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Dengue
K 8 de setiembre
Dr. Serrato
Dengue
Historia
Generalidades
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En África es llamado “Ka dinga pepo” que significa “poseído por los espíritus”.
Segunda enfermedad más común.
50 a 100 millones de casos por año.
Para el 21 de setiembre de 2013 se reportaban 38497 casos.
Endémico en la mayoría de los países tropicales y subtropicales.
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Dengue
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Para los países desarrollados esta enfermedad es casi exclusivamente de viajeros y es la segunda causa de
hospitalización en viajeros después de malaria.
Familia Flaviviridae (ARN no segmentado de cadena simple).
Simetría icosahédrica.
30 nm de diámetro.
4 biotipos antigénicos: Sabin: DEN-1, DEN-2 y Hammond: DEN-3, DEN-4
Los humanos son el principal reservorio.
Todos los serotipos pueden causar enfermedad severa y fatal.
Variantes genéticas entre los serotipos confieren diferente grado de virulencia y potencial epidémico.
Transmitido por mosquitos del Género Aedes:
o Aedes aegypti
o Aedes albimanus
o Aedes albopictus
o Stegomya
Vector
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Aedes aegypti.
Altamente susceptible al virus.
Enfermedad se transmite por una hembra infectada.
Mosquito de hábitos alimentarios diurnos (pica entre las 5 am y las 7 pm).
Vive cerca de los domicilios humanos.
Picadura casi imperceptible y puede alimentarse varias veces en un periodo corto de tiempo.
Pone huevos y produce larvas principalmente en contenedores artificiales en aguas limpias y tranquilas.
Replicación y transmisión
Ciclo extrínseco
Ciclo intrínseco
Virus infecta
glándulas
salivales del
mosquito
Virus migra
a glándulas
salivales
Se replica en
órganos
blanco
Mosquito se
alimenta
Virus se
replica en el
intestino
medio
Virus es
transmitido al
humano
mediante la
saliva del
mosquito
Infecta
leucocitos y
tejidos
linfáticos
Se libera y
circula en
sangre
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Dengue
* El mosquito se infecta cuando pica a un humano infectado en la fase de viremia.
Epidemiología
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Causa más común de enfermedad Arboviral en el mundo.
100 Millones de casos de fiebre por dengue/año.
250 mil casos de dengue hemorrágico/año.
Tasa de mortalidad de 25 mil/año.
Infecciones reportadas en más de 100 países con 2.5 billones de personas en áreas endémicas (Asia /Latinoamérica).
Regiones en Latinoamérica pasaron de:
o No endémicas (sin serotipo presente)
o Hipoendémicas (1 serotipo)
o Hiperendémicas (+ de un serotipo)
Razones
o Urbanismo de condiciones inapropiadas
o Aumento de la densidad de población
o Aumento de contenedores no biodegradables
o Falta de control del vector
o Cambios climáticos
o Evolución del virus
o Viajes internacionales
o Disposición del agua
Reinfestación por Aedes aegypti
Ocurrió por el cese del uso de DDT en los años 90.
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Dengue
Distribución mundial
Situación mundial en 2013
Situación en Costa Rica
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Dengue
Manifestaciones clínicas
Fiebre
indiferenciada
Dengue
clásico
Fiebre
hemorrágica
por dengue
Síndrome de
shock por
dengue
1. Fiebre indiferenciada
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Manifestación más común del dengue.
Estudios prospectivos demostraron que 87% de los infectados permanecieron asintomáticos o levemente
sintomáticos.
Mayor frecuencia en escolares, adolescentes y adultos.
Duración 3-7 días.
2. Dengue clásico
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Fiebre de inicio súbito.
Cefalea frontal intensa.
Dolor retroocular.
Mialgias y artralgias.
Nausea / Vómito.
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Rash macular o maculopapular inicia 3- 4 día.
Distribución: inicia en tronco, cara, brazos y piernas.
Linfadenopatía.
Duración 3-7 días.
Patogenia
 Virus infecta macrófagos y viaja.
 Proteínas de señalización e inflamación.
 Activación del sistema inmune.
 Producción de citoquinas, interferones y linfocitos T.
