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DislipidemiaS
Dr. Arias
La importancia de este tema es la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, donde es claro que el trastorno de los
lípidos LDL, HDL y triglicéridos empeora el fenómeno de la enfermedad del endotelio, y así podrá dar enfermedad en
diferentes territorios; las coronarias primero, cerebrovasculares segundo y por ahí de pronto, vasculares periféricas en
algunas estructuras, como tercer lugar. Además hay una relación directa con la pancreatitis, sobre todo en el contexto
de algunas hipertrigliceridemias.
Las dislipidemias se pueden clasificar en:
Primarias que por lo general son familiares y con un fuerte componente hereditario, usualmente se sospecha en tres
contextos:
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con una historia importante de enfermedad cardiovascular muy precoz
cuando evidentemente el paciente refiere algún antecedente importante en la familia o
cuando se hacen perfiles lipídicos rutinarios a algunos pacientes por screening o tamizaje, y se encuentran
niveles de lípidos sumamente elevados, usualmente niveles de LDL colesterol superiores a 200 y triglicéridos
sumamente elevados, usualmente en niveles de 1000 o más.
Secundarias que son probablemente las que se ven con más frecuencia y que están relacionadas más que todo al ciclo
metabólico u otros trastornos de ese tipo, como por ejemplo, obesidad, diabetes y algunas otras particulares como el
hipotiroidismo, nefropatías, algunos secundarias a fármacos, etc. Un ejemplo frecuente son los pacientes que utilizan
inhibidores de proteasas (como los pacientes con VIH) y el alcohol, entre otros.
Fármacos:
Dentro de las familias de medicamentos que se usan en general para el manejo de dislipidemias están:
Estatinas:
HMGCoA reductasa
Es importante porque cataliza el paso limitante en la síntesis de la vía endógena de
producción de colesterol. Es la enzima que es bloqueada por las estatinas.
Si se bloquea la acción de esta enzima (HMGCoA reductasa), los niveles intracelulares
de colesterol disminuyen y por lo tanto el hepatocito va a captar el colesterol
periférico. Se expresan receptores de LDL y consecuentemente los niveles de LDL
periféricos empiezan a bajar.
Las estatinas, entonces, bloquean la conversión de HMG CoA hacia mevalonato. Por
ende, tampoco se sintetiza fernesil-PP o escualeno. Al disminuir la producción
endógena de colesterol, disminuyen los niveles de triglicéridos y la producción de
VLDL. Entonces, al bloquear este paso, las estatinas van a disminuir colesterol total, LDL
y triglicéridos.
Tomado de transcri de Farma Dr. Cheng
 A nivel institucional están Lovastatina, Rosuvastatina (Crestor), Atorvastatina. (Estas 2 últimas son las más
potentes).
 Inhiben la síntesis hepática de colesterol y el depósito, y así aumentan los receptores y de esa manera
disminuyen el LDL, HDL y los remanentes de VLDL.
 Estos medicamentos por una parte interfieren en la síntesis hepática de colesterol y la modificación de los
niveles de colesterol. Pero además actúan a nivel del epitelio de los vasos, donde tiene una serie de efectos
sobre el proceso inflamatorio, trombótico, etc en los diferentes territorios vasculares que hacen muy
particulares a las estatinas.
Otra cosa importante es que este efecto en los lípidos se establece en aproximadamente 4-6 semanas, pero los efectos
vasculares (menos inflamación, menos trombosis, vasodilatación) son de instalación rápida, se dan en horas.
Las variaciones en las disminuciones de lípidos dependen de cada estatina, siendo de hasta un 60% en los niveles de LDL
con Rosuvastatina o Atorvastatina y triglicéridos hasta un 30%, y aumento de HDL de hasta un 15%.
 Tienen una parte de depuración hepática y otra renal.
 Son muy bien toleradas.
 Los efectos adversos más importantes son: la elevación de las transaminasas, miopatías y polineuropatías como
los más frecuentes.
