Download TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños

DICTAMEN Nº: 29/2017
TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por
doña KLC y don XOT como consecuencia de la asistencia prestada por
Osakidetza-Servicio vasco de salud en relación con el parto de su hija, SOL.
ANTECEDENTES
1.
El 4 de enero de 2017 ha tenido entrada en la Comisión el oficio de 19 de
diciembre anterior del Director General de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud
(en adelante, Osakidetza), por el que se somete a consulta la reclamación de
responsabilidad patrimonial formulada por los daños sufridos por doña … (doña
KLC) y por don XOT, como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por
los servicios de Osakidetza en el parto de su hija, … (SOL).
2.
Los reclamantes no han cuantificado la indemnización pretendida, por no hallarse
estabilizadas las secuelas de la menor, al no haber cesado los efectos lesivos, ni
determinado el alcance del síndrome que padece. Han apuntado, no obstante,
que esa indemnización comprendería también los daños morales irrogados a los
padres
3.
El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes
de las mismas, de la siguiente documentación relevante:
a) Escrito de reclamación, suscrito por los padres de la menor, bajo la
representación y dirección letrada de un abogado, registrado el 25 de abril de
2016 en dependencias administrativas.
b) Resolución nº 450/2016, de 2 de mayo, del Director General de Osakidetza,
por la que admite a trámite la reclamación, nombra instructor y secretaria del
expediente, y considera que, con la interposición de la reclamación, se autoriza
la incorporación al procedimiento administrativo de la copia de las historias
clínicas que obran en los archivos de Osakidetza a nombre de la menor SOL,
salvo manifestación en contrario. Asimismo, se solicita la subsanación de la
reclamación, mediante la aportación de las copias de los documentos
nacionales de identidad (DNI) de los reclamantes y la acreditación de la calidad
por la que reclaman; así como que se pronuncien sobre la evaluación
económica de la responsabilidad patrimonial, si fuera posible.
c) Acuerdo del instructor, de 16 de mayo de 2016, por el que solicita al director
médico de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) …, copia de las historias
clínicas de la menor SOL y de su madre, doña KLC, así como los informes
médicos de los servicios implicados.
d) Escrito del letrado de los reclamantes, registrado el 25 de mayo de 2016, en el
que aclara que actúan, no solo en representación de su hija, sino también en
su propio nombre y derecho. Acompaña copia de los DNI requeridos y del libro
de familia. Además, justifica la imposibilidad de fijar en ese momento la
evaluación económica de la reclamación.
e) Acuerdo del instructor, de 30 de mayo de 2016, por el que solicita al director
médico de la Clínica A, de …, copia de la historia clínica de la menor SOL,
acompañando, al efecto, la autorización otorgada por su madre.
f) Historias clínicas de doña KLC y su hija SOL remitidas por el director médico
de la OSI …, con oficio de 30 de junio de 2016, junto con el informe del jefe de
la Sección de partos del Servicio de ginecología y obstetricia del Hospital
Universitario … (en adelante, HU) ─folios 38 a 281─.
g) Escrito de 2 de agosto de 2016 del director médico de la Clínica A (…) con el
que remite copia de los informes analíticos correspondientes al embarazo de
doña KLC e indica que los datos de la historia y evolución de dicho embarazo
se encuentran recogidos en la cartilla maternal entregada a la paciente.
h) Acuerdo del instructor, de 25 de agosto siguiente, por el que solicita a la
Inspección médica la emisión de informe pericial. Escrito del mismo día, de la
secretaria del procedimiento, dirigido a la parte reclamante, en el que le informa
sobre el estado de tramitación de la reclamación.
i) Informe del inspector médico, de 5 de octubre de 2016 (folios 308 a 321).
j) Acuerdo del instructor, del 25 de octubre siguiente, por el que declara instruido
el procedimiento y concede a la parte reclamante diez días para formular
alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que considere
oportunos.
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k) Escrito de alegaciones de la parte reclamante, registrado el 3 de noviembre
posterior (folios 328 a 331).
l) Acuerdo del instructor, del 16 de noviembre siguiente, por el que, a la vista de
las alegaciones de la parte reclamante, le concede un plazo de diez días para
que formule la evaluación económica de la indemnización pretendida.
m) Escrito de la parte reclamante (registrado el 7 de diciembre de 2016) en el que
reitera la imposibilidad de llevar a cabo la cuantificación requerida, al no
hallarse estabilizadas las lesiones de la menor.
n) Propuesta de resolución del instructor de 19 de diciembre de 2016, conforme a
la que se desestima la reclamación.
INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN
4.
Es preceptiva la intervención de esta Comisión cuando se trate de una
reclamación de responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho
mil euros (18.000.- €), conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de
abril, que actualiza el límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere
el artículo 3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica
Asesora de Euskadi.
5.
En el presente supuesto, la parte reclamante no ha indicado la cuantía resarcitoria
pretendida, explicando que se desconoce el alcance final de las lesiones sufridas
por la menor, dado que el cuadro clínico que presenta no se encuentra
estabilizado.
