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Plan de Acción del Asma (Para ser completado anualmente y guardado en los archivos de la clínica) El nombre del estudiante: _______ F de N: _______ Padre: ________________________ Grado: _______School:___________ C: _____________ T: _____________ Cell: _______________ Madre: ________________________ C: _____________ T: _____________ Cell: _______________ Médico: _______________________________Teléfono: _________________ Fax: ________________ (Para ser completado por el médico) Asma Medicamentos Dosis / Método es decir, pastillas, inhaladores, NEBS Frecuencia Posibles efectos secundarios Administrar 15 minutos antes del ejercicio Si No Si No Si No Longitud de la medicación el tiempo que se le mantenga en la escuela PLAN de EMERGENCIA _____________________ se puede repetir para severa dificultad para respirar _____ veces ____ minutos aparte. Medicamentos *** Padres de llamadas / Guardián legal y / o 911 o el EMS si mínima o ninguna mejora AUTO-ADMINISTRACIÓN DE PRESCRIPCIÓN ASMA MEDICINA Es mi opinión profesional que ____________________________ (nombre del erudito) NO SE DEBE permitir llevar y autoadministrarse cualquiera de sus / sus medicamentos para el asma, mientras que en la escuela o en eventos relacionados con la escuela. Es mi opinión profesional que _________________ (nombre de erudito) SE DEBE PERMITIR llevar y autoadministrarse ___________________________, mientras que en la escuela o en eventos relacionados con la escuela. He dado instrucciones al estudiante en la forma correcta de auto-administrarse el medicamento (s) de asma. El estudiante está bien informado sobre el medicamento (s) y cómo administrarlo. Firma del médico: ______________________ Teléfono: Fecha: _____________ (Para ser completado por el padre / Guardián) Doy permiso a la escuela de mi hijo para administrar todos los días y los medicamentos que sean necesarios de emergencia, de acuerdo con las instrucciones del médico anteriores. ____________________________/_____________________________________/__________________ Padre / Guardián (letra de molde) Firma Fecha APLICABLE SÓLO SI LOS CRITERIOS HA SE CUMPLE AUTOADMINISTRARSE ASMA RECETA MEDICA Yo doy permiso para que mi erudito autoadministrarse la medicación prescrita antes mencionados, de conformidad con la orden del médico, mientras que en la propiedad escolar o en un evento o actividad relacionada con la escuela. La autoadministración debe hacerse de conformidad con la ley de prescripción y el estado. ____________________________/_____________________________________/__________________ Padre / Guardián (letra de molde) Firma Fecha