Usualmente las transaminasas son un problema si están elevadas de base tres veces el límite superior del valor normal,
pero por debajo de eso no habría complicación para iniciar, entonces casi siempre uno debería, por lo menos, hacer un
nivel de transaminasas cuando va a iniciar una terapia con una estatina. Eventualmente después de las 12 semanas, si
hay un incremento en la dosis o si va a cambiar de estatina, también debería recontrolar el comportamiento de las
transaminasas, o en cualquier momento que exista un riesgo o sospecha de hepatotoxicidad secundaria a las mismas.
Con respecto a la miopatía o elevación de la CPK, el mecanismo no está muy claro, igualmente cuando el paciente se
esté tomando una estatina, aparte de pensar en la hepatotoxicidad, se debería preguntar al paciente si hay historia de
alguna miopatía o si aparecen síntomas musculares como calambres, sensación de debilidad o cualquier otro síntoma
que el paciente refiera, no se debe menospreciar, sino estudiarlo clínicamente y hacerle un nivel de CPK. Se debe
suspender de inmediato si los niveles de CPK están por debajo de 10.
Es estrictamente obligatorio monitorizar de base y un poco más frecuentemente, a los pacientes que tengan muchos
factores de riesgo para toxicidad por estatinas, entre estos están: los pacientes de edad avanzada (mayores de 80 años)
sobre todo en mujeres, personas con bajo peso, que tengan otras enfermedades asociadas, insuficiencia renal
(evidentemente corren el riesgo de acumulación), cuando hay interacción con otros medicamentos, también cuando se
combinen estatinas con fibratos y el uso concomitante de otros medicamentos, se debe ser más estrictos en el
seguimiento por miopatía relacionado con esto.
Fibratos:
Se usan en general para el manejo de dislipidemias.
Mecanismo de acción  es la activación nuclear del receptor PPARα, entonces esencialmente son dos mecanismos:
hay un aumento de la β-oxidación hepática (disminuye la producción de VLDL) y además un aumento de la LPL
(lipoproteinlipasa) aumentando el catabolismo del VLDL, los remanentes de VLDL y los quilomicrones, entonces la
disminución esperada más importante es de los triglicéridos.
 No producen un cambio en los efectos en endotelio de los procesos de inflamación o trombosis como las
estatinas, y tampoco tienen mayor efecto en cambiar los niveles de LDL.
 Disminuyen hasta en un 50% los niveles de triglicéridos, son un poco más superiores que las estatinas
aumentando el HDL, pero tienen un efecto nulo o muy débil en la modificación de los niveles de LDL.
 Al combinarlos con estatinas aumenta el riesgo de rabdomiolisis o miopatía.
 Tienen muy buena absorción vía oral.
 Igual tienen metabolismo hepático.
 La eliminación renal es variable dependiendo del tipo de fibrato y es un factor de riesgo tener insuficiencia renal
porque aumenta muchísimo el riesgo de rabdomiolisis y miopatía principalmente.
 Aparte de los efectos musculares, son mucho más frecuentes las molestias digestivas (en general al inicio del
tratamiento), litiasis biliar y totalmente contraindicado en hepatopatía crónica o IRC.
Por lo general el que esta de primera línea a nivel institucional es el gemfibrozilo, las dosis son de 600 a 1800 mg por
día, en función de la respuesta y el efecto dado a nivel de la trascripción genética y estimulación de lo que vimos, puede
durar de 2-4 semanas en verse algún cambio.
Colestiramina
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Son resinas catiónicas que forman polímeros.
Esencialmente lo que hacen es un intercambio aniónico (Cl- ) con los ácidos biliares e impiden la reabsorción de
las sales biliares y de esa manera es que se elimina el colesterol.
