Download para disminuir el riesgo de exposición a agentes?

PREGUNTA 22
¿Existen EPP recomendados
(certificados) para disminuir el riesgo
de exposición a agentes?
1
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para
Asma Ocupacional (GATISO-ASMA)
Lugar de origen: Colombia
Validez legal: Formal. Ministerio de Protección Social de República de Colombia
Año de aplicación: 2007
Objetivo: Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral
(promoción, prevención, detección precoz, tratamiento y rehabilitación) del asma
ocupacional
Campo de aplicación: La población objeto de esta Guía es aquella población
trabajadora afiliada o no al Sistema de Seguridad Social Integral y quien, en virtud de
la actividad desempeñada, puede encontrarse en riesgo de desarrollar Asma
Ocupacional (AO), asociadas con la exposición laboral presente, pasada o futura a
agentes asmogénicos e irritantes en el lugar de trabajo
Cobertura o alcance: La GATISO-Asma trata sólo del AO y RADS, sin incluir, por
tanto, el asma agravada por el trabajo ni las neumonitis por hipersensibilidad, entre
otras. Aunque las recomendaciones fueron emitidas para la promoción, la prevención,
la detección precoz, el tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS, esta guía
aporta elementos que contribuyen en los procesos relacionados con la determinación
del origen y de pérdida de capacidad laboral. Las recomendaciones pretenden orientar
la buena práctica del quehacer de los usuarios de la guía, no adoptarlas deberá tener
una justificación suficientemente soportada, en tanto que evalúan la mejor evidencia
disponible.
Principal método a aplicar:
La evidencia se obtuvo mediante la búsqueda exhaustiva en bases de datos
especializadas, realizada por el epidemiólogo asesor metodológico. Dicha búsqueda fue
orientada por una serie de preguntas, formuladas por el equipo de trabajo,
relacionadas con la promoción, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la
rehabilitación del AO y el RADS. Los artículos se clasificaron de acuerdo con: el tipo de
estudio, la calidad del artículo, el nivel de evidencia: que aportaba, y finalmente se
evaluaron con base en la lista de chequeo ajustada para este fin Luego en trabajo
conjunto con todos los miembros del equipo se realizó una valoración de dichas
calificaciones.
Resumen de las recomendaciones de la Guía:
 Para la identificación de tareas, actividades o circunstancias que generan
exposición de los trabajadores a agentes asmogénicos en los lugares de trabajo
se debe realizar un inventario de agentes químicos y biológicos, con especial
atención a los reconocidos con asmogénicos y sospechosos de generar asma
ocupacional; conocer las operaciones y procesos, así como, las actividades no
rutinarias; disponer de la información técnica de dichos agentes; realizar un
análisis de las circunstancias de exposición e identificar los sistemas de control.
Es necesario conocer los agentes que han sido clasificados como asmogénicos e
irritantes que se han asociado con el RADS, y mantener el listado actualizado,
el listado de dichos agentes.
 El método recomendado para evaluar cualitativamente la exposición aérea a los
agentes contaminantes del aire causantes de asma ocupacional, es el
"International Chemical Control Toolkit" o "Caja de Herramientas de Control
Químico" de la Organización Internacional del Trabajo (OIT).
2
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Para la evaluación de la exposición de los trabajadores a los agentes
asmogénicos, por vía dérmica, se recomienda, por la facilidad de aplicación el
modelo propuesto por el Instituto Nacional Francés para la Investigación de la
Seguridad (INRS por sus siglas en francés).
Para determinar la concentración de los agentes asmogénicos contaminantes
del aíre, en los sitios de trabajo recomienda los métodos de muestreo personal
activos que utilicen aparatos portátiles como bombas de diafragma y medios de
recolección de muestras y las técnicas de análisis instrumental que ofrezcan los
mayores niveles de precisión y exactitud, así como los que mejor respondan al
control de las interferencias de otras sustancias químicas que pudiesen estar
presentes y que a su vez, permita detectar niveles acorde con los limites de
cuantificación requeridos por el valor limite permisible. La metodología aplicada
para la medición de los contaminantes biológicos en el aire está sujeta a la
naturaleza de estos y del medio en el cual se desea cuantificar o identificar.