6.
Por su parte, la propuesta de resolución que eleva el instructor del procedimiento
señala que, según los términos de la reclamación presentada, en caso de que se
llegase a estimar que el daño es imputable a Osakidetza, se puede considerar
que la cuantía indemnizable superaría los dieciocho mil euros.
7.
Dicho lo anterior, la Comisión estima, siguiendo el criterio que viene manteniendo,
que debe pronunciarse en este supuesto, en un entendimiento favorable a su
intervención, ya que su omisión podría producir efectos invalidantes sobre el
procedimiento (así se ha expresado en el reciente Dictamen 8/2017, con cita de
otros anteriores).
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RELATO DE HECHOS
8.
A la vista de la instrucción practicada, en especial de los informes médicos que
obran en el expediente, esta Comisión toma en consideración para la resolución
del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.
9.
Doña KLC, nacida en … de …, con hipotiroidismo en tratamiento, acudió al
Servicio de urgencias de maternidad del HU el 7 de abril de 2015, gestante de
34+2 semanas (secundípara), tras haber controlado su embarazo hasta ese
momento en el centro privado Clínica A, de …. En el HU refirió presentar tensión
arterial (TA) elevada, detectada en su domicilio (145/97). Se le realizó una
exploración general en la que se objetivó TA de 200/101, que disminuyó a 155/88.
Se le practicó una ecografía (ECO) obstétrica en la que se apreció que el feto se
encontraba en posición podálica; así como cardiotocografía (CTG), con resultado
variable y reactivo, sin dinámica uterina. Fue ingresada en el Servicio de
ginecología y obstetricia para estudio de trastorno hipertensivo del embarazo y
proteinuria en orina de 24 horas (folios 43-44).
10.
En ese servicio se practicaron a doña KLC diversas exploraciones
complementarias, entre ellas una ECO, que se realizó el 9 de abril siguiente, en la
que se objetivó un feto con peso inferior al percentil 5, con un aumento del “índice
de pulsatilidad en la arteria umbilical mayor del percentil 95”. La analítica de orina mostró
proteinuria (330 mg en orina de 24 horas). Tras el estudio, la paciente fue dada de
alta el día 10 de abril, con los diagnósticos de “preeclampsia leve y crecimiento
intrauterino restringido (CIR)”. Se le pautó control semanal en las consultas externas
del Servicio de ginecología y obstetricia del hospital, con realización de CTG y
ECO hasta la semana 37, así como control ambulatorio periódico de la TA. Se le
indicó que acudiera de nuevo al Servicio de urgencias en caso de presentar una
TA por encima de 160/110 u otra sintomatología (folio 46).
11.
El 15 de abril, víspera de su cita en consultas externas, a las 35+3 semanas de
gestación, acudió nuevamente al Servicio de urgencias por elevación de la TA (en
reposo, de 176/101). La paciente estaba asintomática, con analítica y CTG
normales, y sin dinámica uterina. Con esa TA y la presentación fetal “en transversa”,
se procedió a su ingreso en planta de embarazo patológico.
12.
Durante su ingreso se le practicaron otras tres ecografías (los días 15, 20 y 23 de
abril). Se mantuvo el diagnóstico de preeclampsia leve y CIR (crecimiento
intrauterino restringido). Se programó la terminación de la gestación para el día 27
de abril siguiente. Como el feto se encontraba en presentación podálica, se le
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propuso previamente una versión cefálica externa (VCE), que, según el informe
del inspector médico, es un procedimiento en el que, mediante maniobras sobre el
abdomen materno, se modifica la posición del feto de nalgas a cefálica, situando
la cabeza hacia abajo en la pelvis materna, que es la posición óptima para el
parto.
13.
Tras fracasar el intento de VCE, el 27 de abril (con 37 semanas de gestación) se
procedió a la inducción del parto (folios 82 y 83), que tuvo lugar, por vía vaginal, a
las 22:25 horas. Nació una niña de 1.690 gramos de peso, que ingresó en la
Unidad de neonatología por bajo peso. Tras el parto, los rasgos fenotípicos de la
recién nacida hicieron sospechar un síndrome de Cornelia de Lange (SCdL), al
presentar: “Hirsutismo generalizado, frente pequeña y estrecha. Pabellones auriculares de
baja implantación, rotados posteriormente, puente nasal elevado, sinofris, narinas hipoplásicas,
nariz estrecha, pestañas largas y abundantes, boca en carpa, labio superior prominente,
microretrognatia. Manos y pies pequeños, tremulaciones en extremidades superiores, dedos
pequeños, delgados, manos empuñadas. Muslos y brazos con hirsutismo importante ”.
Solicitada interconsulta al Servicio de pediatría, este coincidió con la sospecha
diagnóstica inicial de SCdL. Se informó a los padres (refirieron que se había
realizado “prueba de ADN fetal para aneuploidias en sangre materna”, con resultado
normal) y se les planteó la posibilidad de hacer estudio molecular de los cinco
genes relacionados con ese síndrome. Los padres consintieron que se realizara el
estudio, que fue solicitado por el Servicio de genética.
