Download razones y oportunidad del proyecto - HipoSEMG

Proyecto de análisis y
desarrollo de un sistema
de información sanitaria
en atención primaria
Ministerio de Sanidad y Consumo
Secretaria General de Asistencia Sanitaria
Subdirección General de Programas
INDICE
I. CAPITULOS
PAGINA
1. Razones y oportunidad del Proyecto
2
2. Objetivo general y específicos
7
3. Metodología del Proyecto
8
4. Plan de trabajo. Fase I
10
5. Plan de trabajo. Fase II
11
6. Plan de trabajo. Fase III
12
7. Plan de trabajo. Fase IV
13
8. Bibliografía
14
II. ANEXOS
9. Anexo-I. Grupo de Trabajo
16
10. Anexo-II. Propuesta del CMBD
17
11. Anexo-III. Lista acotada de procedimientos
25
12. Anexo-IV. Normas de codificación
29
13. Anexo-V. Glosario de términos
33
1

RAZONES Y OPORTUNIDAD DEL PROYECTO

En 1973 la OMS definió los Sistemas de Información Sanitaria (SIS) como las
estructuras (o mecanismos) para la recogida, elaboración, análisis y transmisión
de la información necesaria para organizar y hacer funcionar los servicios
sanitarios, teniendo como objetivos complementarios la utilidad en la
investigación y en la docencia. Esta definición no implica que los SIS sean una
herramienta utilizada únicamente por planificadores y gestores, sino que
también es útil para la organización y desarrollo de actividades de la Atención
Primaria, como parte de los servicios sanitarios.

La existencia de registros (mecanismos por los que se recogen los datos) no
lleva implícita la de un sistema de información, aunque son imprescindibles para
que esta exista. La información no la aporta la simple suma de datos sino su
análisis e interpretación sobre la base de objetivos previamente establecidos.
Puede decirse que los datos permiten obtener información y esta, utilizada con
inteligencia, aporta conocimiento. Así los registros son la base de un SIS y
permiten la existencia de éste, pero la suma de los registros no constituye, por sí
misma, dicho sistema.

El fin último de un SIS es el de promover el bienestar y la salud de la población,
de manera que para identificar las necesidades de información hay que tener
presentes, en primer lugar, las necesidades en salud de la población a la que se
atiende. La necesidad de información, punto de partida de todo SIS, irá en
función de los objetivos en salud del sistema sanitario.

De forma esquemática, puede decirse que un SIS permite la planificación,
gestión y evaluación de los servicios sanitarios, a la vez que sirve de apoyo a la
atención clínica, actividades de formación e investigación y cubre algunos
requerimientos legales. Los objetivos específicos de un sistema de información
(entendido siempre como herramienta) pueden resumirse en los siguientes:
-
Conocer la naturaleza y el alcance de los problemas de salud y los
factores que los condicionan.
-
Conocer las necesidades de recursos, de servicios sanitarios y las
características de la demanda asistencial.
-
Identificar grupos de población y/o grupos de pacientes que sean
susceptibles de intervención.
-
Servir de apoyo para la atención de individuos y familias.
Conocer los recursos humanos y materiales disponibles, su naturaleza
y distribución.
Conocer las actividades desarrolladas y los servicios prestados por el
sistema sanitario (cantidad, características, calidad), permitiendo
conocer los rendimientos de los recursos existentes y la utilización de
los servicios por los usuarios.
-
2
-
Conocer la eficacia y la eficiencia de los recursos disponibles y de los
servicios

Los Sistemas de Información Sanitaria son en la actualidad un elemento clave de
cualquier organización. En atención primaria se produce en el ámbito nacional
un gran volumen de datos, sin criterios de homogeneidad ni fiabilidad que
permitan su interpretación, lo que limita enormemente su utilización y su
comparación entre los diferentes Servicios de Salud y entre los propios centros.

Por otro lado, la producción de información recae, fundamentalmente sobre los
profesionales sanitarios, en particular los de atención primaria, que participan en
la recogida de gran cantidad de datos que, en la mayoría de los casos, no son de
utilidad para ellos mismos. Ante esta situación, es frecuente que se registren y
transmitan datos de baja calidad.

En atención primaria de salud, la utilización de una buena información está
encaminada lógicamente a mejorar:
-
La salud de la comunidad.
La atención clínica individual.
La planificación.
La gestión de centros y servicios.
La evaluación y el control de calidad.
La investigación.
Los requerimientos legales.

De todo lo anteriormente expuesto se deduce la necesidad de definir un Sistema
de Información Sanitaria en atención primaria, que responda a las necesidades
de ésta, tanto para los gestores, como los planificadores, profesionales y
usuarios, y permita aproximarnos al conocimiento del producto de la actividad
asistencial de los Equipos de Atención Primaria.

El proyecto se centra básicamente en definir un Conjunto Mínimo Básico de
datos (CMBD), que tenga la mayor relevancia posible en relación con los
objetivos establecidos, seleccionando cuidadosamente el tipo y la cantidad de
datos a recoger, cumpliendo todos los requisitos que se relacionan a
continuación:
1. Datos fiables no sólo en la validez, entendida como ausencia de errores, sino
al grado que se incluya toda la información necesaria.
2. Con un nivel de actualización, que no suponga un excesivo coste para la
organización.
3. Capacidad de desagregación, para poder adaptarse a otros requerimientos.
4. Gran capacidad de respuesta a demandas específicas por parte de los
diferentes colectivos que los requieran.
3
5. Compatibles con las bases de datos existentes (CMBD Hospitalario y el
CMBD de atención ambulatoria especializada), intentando mantener el
máximo de elementos comunes entre ellas.
6. Confidencialidad y seguridad.
7. Coste-beneficio adecuado al propósito, valorando las distintas alternativas.
8. Necesidad de soporte informático, para la recogida, procedimiento, análisis y
transmisión de los mismos.

Dentro de los Items del CMBD, se encuentra el relacionado con los contactos
producidos en una consulta ambulatoria de atención primaria, que deben
registrarse con un Sistema de Codificación consensuado, normalizado y
homogéneo para todo el Sistema Nacional de Salud. A priori, el más idóneo es el
de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9-MC), si bien es cierto,
que presenta ciertas dificultades de implantación en atención primaria, sobre todo
en lo que respecta a procedimientos. Pero se puede intentar adecuar a nuestras
necesidades con una versión ampliada, o mediante listas acotadas. La idoneidad
de la CIE-9-MC está relacionada con un concepto básico, que es “hablar el
mismo idioma” respecto a la codificación de pacientes de la atención
especializada, tanto ambulatoria como hospitalaria.

Es necesario desarrollar un Sistema de CASE-MIX para la asistencia ambulatoria
en atención primaria, que agrupe por categorías, consumo de recursos
equivalentes y que sean clínicamente coherentes, herramienta que permita
relacionar los distintos tipos de pacientes atendidos en las consultas de atención
primaria, es decir su casuística, con el coste que representa su asistencia.
También debe servir como instrumento para:
1. Mejorar la eficiencia de los servicios sanitarios.
2. Garantizar la calidad asistencial.
3. Facilitar los proyectos de mejora continua de la calidad.
4. Protocolización de actividades.
5. Gestión.
6. Planificación.
7. Formación e investigación.