Se recomienda utilizar los valores límite permisibles establecidos por la ACGIH y
realizar el ajuste correspondiente a la duración de la jornada de trabajo,
utilizando la fórmula de brief scala. En el caso de agentes para los cuales se
disponga de varios valores límite permisible, TLV, PEL, REL, MAK, WEEL, se
recomienda utilizar el límite que ofrezca mayor protección al trabajador o sea el
límite de menor valor numérico.
Para los agentes biológicos contaminantes del aire, la ACGIH no tiene valores
límite de referencia para la comparación de resultados obtenidos por
cuantificación y técnicas microscópicas.
Si la exposición es simultánea a dos o más sustancias con efectos aditivos
comprobados debe realizarse utilizando la fórmula de mezclas presentada en la
recomendación 7.1.7.
Es recomendable establecer un plan de evaluación ceñido a las categorías de
exposición a partir de una base previa, utilizando la escala combinada de
rangos de exposición (AIHA 2006, Rock J 1995).
Se recomienda utilizar como estrategia para la validación de resultados de la
exposición a agentes contaminantes del aire, los Grupos de Exposición Similar
(GES) ya que en general consenso que resulta una manera confiable y
económica.
Los controles de ingeniería son los más recomendables para la intervención en
el ambiente de trabajo, estos incluyen sustitución, automatización, aislamiento,
ventilación localizada, control de vertimientos y de emisiones, entre otros.
Igualmente, los controles administrativos como la elaboración de protocolos
para procedimientos, reducción de la jornada laboral, programa de EPP, entre
otros, deben ser considerados en el control de la exposición y del riesgo.
Se recomienda sólo el uso de elementos de protección respiratoria que posean
el etiquetado de aprobación NIOSH/MSHA en dicho elemento o demostrado por
certificación escrita de estos organismos.
Se recomienda que todos aquellos trabajadores expuestos a agentes etiológicos
de AO sean objeto de un programa de vigilancia médica que incluya: historia
clínica estandarizada con énfasis en los antecedentes ocupacionales, y
cuestionario de síntomas respiratorios, examen físico con énfasis en sistema
respiratorio, y espirometría. Todos los programas de vigilancia médica deben
incluir programas de comunicación de riesgo y consejo antitabáquico.
La vigilancia de salud para los trabajadores a riesgo de desarrollar AO o RADS
debería contener por lo menos los siguientes elementos: evaluación de
vigilancia inicial (examen preocupacional), valoraciones periódicas de acuerdo
con el tiempo de exposición y a la presencia de síntomas y evaluación final
cuando el paciente se retira del sitio de trabajo (evaluación postocupacional).
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Para el diagnóstico de AO se recomienda utilizar los siguientes criterios: (a)
establecer el diagnóstico de asma, (b) comienzo de los síntomas después de
vincularse al trabajo, (c) asociación entre los síntomas del asma y el trabajo,
(d) exposición a un agente o proceso conocido como causante de AO, y (e) la
documentación objetiva de la asociación entre el asma y el trabajo.
Para el diagnóstico de RADS se deben utilizar los siguientes criterios: (a)
ausencia de síntomas respiratorios previos, (b) exposición a un gas, humo o
vapor que estuviera presente en concentraciones elevadas y tuviera cualidades
irritantes, (c) inicio de los síntomas dentro de las primeras 24 h tras la
exposición y persistencia durante al menos 3 meses, (d) síntomas similares al
asma con tos, sibilancias y disnea, (e) evidencia objetiva de asma bronquial, y
(f) ausencia de otro tipo de enfermedad pulmonar.
Los test o pruebas funcionales de primera línea para documentar objetivamente
el diagnóstico de AO que se recomienda son: la medición seriada de flujo pico
(PEF) y la cuantificación de los eosinófilos en esputo inducido, 2 semanas
trabajando y 2 semanas fuera del trabajo.
Los test o pruebas diagnósticas complementarias que se recomienda utilizar
para confirmar el diagnóstico de AO son: la prueba de broncoprovocación
inespecífica (con metacolina o histamina) y los test cutáneos de alergia (Prick
test) y la medición de IgE específica (RAST).
La prueba de oro para el diagnóstico definitivo del AO es la prueba de reto
específica (SIC), pero su disponibilidad es escasa.
Dentro de los diagnósticos diferenciales de AO deben incluirse: asma agravada
por el trabajo, bronquitis eosinofílica, bronquiolitis, neumonitis por
hipersensibilidad, síndrome de disfunción de cuerdas vocales, síndrome de
sensibilización química múltiple.