14.
La niña SOL fue dada de alta en la Unidad neonatal el 15 de mayo de 2015, con
la impresión diagnóstica de “Sospecha de S. Cornelia de Lange”, “megacisterna magna”
(objetivada en ECO cerebral) y “Ectasia pielocalicial derecha”. Se le citó para
seguimiento en consultas externas de los servicios de neuropediatría, ortopedia
infantil, otorrinolaringología infantil, psicología infantil, neurofisiología, y genética
clínica (folios 247 y 248).
15.
En la consulta en el Servicio de genética del HU de 10 de junio de 2015 se
constató que la menor había evolucionado favorablemente, con curvas de
crecimiento ascendentes, aunque por debajo de lo esperado en la población
general. No se disponía todavía del resultado del estudio molecular solicitado.
Llamaban la atención las manos pequeñas (que permanecían empuñadas durante
toda la exploración, con el 5º dedo “de forma bilateral con falange distal hipoplásica y
alteración de las uñas de esos dedos”). El hirsutismo facial había mejorado
discretamente.
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16.
El estudio genético confirmó “la existencia de una variante en el gen NIPSL, con deleción
de 4 nucleótidos en región codificante”, lo que daba lugar a una pérdida de pauta de
lectura, causante de la patología (con una probabilidad de 1 de acuerdo a la
bioinformática utilizada). Se recomendó a los padres un seguimiento
especializado y se ofertó estudio molecular a cada uno de ellos, así como el
asesoramiento que precisaran, facilitándose contacto con afectados por el SCdL
(folios 230 y 231). A la fecha de la última consulta en el Servicio de genética del
HU que consta en el expediente (alta en ese servicio el 14 de julio de 2015), la
niña acudía a estimulación temprana y seguimiento por especialistas según lo
pautado (folio 228).
17.
Consta en el expediente que la menor SOL fue explorada en consulta del Servicio
de neuropediatría de la Clínica B el 21 de septiembre de 2015, con el diagnóstico
de retraso psicomotor por SCdL, recomendándole continuar con la atención
temprana (folios 220 y 221).
CONSIDERACIONES
I
ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO
18.
Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen los
artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen
jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común
(LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el
Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de
las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).
19.
Aunque dicha normativa ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre,
del procedimiento administrativo común de las administraciones públicas, sigue
siendo de aplicación a los procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor,
de acuerdo con lo establecido en su disposición transitoria tercera, letra a).
20.
En cuanto a la legitimación, la reclamación ha sido presentada por los padres de
la menor SOL, a la que representan en cuanto perjudicada por la actuación
sanitaria, y asimismo intervienen también en su propio nombre, por los daños
sufridos por ellos.
21.
La reclamación ha sido registrada el 25 de abril de 2016, dentro del plazo previsto
en el artículo 142.5 de la LRJPAC, si tenemos en cuenta que el nacimiento de la
niña SOL se produjo el 27 de abril de 2015.
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22.
En relación con lo anterior, y a la vista de los datos reflejados en el relato de los
hechos, entiende, además, la Comisión que a la fecha del alta de la paciente en el
Servicio de genética del HU (documentada el 14 de julio de 2015), la parte
reclamante ya había sido informada sobre el síndrome que padece su hija y el
alcance de los daños esenciales asociados al mismo con carácter general.
23.
En definitiva, el daño se objetivó ya en el momento del nacimiento de la niña SOL
y se confirmó con los estudios genéticos realizados, por lo que la situación era ya
definitiva e inalterable, con independencia de la evolución más o menos favorable
de las patologías asociadas al síndrome diagnosticado. Sus manifestaciones
esenciales, así como las secuelas que acarrea, están presentes desde el
momento en que se hace el diagnóstico definitivo, al ser consustanciales a la
naturaleza del síndrome diagnosticado.
24.
En términos de la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de julio de 2012 (RJ
2012\9738), nos encontramos en un supuesto en que “el daño producido resulta
previsible en su determinación, y por tanto, cuantificable, pese a que permanezca el
padecimiento por no haberse recuperado íntegramente la salud o quedar quebrantada de
forma irreversible, momento en que se inicia el plazo para la reclamación, como aquí sucede a
partir de aquella determinación del diagnóstico de la enfermedad”.
25.
Por lo demás, la tramitación del procedimiento se acomoda a lo establecido al
efecto en el Reglamento antes citado. Así, son de reseñar las siguientes
actuaciones: I) los actos de instrucción han sido realizados por órgano
competente; II) se han aportado las historias clínicas de la menor SOL y de su
madre, a disposición de la OSI … y del centro privado, Clínica A, donde recibió
asistencia; III) consta el informe del jefe de la Sección de partos del Servicio de
ginecología y obstetricia del HU; IV) la Inspección médica ha emitido un informe
pericial; V) se ha concedido trámite de audiencia a la parte reclamante a fin de
que alegase lo que estimara conveniente a su derecho, conforme a lo que
establece el artículo 11 del Reglamento; y VI) el órgano instructor, a la vista de
todo lo anterior, ha elaborado la propuesta de resolución.