Existen varios sistemas de Clasificación de Pacientes que permiten definir el
CASE-MIX para la asistencia ambulatoria:
-
Ambulatory Visit Groups (AVGs):
- La variable dependiente o unidad de análisis es la consulta/encuentro.
4
-
-
Las variables independientes son: el diagnostico principal,
procedimientos, edad, sexo, relación previa con el paciente,
seguimiento y diagnósticos complementarios.
Codificación por la CIE-9-MC y CPT-4.
Se centra sobre diagnostico principal y procedimientos, no valora la
severidad ni otros problemas asociados.
-
Ambulatory Patient Groups (APGs):
- La variable dependiente es la consulta/encuentro.
- Las variables independientes son: los diagnósticos, procedimientos,
edad y sexo. Versión 1.0 (1990).
- Versión 2.0 (1996): diagnósticos y procedimientos.
- Versión 3.0 (prevista para finales de 1999): añade costes y tiempo.
- Codificación por la CIE-9-MC y CPT-4 (o CIE-9-MC Plus).
- Basada en los AVG, incluye procedimientos o diagnósticos múltiples
en la misma consulta.
- Para el año 2000 esta prevista una versión basada en el “episodio”
(unidad de análisis el paciente/tiempo un año). Con 1000 episodios y
cuatro grados de severidad en cada uno de ellos para los clínicos y
aproximadamente 30 para los gestores.
-
Diagnostic Cluster (DC):
- La variable dependiente es el diagnóstico primario y la consulta.
- La variable independiente es el diagnostico principal.
- Codificación por CIE-9-MC, CIAP o CIPSAP-2.
- Agrupan los diagnósticos que generan en el médico una respuesta
parecida.
-
Products of Ambulatory Care (PAC):
- La variable dependiente es la consulta/encuentro.
- Las variables independientes son: los diagnósticos, edad, sexo,
exámenes complementarios, tipo de estructura, tipo de producto de la
atención, relación previa con el paciente y administración de
medicamentos.
- Codificación por CIE-9-MC.
- Util para las consultas médicas, diferencia mal las pruebas
complementarias utilizadas.
-
Products of Ambulatory Surgery (PAS):
- La variable dependiente es la consulta quirúrgica.
- Las variables independientes son: el tiempo en la sala de operaciones,
utilización de anestesia, utilización de equipamiento y diferencias entre
estructuras independientes y hospitalarias.
- Se utiliza igual que los PAC, pero para procedimientos quirúrgicos.
-
Ambulatory Care Groups (ACGs):
- La variable dependiente son los pacientes.
- Las variables independientes son: el diagnostico, edad y sexo.
- Codificación por la CIE-9-MC.
5
-
Consideran el estado de un paciente y los recursos consumidos en un
periodo (año).
-
Ambulatory Severity Index (ASI):
- Codificación por la CIE-9-MC.
- Se utilizan actualmente para la investigación.

De todos los sistemas de clasificación de pacientes en atención
ambulatoria los mas usados en la actualidad son los Ambulatory Care
Groups (ACGs) y los Ambulatory Patient Groups (APGs

OBJETIVO GENERAL

El objetivo central del proyecto consiste en establecer un Sistema de Información
Sanitaria normalizado y homogéneo que responda a las necesidades de la
atención primaria y sirva como herramienta para mejorar la gestión de centros y
servicios, planificación, investigación, requerimientos legales, atención clínica,
evaluación y control de calidad. Además de conocer el producto asistencial de los
equipos de atención primaria en todo el Sistema Nacional de Salud.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Definir la Unidad de Registro para la obtención de los datos.

Establecer y definir un Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) para la
Atención Primaria, que permita desarrollar el objetivo central del proyecto.

Normalizar el Sistema de Codificación de los eventos producidos en las consultas
de Atención Primaria. La propuesta inicial es la de utilizar la Clasificación
Internacional de Enfermedades 9ª revisión, modificación clínica (CIE-9-MC),
adaptándola si fuera necesario a las necesidades de nuestro entorno sanitario.

Desarrollar un sistema de case-mix para la asistencia ambulatoria en atención
primaria, que agrupe por categorías, consumo de recursos equivalentes y que
sean clínicamente coherentes, herramienta que permite relacionar los distintos
6
tipos de pacientes atendidos en las consultas, es decir su casuística, con el coste
que representa su asistencia.

METODOLOGIA DEL PROYECTO

FASE I.- Formación del Grupo de Trabajo. Dependiente del Comité Técnico del
CMBD (Comité dependiente del Consejo Interterritorial)
-
Subfase I:
-

Formación del Grupo de Trabajo.
FASE II.- Definición y análisis de la Unidad de Registro, el Conjunto Mínimo
Básico de Datos (CMBD) en atención primaria y el Sistema de Codificación de
Pacientes.
-
Subfase I:
-
-
Subfase II:
-
-
Definir la Unidad de Registro
Estudio del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD), necesario para
desarrollar el objetivo central del Proyecto.
Seleccionar el Sistema de Codificación más satisfactorio a las
necesidades del entorno sanitario de la Atención Primaria, en el Sistema
Nacional de Salud.
Elección de los Centros de Salud, previamente informatizados, para
realizar una prueba piloto, al menos durante seis meses.
Auditoria externa de los Centros de Salud piloto, para evaluar el
proceso y resultado de la recogida de datos.
Corrección de las supuestas desviaciones que pudieran encontrarse.
Subfase III:
7
-

Propuesta definitiva de la Unidad de Registro, el Conjunto Mínimo Básico
de Datos (CMBD) y el Sistema de Codificación de Pacientes.
FASE III.- Análisis y desarrollo del o los Sistemas de Clasificación de Pacientes,
para su utilización en el Sistema Nacional de Salud.
-
Subfase I:
-
Definir las Unidades de Análisis (contacto, episodio y/o paciente)
-
-
Estudio de los Sistemas de Clasificación de Pacientes basados en las
Unidades de Análisis propuestas por el Grupo de Trabajo.
Subfase II:
-
-
Subfase III:
-

Realizar prueba piloto sobre los Sistema de Clasificación de Pacientes
seleccionados.
Propuesta definitiva del o los Sistemas de Clasificación de Pacientes.
FASE IV.- Presentación previa aprobación del Comité Técnico del CMBD, del
Sistema de Información Sanitaria en atención primaria al Consejo Interterritorial,
para su implantación en el Sistema Nacional de Salud.
8

PLAN DE TRABAJO

FASE I.- Formación del Grupo de Trabajo.
-
OBJETIVO.
- El objetivo principal de esta fase es formar el Grupo de Trabajo
encargado del desarrollo del Proyecto, dependiente del Comité
Técnico del CMBD. El Comité Técnico del CMBD, se encargara del
seguimiento y evaluación del proceso así como de la valoración de los
resultados en cada fase del Proyecto.
-
TAREAS.
- Crear el Grupo de Trabajo necesario para desarrollar las diferentes
fases del proyecto.
-
PRODUCTO.
- En la primera reunión del Grupo de Trabajo celebrada el día 18 de
noviembre de 1998 a propuesta del Ministerio de Sanidad y Consumo
y con la participación de representantes de todas las CC.AA
transferidas, Murcia, tres Sociedades Científicas de atención primaria
y el Instituto Nacional de la Salud, se aprueba, según figura en el acta,
proponer la oficialización del Grupo del Trabajo para trabajar en el
desarrollo del Proyecto presentado.
- Con fecha 30 de junio de 1998 se aprueba por el Comité Técnico del
CMBD el Grupo de Trabajo para el desarrollo del mencionado
Proyecto.
- Integrantes del Grupo de Trabajo (en etapas posteriores se incorporo
Madrid y el Consejo General de Enfermería). Ver Anexo-I
-
RESPONSABLE Y COLABORACION.
- Ministerio de Sanidad y Consumo (Subdirección General de
Programas).
- Instituto Nacional de la Salud.
- Comunidades Autónomas.
- Sociedades Científicas.
9


