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FP02 – Anamnesis y Síntomas de Disfunción Cardíaca
M 11/02/15
7:00am – 8:30 am
Dr. Vázquez
El doctor inicia recalcando la importancia de conocer los síntomas y los signos para poder hacer
un diagnóstico correcto, en la clase se hizo énfasis en los principales que se presentan en enfermedades
cardiovasculares.
Definiciones básicas
 Semiología: el estudio de los síntomas y signos con que se presentan los distintos procesos
mórbidos (enfermedades) así como las maniobras y técnicas para ponerlos de relieve.
 Tecnosemiología: Son las técnicas para poner de relieve los síntomas y los signos.
 Síntomas: Signos subjetivos que son relatados por el paciente.
 Signos: Son los signos objetivos que son percibidos por el médico.
En ciertos casos los síntomas son también signos, por ejemplo: Un paciente que refiere tener fiebre, el
médico lo examina y en efecto tiene fiebre. Esto sería un síntoma y un signo también.
Síndromes
Los síndromes se presentan en un número variable pero limitado de enfermedades. Por ejemplo,
se encuentra el síndrome ictérico, que se presenta en diferentes condiciones como por ejemplo la
hepatitis, o coledocolitiasis. Son síntomas y signos relacionados entre sí que se repiten con constancia en
la mayoría de pacientes.
Los síndromes son la base de lo que se conoce como la clínica propedeútica, la cual es
preparadora para lo pesquisa y llave para el logro de la identificación de una determinada enfermedad.
Por otro lado la clínica médica, es lo que se obtiene del análisis de los pacientes, y se vale de la clínica
propedéutica para el diagnóstico diferencial. Esto se logra por medio de afirmaciones, o descarte de
entidades, con el fin de tratar al paciente de la forma más adecuada.
La palabra “propedéutico” proviene del griego “antes” y se refiere a la enseñanza preparatoria
para el estudio de una enfermedad. La clínica es en lo que se basa el diagnóstico, la palabra proviene del
griego “lecho”, se basa en la observación directa del paciente y su tratamiento, y está relacionada con el
conjunto de manifestaciones de un determinado padecimiento.
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Semiología Cardiovascular
Es una de las más ricas y más fáciles de interpretar. Aparentemente es compleja, pero en la
realidad por las manifestaciones clínicas no lo es. Está relacionada con cuatro parámetros:




Ubicación del corazón: ubicado en pared torácica anterior, le permite tener un fácil acceso. Por
ejemplo, permite palpar el choque del ápex cardíaco a nivel del 4-5 espacio intercostal.
Trayecto superficial de los vasos sanguíneos: se puede palpar la arteria carótida común, radial,
braquial, las femorales, étc. Permite entonces estudiar el estado del corazón mediante el análisis
de dichos vasos sanguíneos.
Función de nutrición a los tejidos: se encuentra presente en todo el organismo, por ejemplo
puede influir en signos neurológicos.
Dinámica permanente del corazón: en este caso al hablar de la diástole y la sístole, una dinámica
constante a lo largo de la vida.
Historia Clínica
Constituye la reseña escrita de los datos recogidos por medio del interrogatorio. Tiene varias
partes, las cuales se discutieron en la respectiva clase. Es importante según el doctor que primero se
pregunte por los antecedentes, y después proceder a la anamnesis del paciente. Por ejemplo, prestar
atención a si el paciente es hipertenso o diabético.
La anamnesis consiste en el relato espontáneo de los síntomas por parte del paciente, y en la
serie ordenada de preguntas con las que el médico amplia ese relato de la forma más adecuado. Estos
son los dos componentes principales de la anamnesis. La última parte de la anamnesis consiste en la
revisión por sistemas, la cual consiste en la evaluación de otros síntomas que el paciente presente en
otros sistemas aparte. En algunas ocasiones recibiremos pacientes que no pueden realizar el relato. En
ese caso se puede entrevistar a los familiares principalmente.
Se inicia con el padecimiento actual del paciente, todas las molestias que presenta, desde cuándo
presenta la molestia, étc. Es importante preguntar siempre al paciente la repercusión del padecimiento
en todas las áreas de su vida. También es de especial importancia los antecedentes familiares. Luego del
examen físico y exámenes complementarios, se culmina con una sinopsis y posteriormente el diagnóstico.
En este curso se practicara el diagnóstico sindromático.
 Algunos pacientes presentan el signo de Petit-Papier, en donde la persona lleva a la consulta un
papel donde anotan todas las molestias que perciben.
Exámenes complementarios