El manejo farmacológico general del paciente con asma ocupacional es similar
al manejo del paciente con asma común.
El paciente con AO confirmada debida a un sensibilizante no debe exponerse al
agente causal. El pronóstico médico mejora si se retira tempranamente y
completamente de la exposición después que se hace un diagnóstico definitivo.
Los pacientes con asma por exposición accidental a un irritante en altas
concentraciones (RADS) puede continuar trabajando con la precaución de evitar
exposiciones accidentales similares. Aunque debe permanecer bajo vigilancia
médica estricta.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado:
P1 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.
P2 100%.- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones
sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles
o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad
de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal), 4
(Consenso formal, opiniones de expertos) para la forma de actuación y anticipación.
Grado de recomendación: B y C, o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en
evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia
deficiente (consensos u opiniones de expertos) .
P5 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.
P6 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.
P8 75%.- Nivel de evidencia Atopia, predisposición genética, 2++ (Revisiones
sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles
o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad
de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal)
4
Valor predictivo de la atopia 2++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios
de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y
controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una
alta probabilidad de una relación causal)
Otros factores. 3 (Estudios no analíticos (i.e., series o reportes de casos).
Grado de recomendación: B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya
en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia
deficiente (consensos u opiniones de expertos) .
P9 75%.- Nivel de evidencia
Para los cuestionarios 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta
probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea
causal).
Para el uso de anticuerpos IgE específicos en programas preventivos 2+ (Estudios de
cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusión,
sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación causal).
Grado de recomendación B y C B y C o sea la recomendación (curso de acción) se
apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en
evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .
P10 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente
(consensos u opiniones de expertos) .
P12 75%.- Nivel de evidencia
Programas de vigilancia médica: 3. (Estudios no analítico (i.e., series o reportes de
casos).
Trabajadores incluidos en el programa 2 ++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad
de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de
casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o
azar y una alta probabilidad de una relación causal)
Grado de recomendación B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya
en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia
deficiente (consensos u opiniones de expertos) .
P13 50%.- Nivel de evidencia 2+ y 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles
con alta probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la
relación no sea causal). 2+ (Estudios de cohorte o de casos y controles bien
conducidos, con baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una moderada
probabilidad de una relación causal).
Grado de recomendación B La recomendación (curso de acción) se apoya en
evidencia regular
P14.- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones
sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles
o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad
de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal), 4
(Consenso formal, opiniones de expertos) para la forma de actuación y anticipación.
Grado de recomendación: B y C, o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en
evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia
deficiente (consensos u opiniones de expertos) .
P17 75%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente
(consensos u opiniones de expertos) .
P18 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente
(consensos u opiniones de expertos) .
P19 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
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Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente
(consensos u opiniones de expertos).
P20 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente
(consensos u opiniones de expertos).
P21 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente
(consensos u opiniones de expertos).
P22 50% .- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente
(consensos u opiniones de expertos).
P24 100%.- Este es el ejemplo de Colombia
Control of Substances Hazardous to Health Regulations 2002 (as amended in
2004). General enforcement guidance and advice
Lugar de origen: Colombia
Tipo de estudio: Protocolo, guía, norma
Validez legal: Formal.
Año de aplicación: 2011
Objetivo: Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral
(promoción, prevención, detección precoz, tratamiento y rehabilitación) del asma
ocupacional
Campo de aplicación: La población objeto de esta es los Inspectores de HSE y la
Autoridad Local
Cobertura o alcance: La GATISO-Asma trata sólo del AO y RADS, sin incluir, por
tanto, el asma agravada por el trabajo ni las neumonitis por hipersensibilidad, entre
otras. Aunque las recomendaciones fueron emitidas para la promoción, la prevención,
la detección precoz, el tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS, esta guía
aporta elementos que contribuyen en los procesos relacionados con la determinación
del origen y de pérdida de capacidad laboral. Las recomendaciones pretenden orientar
la buena práctica del quehacer de los usuarios de la guía, no adoptarlas deberá tener
una justificación suficientemente soportada, en tanto que evalúan la mejor evidencia
disponible.