26.
En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe
advertirse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal
de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento.
27.
Ello no obstante, como señala esta Comisión en sus dictámenes, procede
continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la
Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 de la
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LRJPAC) y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 de la
LRJPAC), no existe vinculación alguna al sentido del mismo [artículo 43.3.b) de la
LRJPAC].
II ANÁLISIS DEL FONDO
28.
Al analizar la consulta planteada por Osakidetza en relación con la reclamación de
los padres de la menor SOL, es necesario efectuar, en primer lugar, un
acercamiento al régimen de la responsabilidad patrimonial de las
Administraciones públicas, que tiene su fundamento específico en el artículo
106.2 de la Constitución. En el momento de iniciarse el procedimiento se
encontraba regulado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC y, en la
actualidad, en los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de
régimen jurídico del sector público.
29.
Ese régimen resulta de aplicación también a las reclamaciones que se presenten
por los daños padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia
sanitaria (conforme al artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de
ordenación sanitaria de Euskadi).
30.
Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:
el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación con una
persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o
anormal ─es indiferente la calificación─ de los servicios públicos (voz que incluye
a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función
administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado
lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso
causal; así como la inexistencia de fuerza mayor y que la persona perjudicada no
tenga el deber jurídico de soportar el daño.
31.
Como viene señalando de forma reiterada esta Comisión, la actividad sanitaria
tiene unas características específicas, ya que es consustancial a la práctica de la
medicina la incertidumbre en los resultados, por lo que ─como se reconoce
jurisprudencialmente, entre otras, en la STS de 19 septiembre de 2012, JUR
2012\317288─ la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de
medios y no de resultados, de forma que los ciudadanos deben contar “con la
garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los
instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias ”,
según, entre otras, la STS de 25 de junio de 2010 ─RJ 2010\5886─.
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32.
Sentado lo anterior, la imputación del daño a la Administración exige acreditar el
funcionamiento anormal del servicio. Para la concreción de la noción de
funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria la doctrina y la
jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc, que supone la observación
detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo
a las circunstancias de cada caso ─recursos disponibles, forma de empleo de
dichos recursos, y, por tanto, estándar razonable de funcionamiento─.
33.
No basta, por tanto, para determinar la existencia de responsabilidad patrimonial,
con mostrar un resultado dañoso y conectar el mismo con la prestación sanitaria
recibida, sino que ha de quedar acreditado que el daño sufrido es consecuencia
de una asistencia errónea, atendiendo a las circunstancias específicas de cada
caso. En ese sentido, si la prestación sanitaria resulta ser la indicada conforme a
las reglas del saber y de la ciencia exigibles en cada momento para el concreto
caso suscitado, no puede apreciarse que se haya incorporado al proceso causal
incrementando el riesgo preexistente, y se ha de concluir que el daño resulta
materialización exclusiva de dicho riesgo, que el paciente ha de soportar.
34.
En esta aproximación a las cuestiones que suscita el caso se ha de formular,
asimismo, una consideración general relativa a la prueba, partiendo, en primer
lugar, de que los hechos que sustentan una pretensión de esta naturaleza han de
ser acreditados por quien los afirma. Para ello puede utilizar los medios de prueba
que estime más adecuados, sin que sean aceptables las simples manifestaciones
que no cuenten con un apoyo técnico sólido.
35.
Además, en relación con lo anterior, como el reconocimiento de la responsabilidad
patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos casos la acreditación de
la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo de los supuestos en los que el
desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquella), en estas
reclamaciones cobran especial importancia los informes técnicos. Así, la prueba
pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba realizarse
conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma.
36.
En segundo lugar, corresponde, en principio, a la parte reclamante demostrar la
existencia del nexo causal entre la actividad de la Administración y el daño
alegado (artículo 217 de la LEC y artículo 6.1 del Reglamento). Ahora bien, la
jurisprudencia ha expresado una idea de moderación en el ámbito sanitario de la
exigencia de prueba del nexo causal en aplicación de la regla de la facilidad
probatoria (muestra de ello es la STS de 9 de diciembre de 2008 ─RJ 67/2009─).
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37.
Y, en tercer lugar, la inversión de la carga de la prueba por aplicación del principio
de la disponibilidad y facilidad probatoria no tiene el efecto de imputar a la
Administración toda lesión no evitada ni supone resolver en contra de aquella toda
incertidumbre sobre el origen de la lesión, lo que “supondría desconocer la naturaleza
de la ciencia médica como ciencia inexacta y la obligación de asistencia sanitaria de la
Administración como una obligación de medios, que no dé resultados” (STS de 20 de
noviembre de 2012 ─RJ 2430/2013─).
38.
Expuestas las precedentes consideraciones, el examen del concreto caso
planteado ha de partir de los términos en que se ha formulado la reclamación.