Se debe anotar cuáles exámenes de laboratorio de rutina se le recomienda solicitar al paciente
luego de la historia clínica. Por ejemplo: hemograma completo, Grupo Rh, tiempos de
coagulación, glicemia en ayunas, función renal, nitrógeno ureico, creatinina, ácido úrico, perfil de
lípidos y en pacientes mayores masculinos el antígeno prostático. De especial importancia
también en mujeres una prueba de sedimento de orina.
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


Exámenes especializados: obtención de gases arteriales, pruebas de función hepática, marcadores
tumorales.
Exámenes de gabinete de rutina: placa de tórax (PA y lateral), EKG, étc.
Exámenes de gabinete especializados: ultrasonido o TAC de abdomen, TAC cerebral,
ecocardiograma, prueba de esfuerzo, Holter, étc.
Antecedentes familiares de especial importancia
-
Cardiopatías congénitas familiares
Rubeola: relacionado con persistencia del canal arterial y defectos septales aórticos.
Hipertensión
Infarto
Trauma antiguo
Fiebre reumatológica
Aneurismas
Alcoholismo, drogas, alérgenos.
[El doctor en la presentación anota sobre los valores estadísticos, en la transcripción del año pasado viene
pero el doctor en la clase dijo que no era importante. Sin embargo, adjunto lo que se describió el año
pasado].
Valores estadísticos
Verdadero +: resultado positivo de un paciente con la enfermedad
Verdadero -: resultado negativo de un paciente sin la enfermedad.
Falso +: resultado positivo de un paciente sin la enfermedad
Falso -: Resultado negativo de un paciente con la enfermedad.
Sensibilidad de una prueba
Capacidad de método diagnóstico para detectar una enfermedad, o signo. Por ejemplo, la prueba de
esfuerzo tiene una sensibilidad del 70%.
Especificidad de una prueba
Capacidad para excluir otros signos luego de la prueba.
Los valores predictivos se dividen en: 70% historia clínica, 20% examen físico y 10% exámenes clínicos
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Otros aspectos
Por ejemplo, si el paciente al hacer la entrevista responde que siente todo “bien”, no quiere decir
que no posea ninguna patología realmente. El hecho de que esté asintomático no implica que no exista la
enfermedad.
Algunas eventualidades:




Negación de síntomas: el paciente no puede enfrentar la realidad del problema.
Ganancia personal: algunos niegan el padecimiento por alguna conveniencia o interés
personal. Puede que también aumenten la magnitud de los síntomas.
Ausencia de síntomas de esfuerzo: sobretodo en adultos mayores, o personas
sedentarias. Es importante porque en cardiología todos los síntomas están relacionados
al esfuerzo, por ello en estas personas puede que no se observen síntomas aunque sí
exista la enfermedad.
Pacientes con cardiopatías isquémicas que siente angina de pecho por ejemplo, no
realizarán esfuerzo para no sentir dolor.
El Dolor
Es el síntoma más importante en medicina.
especialidad, siguen los parámetros semiológicos:
-
El dolor en cardiología o en cualquier otra
¿Dónde se localiza el dolor?
¿Tamaño del área física donde se localiza el dolor?
¿Se irradia?
¿Cualidad del dolor (Punzante opresivo o ardoroso)?
¿Duración?
¿Factores que alivian o empeoran (p.e la angina de pecho se ve influenciado por esfuerzo, frío o
estrés)?
Dolor torácico
Sigue el patrón de los cinco dermatomas de las estructuras pericárdicas y mediastínicas. Por
ejemplo, el dolor de angina de pecho puede referirse desde el lóbulo de la oreja hasta el epigastrio,
ambos miembros superiores, espalda, hombros, área supraesternal, mandíbula y hasta dientes. Se
percibe como un dolor opresivo.
En los infartos de pared inferior, debido a la gran inervación de fibras vagales en la pared
diafragmática del corazón es común que se presenten síntomas epigastrales (epigastralgia, muy común
en adultos mayores por lo cual se solicita un EKG en clínica).
Las placas de ateroma se perciben como un dolor en los miembros inferiores, que produce un
fenómeno denominado claudicación intermitente.
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Dolor Abdominal
Puede deberse a diversos factores como por ejemplo:



Aneurisma Abdominal Aterosclerótico por expansión o ruptura.
Angina abdominal (obstrucción de las A. Mesentéricas)
Isquemia miocárdica – Pericarditis. Iniciando en el Epigastrio (obstrucción de la arteria
coronaria derecha)
 Hepatomegalia. Por distensión de la cápsula de Glisson.
También puede darse padecimientos reumatológicos como Fiebre Reumática, A. Reumatoide, Artritis
psoriásica, Espondilitis anquilosante o Enfermedad Reiter.
Disnea
Consiste en una respiración elaborada, difícil y notoria. Puede significar o no una enfermedad. Las
causas principales son el ejercicio excesivo o la falta de ejercicio (causa más frecuente), la edad (después de
los 40 años ocurre la disfunción diastólica) y la obesidad. También se le ha llamado acortamiento de la
respiración.
Tipos:



Disnea aguda: edema agudo del pulmón, embolismo pulmonar, pneumonías.
Disnea crónica: insuficiencia cardíaca, obesidad, sedentarismo, derrames pleurales, asma.
Cheyne – Stokes: períodos de hiperpnea que se alternan con apnea. Por ejemplo en
pacientes con accidentes cerebrales.
Algunos parámetros y conceptos de interés se
resumen en el cuadro I (adjunto en la
presentación del doctor):
Figura 1. Resumen de conceptos relacionados con la disnea.
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¿Por qué se produce la disnea?
El trabajo pulmonar total va a depender del trabajo realizado para vencer resistencias tanto
elásticas como inelásticas. El trabajo en porcentajes se divide así:
63% se gasta en vencer resistencias pulmonares (de la jaula torácica que se opone al estiramiento).
29% se invierte en vencer las resistencias que se oponen al paso del gas por las vías aéreas.
8% en vencer las fuerzas que se oponen a la inercia o deformación del tejido.
Debido a que la disnea incrementa el trabajo ventilatorio, se dice que ante el aumento de la resistencia
elástica o en las vías aéreas al paso de aire va a haber disnea. Es decir, todo padecimiento que incremente
dichas resistencias eventualmente resulta en disnea.
 Distensibilidad = propiedad de la materia de recuperar su forma original una vez que cesa la
fuerza aplicada sobre esta. Es lo mismo que compliance.
Mecanismos que explican la Disnea
En primer lugar aumento en la presión y en los volúmenes telediastólicos, por una falla ventricular
izquierda o ventricular derecha (siendo más frecuente la izquierda), las cuales se producen por un daño
miocárdico siempre, y se denomina falla cardíaca. Esto también provoca un aumento en la PAM del atrio
izquierdo, debido a que está conectado a la cámara cardíaca que puede estar afectada (Ventrículo
Izquierdo).
A su vez, como el atrio izquierdo está conectado a los vasos pulmonares, ocurre entonces un
aumento en la presión venocapilar pulmonar, provocando un estiramiento en todo el sector veno capilar,
reduciendo la elasticidad del tejido pulmonar (volviéndose más rígido), aumentando la resistencia
activando receptores de estiramiento intrapulmonares e intrapleurales los cuales limitan el estiramiento
pulmonar durante la inspiración. En resumen:
Aumento en
presiones y
volúmenes
telediastólicos
Por aumento en
presión atrial izq,
aumento en presión
venocapilar
pulmonar.
Aumento de presión
venocapilar aumenta
resistencia al
estiramiento durante
inspiración.
El aumento en la resistencia a la distensibilidad inspiratoria activa receptores en el pulmón, que estimulan
el centro respiratorio (vía neumogástrico), por lo cual se da una inhibición de la inspiración para evitar la
sobredistención del tejido pulmonar. Esto se denomina el reflejo de Henring – Breuer. Esta inhibición se
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altera con una estimulación, las cuales son de forma repetida, a través de un reflejo de estiramiento o de
insuflación, mediado por fibras aferentes vagales inhibitorias, reduciendo la frecuencia de esfuerzo
respiratorio.
Al aumentar la presión hidrostática veno capilar, hay paso de agua y solutos al espacio intersticial
e interalveolar, que está conectado al espacio peribronquial y perivascular, por lo que entonces reduce la
luz de los vasos bronquiales provocando disnea. Si los vasos linfáticos no son suficientes para reducir la
cantidad de líquido en el intersticio, (cuando las presiones superan los 25mmHg), se produce un edema
pulmonar agudo, la cual se considera una emergencia.
Además y en relación a la I.C.C. hay aumento presión venosa bronquial que genera edema
mucosa y de la submucosa, de las vías aéreas y se puede generar broncoespasmo, causando aún más
Disnea.
La disnea en el cardiópata
Por ejemplo, en un paciente con estenosis mitral el edema intersticial nunca llega a valores
exagerados pues aumenta el número de los vasos linfáticos perivasculares y peribronquiales por lo que
aumenta la eficiencia en el drenaje. Asimismo, el aumento P.C.P. en forma lenta por meses o años, lleva a
hiperplasia de fibras colágenas, que conduce a un aumento del grosor de los tabiques interalveolares, en
donde ocurre depósito de hierro y por ende genera fibrosis pulmonar secundaria, hemosiderosis y
disnea.
Tipos de Disnea
Aunque hace unas páginas se mencionaron tres tipos, en la presentación el doctor incluye los siguientes
también y los menciona:
Figura 2. Tipos de Disnea (tomado de la presentación)
Diagnóstico diferencial
 Neumopata: no tiene ortopnea ni disnea paroxística nocturna, es de predominio espiratorio (es
decir prolongada),
 Cardiópatas: en la ICC hay disnea matutina.
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Síntomas de Enfermedad Cardiovascular
(La siguiente información se encuentra literalmente en la presentación y así fue cómo se explicó en la
clase).
 Disnea – dolor – palpitaciones.
 Astenia – Adinamia – Fatigabilidad fácil.
 Síncope – Lipotimia
 Tos – expectoración – Hemoptisis: Toser sangre. (Aunque se dice que hay menos hemoptisis que
en un tuberculoso, por ejemplo).
 Síntomas digestivos: anorexia – eructos – pirosis – disfagia. También se habla de gastralgia.
 Sx. urinarios: nocturia: deseo de orinar de noche, sin llegar a hacerlo – nicturia: orinar más de
noche que de día – oliguria – hematuria: sangre en la orina.
 Cefaleas
*El Doctor le dio importancia a la diferencia entre nocturia y nicturia.
Tos
Se discutieron los siguientes tipos:

Edema Agudo del Pulmón.: Esputo espumoso – asalmonado o sanguinolento

Esputo E.P.O.C.: blanquesino y mucoide. Cuando está infectado se torna purulento.

Esputo Pneumonía: es grueso , espeso y amarillento.

Esputo Infarto Pulmonar-Cáncer del Pulmón: sanguinolento típicamente.
Hemoptisis
Primero debemos diferenciar la hemoptisis de la epistaxis.
Si Se tose sangre que
puede salir con Oxígeno o
burbujas es hemoptisis.
Si sale sangre por la nariz se le
conoce como Epistaxis, que se
puede dar por HTA, uso de
anticoagulantes como
Warfarina o rinitis.
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Posibles causas: Edema pulmonar alveolar, la ICC y la estenosis mitral.
También en la congestión pulmonar aguda puede haber esputo con estrías sanguinolentas, debido a un
incremento abrupto en la presión venosa pulmonar y ruptura de capilares pulmonares.
Ejemplos de Enfermedades donde ocurre hemoptisis

Estenosis Mitral: secundaria H.V.P (Hipertensión veno pulmonar) y se debe a la ruptura de
vénulas pulmonares o broncopulmonares.

Infarto pulmonar: ocurre por Necrosis o hemorragia dentro del alveolo.

Aneurisma Aórtico: al romperse pueden provocar hemoptisis.

