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PROGRAMA PETROBRAS SOCIOAMBIENTAL
5° Concurso de Proyectos Sociales y Ambientales
Bases de la Convocatoria
Formulario Institucional
El presente documento tiene por objetivo detallar la información sobre la organización
que se postula a la 5° Edición del Concurso de Proyectos Sociales de Petrobras
Argentina.
Todas las organizaciones deberán completar el Formulario Institucional (ítems I al X).
Luego, cada organización completará el formulario correspondiente a “Proyectos
Sociales” o “Emprendimientos Productivos de Base Social”, según cual sea la temática
seleccionada para participar en esta convocatoria (VER puntos III y VII de las Bases).
Agradecemos su participación en la 5° Edición del Concurso de Proyectos Sociales de
Petrobras Argentina, a través del cual Petrobras se propone estimular el protagonismo
social y promover un trabajo en conjunto que deje frutos y resultados sustentables.
I.
IDENTIFICACION DE LA ORGANIZACIÓN
Nombre de la Organización
Nombre de la autoridad máxima de
la organización (director/a,
presidente/a)
Domicilio
Localidad
Provincia/ municipio/localidad
Código postal
Teléfono/ Fax
Correo electrónico de contacto
Página web (internet)
Nombre del proyecto que presenta
Nombre del responsable del
proyecto
¿Es la primera vez que se postula al
concurso Petrobras?
Si resultó ganadora en ediciones
Sí
No
1
anteriores del concurso Petrobras,
detallar en qué edición (año,
edición del Concurso) y el nombre
proyecto ganador
II. DATOS DE LA ORGANIZACIÓN
Año en que iniciaron actividades
Año:
Tipo de organización (marque con
una X)
Organización sin fines de lucro, fundación o
asociación civil
Cooperativa
Escuela o centro de formación profesional de
gestión pública o privada
Centro de salud
Centro de cuidado infantil/ guardería/ jardín
maternal
Club
Comedor comunitario
Asociación cooperadora de hospital público y/o
de escuela
Otro (especificar)
Pertenencia a asociaciones de
segundo grado y/o pertenece a
redes (marque con una X)
Es miembro de una red y/o de una organización
nacional o regional
Es miembro de una organización o red
internacional
Es miembro de una federación nacional y/o
regional
Es miembro de una federación Internacional
Personería jurídica (marque con
Si
2
una X)
No
Año de obtención de la
personería jurídica (resolución
IGJ) (marque con una X)
III. PRINCIPALES AREAS DE TRABAJO DE LA ORGANIZACIÓN
Por favor, identifique cuáles son las principales áreas de trabajo de la organización.
Puede seleccionar varias opciones (marque con una X):
Desarrollo Comunitario
Educación
Salud
Cultura
Deporte y recreación
Infancia
Adolescencia /juventud
Adultos mayores
Ciudadanía/ Voluntariado
Derechos Humanos
Género y derechos
Cuidado del ambiente
Emprendimientos
productivos
Tecnologías/Inclusión
digital
Capacitación laboral
Discapacidad
Fortalecimiento institucional
Otros (especificar)
IV. LÍNEA DE ACCIÓN PARA LA QUE POSTULA/PRESENTA PROYECTO
LÍNEA DE ACCIÓN A LA QUE POSTULA
Marque con una X (una sola opción)
Derechos humanos y sociales y promoción de ciudadanía
Inclusión educativa
Equidad de género
Cultura y diversidad
Deporte e inclusión social
Ambiente y comunidad
Discapacidad e inclusión social y productiva
Emprendimientos productivos de base social
V. TRAYECTORIA DE LA ORGANIZACIÓN
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A fin de contar con información más precisa sobre la trayectoria de la organización que
se presenta a la 5° Edición del Concurso de Proyectos Sociales de Petrobras Argentina,
solicitamos que describa los siguientes aspectos de la historia de la organización.
V.1. Detalle a continuación la misión de la institución y sus principales objetivos (el
texto no puede superar las 300 palabras)
V.2. Indique cuál es el órgano máximo de decisión de la organización. (Marque con
una X)
ÓRGANO MÁXIMO DE DECISIÓN
MARQUE CON
UNA X
SOLO EN EL CASO DE
COMISIÓN DIRECTIVA
INDIQUE SU COMPOSICIÓN
Comisión Directiva
Consejo de Administración
Presidente/a
Otros (especificar)
V.3. Indique los recursos físicos de la organización.