39.
A juicio de los reclamantes, en el Servicio de obstetricia del HU se incurrió en una
mala praxis en el control del embarazo de doña KLC, que concretan en las
siguientes actuaciones:
-
Las ecografías realizadas a doña KLC en el HU los días 9, 20 y 23 de abril
de 2015 mostraban hallazgos morfológicos en el feto y un crecimiento
intrauterino disminuido para su edad gestacional, que se achacaron,
erróneamente, a un cuadro hipertensivo materno.
-
No se profundizó en la búsqueda de la causa de las anomalías fetales.
-
No se informó a los padres de la existencia de las malformaciones fetales,
por lo que sufrieron una pérdida de oportunidad de conocerlas y de decidir
su viabilidad fetal (es decir, de la “posibilidad de poner fin al embarazo a
través de lo que se conoce como aborto terapéutico o eugenésico o de
continuar con el mismo disponiendo … de tiempo suficiente para adaptarse
a la idea y tomar las previsiones necesarias para el cuidado y la atención
del recién nacido”), además de sufrir la menor las patologías asociadas al
síndrome después diagnosticado.
40.
Se ha de dejar constancia, de inicio, que para el examen del caso planteado la
Comisión solo cuenta con los datos ofrecidos en los informes e historias clínicas
de doña KLC, madre de la menor SOL, aportados por Osakidetza y por el centro
privado en que se le atendió durante la gestación, con la valoración que de ellos
efectúa la Inspección médica. La parte reclamante no ha aportado ninguna prueba
ni informe médico pericial en apoyo de su pretensión, pese a que realiza unas
apreciaciones médicas que carecen de rigor técnico alguno.
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41.
A continuación, realizamos una referencia al contenido de los informes emitidos
en el procedimiento, que ilustran a la Comisión para emitir su parecer en el caso
suscitado.
42.
El informe del jefe de la Sección de partos del HU da respuesta a las tres
cuestiones suscitadas por los reclamantes.
43.
En primer lugar, aborda la alegación de esa parte concerniente a que el
crecimiento intrauterino reducido del feto no era producto de la hipertensión de la
madre, dado que no se detectó de manera sostenida una TA diastólica por
encima de 100 mm Hg con oliguria y presencia de proteínas altas en la orina, ni
aparece el llamado síndrome HELLP.
44.
Rebate el facultativo esa premisa, que considera proveniente de un
desconocimiento de la fisiopatología de la preeclampsia, que explica, y, en
relación con el caso concreto, aclara que “La paciente presentaba un cuadro de
hipertensión con alteración de flujo de la sangre por diferentes vasos intrauterinos. Dados
estos hallazgos el cuadro se orientó, como trastorno hipertensivo del embarazo con retraso del
crecimiento por insuficiencia placentaria, con independencia de que, además, tuviera o no una
malformación fetal”.
45.
En segundo lugar, contradice la alegación de la parte reclamante en cuanto a que
los signos morfológicos hallados en la ecografía no fueron tenidos en
consideración por el personal médico ni se informó a los padres de tales
anomalías.
46.
Recuerda, a ese respecto, que se trataba de una gestación controlada fuera del
Servicio Vasco de Salud, por lo que la información con la que se contaba en el
primer contacto hospitalario (semana 34+2 de gestación) fue la transmitida por la
gestante durante la anamnesis y la aportada en la cartilla maternal donde
constaba un test del primer trimestre, de bajo riesgo, una ecografía morfológica
normal y una ecografía de crecimiento con el feto en el percentil 10 con un
Doppler umbilical alterado.
47.
A continuación, expone la incidencia del SCdL, como trastorno del desarrollo, de
carácter hereditario, con transmisión dominante que afecta tanto al desarrollo
físico como intelectual del niño. Señala que la mayoría de los diagnósticos se
realizan después del nacimiento, dado que los signos prenatales, en el caso de
presentarse, son inespecíficos y no se producen en todos los casos. Así, dentro
de todas las malformaciones que pueden presentar estos niños, aquellas más
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frecuentes y que son detectables prenatalmente son “microcefalia, ausencia de parte
de los miembros (focomelia u oligodactilia), malformaciones cardiacas, hernia diafragmática
congénita, retraso del crecimiento y otras menos frecuentes ”.
48.
Aclara la limitación de la ecografía para detectar el síndrome Cornelia de Lange,
en los siguientes términos: “no es una herramienta perfecta para diagnosticar SCdL, ni es
una herramienta perfecta para excluir la posibilidad de SCdL. En una reciente revisión
bibliográfica de 53 embarazos con fetos afectados de esta enfermedad genética, reportados
desde 1977, solo en 15 casos se pudo llegar al diagnóstico prenatal. En estos casos los fetos
presentaban múltiples malformaciones diagnosticables prenatalmente en extremidades, hernia
diafragmática congénita, cardiopatías congénitas o eran embarazadas con hijos previos con el
síndrome en los que se realizó un estudio genético dirigido”.