FASE II.- Elaboración y definición de la Unidad de Registro, el Conjunto Mínimo
Básico de Datos (CMBD) en atención primaria y el Sistema de Codificación de
Pacientes atendidos en las consultas de los equipos de atención primaria.
-
OBJETIVO.
- El principal objetivo de esta fase es definir la Unidad de Registro,
elaborar un Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) que permita
desarrollar el objetivo central del Proyecto y normalizar el Sistema de
Codificación de Pacientes, adaptándolo si fuera necesario, a las
necesidades de nuestro entorno sanitario.
-
TAREAS.
- Definir la Unidad de Registro
- Estudio del CMBD por parte del Grupo de Trabajo.
- Análisis del Sistema de Codificación de Pacientes.
- Elección de los Centros de Salud para realizar la prueba piloto.
- Evaluación mediante auditoria externa del proceso y resultado de los
datos obtenidos.
- Proponer medidas correctoras de las posibles desviaciones.
-
PRODUCTO.
- Con fecha 7 de abril de 1999, el Grupo de Trabajo aprueba la
propuesta definitiva de la Unidad de Registro, el Conjunto Mínimo
Básico de Datos (CMBD) y el Sistema de Codificación de pacientes
basado en la CIE-9-MC. Para la realización de las pruebas piloto a
partir del 1 de junio de 1999. Ver Anexo-II
-
RESPONSABLE Y COLABORACION.
- Ministerio de Sanidad y Consumo (Grupo de Trabajo).
- Instituto Nacional de la Salud.
- Comunidades Autónomas.
- Sociedades Científicas.
FASE III.- Análisis y desarrollo de los Sistemas de Clasificación de Pacientes.
-
OBJETIVO.
10
-
-

El objetivo principal de esta fase consiste en analizar los Sistemas de
Clasificación de Pacientes, que agrupen por categorías consumo de
recursos equivalentes y que sean clínicamente coherentes.
TAREAS.
- Estudio por parte del Grupo de Trabajo de los Sistemas de
Clasificación de Pacientes.
- Realizar las pruebas piloto.
-
PRODUCTO.
- Propuesta del o los Sistemas de Clasificación de Pacientes, a utilizar
en el Sistema Nacional de Salud.
-
RESPONSABLE Y COLABORACION.
- Ministerio de Sanidad y Consumo (Grupo de Trabajo).
- Instituto Nacional de la Salud.
- Comunidades Autónomas.
- Sociedades Científicas.
FASE IV.- Presentación al Consejo Interterritorial previa aprobación del Comité
Técnico del CMBD, de un Sistema de Información Sanitaria normalizado y
homogéneo que responda a las necesidades de la atención primaria y sirva como
herramienta para mejorar la gestión de centros y servicios, planificación,
investigación, requerimientos legales, atención clínica, evaluación y control de
calidad. Además de conocer el producto asistencial de los equipos de atención
primaria en todo el Sistema Nacional de Salud.
11

-
OBJETIVO.
- El objetivo de esta fase es proponer previa aprobación del Comité Técnico
del CMBD, al Consejo Interterritorial un Sistema de Información Sanitaria
basado en un Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD), un sistema
normalizado de Codificación de Pacientes y el o los Sistemas de
Clasificación de Pacientes que agrupen por categorías consumos de
recursos equivalentes y sean clínicamente coherentes.
-
TAREAS.
- Propuesta al Comité Técnico del CMBD del Sistema de Información
Sanitaria, desarrollado por el Grupo de Trabajo.
- Propuesta del plan de acción al Comité Técnico del CMBD para su
implantación en el Sistema Nacional de Salud.
-
PRODUCTO
- Sistema de Información Sanitaria (basado en un CMBD, sistema de
Codificación y de Clasificación de Pacientes) en atención primaria para
todo el Sistema Nacional de Salud
-
RESPONSABLE Y COLABORACION.
- Ministerio de Sanidad y Consumo (Secretaria General de Asistencia
Sanitaria).
BIBLIOGRAFIA
Alonso FA. Introducción de la Informática en los centros de salud, mediante su
aplicación eficiente en procesos administrativos. Atención Primaria 1992; (9): 345346.
Alonso López F, Ruiz Tellez A, Guijarro Eguskizaga A. Algunas cuestiones básicas
para el desarrollo de una aplicación informática que asuma el futuro en atención
primaria. Medifam 1996; 6 (4): 222-224.
Bolívar Rivas B, Juncosa Font S. Validación del proceso y resultados de un sistema
de información en atención primaria. Rev San Hig Púb 1992; 66: 203-215.
Gallo Vallejo FJ y Cols. Manual del residente de Medicina Familiar y Comunitaria. I.
M. & C., 1993; 1655-1691.
12
Grupo de trabajo. Diseño de un sistema de información para la atención primaria.
Atención Primaria 1996; 17 (7): 47-62.
Juncosa E, Carrillo E, Bolíbar B, Prados A, Gervás J. Sistemas de clasificación en
grupos iso-consumo (case-mix) en atención ambulatoria. Perspectivas para nuestra
atención primaria. Atención Primaria 1996; 17 (1): 76-84.
Juncosa S, Bolíbar B. Un sistema de clasificación de pacientes para nuestra
atención primaria: los ambulatory care groups (ACGs). Gaceta Sanitaria 1997; (11):
83-94.
Martín Pérez J, Otero Rodríguez A. En busca de la utilidad del sistema de
información de atención primaria de Castilla y León. Rev San Hig Púb 1992; 66: 217224.
Martín Zurro A, Cano Pérez FJ. Atención Primaria. Conceptos, organización y
practica clínica. Tercera edición, Doyma, 1994; 141-157.
Mennerat F. Las clasificaciones del case-mix para la asistencia ambulatoria. Una
revisión actualizada. Osasunkaria 1993; 5: 34-42.
Morell Baladrón L. El producto en los servicios sanitarios. Medifam 1996; 6 (2): 110118.
Norbert Golfied MD. Ambulatory encouter systems: Implications for payment and
quality. J Ambulatory Care Manage 1993; 16 (2): 33-49.
Norbert Golfied MD. A quality improvement process for ambulatory prospective
payment. J Ambulatory Care Manage 1993; 16 (2): 50-60.
Norbert Golfied MD. Physician Profiling and Risk Adjustment. Segunda edición, An
Aspen Publication 1999; 67-78; 215-228.
Taylor RB. Medicina de familia. Principios y practica. Tercera edición. Barcelona,
Doyma, 1991; 33.
13

ANEXO-I

GRUPO DE TRABAJO:
-
Agustín Rivero Cuadrado. Responsable del Proyecto (Ministerio de Sanidad
y Consumo).
Manuel Pascual de la Torre. Coordinador del Proyecto (Ministerio de
Sanidad y Consumo).
Luis Miguel García Olmos (SEMFyC).
Fernando Gonçalves Estella (SEMG).
Isidoro Rivera (SEMERGEN)
José Vicente González Cabanes (Consejo General de Enfermería).
Marta Aguilera Guzman (Instituto Nacional de la Salud).
Antonio Brugos Larumbe (Navarra).
Carmen Sixto da Silva (Galicia).
Juana Mª Reyes Melia (Canarias).
Juan Francisco Orueta Mendia (P. Vasco).
Ana Mº Carriazo Pérez de Guzman (Andalucía).
Mª Teresa Lázaro Casajus (Valencia).
Pere Roura Poch (Cataluña).
José Manuel Salamanca Escobedo (Madrid).
Pedro Parra Hidalgo (Murcia)
Serafín de Abajo Olea (Asesor a propuesta del Ministerio de Sanidad y
Consumo).
14