Al final hay un aumento en la síntesis hepática e intestinal de colesterol, se aumentan los receptores de LDL y
con esto se obtiene una disminución de 30% de LDL y aumenta discretamente el HDL, y los triglicéridos (eso es
un problema) por lo general no se modifican o tienden a aumentar.
Actúan a nivel gastrointestinal captando acido biliar. El sustrato para la producción de ácidos biliares es
el colesterol, entonces esta es la única vía de eliminación endógena. Si utilizo una resina que se une a la
sal biliar y la elimina, entonces aumenta la producción de sales biliares por lo tanto necesito más
sustrato para la síntesis (el colesterol) y por ende el colesterol intracelular disminuye.
Tomado de transcri de Farma Dr. Cheng
Entonces dado que no se absorben en el tubo digestivo, van a tener otros dos problemas:
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van a interaccionar con la absorción de otros medicamentos (por eso se recomienda una hora antes de dar la
resina, dar los otros medicamentos)
además puede alterar la absorción de grasas y vitaminas liposolubles, porque impide la absorción de los ácidos
biliares y los modifica.
Eso los hace muy mal tolerados y que por eso no se usen como tratamiento de primera ni de segunda línea. Y el
tener hipertrigliceridemia se puede considerar una contraindicación relativa para no darlos.
Niacina
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Es una vitamina (B3)
Hidrosoluble
Por lo general cuando se administra es en dosis relativamente altas, entonces aumentan la probabilidad de
efectos adversos como flushing y vasodilatación.
Lo que presenta interesante es el aumento muy importante de los HDL y disminución de triglicéridos.
En tejido adiposo inhibe la lipólisis por inhibición de la lipasa intracelular → disminuye la liberación de ácidos
grasos libres → la captura por el hígado es menor → los ácidos grasos libres son precursores en la síntesis de
VLDL que contiene en gran medida triglicéridos para luego exportarlo como LDL → por lo tanto disminuye VLDL,
TG y LDL.
 Favorece la síntesis de HDL
 Disminuye el catabolismo de HDL por lo que le otorga una vida media más prolongada → ES el fármaco más
potente para aumentar HDL: Hasta un 25%.
Tomado de transcri de Farma Dr. Cheng
Hay presentaciones, de algunas estatinas, sobre todo Simvastatina en combinación con ácido nicotínico, pero hasta
donde yo entiendo aquí no está comercializada.
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El problema más frecuente es la intolerancia por los efectos adversos de la resina, usualmente flushing, prurito,
erupción cutánea, etc, mediado principalmente por la liberación de prostaglandinas.
Ezetimibe
Es un inhibidor selectivo de la absorción intestinal del colesterol, pero la ventaja es que no inhibe la absorción de los
triglicéridos ni vitaminas liposolubles, entonces la tolerancia es muy buena.
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Es administrado una vez al día, con una vida media bastante prologada.
Se metaboliza en el hígado y tiene circulación enterohepática.
El efecto máximo se alcanza a las dos semanas, pero casi siempre como su efecto es positivo, pero no muy
marcado sobre el perfil lipídico, será dado por lo general en combinación con una estatina.
Los efectos adversos menores son: cefalea, dolor abdominal, diarrea.
En teoría, no deberían darse a pacientes con disfunción hepática ni mujeres embarazadas.
Acidos grasos omega 3
 Esencialmente vienen de los derivados del pescado y se incorporan a los fosfolípidos de las membranas
celulares, lo que es propiamente el perfil de lípidos.
 Pueden generar una disminución bastante importante de los triglicéridos, de hasta un 50%.
 No usarlos como monoterapia.
 Hay ejemplos de salmón, atún y otros que son los que tienen la mayor cantidad de estas sustancias, que se le
han atribuido algunos efectos beneficiosos importantes desde el punto de vista cardiovascular. Sin embargo,
dentro de las recomendaciones y con la evidencia actual, uno podría resumir que es importante tener un buen
aporte de este tipo de ácidos grasos, que usualmente se puede alcanzar bien con la dieta si se ingieren buenas
cantidades de estas fuentes de ácidos grados, o a veces, de manera complementaria en algunas presentaciones
que vienen en cápsulas de 1 g por día o hasta 3 o 4 g por día en general, no es que tengan un papel primario,
pero si se logran dar dosis complementarias pareciera tener más efectos positivos en ese sentido.