49.
Afirma el facultativo que el retraso del crecimiento es un signo frecuente en esta
enfermedad pero ese retraso “en este síndrome es altamente inespecífico y solo cuando
se presentan otras malformaciones del síndrome detectables por ecografía es posible llegar al
diagnóstico prenatalmente. Este es el motivo por el que todos los casos diagnosticados
prenatalmente presentaban malformaciones, la prevalencia de retraso de crecimiento es del
10% de los embarazos. Es decir que uno de cada 10 embarazos va a presentar un retraso del
crecimiento. La prevalencia de este síndrome congénito es de 1 de cada 10.000 a 30.000
embarazos. Dado que es extremadamente poco probable que un feto con retraso del
crecimiento aislado (sin malformaciones asociadas específicas) presente el SCdI, no está
recomendado el estudio genético específico dirigido”.
50.
En referencia a las manifestaciones del síndrome indicado en el supuesto
analizado, señala que la menor “presenta un caso de retraso del crecimiento, sin
malformaciones
detectables
prenatalmente. Postnatalmente
tampoco
se
evidenciaron
malformaciones mayores. Al margen de los rasgos faciales peculiares, el único defecto
detectado postnatal fue una malformación menor en la falange distal del 5º dedo y la presencia
de variantes leves en el sistema nervioso central. Todos estos hallazgos morfológicos no son
detectables prenatalmente. Incluso algunos hallazgos clínicos pueden pasar inicialmente
desapercibidos tras el nacimiento”.
51.
En el caso de la menor SOL, refiere que “El diagnóstico postnatal de SCdL se confirmó
mediante un estudio genético ante la presencia de rasgos dismórficos faciales que no son
visibles por ecografía. Además la mutación responsable de la enfermedad de la paciente es
puntual y no es detectable mediante el estudio de síndromes genéticos prenatales mediante
ARRAYs. Así, aunque los padres se hubiesen realizado una prueba invasiva durante el
embarazo para el estudio genético fetal mediante cariotipo y ARRAYs molecular (estudio
genético más avanzado actualmente), la mutación de esta paciente no se hubiese detectado”.
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52.
E insiste en que “El único dato clínico que ha orientado específicamente a la posible
presencia del síndrome de SCdL es la presencia de rasgos dismórficos faciales, aspecto que
solo se puede valorar postnatalmente”. Ello explica la respuesta a la tercera cuestión
planteada por la parte reclamante, concerniente a la información decisiva de la
que, a su juicio se les privó impidiéndoles decidir sobre la viabilidad fetal: “Ni se
privó ni se ocultó información alguna, por el simple hecho de que, como ha quedado
demostrado, era IMPOSIBLE el diagnóstico prenatal de la enfermedad”.
53.
Con los argumentos anteriores, concluye el jefe de la Sección de partos que la
reclamación carece de todo fundamento, porque:
a) El recién nacido no presentaba malformaciones que pudieran ser detectadas
mediante ecografía.
b) No estaba justificado un estudio genético pero, aunque este se hubiera
realizado, no se habría llegado al diagnóstico.
c) La presencia del CIR se explicaba por la existencia de una preeclampsia.
d) Se transmitió a los padres toda la información de la que se disponía.
54.
Por su parte, el inspector médico ha elaborado su informe ponderando todos los
datos que figuran en la documentación médica referida a la menor y a su madre,
contrastándolos con la bibliografía científica de la que deja constancia.
55.
En ese informe, tras el relato de hechos, efectúa unas consideraciones médicas
previas sobre los siguientes aspectos: los fetos de crecimiento intrauterino
retardado (CIR); la preemclampsia; y el Síndrome Cornelia de Lange (SCdL).
56.
Respecto a los fetos pequeños para su edad gestacional (en un porcentaje de
entre un 5% y 10%), el inspector señala que se pueden diferenciar tres tipos de
patrones: I) los fetos constitucionalmente pequeños ─son el 50-70% del total de
los casos─; II) los fetos pequeños por una insuficiencia placentaria, que, en
sentido estricto, responden a un CIR y representan el 20-30%, de los que la mitad
se asocian a preeclampsia; y III) los fetos pequeños por una condición extrínseca
a la placenta (el 10-20% del total), ya sea por infecciones fetales, síndromes
genéticos, cromosomopatías, malformaciones congénitas o exposición a tóxicos.
57.
Apunta el inspector que la sospecha ecográfica de que un feto es pequeño para
su edad gestacional no es un diagnóstico en sí misma, “sino únicamente un signo que
obliga a iniciar estudios para buscar su posible etiología e instaurar el protocolo de actuación
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más adecuado a cada caso”. El primer paso es “descartar, mediante una correcta historia
clínica, la existencia de antecedentes familiares de enfermedades genéticas, de procesos
infecciosos de efecto teratógeno, de exposición a tóxicos, etc. Es recomendable el estudio del
cariotipo fetal en los casos en que se detecta retraso del crecimiento asociado con una
anomalía estructural o con aumento del líquido amniótico”. El CIR por insuficiencia
placentaria se establece por las alteraciones del Doppler de la arteria umbilical y
de la ratio cerebro-placentaria.