ANEXO-II
PROPUESTA DE LA UNIDAD DE REGISTRO, DEL CMBD Y DE LA
ESTRUCTURA DELA BASE DE DATOS, PARA LA PRUEBA PILOTO.
-
La Unidad de Registro será el Contacto, entendiendo como este cualquier tipo
de entrevista de tipo profesional entre un usuario y el profesional de Atención
Primaria, tanto si se produce en el Centro, Consultorios Periféricos y/o en el
domicilio del paciente. En esta Unidad de Registro se incluyen las Consultas
Indirectas (con la condición de que se produzca un registro en la historia clínica
del paciente).
-
El Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) constará de 13 ítems, con las
normas de cumplimentación que se definen para cada uno de ellos:
1. Identificación de la Unidad Funcional:
-
Se identificara con la que utilice cada Comunidad Autónoma.
Tipo - Carácter.
Ancho - 12 dígitos.
2. Identificación del usuario:
15
-
-
El paciente se identificara con el que utilice cada Comunidad
Autónoma. Se utilizara un algoritmo de transformación para la
protección de la identidad del paciente. ¡Pero se intentara de forma
paulatina la identificación mediante un numero único para todos los
niveles asistenciales basado en la Tarjeta Sanitaria!. En aquellas
CC.AA que esto no fuera posible, continuaran con su numero de
identificación.
Tipo - Carácter.
Ancho - 16 dígitos.
3. Fecha de nacimiento:
-
Tipo – Fecha (dd/mm/aaaa).
Ancho - 10 dígitos.
-
Se rellenara el campo con el código correspondiente:
Hombre; 2 = Mujer; 3 = Indeterminado; 9 = No especificado.
Tipo - Numérico.
Ancho - 1 dígito.
4. Sexo:
-
1=
5. Comunidad financiadora:
-
-
Se refiere a la Comunidad Autónoma que financia al usuario atendido.
Este ítem permite reconocer los contactos que se realizan con
financiación propia y ajena. Remitir a la Subdirección General del M.
S. y C. los códigos utilizados en cada Comunidad Autónoma para
transformarlos mediante un mapeo a códigos del INE.
Se registrara con los siguientes códigos numéricos del Instituto
Nacional de Estadística:
- 01 = Andalucía.
- 02 = Aragón.
- 03 = Asturias.
- 04 = Baleares.
- 05 = Canarias.
- 06 = Cantabria.
- 07 = Castilla-La Mancha.
- 08 = Castilla y León.
- 09 = Cataluña.
- 10 = Comunidad Valenciana.
- 11 = Extremadura.
- 12 = Galicia.
- 13 = Madrid.
- 14 = Murcia.
- 15 = Navarra.
- 16 = País Vasco.
- 17 = La Rioja.
- 18 = Ceuta y Melilla.
- 19 = Extranjeros.
16
-
99 = No especificado.
Tipo - Numérico.
Ancho - 2 dígitos.
6. Tipo de financiación:
-
Se contemplaran las siguientes posibilidades como fuentes de
financiación. Manteniendo la misma estructura que en el CMBD
hospitalario y ambulatorio:
-
1=Seguridad Social, incluye: Financiación pública
(prestaciones sanitarias cuyo importe no procede reclamarlo
a un tercero obligado al pago. Se incluyen los inmigrantes <
de 18 años).
Instituciones Penitenciarias (asistencia
prestada a los internos de los centros penitenciarios).
-
2=Corporaciones locales/Cabildos insulares.
-
3=Mutuas de Asistencia Sanitaria, incluye: Organismos o
entidades responsables del pago adscritos a la
Administración Central, Autonomica o Territorial
(asistencia sanitaria prestada a los asegurados o
beneficiarios pertenecientes a la Mutualidad General Judicial,
Instituto Social de las Fuerzas Armadas, etc. Que no tengan
concertada la asistencia sanitaria con el sistema publico).
-
4=Accidentes de trabajo, incluye: Mutuas de Accidente de
Trabajo y enfermedades profesionales (incluye la
asistencia sanitaria prestada en los supuestos de accidentes
de trabajo o enfermedades profesionales, cuando ésta esté
concertada con una mutua).
-
5=Accidentes de trafico, incluye: Entidades de seguro de
Accidentes de Trafico (Incluye los pacientes cuyo contacto
se produzca como consecuencia de un accidente de trafico,
independientemente de que el paciente sea o no beneficiario
del sistema publico).
-
6=Privado, incluye: Varios y Particulares (usuarios,
asegurados o no, que reciben asistencia sanitaria de cuyo
pago es responsable un tercero. Se incluirán en este
apartado todos los pacientes que tienen financiada su
atención ambulatoria (en Centros o Consultorios Periféricos
de atención primaria) por una entidad aseguradora libre u
obligatoria no contempladas en los apartados anteriores.
También se incluirán los extranjeros privados que no tengan
cubierta su asistencia por Convenio internacional). Incluye:
17
-
-
-
-
-
Entidades privadas, Sociedades de Seguro
Libre, otros (especificar).
Seguros obligatorios, excluido el de vehículos
de motor. (Escolar, deportistas federados y
profesionales, de viajeros, de caza, taurinos no
profesionales, etc.).
Convenios o conciertos con otros organismos o
entidades, en los términos del convenio o
concierto que no estén incluidos en otros
apartados.
Agresiones, responsabilidad de terceros por las
lesiones o enfermedades causadas a la persona
asistida.
Usuarios que no tengan reconocido el derecho
a la asistencia sanitaria.
-
7=Financiación mixta, incluye: Financiación mixta y
Empresas
colaboradoras
(asistencia
prestada
a
asegurados o beneficiarios en los supuestos de empresas
autorizadas para colaborar voluntariamente en la gestión del
régimen general de la Seguridad Social, en aquellas
prestaciones cuya atención corresponda a la empresa
colaboradora conforme al concierto o convenio suscrito. Se
incluirán en este mismo código aquellos pensionistas de
empresas colaboradoras que aún mantienen en vigor los
convenios suscritos en su día para la asistencia sanitaria a
ese colectivo).
-
8=Otros, incluye: Convenios Internacionales (asistencia
sanitaria prestada a extranjeros durante su estancia en
España, incluida en los convenios para países comunitarios y
en convenios bilaterales). Y otros.
-
9=No especificado.
Tipo – Numérico
Ancho – 1 dígito
7. Lugar del contacto:
-
-
Se cumplimentara como: 1 = en el Centro de Salud y/o Consultorios
Periféricos (incluye residencias de ancianos, colegios, etc.); 2 = en el
domicilio del paciente; 3 = lugar accidental; 9 = no especificado.
Tipo - Numérico.
Ancho - 1 dígito.
8. Fecha del contacto:
-
Tipo - Fecha (dd/mm/aaaa).
Ancho - 10 dígitos.
18
9. Diagnósticos del contacto:
-
-
-
-
Es aquel que el profesional sanitario considera como el causante o los
causantes del contacto con el paciente. Es recomendable en este
momento que el código estandarizado para este propósito sea el de la
Clasificación Internacional de Enfermedades 9ª revisión, modificación
clínica (CIE-9-MC).
En este caso se debe adoptar el código de los síntomas, signos y las
condiciones mal definidas cuando no ha sido definido un diagnostico
final preciso. La condición que debería anotarse seria por este orden:
diagnostico, signo o síntoma para el contacto, mostrado en el
informe del paciente, por ser el principal responsable de los servicios
de asistencia medica ambulatoria.
No codificar diagnósticos documentados como “probable”,
“sospechoso”, “cuestionable” o “descartado”, como si fuesen
definitivos. Es mejor codificar el signo o síntoma al grado mas alto
de certeza para ese contacto.
Se pueden codificar cinco diagnósticos en un mismo contacto.
Tipo - Carácter.
Ancho - 6 dígitos.
10. Procedimientos (realizados por profesionales de atención primaria):
-
-
Procedimientos quirúrgicos y/u otros procedimientos diagnósticos o
terapéuticos que se realicen durante el contacto o bien que sus
resultados se conozcan durante el mismo (siempre resultado
conocido, NUNCA se registrara el solicitado), siempre y cuando se
hayan realizado por profesionales de atención primaria en régimen
ambulatorio e indicados en el curso de un contacto en atención
primaria. Se pueden codificar cinco en un mismo contacto. Utilizando
la Clasificación Internacional de Procedimientos 9ª revisión,
modificación clínica (CIE-9-MC), adaptada si fuera preciso a las
necesidades de nuestro entorno sanitario.
Lista acotada de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Ver
Anexo-III.
Tipo - Carácter.
Ancho - 5 dígitos.
11. Procedimientos (realizados por profesionales de atención especializada):
-
Procedimientos quirúrgicos y/u otros procedimientos diagnósticos o
terapéuticos que se realicen durante el contacto o bien que sus
resultados se conozcan durante el mismo (siempre resultado
conocido, NUNCA se registrara el solicitado), siempre y cuando se
hayan realizado por profesionales de atención especializada en
régimen ambulatorio e indicados en el curso de un contacto en
atención primaria. Se pueden codificar cinco en un mismo contacto.
Utilizando la Clasificación Internacional de Procedimientos 9ª revisión,
19
-
modificación clínica (CIE-9-MC), adaptada si fuera preciso a las
necesidades de nuestro entorno sanitario.
Lista acotada de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Ver
Anexo-III.
Tipo - Carácter.
Ancho - 5 dígitos.
12. Derivaciones (envío a):
-
-


