)
¿Tiene usted alguna alergia a medicamento?
Nombre de Medicamento
Reacción
□ No □ Si, (Por favor indique)
fecha fijada
Comentarios adicionales
□ Elijo a declinar la recepción de mi resumen clínico después de cada visita
Firma de Paciente: ________________________________________ Fecha: ________________
For office use only
Height: _________
Weight:____________ Blood Pressure:______ /______