Aplicación clínica en enfermedad endotelial
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Estatinas son los medicamentos de primera línea, ya que tienen efectos de inmunomodulación, inflamación a nivel
de la placa, antiagregación plaquetaria y efecto antitrombótico y de mejoría de la función endotelial; y estos son
independientes de los niveles del colesterol, o sea, no tiene que ver con la HMG CoA reductasa en hígado, sino con
la enzima en la pared vascular.
Estos efectos se obtienen en horas, pero también se pierden en horas, y no solo esto, sino que además puede tener
un efecto rebote en que más bien aumenta el riesgo cardiovascular en pacientes que suspenden el medicamento
luego de consumirlo crónicamente (Sea cual sea el motivo). En pacientes que hacen eventos vasculares, hay que
reiniciarles las estatinas en máximo 24-48 horas, para mejorar el microambiente endotelial. (Esto explica algunos de
los pacientes que hacen EVC luego de un IAM, sin que medie un proceso cardioembólico)
Normas de la AHA
*Se crearon porque los pacientes son muy distintos, por lo que un paciente con mayor riesgo o con más enfermedades,
va a usar diferente estatina y a distinta dosis que a otros pacientes con menores riesgos.
 Grupos de prevención primaria y secundaria: Estos pacientes deben estar recibiendo una estatina:
1) Pacientes con enfermedad cardiovascular clínica
a. ≤ 75 años: Se le da estatina de alta intensidad
b. ˃ 75 años: Estatina de moderada intensidad (En estos pacientes mayores, parece que no hay un efecto
marcado de la estatina, pero si se presentan más los efectos adversos)
2) Pacientes con LDL colesterol ˃190 mg/dL
 Se les da estatinas de alta intensidad
3) Pacientes de 40 a 75 años, con diabetes y LDL ˃70 mg/dL
 Estatina de moderada intensidad, o de alta intensidad si el riesgo es muy elevado
4) Pacientes de 40 a 75 años, con LDL ˃70 mg/dL y riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años ≥ 7,5%
 Por lo menos, una estatina de moderada intensidad
 Estatinas de alta intensidad
Se considera a las 2 estatinas más potentes y a las dosis más altas, en las que uno espera una reducción de al menos
un 50% del LDL a parte de los efectos iguales o más importantes sobre el endotelio; estas son:
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Atorvastatina de 40 a 80mg
Rosuvastatina de 20 a 40mg
 Estatinas de moderada intensidad
Son estatinas en que se espera por lo menos de un 30 a 50% de disminución del LDL:
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Simvastatina
Lovastatina ˃40mg
Modificaciones no farmacológicas
Control de la ingesta de alcohol
Suspender los medicamentos que produzcan dislipidemia y que no sean indispensables
Control de la diabetes
Actividad física regulada, supervisada
Pérdida de peso de alrededor de 10 libras
Suspender el fumado
Todas estas medidas no farmacológicas por sí solas, en promedio, disminuyen los triglicéridos hasta en un 25%; en
LDL no es tan marcado, máximo de 10%.
HIPERTRIGLICERIDEMIA
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Cuando los triglicéridos están por arriba de 500 mg/dL es cuando hay riesgo de pancreatitis aguda, y de ahí en
adelante el riesgo va aumentando.
El nivel meta, para tener un perfil no aterogénico es que sean menores de 150 mg/dL
Por lo general, entre 150-200 mg/dL no se recomienda tratamiento farmacológico, ya que con solo medidas no
farmacológicas lograría alcanzar el nivel meta.