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Plan de Acción del Asma
(Para ser completado anualmente y guardado en los archivos de la clínica)
El nombre del estudiante:
_______ F de N: _______
Padre: ________________________
Grado: _______School:___________
C: _____________ T: _____________
Cell: _______________
Madre: ________________________ C: _____________ T: _____________
Cell: _______________
Médico: _______________________________Teléfono: _________________ Fax: ________________
(Para ser completado por el médico)
Asma Medicamentos
Dosis / Método es
decir, pastillas,
inhaladores,
NEBS
Frecuencia
Posibles efectos
secundarios
Administrar 15
minutos antes del
ejercicio
Si
No
Si
No
Si
No
Longitud de la
medicación el tiempo
que se le mantenga en
la escuela
PLAN de EMERGENCIA
_____________________ se puede repetir para severa dificultad para respirar _____ veces ____ minutos aparte.
Medicamentos
*** Padres de llamadas / Guardián legal y / o 911 o el EMS si mínima o ninguna mejora
AUTO-ADMINISTRACIÓN DE PRESCRIPCIÓN ASMA MEDICINA
Es mi opinión profesional que ____________________________ (nombre del erudito) NO SE DEBE permitir llevar y
autoadministrarse cualquiera de sus / sus medicamentos para el asma, mientras que en la escuela o en eventos relacionados
con la escuela.
Es mi opinión profesional que _________________ (nombre de erudito) SE DEBE PERMITIR llevar y autoadministrarse
___________________________, mientras que en la escuela o en eventos relacionados con la escuela. He dado
instrucciones al estudiante en la forma correcta de auto-administrarse el medicamento (s) de asma. El estudiante está bien
informado sobre el medicamento (s) y cómo administrarlo.
Firma del médico: ______________________ Teléfono:
Fecha: _____________
(Para ser completado por el padre / Guardián)
Doy permiso a la escuela de mi hijo para administrar todos los días y los medicamentos que sean necesarios de emergencia, de
acuerdo con las instrucciones del médico anteriores.
____________________________/_____________________________________/__________________
Padre / Guardián (letra de molde)
Firma
Fecha
APLICABLE SÓLO SI LOS CRITERIOS HA SE CUMPLE AUTOADMINISTRARSE ASMA RECETA MEDICA
Yo doy permiso para que mi erudito autoadministrarse la medicación prescrita antes mencionados, de conformidad con la orden
del médico, mientras que en la propiedad escolar o en un evento o actividad relacionada con la escuela. La autoadministración
debe hacerse de conformidad con la ley de prescripción y el estado.
____________________________/_____________________________________/__________________
Padre / Guardián (letra de molde)
Firma
Fecha