RECURSOS FÍSICOS
SÍ
NO
Local propio
Local alquilado
En comodato
Otros (campos, etc.)
Cuenta con sala adecuada para reuniones /
capacitaciones
4
v.4. Detalle el equipamiento de la organización.
EQUIPAMIENTO
SI
NO
CANTIDAD
Computadora de escritorio
Notebook/ netbook
Impresora
Scanner
Cañón / Data Show
Conexión de Internet permanente
Equipo de audio
Televisor
Equipo de Video / DVD
Pizarras
Otros equipamientos
V.5. Detalle los recursos humanos con los que cuenta la organización, completando la
información solicitada en el siguiente cuadro: (puede agregar más filas)
PERSONAL
ESPECIALIDAD/ FORMACIÓN
N°
CARGO
RENTADO
SÍ
NO
DEDICACIÓN
TIEMPO
TIEMPO
PARCIAL COMPLETO
Profesionale
s / Técnicos
Administrati
vos
5
Voluntarios
Otros
(especificar)
VI. PLANIFICACIÓN
VI.1. La organización ¿ha incorporado prácticas de planificación?
OBSERVACIONES
PLANIFICACIÓN
SI
NO
(si lo considera necesario incorpore
comentarios)
Se planifica mensualmente
Se planifica anualmente
Se planifica por períodos mayores a
un año (plan de trabajo a dos o más
años)
Se trabaja por proyecto y se
organizan sus actividades
No se cuenta con una planificación
mensual o anual
Otros (especifique)
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VII. PROYECTOS IMPLEMENTADOS Y FUENTES DE FINANCIAMIENTO
VII.1. Describa de manera sintética los principales proyectos/ iniciativas / acciones que la organización ha llevado a cabo en
los últimos 5 años. Complete la información solicitada en el cuadro siguiente: (puede agregar más filas)
NOMBRE DEL PROYECTO/ INICIATIVA
ACTIVIDADES REALIZADAS
POBLACIÓN
DESTINATARIA
ALCANCE
GEOGRÁFICO
VII.2. Describa en la siguiente tabla el monto de financiamiento y las fuentes de financiación de cada proyecto INDICADO EN
LA TABLA ANTERIOR. (Puede agregar filas si lo necesita)
FUENTE
PROYECTO
MONTO
(EN $)
FINALIDAD PRINCIPAL DEL
FINANCIAMIENTO
(actividades/ adquisiciones
financiadas)
PERIODO DE
VIGENCIA DEL
FINANCIAMIENT
O /DONACIÓN
FUENTES
INTERNACIONALES
7
ORGANISMOS
GUBERNAMENTALES
- Nacional
- Provincial
- Municipal
FUENTES PRIVADAS
- Donaciones
Individuales
- Donaciones de
Fundaciones
- Donaciones de
Empresas
TOTAL
8
VIII.
PRESUPUESTO ANUAL DE LA ORGANIZACIÓN
VIII.1. Indicar cuál ha sido el presupuesto anual de la organización correspondiente a los tres
últimos años. (Complete en la tabla siguiente los montos en pesos argentinos, para cada año
requerido)
MONTO DE PRESUPUESTO ANUAL
EN $
Año 2012
Año 2013
Año 2014
VIII.2. ¿Se realizan auditorias contables? (marque con una X)
AUDITORIAS CONTABLES
Si habitualmente
Si esporádicamente
No se hacen auditorias
IX. ARTICULACIÓN
CON
GUBERNAMENTALES
ORGANIZACIONES
GUBERNAMENTALES
Y
NO
IX.1. Detalle a continuación con qué institución realizan acciones en forma asociativa, y/o cogestionan proyectos/acciones/iniciativas.
Tipo de institución
Convenio
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN
Gubernamental
No gubernamental
Si
No
ACTIVIDADES QUE REALIZAN
DE FORMA ASOCIADA
IX.2. ¿Cuáles son las principales ventajas y desventajas que surgen de su experiencia de trabajo
asociado con otras organizaciones?
VENTAJAS
DESVENTAJAS
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