Principal método a aplicar:
La evidencia se obtuvo mediante la búsqueda exhaustiva en bases de datos
especializadas, realizada por el epidemiólogo asesor metodológico. Dicha búsqueda fue
orientada por una serie de preguntas, formuladas por el equipo de trabajo,
relacionadas con la promoción, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la
rehabilitación del AO y el RADS. Los artículos se clasificaron de acuerdo con: el tipo de
estudio, la calidad del artículo, el nivel de evidencia: que aportaba, y finalmente se
evaluaron con base en la lista de chequeo ajustada para este fin Luego en trabajo
conjunto con todos los miembros del equipo se realizó una valoración de dichas
calificaciones.
Resumen de las recomendaciones de la Guía:
 Para la identificación de tareas, actividades o circunstancias que generan
exposición de los trabajadores a agentes asmogénicos en los lugares de trabajo
se debe realizar un inventario de agentes químicos y biológicos, con especial
atención a los reconocidos con asmogénicos y sospechosos de generar asma
ocupacional; conocer las operaciones y procesos, así como, las actividades no
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rutinarias; disponer de la información técnica de dichos agentes; realizar un
análisis de las circunstancias de exposición e identificar los sistemas de control.
Es necesario conocer los agentes que han sido clasificados como asmogénicos e
irritantes que se han asociado con el RADS, y mantener el listado actualizado,
el listado de dichos agentes.
El método recomendado para evaluar cualitativamente la exposición aérea a los
agentes contaminantes del aire causantes de asma ocupacional, es el
"International Chemical Control Toolkit" o "Caja de Herramientas de Control
Químico" de la Organización Internacional del Trabajo (OIT).
Para la evaluación de la exposición de los trabajadores a los agentes
asmogénicos, por vía dérmica, se recomienda, por la facilidad de aplicación el
modelo propuesto por el Instituto Nacional Francés para la Investigación de la
Seguridad (INRS por sus siglas en francés).
Para determinar la concentración de los agentes asmogénicos contaminantes
del aíre, en los sitios de trabajo recomienda los métodos de muestreo personal
activos que utilicen aparatos portátiles como bombas de diafragma y medios de
recolección de muestras y las técnicas de análisis instrumental que ofrezcan los
mayores niveles de precisión y exactitud, así como los que mejor respondan al
control de las interferencias de otras sustancias químicas que pudiesen estar
presentes y que a su vez, permita detectar niveles acorde con los limites de
cuantificación requeridos por el valor limite permisible. La metodología aplicada
para la medición de los contaminantes biológicos en el aire está sujeta a la
naturaleza de estos y del medio en el cual se desea cuantificar o identificar.
Se recomienda utilizar los valores límite permisibles establecidos por la ACGIH y
realizar el ajuste correspondiente a la duración de la jornada de trabajo,
utilizando la fórmula de brief scala. En el caso de agentes para los cuales se
disponga de varios valores límite permisible, TLV, PEL, REL, MAK, WEEL, se
recomienda utilizar el límite que ofrezca mayor protección al trabajador o sea el
límite de menor valor numérico.
Para los agentes biológicos contaminantes del aire, la ACGIH no tiene valores
límite de referencia para la comparación de resultados obtenidos por
cuantificación y técnicas microscópicas.
Si la exposición es simultánea a dos o más sustancias con efectos aditivos
comprobados debe realizarse utilizando la fórmula de mezclas presentada en la
recomendación 7.1.7.
Es recomendable establecer un plan de evaluación ceñido a las categorías de
exposición a partir de una base previa, utilizando la escala combinada de
rangos de exposición (AIHA 2006, Rock J 1995).
Se recomienda utilizar como estrategia para la validación de resultados de la
exposición a agentes contaminantes del aire, los Grupos de Exposición Similar
(GES) ya que en general consenso que resulta una manera confiable y
económica.
Los controles de ingeniería son los más recomendables para la intervención en
el ambiente de trabajo, estos incluyen sustitución, automatización, aislamiento,
ventilación localizada, control de vertimientos y de emisiones, entre otros.
Igualmente, los controles administrativos como la elaboración de protocolos
para procedimientos, reducción de la jornada laboral, programa de EPP, entre
otros, deben ser considerados en el control de la exposición y del riesgo.
Se recomienda sólo el uso de elementos de protección respiratoria que posean
el etiquetado de aprobación NIOSH/MSHA en dicho elemento o demostrado por
certificación escrita de estos organismos.