-
NO se consideraran derivaciones las solicitudes de pruebas
diagnosticas a los Servicios Centrales (Técnicas de Imagen y pruebas
de Laboratorio). Se deben considerar también excluidos en este
apartado los informes de Anatomía Patológica cuando sean solicitados
directamente por el profesional de Atención Primaria.
Se pueden registrar tres derivaciones en cada contacto.
Se cumplimentaran como: 1000 = derivación al servicio de urgencias
del Hospital; 2XXX = derivación (interconsulta) a consultas externas
hospitalarias y/o especialistas de Area; 30XX = Otros (resto de
profesionales de atención primaria, según códigos contemplados en el
ítem nº 13).
2XXX: se asignaran los códigos de cada servicio en el espacio
ocupado por las tres “X”, para identificar el servicio al que se ha
realizado la derivación. Remitir a la Subdirección del M. S. y C. los
códigos de identificación de servicios utilizados en cada
Comunidad Autónoma para que mediante un mapeo se
identifiquen de forma homogénea en el CMBD estatal.
30XX: se asignaran los códigos de cada profesional en el espacio
reservado por las dos “X”, para identificar al profesional de atención
primaria al que se ha realizado la derivación
Tipo - Carácter.
Ancho - 4 dígitos.
13. Identificación del profesional:
-
-
Este ítem pretende identificar al profesional de Atención Primaria que
realiza el contacto. Según los siguientes códigos numéricos:
- 01=Medicina General
- 02=Pediatria
- 03=Odontología
- 05=Psicología
- 06=Enfermería
- 09=Matronas
- 10=Trabajadores Sociales
- 11=Fisioterapeutas
- 19=Higienista dental
- 33=Medicos I. Social Marina
- ¿?=Pendiente de incluir otros profesionales.
Tipo - Numérico.
Ancho - 2 dígito.
20

ESTRUCTURA DE LA BASE DE DATOS
CAMPO
POSICION
JUSTIFICACION
TIPO
Identificación Unidad Funcional
1 – 12
Izquierda
Carácter
Identificación del usuario
13 – 28
Izquierda
Carácter
Fecha de nacimiento
29 – 38
dd/mm/aaaa
Fecha
Sexo
39
Derecha
Numérico
Comunidad financiadora
40 – 41
Derecha
Numérico
21
Tipo de financiación
42
Derecha
Numérico
Lugar del contacto
43
Derecha
Numérico
Fecha del contacto
44 – 53
dd/mm/aaaa
Fecha
Diagnostico del contacto (1)
54 – 59
Izquierda
Carácter
Diagnostico del contacto (2)
60 – 65
Izquierda
Carácter
Diagnostico del contacto (3)
66 – 71
Izquierda
Carácter
Diagnostico del contacto (4)
72 – 77
Izquierda
Carácter
Diagnostico del contacto (5)
78 – 83
Izquierda
Carácter
Procedimiento en A. Primaria (1)
84 – 88
Izquierda
Carácter
Procedimiento en A. Primaria (2)
89 – 93
Izquierda
Carácter
Procedimiento en A. Primaria (3)
94 – 98
Izquierda
Carácter
Procedimiento en A. Primaria (4)
99 – 103
Izquierda
Carácter
Procedimiento en A. Primaria (5)
104 – 108
Izquierda
Carácter
Procedimiento en A.Especializada (1)
109 – 113
Izquierda
Carácter
Procedimiento en A.Especializada (2)
114 – 118
Izquierda
Carácter
Procedimiento en A.Especializada (3)
119 – 123
Izquierda
Carácter
Procedimiento en A.Especializada (4)
124 – 128
Izquierda
Carácter
Procedimiento en A.Especializada (5)
129 – 133
Izquierda
Carácter
Derivaciones (envío a) (1)
134 – 137
Izquierda
Carácter
Derivaciones (envío a) (2)
138 – 141
Izquierda
Carácter
Derivaciones (envío a) (3)
142 – 145
Izquierda
Carácter
Identificación del profesional
146 - 147
Derecha
Numérico

ANEXO-III

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS (códigos CIE-9-MC).
Código
Procedimiento
45.13
45.14
45.16
Endoscopia digestiva alta. (Excluye: aquella con biopsia 45.14, 45.16).
Biopsia cerrada endoscopica de intestino delgado.
Endoscopia digestiva alta con biopsia cerrada. Biopsia de uno o más
lugares que afectan al esófago, estomago y/o duodeno.
Sigmoidoscopia flexible. Endoscopia de colon descendente (Excluye:
proctosigmoidoscopia rígida 48.23).
Proctosigmoidoscopia rígida (Excluye: sigmoidoscopia flexible 45.24)
Biopsia de piel y tejido subcutáneo
Mantoux e intradermorreacciones para pruebas de alergia
TAC de cabeza y/o cerebro
45.24
48.23
86.11
86.19
87.03
22
87.09
87.11
87.16
87.17
87.22
87.23
87.24
87.29
87.36
87.37
87.41
87.42
87.44
87.62
87.64
87.71
87.73
87.79
88.01
88.19
88.21
88.22
88.23
88.24
88.25
88.26
88.27
88.28
88.29
88.31
88.38
88.72
88.73
88.74
88.75
88.76
88.77
88.78
88.79
88.91
88.93
88.94
88.97
Otra radiografía de tejido blando de cara, cabeza y cuello (radiografía
sin contraste de adenoides)
Radiografía dental de boca entera
Otras radiografías de los huesos faciales (radiografía de área frontal,
área supraorbital, complejo cigomatico maxilar, mandíbula, maxilar,
nariz, órbita, senos nasales-paranasales y sinfisis mentoniana).
Otras radiografías de cráneo (proyección lateral, sagital y/o tangencial
de cráneo).
Radiografías de columna cervical
Radiografías de columna torácica
Radiografías de columna lumbosacra (radiografía sacrococcigea)
Otras radiografías de columna vertebral (radiografía de columna
vertebral NEOM)
Xerografía de mama
Otras mamografías.
TAC del tórax
TAC cardiaca
Radiografía torácica rutinaria
Transito esogagico-gastrico-duodenal.
Enema opaco.
TAC de riñón.
Pielografía intravenosa
Radiografía simple del aparato urinario.
TAC de abdomen
Radiografías simples de abdomen.
Radiografía ósea del hombro y el brazo superior.
Radiografía ósea del codo y del antebrazo
Radiografía ósea de la muñeca y de la mano
Radiografía ósea del miembro superior no especificada de otra manera.
Pelvimetría
Otra radiografía ósea de la pelvis y las caderas
Radiografía ósea del muslo, la rodilla y la pierna inferior.
Radiografía ósea del tobillo y pie
Radiografía ósea del miembro inferior no especificada de otra manera
Serie ósea (radiografías del esqueleto entero)
TAC de columna vertebral
Ecocardiografía.
Ecografía diagnostica de otras áreas del tórax (cayado aortico, mama,
pulmón).
Ecografía del aparato digestivo
Ecografía del aparato urinario
Ecografía del abdomen y el retroperitoneo
Ultrasonografía diagnostica del sistema vascular periférico (Doppler).
Ecografía del útero grávido
Ecografías diagnosticas (cuerpo entero, sitios múltiples, útero no
grávido)
Resonancia magnética del cerebro y el tronco del encéfalo.
Resonancia magnética del raquis
Resonancia magnética del sistema musculoesqueletico
Resonancia magnética del abdomen, cara, cuello u órbita.
23
88.98
89.1
89.11
89.14
89.17
89.37
89.52
89.61
90.32
90.33
90.59
90.92
90.94
90.99
91.32
91.33
91.39
91.41
91.42
91.43
91.46
91.62
91.66
93.08
95.03
95.41
Estudios de la densidad mineral del hueso.
Oscilometría
Tonometría
Electroencefalograma (Excluye: aquel con polisomnograma 89.17)
Polisomnograma (registro de sueño).
Espirometría.
Electrocardiograma. (ECG con 12 o más derivaciones)
Holter de tensión arterial
Cultivo de muestra de oído, nariz, garganta y laringe.
Cultivo y antibiograma de muestra de oído, nariz, garganta y laringe.
Análisis de sangre (Bioquímica, Hematología y/o Serología).
Coprocultivo
Parásitos en heces
Hemorragia oculta en heces.
Urocultivo
Urocultivo con antibiograma.
Orina elemental
Frotis vaginal
Cultivo exudado vaginal
Cultivo con antibiograma de exudado vaginal
Citología vaginal (Papanicolau)
Cultivo de muestra de piel, pelo o uñas.
Histología de muestra de piel, pelo o uñas.
Electromiograma (Excluye: EMG de esfínter uretral 89.23; EMG de ojo
95.25 y polisomnograma 89.17)
Fondo de ojo.
Audiometría (Incluye: Timpanografía)
NEOM=No especificado de otra manera.

PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS (códigos CIE-9-MC).
Código
Procedimiento
21.00
21.01
21.02
57.94
57.95
81.91
81.92
86.01
86.04
86.05
86.22
86.23
86.27
86.28
86.3
Control de epistaxis, no especificado de otra manera
Control epistaxis por taponamiento nasal anterior
Control de epistaxis por taponamiento posterior (y anterior)
Sondaje vesical.
Sustitución de sonda vesical permanente.
Artrocentesis
Inyección de sustancia terapéutica en articulación o ligamento
Incisión, aspiración de piel y tejido subcutáneo.
Incisión con drenaje de piel y tejido subcutáneo.
Incisión con extracción de cuerpo extraño de piel y tejido subcutáneo
Desbridamiento excisional de herida, infección o quemadura
Extracción de uña, lecho de uña o pliegue de uña.
Desbridamiento de uña, base de uña o pliegue de uña.
Desbridamiento no excisional de herida, infección o quemadura.
Cauterización, Criocirugía, Fulguración o Haz de Láser. Para
extirpación local o destrucción de lesión, de piel y tejido subcutáneo.
24
86.5
93.51
93.56
93.57
96.52
96.6
99.12
99.14
99.17
99.21
99.22
99.23
99.24
99.25
99.26
99.27
99.28
99.29
99.36
99.38
99.39
99.41
99.45
99.46
99.47
99.48
99.52
Sutura de piel y tejido subcutáneo
Vendaje enyesado.
Vendaje normal.
Venda elástica.
Extracción de tapón de Cerumen.
Sondaje nasogastrico.
Inmunización para alergia.
Inyección de ganma globulina
Inyección de insulina
Inyección de antibiótico
Inyección de otra sustancia anti-infecciosa
Inyección de esteroide
Inyección de otra hormona
Inyección o infusión de sustancia quimioterapeutica contra cáncer
Inyección de tranquilizante
Iontoforesis
Inyección o infusión de modificadores de respuesta biológica [BRM]
tales como agentes antineoplasicos.
Inyección o infusión de otra sustancia terapéutica o profiláctica
Administración de toxoide difterico
Administración de toxoide de tétanos
Administración de vacuna combinada de difteria-tetanos-tosferina
Administración de vacuna poliomielitis
Vacunación contra sarampión
Vacunación contra parotiditis
Vacunación contra rubéola
Administración de vacuna contra sarampion-parotiditis-rubeola.
Vacunación profiláctica contra la gripe.
25