Otras causas: Tuberculosis. – Pneumonía – bronquiectasias – Cáncer de Pulmón –
Hemosiderosis pulmonar primaria – Enfermedad Rendu-Osler-Weber con aneurisma
arteriovenoso pulmonar – periarteritis nodosa – L.E.S. que produce lesiones necróticas
pulmonares de origen arterial.
Mecanismos que explican la hemoptisis
1. Escape de Glóbulos rojos hacia los alvéolos a partir de los vasos pulmonares congestionados
(típico de edema agudo de pulmón)
2. Rotura de los vasos endobronquiales dilatados y que forman conductos colaterales entre el
sistema venoso pulmonar y bronquial (estenosis mitral).
3. Necrosis y hemorragia interna hacia los alvéolos (infarto pulmonar).
4. Ulceración de la mucosa bronquial o encharcamiento de una lesión caseosa (Tuberculosis.)
5. Lesiones menores mucosa traqueobronquial producidas por tos excesiva de cualquier causa.
6. Invasión vascular (por cáncer de pulmón).
7. Necrosis de la mucosa con rotura de las conexiones venosas entre pulmones y bronquios
(bronquiectasias).
Palpitaciones
 Origen latino (Palpitare) = Latir. Consiste en la percepción consciente de la actividad cardiaca o
en la sensación de latido fuerte en el corazón, generalmente desagradable, ya sea lenta o rápida,
rítmica o arrítmica (regular o irregular).
 Como lo percibe el paciente: “Vuelco del Corazón” – “Desbocamiento del Corazón” – “Golpe o
brinco en el Pecho” – “Alteraciones del pulso”- “Golpeteo” – “paro” – “Brinco” – “Carrera” en el
pecho o región precordial.
 Suelen ser benignas, y la percepción por parte del paciente depende de la sensibilidad del SNC.
 Extrasístoles ventriculares causan palpitaciones hay un latido postextrasistólico con débito
sistólico aumentado (benignas, malignas o potencialmente malignas).
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Se caracteriza por:




Latidos cardíacos perceptibles.
Sensación desagradable o dolor vascular en el cuello.
Aumento del gasto urinario.
El estrés y la ansiedad usualmente explican la causa de las palpitaciones (es decir una alteración
psíquica).
Se debe recordar que las palpitaciones son fisiológicas en la mayoría de casos. Aunque también pueden
ser la evidencia de antecedentes patológicos, por ejemplo una anemia intensa o hipertiroidismo.
Patogenia de las Palpitaciones
1. Cardiomegalia: corazón desplazado por algún trastorno de vecindad.
2. Alteraciones del cronotropismo.
3. Alteraciones en el automatismo, cronotropismo y dromotropismo con formación de arritmias
diversas.
Otras causas
El doctor adjuntó en su presentación otras causas aparte del factor psíquico que menciona, las cuales se
resumen la siguiente figura:
Figura 3. Causas de Palpitaciones.
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ANEXOS
El doctor mostró una serie de imágenes que podrían complementar la teoría vista en clases. La siguiente
es de las más importantes:
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GLOSARIO
Término
A.H.F
Adinamia
Aneurisma
Angina
Angina Abdominal
Artritis psoriásica
Artritis reumatoide
Astenia
AVC
Caquexia
Coartación A.P
Débito sistólico
Disfagia
DPN: Disnea paroxística nocturna
Dx
E.A.P
E.F
EAP
EKG
Enfermedad de Rendu-OslerWeber o también telangiectasia
hemorrágica hereditaria.
Enfermedad Reiter (Artritis
reactiva)
Epistaxis
EPOC
Espondilitis anquilosante
Estenosis Mitral
Definición
Antecedentes Historico-Familiares
Pérdida o falta de la fuerza vital o normal.
Dilatación limitada permanente de un vaso sanguíneo.
Intenso dolor constrictivo
Dolor abdominal posprandial que se produce en los
individuos con un flujo sanguíneo insuficiente para
satisfacer las demandas viscerales mesentéricas.
Enfermedad de las articulaciones que se presenta en
algunos enfermos que padecen psoriasis en la piel.
Enfermedad inflamatoria sistémica autoinmune que se
caracteriza por provocar inflamación en la membrana
sinovial de las articulaciones.
Síntoma que se caracteriza por una sensación
generalizada de cansancio, fatiga, debilidad física y
mental.
Accidente Vascular Cerebral
Es un estado de extrema desnutrición, atrofia muscular,
fatiga, debilidad y anorexia en personas que no están
tratando de perder peso activamente.
Estrechamiento de la arteria pulmonar.
Volumen de sangre que eyecta el ventrículo en cada
contracción.
Dificultad para realizar la deglución.
Crisis de disnea durante el sueño, que obligan al
paciente a tomar la posición ortopneica. (Sentada o de
pie)
Diagnóstico
Edema agudo de pulmón
Examen Fisico
Edema Agudo de Pulmón
Electrocardiograma
Es autosómica dominante, se caracteriza por la
presencia de múltiples telangiectasias en piel y mucosas
asociadas a malformaciones arteriovenosas de distintos
órganos.
Grupo de afecciones que puede comprometer las
articulaciones, la uretra y los ojos. Estas áreas resultan
hinchadas e inflamadas.
Hemorragia nasal
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Forma de artritis que afecta las articulaciones de la
columna vertebral.
Trastorno en el cual la válvula mitral no se abre por
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completo. Esto restringe el flujo de sangre.
Extrasístole Ventricular
F.R
Hemoptisis
Hemosiderina
Hemosiderosis
Hepatomegalia
HTA
Hx
IAM
ICC
Ingurgitación
Latido postextrasistólico
LES
Lipotimia:
Obstrucción ACD
Ortopnea
Patognomónico
PCA
PCP
Pericarditis
Pirosis
Reflejo de Hering y Breuer
Contracción adicional del corazón, producida antes de
tiempo, que altera la sucesión regular de los latidos
cardíacos normales.
Fiebre reumática
Expectoración de sangre que procede de las vías
respiratorias bajas.
Producto de la degradación de la hemoglobina que
forma un pigmento amarillento en la piel y tejidos
donde se deposita.
Acumulación patológica de hemosiderina en los tejidos,
en particular en el tejido hepático, que no produce daño
orgánico pero puede evolucionar a hemocromatosis.
Aumento del tamaño del hígado.
Hipertensión Arterial
Historia
Infarto Agudo al Miocardio
Insuficiencia Cardíaca Congestiva
Aumento de volumen de un vaso sanguíneo. También es
el aumento de volumen y consistencia de un órgano,
provocado por una acumulación de sangre, serosidad o
líquido secretado por una glándula.
Es el latido que ocurre después d euna extrasístole,
tiene diástole larga y V diastólico y sistólico aumentado.
Lupus eritematoso sistémico
Situación transitoria de pérdida parcial o total de la
irrigación de estructuras cerebrales que cursa con un
cuadro de debilidad, vértigo, malestar general, ansiedad
y pérdida de la visión.
Obstrucción de la Arteria Coronaria Derecha
Dificultad para respirar que impide descansar acostado
y que obliga al paciente a sentarse o permanecer de pie,
especialmente durante las horas de sueño.
Que caracteriza y define una determinada enfermedad.
Persistencia del Conducto Arterioso
Presiòn capilar pulmonar
Proceso inflamatorio del pericardio
Sensación de quemazón o de acidez que se localiza
detrás del esternón y en el hueso epigástrico y que
asciende hacia la cavidad bucal.
Se refiere a la respuesta de los receptores de
estiramiento de lenta adaptación, a los cambios en el
volumen pulmonar. Cuando se activa este reflejo por
inflación pulmonar sostenida, se produce una inhibición
en el comienzo de la siguiente inspiración.
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Sx
T.B
T.P.S.V: Taquicardia paroxística
supraventricular
Telangiectasia
Tirotoxicosis
Tromboflebitis
Tx
Síndrome
Tuberculosis
Son episodios de frecuencia cardíaca rápida que
comienzan en una parte del corazón por encima de los
ventrículos. “Paroxística" significa de vez en cuando.
Dilatación de capilares y vasos superficiales.
Estado caracterizado por una concentración excesiva de
hormonas tiroideas T3 y T4 en la sangre.
Inflamación de las paredes de una vena debida a la
formación de un trombo en la luz de la misma.
Tratamiento
Transcrito por: José Monge
Correo: mongeortiz@gmail.com
Glosario realizado por: Barbara Villegas
Correo: b.villegaslozano@gmail.com
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