Se recomienda que todos aquellos trabajadores expuestos a agentes etiológicos
de AO sean objeto de un programa de vigilancia médica que incluya: historia
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clínica estandarizada con énfasis en los antecedentes ocupacionales, y
cuestionario de síntomas respiratorios, examen físico con énfasis en sistema
respiratorio, y espirometría. Todos los programas de vigilancia médica deben
incluir programas de comunicación de riesgo y consejo antitabáquico.
La vigilancia de salud para los trabajadores a riesgo de desarrollar AO o RADS
debería contener por lo menos los siguientes elementos: evaluación de
vigilancia inicial (examen preocupacional), valoraciones periódicas de acuerdo
con el tiempo de exposición y a la presencia de síntomas y evaluación final
cuando el paciente se retira del sitio de trabajo (evaluación postocupacional).
Para el diagnóstico de AO se recomienda utilizar los siguientes criterios: (a)
establecer el diagnóstico de asma, (b) comienzo de los síntomas después de
vincularse al trabajo, (c) asociación entre los síntomas del asma y el trabajo,
(d) exposición a un agente o proceso conocido como causante de AO, y (e) la
documentación objetiva de la asociación entre el asma y el trabajo.
Para el diagnóstico de RADS se deben utilizar los siguientes criterios: (a)
ausencia de síntomas respiratorios previos, (b) exposición a un gas, humo o
vapor que estuviera presente en concentraciones elevadas y tuviera cualidades
irritantes, (c) inicio de los síntomas dentro de las primeras 24 h tras la
exposición y persistencia durante al menos 3 meses, (d) síntomas similares al
asma con tos, sibilancias y disnea, (e) evidencia objetiva de asma bronquial, y
(f) ausencia de otro tipo de enfermedad pulmonar.
Los test o pruebas funcionales de primera línea para documentar objetivamente
el diagnóstico de AO que se recomienda son: la medición seriada de flujo pico
(PEF) y la cuantificación de los eosinófilos en esputo inducido, 2 semanas
trabajando y 2 semanas fuera del trabajo.
Los test o pruebas diagnósticas complementarias que se recomienda utilizar
para confirmar el diagnóstico de AO son: la prueba de broncoprovocación
inespecífica (con metacolina o histamina) y los test cutáneos de alergia (Prick
test) y la medición de IgE específica (RAST).
La prueba de oro para el diagnóstico definitivo del AO es la prueba de reto
específica (SIC), pero su disponibilidad es escasa.
Dentro de los diagnósticos diferenciales de AO deben incluirse: asma agravada
por el trabajo, bronquitis eosinofílica, bronquiolitis, neumonitis por
hipersensibilidad, síndrome de disfunción de cuerdas vocales, síndrome de
sensibilización química múltiple.
El manejo farmacológico general del paciente con asma ocupacional es similar
al manejo del paciente con asma común.
El paciente con AO confirmada debida a un sensibilizante no debe exponerse al
agente causal. El pronóstico médico mejora si se retira tempranamente y
completamente de la exposición después que se hace un diagnóstico definitivo.
Los pacientes con asma por exposición accidental a un irritante en altas
concentraciones (RADS) puede continuar trabajando con la precaución de evitar
exposiciones accidentales similares. Aunque debe permanecer bajo vigilancia
médica estricta.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado:
P1 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.
P2 75%.- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones
sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles
o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad
de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal
P5. 75% basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.
P6 75%.- Bbasado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.
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P8 75%.- Nivel de evidencia Atopia, predisposición genética, 2++ (Revisiones
sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles
o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad
de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal)
Valor predictivo de la atopia 2++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios
de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y
controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una
alta probabilidad de una relación causal). Otros factores. 3 (Estudios no analíticos (i.e.,
series o reportes de casos). Grado de recomendación: B y C o sea la recomendación
(curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción)
sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .
P9 75%.- Nivel de evidencia
Para los cuestionarios 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta
probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea
causal).
Para el uso de anticuerpos IgE específicos en programas preventivos 2+ (Estudios de
cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusión,
sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación causal).
Grado de recomendación B y C B y C o sea la recomendación (curso de acción) se
apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en
evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .
P10 50 %.-Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente
(consensos u opiniones de expertos) .
P12 75%.- Nivel de evidencia
Programas de vigilancia médica: 3. (Estudios no analítico (i.e., series o reportes de
casos). Trabajadores incluidos en el programa 2 ++ (Revisiones sistemáticas de alta
calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte
o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos
o azar y una alta probabilidad de una relación causal)
Grado de recomendación B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya
en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia
deficiente (consensos u opiniones de expertos) .
