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Dr. Ayala
HERNIAS
PARED ABDOMINAL
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Estructura músculo-aponeurótica compuesta por 9 capas
•
Se extiende desde el reborde costal hasta los huesos pélvicos y posteriormente, termina en la columna
vertebral.
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Protege y contiene las vísceras abdominales
•
Su musculatura interviene de forma indirecta en la flexión de la columna vertebral.
•
Su integridad resulta esencial en la prevención de hernias ( congénitas adquiridas y/o iatrogénicas )
1.
2.
3.
4.
5.
Piel
TCS
Fascias superficiales Camper y Scarpa
M. oblicuo externo y rectos abdominales
M. oblicuo interno
6.
7.
8.
9.
M. trasverso del abdomen
Aponeurosis endoabdominal
Tejido adiposo y fibroareolar preperitonales
Peritoneo
Fascias Superficiales Camper y Scarpa
Capa de tejido conjuntivo fibroso sin importancia quirúrgica cuyas extensiones al periné y escroto adquieren
otros epónimos mencionados en algunos textos
En escroto = Buck
Periné = Colles
M. Oblicuo Mayor
7 ultimas costillas hasta la aponeurosis lumbar
Cresta iliaca y ligamento inguinal
Inserción terminal en pubis ipsi y contralateral (anillo inguinal externo, triángulo con base inferior en el pubis y
sus dos vértices son la aponeurosis del oblicuo mayor)
M. Recto abdominal
Se inserta en los últimos 5 arcos costales y baja hasta el pubis.
La cobertura aponeurótica del recto abdominal por encima del ombligo hace una cobertura anterior y una
posterior y en la línea media se fusionan esas dos formando la línea Alba. Por debajo del ombligo sólo hay
cobertura anterior, para ser más exactos por debajo del arco semilunar de Douglas. Para qué sirve esto? Para
definir el grado de penetración si es supraumbilical debe tener compromiso de la fascia posterior y si es
infraumbilical del abdomen debe comprometer la fascia anterior.
En las mujeres embarazadas la línea media se vuelve negra (línea negra).
M. Oblicuo menor
Ultimas cinco costillas, similar a oblicuo mayor. Su aponeurosis se van por el conducto inguinal y en los hombres
dan origen al m. cremaster.
M. Transverso
Hace parte de la pared posterior del conducto inguinal formando el borde superior, va de lateral a medial e
inserta todas sus fibras en la línea media.
En el 10% de la población se fusiona con el oblicuo menor formando el tendón conjunto, hace que borde
superior de la pared posterior una estructura más fuerte.
Fascia Endoabdominal ( transversalis )
Recubre toda la cavidad abdominal y de su integridad depende la presencia de hernias
Tiene un engrosamientos importantes en la unión gastroesofágica se engrosa formando los ligamentos
frenoesofágicos e inferior hacia la parte posterior del ligamento inguinal denominado Cintilla Iliopúbica.
Vasculatura e inervación
Nervios y arterias no van superficialmente, van entre el m. oblicuo y transverso del abdomen. Por eso los
hematomas o desgarros de estos paquetes no producen una equimosis evidente al examen físico.
HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL
1. Congénitas
Epigástricas
Umbilicales – a través del conducto umbilical, todos nacemos con una hernia fisiológica umbilical y se tiene un
tiempo de espera de 3 años para que cierre.
Inguinales – Son quirúrgicas siempre
Femorales
2. Adquiridas (incisional)
Evisceración
Eventración – a partir del día 20 o 30, hay tejido de cicatrización.
Para poder evaluar el riego de presentación se deben tener en cuenta factores modificables y no modificables.
Modificables: sobrepeso, fumar, EPOC, DM, nutrición, anemia (probabilidad es alta).
No modificables: Edad, cáncer
3. Iatrogénicas
Más frecuentes en la mujer después de años de la cirugía.
Diagnóstico
Examen con mayor tasa de VPP en hernia inguinal es el examen físico. El paciente se examina de pie y en
decúbito, y que realice maniobras de valsalva.
Sí el examen físico es difícil puede evaluarse por medio de imágenes, como por ejemplo:
- TAC: ve defectos de la pared pero no determina si la hernia está encarcelada o no.
- Ecografía: examen dinámico que permite que el paciente haga valsalva para evaluar protrusión.
Tratamiento
-
Quirúrgico, es el más eficaz pero puede ser el más mórbido, entonces hay que evaluar riesgo beneficio.
Observar en caso de hernia asintomática o con pocos síntomas.
Hernia asintomática y paciente medicamente apto es quirúrgica, para evitar complicaciones.
Complicaciones
-
Estrangulamiento (pérdida de la viabilidad de la pared) y encarcelamiento (no reducible).