 Fiebre, dolores y otros síntomas gripales.
 Hígado y médula ósea involucrados en formas graves por segunda infección con otro serotipo.
Dengue clásico con manifestaciones hemorrágicas
 Manifestaciones hemorrágicas.
 Equimosis / petequias.
 Púrpura.
 Prueba del torniquete (+).
 Sangrado de encías.
 Epistaxis.
Complicaciones
 Miocarditis / miocardiopatía
 Hepatitis
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Hemorragia TGI, melena, rectorragia.
Menorragia.
Hematuria.
Conjuntivas inyectadas.
Enrojecimiento facial.
Duración 4-6 días.
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Anormalidades neurológicas como encefalopatías y
neuropatías
Hemorragia gastrointestinal severa
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Dengue
Encefalopatía asociada a dengue
 Alteración del estado de la conciencia: letargo,
confusión, coma
 Convulsiones
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Rígidez nucal
Paresias
3. Fiebre hemorrágica por dengue (DHF)
4 criterios necesarios según la OMS:
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Fiebre o historia reciente de fiebre aguda
Manifestaciones hemorrágicas
Trombocitopenia ( < 100 000/mm3)
Evidencia de permeabilidad capilar:
o Hematocrito elevado (> 20% del Hto base)
o Relación Hto/Hb mayor que 3.5
o Hipoalbuminemia
o Derrame pleural o ascitis
* Manifestaciones hemorrágicas sin evidencia de pérdida de plasma NO son consideradas DHF.
Signos de peligro en DHF
 Dolor abdominal intenso y sostenido
 Vómito persistente
 Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con
sudoración y postración
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Somnolencia
Astenia
Adinamia
Factores de riesgo para DHF
 Factores propios del virus
o Genotipo viral
o Potencial epidémico: virulencia, agresividad
o Serotipo del virus: riesgo DEN-2 > DEN-3 > DEN-4 > DEN-1.
 Inmunoglobulinas preexistentes por infección previa
 Anticuerpos maternos
 Genes del hospedero
 Edad
 Infección secundaria
 Serotipos presentes simultáneamente en altos niveles (transmisión hiperendémica). En Costa Rica circulan el 2, 3 y 4.
Patogénesis de DHF
a. Las personas que experimentan una infección por dengue desarrollan anticuerpos que pueden neutralizar el virus
dengue de ese mismo serotipo (anticuerpo homólogo):
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Dengue
b. En una infección subsecuente, los anticuerpos heterólogos (no neutralizadores en la infección primaria) forman
complejos inmunes con el nuevo virus infectante (de serotipo diferente), sin neutralizarlo:
c. El enriquecimiento anticuerpo dependiente es el proceso en que ciertos dengue virus, a manera de complejos con
anticuerpos no neutralizantes, pueden entrar en gran proporción a las células de la línea mononuclear, y de este
modo incrementan la producción viral:
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Dengue
d. Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos por medio de una cascada de citocinas, lo que resulta en:
 Incremento de la permeabilidad vascular
 Disfunción endotelial
 Destrucción plaquetaria
 Consumo de los factores de coagulación
Todo lo anterior lleva a manifestaciones hemorrágicas.
4. Síndrome de shock por dengue (DSS)
Criterios necesarios para el diagnóstico:
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4 criterios para DHF positivos.
Evidencia de falla circulatoria manifestada indirectamente por todos los siguientes:
o Pulso rápido y débil
o Presión de pulso 20 mmHg - hipotensión profunda (presión sistólica <90 mmHg para mayores de 5 años)
o Piel fría y pegajosa
o Alteración del estado mental
Es un síndrome corto que recupera fácil con terapia de sustitución de volumen. Sin tratamiento mueren en 12 – 24 horas
(tasa de mortalidad del 40%).