ANEXO-IV

NORMAS GENERALES DE CODIFICACIÓN CON LA CIE-9-MC DE
ASISTENCIA AMBULATORIA EN ATENCION PRIMARIA. Elaborado por la
Unidad Técnica de la CIE-9-MC para el Sistema Nacional de Salud.
INTRODUCCIÓN
Para la correcta codificación de los episodios de asistencia ambulatoria
debemos tener en cuenta las diferencias que esta actividad tiene con respecto a la
hospitalización de agudos, y la existencia de su propio CMBD. El episodio a codificar
pasa a ser el “contacto del paciente con el profesional sanitario” en vez de la
hospitalización, entendiendo como tal, si hablamos de asistencia especializada la
consulta externa de un servicio clínico del hospital, la urgencia, hospital de día etc. o
bien en el caso de asistencia primaria cualquier tipo de entrevista de carácter
profesional entre el paciente y el profesional sanitario.
Esto se traduce en ausencia de diagnósticos ciertos en muchos casos, en
motivo de consulta con fines administrativos en otros, numerosos contactos donde la
única razón para los mismos son síntomas, contactos con fines profilácticos, o para
descartar patología... etc. Por ello, la norma general de codificación, que a
continuación se expone, sufre un gran cambio con respecto a la de codificación de
hospitalización, que se resume en dos grandes argumentos:
-
Sólo se codificarán como ciertos los diagnósticos confirmados,
lo que se traduce en mayor utilización de los códigos del capítulo 16
de la CIE-9-MC de “Síntomas y signos mal definidos”.
-
Mayor posibilidad de utilización de códigos V de la “Clasificación
suplementaria de factores que influyen en el estado de salud y
contacto con los servicios sanitarios” como diagnóstico principal.
NORMAS DE CODIFICACIÓN
1) Diagnóstico del contacto.
-
Para ambos tipos de asistencia ambulatoria, tanto primaria como
especializada, el “diagnóstico del contacto” (equivalente al
diagnóstico principal en el CMBD de hospitalización) es único, y se
considerará como tal aquel que el profesional sanitario considera como
el causante del contacto con el paciente.
26
-
Se podrá utilizar cualquier código diagnóstico de la CIE-9-MC (001.0 –
V82.9) para identificar la razón o motivo del contacto, y al igual que en
hospitalización se codificará con el mayor grado de especificidad
posible, es decir, debemos asignar cuartos y quintos dígitos cuando
así aparezca en el tabular (asignación de subcategorías y
subclasificaciones cuando existan).
-
El diagnóstico del contacto será el documentado por el profesional
responsable del mismo, siempre que sea de certeza o confirmado, no
codificándose como ciertos aquellos diagnósticos documentados
como “diferenciales”, “de sospecha”, “probables”, “en estudio”,
“a descartar”, codificándose en estos casos la condición primera o que
con mayor grado de certeza motivó el encuentro o contacto, es decir,
los signos o síntomas documentados que afectan al paciente.
-
En los casos donde no se documente un diagnóstico o falte su registro,
codificaremos igual que en el caso anterior los signos o síntomas
documentados como motivo del contacto.
-
Cuando el contacto sea para tratamiento o cuidados de procesos
crónicos que necesitan atención periódica, el código del proceso
crónico será el del contacto cada vez que se produzca dicha atención,
independientemente del número de visitas o contactos que se realicen.
-
Si el contacto se realiza en una consulta sólo con carácter auxiliar, es
decir, de apoyo a la original que está diagnosticando y siguiendo el
proceso, con fines diagnósticos (sólo realización de prueba diagnóstica,
como radiología) o terapéuticos (como el caso de tratamiento
rehabilitador, o para tratamiento quimioterápico), el diagnóstico del
contacto se codificará con un código V de “encuentro para” y como
adicional se reflejará el código de la razón que originó el contacto,
diagnóstico si lo hay confirmado, o bien el del signo o síntoma si no es
de certeza.
-
En el caso de cirugía ambulatoria se codificará el diagnóstico motivo de
la cirugía, siempre que coincida con el diagnóstico postoperatorio; si
no, será éste el que debemos asignar.
-
Cuando la razón del contacto sea por otras circunstancias distintas,
como puede ser para emisión de certificados, estudios en salud,
profilaxis, etc. donde no existe en sí un diagnóstico ni síntomas, o bien
ya han sido tratados, se identificará la condición con los códigos de la
clasificación suplementaria de códigos V, como por ejemplo, y en el
ámbito de categorías tenemos:
-
Contacto con fines administrativos: V68
Reconocimientos médicos con distintos fines: V70
Supervisión de la salud del bebé o niño: V20
Exámenes de seguimiento después del tratamiento: V67
27
- Ajuste y revisión de dispositivos y prótesis: V52 y V53
Como subcategorías:
-
Cuidados rutinarios (sin complicaciones) para cambio o
retirada de vendajes o suturas: V58.3
Consejos dietéticos: V65.3
Otros consejos: V65.4
2) Otros diagnósticos.
-
Además del diagnóstico del contacto, se deben codificar todas
aquellas condiciones documentadas que coexistan en el momento
del contacto, y que afecten al cuidado del paciente o requieran
tratamiento o consejo durante el mismo.
-
Las condiciones o problemas previos ya tratados no deben
codificarse, así como aquellas circunstancias de historia personal o
familiar que no influyan en el actual contacto.
-
En asistencia ambulatoria especializada, se admite un máximo de
nueve diagnósticos adicionales al del contacto, como “diagnósticos
secundarios”.
-
En asistencia ambulatoria primaria, se admiten cuatro diagnósticos
adicionales al diagnóstico del contacto.
3) Procedimientos.
-
La norma de codificación general de procedimientos en asistencia
ambulatoria, tanto especializada como primaria, es la misma que para
la codificación de hospitalización, a excepción de la determinación de
qué procedimientos se codifican: en ambos casos sólo se codificará
el procedimiento diagnóstico o terapéutico realizado en el mismo
contacto o visita, o aquél cuyo resultado se dé a conocer durante
el mismo; nunca se codificará el procedimiento solicitado durante
el contacto y no realizado. Es decir, el único procedimiento no
realizado durante el contacto que se codifica en el mismo es el
solicitado en otro contacto pero que sus resultados son dados a
conocer al paciente en el actual.
-
Asistencia primaria:
-
El CMBD de primaria contempla dos tipos de variables para
procedimientos, que admiten cada uno hasta cinco códigos:
-
Procedimientos realizados por profesionales de primaria: los
solicitados y realizados en el ámbito ambulatorio de primaria por
28
profesionales de asistencia primaria. Se codifica el realizado en
el contacto o el que sus resultados se conocen en el mismo.
-
-
Procedimientos realizados por profesionales de especializada:
solicitados por atención primaria y realizados por profesionales
de atención especializada en régimen ambulatorio. Igualmente
repetimos, se codifica el realizado durante el contacto actual o el
que se informa de sus resultados durante el mismo, nunca el
solicitado.
Asistencia especializada:
-
Sólo tiene un tipo de variable para procedimientos, admitiéndose
hasta cinco códigos.
-
Se codifican los procedimientos diagnósticos o terapéuticos
realizados en el mismo contacto, o aquéllos cuyos resultados
son conocidos durante el mismo siempre y cuando se hayan
realizado en régimen ambulatorio y solicitados en un contacto
ambulatorio previo por el mismo servicio.

ANEXO-V

GLOSARIO DE TERMINOS
Los términos utilizados en el proyecto deben de cumplir la condición de ser precisos
uniformes y concisos. Se ha tomado como referencia el Glosario Internacional de
Atención Primaria del informe del Comité de Clasificación de la Wonca y las definiciones
propuestas por el Grupo de Trabajo encargado del Proyecto.

UNIDAD FUNCIONAL.- Incluye todas las denominaciones de las unidades de
atención primaria de provisión de servicios.

COMUNIDAD FINANCIADORA.- Es la Comunidad Autónoma donde reside el
usuario, la que expide la Tarjeta Sanitaria Individual y es responsable de la
financiación de todos los servicios que se realicen.
29

CONTACTO.- Cualquier entrevista de tipo profesional entre un usuario y el
profesional de Atención Primaria. Incluye:
-
A demanda.- El originado a petición del usuario, previa petición de cita
en el horario del profesional.
-
Concertado.- Originado a propuesta del profesional.
-
Programado.- Debido a un programa de salud.
-
Urgente.- A petición del usuario sin cita previa y coincidiendo o no en
el horario del profesional.
-
En el Centro.- Realizadas de manera directa en el Centro de Salud
y/o Ambulatorio.
-
En el domicilio.- Consulta directa realizada en el domicilio del
paciente (incluye el propio domicilio, el de un pariente, residencia,
hotel, etc.).
-
Lugar accidental.- En el caso de servicios realizados, habitualmente
con carácter urgente, fuera del Centro de Salud y/o del Domicilio del
paciente. Ejemplo: accidente de trafico.
-
Indirecto.- Cuando no hay presencia física del paciente. Estas
consultas pueden subdividirse según el modo de comunicación:
telefónica o a través de un familiar. Siempre con la condición de que
se produzca un registro en la historia clínica del paciente.

MOTIVO DEL CONTACTO.- Es el motivo o la razón de la consulta que, según el
paciente justifica el contacto con el profesional.

PROBLEMA ATENDIDO.- Es aquel que requiere una acción por parte del
profesional.
 ACCION (por parte del profesional). - Hecho que el paciente y/o medico
perciben como una desviación de la normalidad que ha afectado, puede afectar
o afecta la capacidad funcional del paciente.