58.
En cuanto a la preemclampsia, refiere el inspector que se desarrolla por lo general
después de la semana 20ª de gestación y desaparece habitualmente después del
parto. La define como la hipertensión arterial (HTA) inducida por el embarazo,
caracterizada tanto por la alta presión arterial como por la presencia de proteínas
en la orina. Puede ser leve o grave. Se considera que es leve cuando la TA no
supera los 160/110 mm Hg y la proteinuria es inferior a 5 en una muestra de orina
de 24 horas. En muchos casos, lleva asociadas alteraciones que afectan al feto,
especialmente una insuficiencia de la placenta que ocasionará un crecimiento
intrauterino retardado (CIR).
59.
En relación con el SCdL, el inspector expone sus notas características, de las que
reseñamos los datos más significativos:
(…) es un trastorno del desarrollo hereditario, de transmisión dominante, que se
caracteriza por un fenotipo facial distintivo, anomalías en extremidades
superiores y retraso del crecimiento y psicomotor. La prevalencia es variable
según los estudios publicados, y las cifras oscilan entre 1:10.000 y 1:62.000
nacimientos. Aunque la herencia del SCdL es dominante, casi todos los casos
(99%) son esporádicos. Puede recomendarse el diagnóstico prenatal, con
análisis del ADN fetal, cuando exista algún hermano afectado con una mutación
identificada.
Los pacientes con SCdL presentan un fenotipo característico en el que destaca
una facies peculiar, alteraciones en las extremidades y retraso del desarrollo pre
y post-natal con retraso psicomotor/mental. Los recién nacidos con este
síndrome tienen bajo peso y dificultades al alimentarse. Además, presentan
malformaciones congénitas que afectan a distintos órganos o sistemas. Los
rasgos típicos del síndrome son: cabeza pequeña (microcefalia), nariz pequeña
y ancha, labios finos y hacia abajo, cejas espesas, pestañas largas, paladar
hendido (en algunos casos), brazos y pies generalmente pequeños. Las
anormalidades de los miembros consisten, a veces, en la ausencia de la parte
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superior en uno o más de ellos (focomelia) o la falta de un dedo o más de las
manos o de los pies (oligodactilia). Otras características pueden ser: baja talla,
vello
excesivo,
sordera,
ataques
epilépticos,
trastornos
cardíacos
y
gastrointestinales, alteración del lenguaje y retraso mental, que puede llegar a
ser severo.
La mayoría de los casos se diagnostican después del nacimiento, por los rasgos
faciales característicos, ya que no hay un test bioquímico o genético que detecte
la afectación prenatal y los signos prenatales, si se presentan, son inespecíficos.
De todas las malformaciones que pueden presentar estos niños, sólo son
detectables prenatalmente la microcefalia, la ausencia de parte de los miembros
(focomelia u oligodactilia), las malformaciones cardiacas, la hernia diafragmática
congénita, el retraso del crecimiento y otras menos frecuentes. La detección del
fenotipo del feto por ecografía con retraso del crecimiento, defectos de
extremidades, hirsutismo y hernia diafragmática pueden inducir la sospecha,
pero la ecografía no es una herramienta perfecta para diagnosticar SCdL, ni
permite excluir la posibilidad de SCdL.
60.
Seguidamente, el inspector efectúa un exhaustivo análisis del caso y, en atención
al mismo, concluye con una valoración positiva de la actuación médica
desplegada en la asistencia sanitaria prestada a doña KLC, sin apreciar que se
produjera una vulneración de un actuar conforme a la lex artis. Traslada al
apartado final de conclusiones de su informe un resumen de dicho análisis, en los
siguientes términos:
-
La visita de la embarazada, gestante de 34+2 semanas, a urgencias de
maternidad del Hospital …, el día 7.04.15, por un cuadro hipertensivo fue la
primera vez en la que fue atendida en ese servicio, habiéndose controlado su
gestación, hasta entonces, en una consulta obstétrica privada.
-
La paciente fue ingresada para estudio, constatándose hipertensión arterial y
proteinuria, sin otra sintomatología, por lo que se le diagnosticó preeclampsia
leve, Durante ese ingreso, se realizaron control cardiotocográfico, que no mostró
anomalías y una ecografía obstétrica que confirmó la existencia de un
crecimiento intrauterino retardado (CIR), así como alteración del resultado del
estudio Doppler de arteria umbilical, que ya eran conocidos por la embarazada,
desde la semana 32ª, y se relacionaron con la preeclampsia.
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-
No se acredita que se cometiera error alguno en la valoración obstétrica de la
paciente, quien fue dada de alta -el 10.04.15-, con instrucciones precisas para su
seguimiento, actitud acorde a la lex artis.