Grados
Grado I
•Fiebre
•Hepatomegalia
•Torniquete (+)
•Hematocrito 20%
•Relación Hto/Hb mayor
que 3.5
•Plaquetas 100.000/mm
Grado II
•Todos los criterios para
el grado I
•Hemorragias
espontáneas
Grado III
•Todos los criterios para
grado II más signos de
shock reversible
•Palidez, sudoración,
frialdad distal, angustia
•Delirio, taquicardia,
estrechamiento de la
presión de pulso
•Aumento de la
frecuencia respiratoria
•Dolor torácico,
abdominal, vómitos
Grado IV
•Shock irreversible
•Facies de muerte,
cianosis distal,
hipotermia
•Colapso circulatorio
•Acidosis
•CID
•Coma
•Muerte
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Dengue
Signos de alerta para DSS
Señales de cuidado
DSS
•3 a 6 días
después del
inicio de los
síntomas
4 criterios para DHF
Señales de alarma
•Severo dolor
abdominal
•Vómito prolongado
•Cambio de fiebre
por hipotermia
•Alteración de la
conciencia
•Fiebre
•Manifestaciones
hemorrágicas
•Excesiva permeabilidad
capilar
•Plaquetas en menos de
100 000/mm3
•Desaparece la fiebre
•Caída de plaquetas
•Hemoconcentración
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
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Influenza
Varicela
Rubéola
Sarampión
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Malaria
Fiebre tifoidea
Leptospirosis
Meningococcemia
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Rickettsiosis
Sepsis
Evaluación clínica en fiebre por dengue
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Evaluar presión arterial diariamente
Buscar evidencias de sangrado
Mantener la hidratación para evitar el shock
Buscar evidencia de aumento de permeabilidad vascular
Realizar la prueba del torniquete (diagnostica fragilidad capilar):
o Tomar la presión arterial al paciente
o Inflar un esfigmomanómetro a un punto entre la PS y la PD x 5 minutos
o Recortar un cuadro de 2.5 cm x 2.5cm (6.25 cm2)
o Positiva: > 20 petequias por pulgada2 (6.25 cm2) después de los 5 minutos
Laboratorios
Examenes generales:
 Hemoglobina, hematocrito, leucograma, PKS
 Albúmina
 Pruebas de función hepática y renal
 Sedimento urinario (buscar hematuria microscópica)
Pruebas específicas:
 Aislar virus (en los primeros 6 días)
 Serología para determinar el serotipo circulante
 IgM o IgG para dar diagnóstico serológico
 Cultivo viral en células de artrópodos
 Anticuerpos fluorescentes
 Aislamiento del virus mediante inoculación del
mosquito
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Dengue
Procedimientos para el diagnóstico de una muerte sospechada por dengue:
 Informar al laboratorio que fue un caso fatal
 Obtener una muestra de sangre
 Obtener muestras de tejido para análisis separados (aislamiento del virus e IHQ)
Tratamiento
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Sin manifestaciones hemorrágicas: mantener una adecuada hidratación.
Manifestaciones hemorrágicas o deshidratación: mantener en observación e hidratar.
Signos de alerta (aunque no haya shock): hospitalización.
Reposo.
Antipiréticos (evitar aspirina por riesgo a desarrollar Síndrome de Reye).
Monitoreo constante de la PA, hematocrito, plaquetas y la esfera mental.
Evitar que nuevos Aedes aegypti adquieran virus de los pacientes.
Mosquiteros.
Continuar monitoreo al cesar la fiebre.
Evitar procedimientos invasivos (incluye vía intramuscular).
Criterios de hospitalización
Criterios de egreso
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
4-6 días de fiebre
Hematocrito elevado + 20 %
Plaquetas menos de 50.000 /mm
Deterioro de las condiciones generadas en el 2-3 día
de inicio enfermedad
Sin fiebre por 24 h + retorno del apetito
Mejora evidente de condición
Hematocrito estable
3 días de recuperación después del shock
PKS + de 50,000/mm3
Sin derrame pleural o ascitis
Criterios para transfusión de hemoderivados
1. Evidencia de sangrado interno/externo con riesgo para la vida del paciente.
2. Laboratorio con datos de CID y signos externos de sangrado.
3. Hipotensión sin respuesta a expansión con soluciones de rehidratación IV.
Prevención
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Vigilancia epidemiológica
Educación a la comunidad
Detección de casos
Vigilancia entomológica (Infestación)
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Lucha antivectores
Productos químicos: control biológico
Participación comunitaria
Manejo de criaderos
Transcrito por Denisse Rojas.
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