ACTO / SERVICIO.- Cualquier acción que realiza el profesional con el propósito
de mejorar o mantener la salud y el bienestar del paciente y/o de su familia. Se
pueden clasificar en cinco apartados:
1. ACTO/SERVICIO DIAGNOSTICO.- Es la búsqueda del enunciado correcto de
un problema de salud, a través de la utilización de la historia, exploración
física, pruebas de laboratorio, radiografías u otras exploraciones realizadas
dentro o fuera de la consulta:
-
Valoración general.- Historia completa y valoración física detallada
que determine el estado físico, social y mental del paciente, sin
30
relación con un problema o diagnostico especifico, y que incluya el
registro de los hallazgos positivos y negativos y el consejo al
paciente.
-
Valoración especifica.- Historia completa y exploración física
detallada que determine el estado físico, social y mental del
paciente en relación con un problema o diagnostico especifico, y
que incluya el registro de los hallazgos positivos y negativos y el
consejo al paciente.
2. ACTO/SERVICIO TERAPEUTICO.- Se incluyen tratamientos farmacologicos,
quirúrgicos, físicos, psicoterapeuticos y otros.
-
Atención de apoyo.- Servicios que promueven el mantenimiento de
las funciones orgánicas pero que en general, no se consideran
curativos.
-
Servicios de urgencia.- Servicio que proporciona temporalmente
atención medica a los pacientes cuyo medico no esta de guardia o
esta ausente.
- Servicios de rehabilitación.- Promueven la recuperación de las
actividades funcionales y sociales habituales, tras una enfermedad
o lesión, hasta alcanzar el máximo nivel premorbido posible.
3. ACTOS/PREVENTIVOS.- Incluye inmunizaciones, pruebas de cribaje,
evaluación de riesgos, educación, exploraciones prenatales y postnatales,
atención al recién nacido, planificación familiar y otros servicios.
-
Servicios maternales.- Comprende él diagnostico del embarazo,
cuidados prenatales, parto y cuidados postnatales, incluyendo una
exploración final de seguimiento.
- Atención al recién nacido.- Atención rutinaria al recién nacido sano,
incluyendo todas las visitas e instrucciones necesarias a la madre.
Debe especificarse el periodo de tiempo en el que se designa así
esta atención. El periodo perinatal incluye los primeros 7 días
después del parto mientras que el neonatal incluye los 28 días
siguientes al nacimiento.
- Atención al niño sano.- Consultas rutinarias durante los dos
primeros años de edad para revisiones, consejos sobre
crecimiento y desarrollo, y cualquier otro tipo de instrucciones
requeridas por los padres. Incluirá inmunizaciones y seguimiento
del desarrollo ponderoestatural.
- Atención al prematuro.- Todas las consultas hospitalarias con
prematuros de menos de 2,5 Kg de peso al nacer.
31
- Prevención primaria.- Medidas encaminadas a reducir la incidencia
de enfermedades y/o accidentes en un individuo o población,
mediante la reducción del riesgo de padecer la enfermedad, y la
prevención y control de su propagación.
- Prevención secundaria.- Medidas encaminadas a reducir el efecto
y prevalencia de una enfermedad y/o lesión en un individuo o
población mediante el control de su curso y duración.
- Prevención terciaria.- Medidas encaminadas a reducir el efecto y
prevalencia de una enfermedad y/o lesión crónica en un individuo
o población por disminución de la alteración funcional consecutiva
a la enfermedad o accidente.
- Cribaje.- Es la búsqueda de enfermedades o defectos inaparentes,
en un individuo o población, a través de pruebas y/u otros métodos
que discriminen entre los que probablemente padecen, o tienen
riesgos de padecer, una enfermedad determinada y los no
afectados.
- Promoción de la salud.- Actos y servicios que ayudan al paciente a
evitar la enfermedad y mantener una buena salud.
4. ACTOS/SERVICIOS ADMINISTRATIVOS.- Actos que se generan por la
responsabilidad legal que delega la comunidad en los profesionales de
Atención Primaria. Por ejemplo: testimonios sobre conductas, certificados de
aptitud (o su carencia) para realizar ciertas funciones (conducir, trabajar,
practicar deportes, etc.).
5. ATENCION COMUNITARIA.- Atención y supervisión de la salud de las
personas, fuera del Centro de Salud y/o Ambulatorio, por profesionales
sanitarios y sociales implantados en la comunidad.

CUIDADOS.- El cuidado representa un conjunto de servicios prescritos por el
profesional sanitario, y el individuo acepta o no utilizar estos servicios.

PROCEDIMIENTOS.- Aquellos procedimientos diagnósticos y terapéuticos que
requieran recursos materiales y humanos especializados.

PROBLEMA DE SALUD.- Toda enfermedad trastorno o anomalía dentro del
campo biopsicosocial de la salud del paciente que deba ser objeto de atención
por parte de los profesionales. Considerar para la inclusión de problemas:
-
Diagnósticos etiologicos, sindromicos y fisiopatologicos.
Síntomas y signos.
Datos anormales de exploraciones complementarias.
Antecedentes de enfermedades importantes.
Problemas sociales.
Transiciones psicológicas. Factores de riesgo.
Tratamientos crónicos de riesgo.
32
-
Alergias.
-
Problema activo.- Permanece vigente en el tiempo.
-
Problema inactivo.- Cuando existe constancia por parte del
profesional que el problema realmente ya no existe.
-
Problema nuevo.- La primera presentación de un problema,
incluyendo la primera recidiva de uno previamente resuelto, pero
excluyendo cualquier problema previamente tratado por otro medico.
- Problema conocido.- Problema previamente tratado que requiere
atención continuada. Incluye el seguimiento y la presentación inicial
de un problema previamente tratado por otro profesional.

ENFERMEDAD.- Es la alteración de los mecanismos adaptativos, fisiológicos y/o
psicológicos necesarios para enfrentarse adecuadamente a los cambios y
agresiones. Como consecuencia se produce la disfunción de estructuras,
órganos o sistemas del organismo.
-
Enfermedad aguda.- La que dura, o suele durar, cuatro semanas o
menos.
-
Enfermedad subaguda.- La que dura entre cuatro y seis meses.
-
Enfermedad crónica.- La que dura, o suele durar, seis meses o más.

SINTOMA.- Cualquier vivencia subjetiva de la enfermedad tal y como la percibe
el paciente.

EPISODIO (de enfermedad). - Cualquier problema o enfermedad de un
paciente, desde su comienzo hasta su resolución.

EPISODIO (de cuidados). - Corresponde al conjunto de servicios prestados que
se pueden atribuir a un mismo episodio de enfermedad.
 DIAGNOSTICO.- Enunciado formal de los problemas de un paciente, por parte
del profesional, según su grado actual de conocimientos.
-
Diagnósticos del contacto.- Es aquel que el profesional sanitario
considera como el causante o los causantes del contacto con el
paciente.

INTERCONSULTA.- Intercambio de información entre dos profesionales
sanitarios sobre un determinado paciente. Este intercambio siempre lo vamos a
considerar de manera formal y por escrito.

DERIVACION.- Se produce cuando se requieren recursos ajenos al profesional
sanitario en beneficio del paciente (dentro o fuera del Centro de Salud). Los
pacientes pueden derivarse por precisar un servicio especifico, una opinión
33
general o por otras razones justificadas. Estas derivaciones se pueden realizar al
hospital, consultas externas hospitalarias y/o especialistas de área y otros
profesionales sanitarios o no sanitarios de atención primaria.
“No se consideran derivaciones las solicitudes de pruebas diagnosticas
(Técnicas de imagen, pruebas de Laboratorio, Anatomía Patológica, Pruebas
Funcionales, Endoscopias, etc.) cuando sean solicitadas directamente por el
profesional de atención primaria”.
 DENOMINADORES HABITUALES
Tanto al estudiar los sucesos en la consulta (razón o motivo de consulta, problema
atendido, proceso de atención), como la utilización en si, siempre se plantea el problema
del denominador. Es decir, ¿respecto a qué población sé esta considerando el suceso
estudiado?.
En Atención Primaria son tres los denominadores habituales:
1. POBLACION ASIGNADA.- Conjunto de individuos de la población que depende de
un Centro de Salud.
2. LOS PACIENTES.- Sector de la población que han utilizado los servicios de un
Centro de Salud y del que se conservan registros, historia clínica, ficha, etc. Para
mantener vivo el fichero de pacientes, se quedaran en un archivo de inactivos las
historias que no se hayan movilizado en un periodo de tiempo preestablecido, que
puede ser de 2 a 5 años.
3. LAS VISITAS.- Conjunto de consultas realizadas en el periodo de estudio. Las visitas
no distinguen entre las personas, por lo que los pacientes frecuentadores estarán
sobrerrepresentados.
34