ANATOMÍA INGUINAL
El conducto inguinal es 3D, tiene una pared anterior y una posterior, tiene piso y techo; el piso de la pared anterior tiene
una estructura y el de la posterior otra. Entonces la vía de abordaje puede ser por anterior, lateral o posterior.
El orificio anterior es triangular y el posterior está profundo en el abdomen, tiene una longitud normal de
aproximadamente 4 cm.
El anillo profundo va de lateral a medial, de adentro hacia afuera y de cefálico a caudal; el orificio profundo si es
redondo, no tiene límites, pero está situado en la pared posterior lateral a la línea media, su borde superior formado por
el arco del trasverso, el borde inferior lo hace la cintilla iliopúbica (engrosamiento de la fascia rectal). Y hacia medial el
ligamento foveolar, pero para los cirujanos el barde interno son los vasos epigástricos inferiores profundos, porque las
hernias se clasifican sí son directas o indirectas de acuerdo a la relación con estos vasos.
-
Sí medial a los vasos es directa
Sí lateral a los vasos es indirecta
El anillo externo es un triángulo con base en el pubis, y vértices formados por la inserción del oblicuo mayor.
Generalmente los hombres tienen los testículos a nivel intraabdominal, entonces debe existir un conducto que permita
su llegada a nivel del escroto, que comunica el peritoneo con la túnica vaginalis conocido como conducto peritoneovaginal. Si esto no sucede se llama criptorquidia. Cuando el testículo desciende este conducto se oblitera, pero en un 10
% de la población queda abierta y se produce una hernia congénita.
Entonces en resumen la pared posterior está conformada por la fascia transversalis, en su parte inferior por la cintilla
iliopúbica y superior arco del trasverso, la pared anterior por el m. oblicuo mayor y en la parte inferior por el ligamento
inguinal, tracto ileopubico cuando se tiene en cuenta el piso posterior y anterior.
Si bajo un piso se ve el conducto crural lo que era borde inferior es ahora superior es decir el ligamento inguinal y el
borde inferior es el ligamento de Cooper (que es un engrosamiento del periostio), lateral por la v. femoral y medial el
ligamento lacunar.
El 50% de las hernias son indirectas, la directa se da en 25% y las femorales son el 15%, el 10% restante es combinada o
en pantalón.
¿Cúales son los factores causales para una hernia inguinal? Que yo nazca con el defecto o una alteración del colágeno
(síndrome de Marfan, sd li Fraumeni, sd von Hippel Lindau, Ehlers Danlos) o aumento de la presión abdominal (ej:
cirrosis, falla cardiaca, embarazo, EPOC, prostatismo).
Desde el punto de vista clínico a veces es muy difícil determinar si se trata de una hernia directa o indirecta, se dice que
una hernia directa protruye, que de forma abrupta daña la anatomía inguinal, y en caso de la hernia indirecta va
siguiendo la anatomía del conducto.
La hernia crural no se ve por encima del conducto inguinal, el triángulo de scarpa (ligamento inguinal, aductor mayor y
m. sartorio) por su borde superior y medial sale la hernia inguinal, cercano a al ganglio de coclet, es más común en
mujeres. El 40% se manifiesta como una urgencia.
Clasificación de Nyhus
I Indirecta: Anillo inguinal profundo normal (en niños dada por la persistencia del conducto peritoneo-vaginal)
II Indirectas: Anillo inguinal profundo dilatado (daño de la estructura anatómica que se maneja con anuloplastia)
III Defectos de la pared posterior:
A. Directas
B. En pantalón (hernia indirecta con componente directo)
C. Femorales
IV Reproducidas
A. Directas
B. Indirectas
C. Femorales
D. Combinadas
PRINCIPIO DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
1. Reducir el contenido del saco herniario
2. Cerrar el defecto de la pared abdominal
3. Restaurar la anatomía inguinal o implantación de malla para que sirva como una represa.
TÉCNICAS
1. VÍA ANTERIOR
Cierre del anillo profundo ( Marcy- La Roque )
Reparo al ligamento inguinal ( Bassini )
Plicatura anatómica ( Shouldice )
Reparo al ligamento de Cooper ( Mc Vay )
Reparación al tracto iliopubico
2. VÍA POSTERIOR
Reparación al tracto iliopubico ( Condom )
LAPAROSCÓPICAS
3. CON PRÓTESIS
Reparo libre de tensión ( Lichtenstein )
Reparo con tapón de malla ( Rutkow )
Hernioplastia preperitoneal con malla ( Nyhus )
Hernioplastia con malla vía anterior PHS
COMPLICACIONES
El seroma es lo más frecuente (3-17%)
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Infección
Recurrencia
Hematoma
Osteitis
Dolor crónica
Lesión vesical
Lesión intestinal
Orquitis
Compromiso de A. Testicular
Hidrocele
Hx vascular