-
El 15.04.15 fue ingresada de nuevo, con cifras más elevadas de TA que se
controlaron con medicación antihipertensiva, para su seguimiento estrecho
mediante control cardiotocográfico, evaluación de líquido amniótico, estudio
Doppler de arteria umbilical (2/semana) y analítica semanal, hasta que se
consideró oportuna la inducción del parto (el 27.04.15, alcanzadas las 37
semanas de gestación), por pre-eclampsia y crecimiento intrauterino retardado.
-
La valoración del cuadro que presentaba la embarazada y la conducta obstétrica
seguida fueron acordes a la lex artis, ateniéndose a las pautas protocolizadas
(en cuanto a control de la hipertensión, evaluación de bienestar fetal, ecografía,
Doppler, analíticas, etc.).
-
Tras el parto, los rasgos fenotípicos de la recién nacida hicieron sospechar un
síndrome de Cornelia de Lange (SCdL), confirmado posteriormente mediante
estudio genético.
-
En las ecografías realizadas no se objetivaban alteraciones morfológicas que
hicieran presumir la existencia del SCdL, trastorno que sólo suele diagnosticarse
tras el nacimiento, ya que no hay un test bioquímico o genético que detecte la
afectación prenatal ni es factible su sospecha, salvo cuando se acompaña de
alteraciones
en
las
extremidades
u
otras
malformaciones
detectables
ecográficamente o en casos de antecedente familiar, circunstancias que no se
daban en este caso.
-
El conocimiento prenatal del trastorno durante su asistencia en el Hospital …
(semanas 34 a 37), aun si tal cosa hubiera sido factible, no habría posibilitado
ninguna decisión sobre la continuidad del mismo.
-
No siendo posible, en este caso, ese diagnóstico prenatal y no habiendo relación
alguna entre la conducta obstétrica seguida en el Hospital … y …, carece de
sentido responsabilizar a los médicos de las consecuencias del padecimiento
congénito de la niña.
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61.
A la vista de los datos técnicos que ofrece el expediente relativos a la asistencia
sanitaria prestada a doña KLC en el HU, así como de la valoración que efectúa de
ellos el inspector médico, sin que se hayan desvirtuado mediante otra opinión
técnica especializada, la Comisión no aprecia una vulneración de la lex artis por
parte de los facultativos que la atendieron.
62.
Los informes emitidos en el expediente, y, en especial, el de la Inspección
médica, ponen de relieve que, de acuerdo con las características que presenta el
caso, no existían datos que permitieran un diagnóstico prenatal del SCdL; ni que
las ecografías practicadas a la madre cuando se hallaba bajo el control de los
servicios de Osakidetza revelaran malformación alguna que hiciera sospechar ese
síndrome y que demandara, por tanto, una información específica a los padres. Y
nada se ha demostrado de contrario sobre una incorrecta interpretación de dichas
ecografías.
63.
Resulta acreditado que la paciente conocía ya desde la semana 32 del embarazo,
antes de acudir a los servicios de Osakidetza, que existía un crecimiento
intrauterino retardado del feto, que se asoció a la preeclampsia que se le
diagnosticó y trató, según revela el expediente, de manera adecuada
64.
La Comisión con esos datos no puede acoger que existiera una falta de
información a la gestante constitutiva de una “dispraxis médica” (en términos de la
STS de 27 de octubre de 2010 ─RJ 2010\7702─), que le hubiera permitido el
ejercicio del derecho al aborto terapéutico por riesgo de graves anomalías en el
feto. Tal decisión, además, incluso en el supuesto hipotético de que se hubieran
detectado, no podría ser adoptada en el marco del ordenamiento vigente, al
exceder las veintidós primeras semanas de gestación (hay que recordar que doña
KLC había realizado el control de su embarazo en un centro privado y que la
primera vez que acudió a recibir asistencia a los servicios de Osakidetza se
hallaba gestante de 34+2 semanas).
65.
No puede admitirse tampoco, en la tesis de la parte reclamante, que sea de
aplicación la teoría de la pérdida de oportunidad, cuya operatividad exige la
concurrencia de dos presupuestos, que no se concitan en este caso: I) que el
perjuicio por el que se reclama traiga causa del funcionamiento del servicio
sanitario (incluyendo “la gestión de medios sanitarios”, según terminología aceptada
en la STS de 9 de octubre de 2012 ─RJ 2012\10198─) que haya afectado al
curso de la enfermedad y al tratamiento para combatirla (Dictamen 198/2011); y
II) que la incertidumbre causal sea estricta o, lo que es lo mismo, que las
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posibilidades de evitación del daño sean serias y reales, dotadas del
correspondiente sustento probatorio (Dictamen 207/2008).
66.
Por todo lo expuesto, la Comisión no puede calificar el daño sufrido por la parte
reclamante como lesión antijurídica indemnizable en virtud de lo previsto en el
artículo 32 de la citada Ley 40/2015 (y cuando se inició el procedimiento, en el
artículo 139 LRJPAC).
CONCLUSIÓN
La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración
sanitaria en relación con la reclamación presentada por los padres de la menor SOL.
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