P13 50.- Nivel de evidencia 2+ y 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con
alta probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no
sea causal). 2+ (Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja
probabilidad de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación
causal).
Grado de recomendación B La recomendación (curso de acción) se apoya en
evidencia regular
P14. 75%- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones
sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles
o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad
de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal), 4
(Consenso formal, opiniones de expertos) para la forma de actuación y anticipación.
Grado de recomendación: B y C, o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en
evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia
deficiente (consensos u opiniones de expertos) .
P17 75%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado
de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente
(consensos u opiniones de expertos) .
P18 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
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Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente
(consensos u opiniones de expertos)
P19 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente
(consensos u opiniones de expertos).
P20 50%. Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente
(consensos u opiniones de expertos).
P21 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente
(consensos u opiniones de expertos).
P22 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente
(consensos u opiniones de expertos).
P24 100%.-Este es el l ejemplo de Colombia
Diagnosis and management of work-related asthma: American College Of
Chest Physicians Consensus Statement.
Tarlo SM, Balmes J, Balkissoon R, Beach J, Beckett W, Bernstein D, et al.
Chest. 2008 Sep.;134(3 Suppl):1S–41S.
Objetivo: Sintetizar el conocimiento disponible sobre el asma asociada al trabajo
(asma exacerbada por el trabajo y asma ocupacional).
Pregunta de Investigación: No aplicable por tratarse de una guía clínica.
Tipo de Estudio: Guía Clínica (American College of Chest Physicians).
Resultados Principales:
El asma asociada al trabajo compromete dos entidades clínicas: el asma ocupacional y
el asma exacerbada por el trabajo. Su prevalencia es desconocida, pero se estima que
compromete hasta el 25% de los casos de asma convencional.
Se define como asma exacerbada por el trabajo al asma que es gatillada por una
sustancia del ambiente (irritantes, alérgenos, etc.) entre trabajadores que tienen el
diagnóstico de asma preexistente. El término asma ocupacional se refiere al asma
aparecida de novo o al gatillo de un asma quiescente (pacientes que en la infancia
eran asmáticos, pero que estaban en remisión hace años). Esta última puede ser
gatillada por sustancias de alto (>10 Kd) o bajo (<10 Kd) peso molecular.
Los autores reconocen como una limitante esencial en el establecer recomendaciones
sólidas para el asma asociada al trabajo está en la poca disponibilidad de estudios de
alta calidad metodológica que permitan avalar recomendaciones en forma sólida. Sin
embargo, se realizan las siguientes recomendaciones respecto al diagnóstico y
tratamiento del asma ocupacional:
•
•
Toda persona con un diagnóstico de asma nuevo o con deterioro de un asma
preexistente debe ser interrogada en búsqueda de un componente asociado al
trabajo.
En toda persona con sospecha de asma asociada al trabajo debe obtenerse una
historia de labores específicas, exposiciones, industria, uso de métodos de
protección y presencia de enfermedades respiratorias en sus colegas. Debe
además consultarse el material en cartas de seguridad respecto a las
exposiciones a las que está sometido. La historia clínica debe contener el inicio y
10
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
temporalidad de los síntomas (especial énfasis en relación temporal con periodos
en y fuera del trabajo), uso de medicamentos y análisis de la función pulmonar.
Entre individuos que tienen asma que no era causada por una exposición laboral,
pero que subsecuentemente empeora durante el trabajo, debe considerarse el
diagnóstico de asma exacerbada por el trabajo, el que está usualmente basado
en sintomatología, cambios en el uso de medicamentos o pruebas de función
pulmonar relacionadas con el trabajo.
En personas con sospecha de asma ocupacional inducida por un sensibilizador,
adicionalmente a la documentación de la historia ocupacional, se sugiere la
realización de pruebas objetivas complementarias (mediciones seriadas del flujo
espiratorio máximo, pruebas de provocación con metacolina, evaluaciones
inmunológicas, pruebas en esputo inducido, entre otras) para mejorar la
probabilidad de diagnóstico.
En individuos con sospecha de asma asociada al trabajo que están actualmente
expuestos a sus labores, el registro de mediciones seriadas de flujo espiratorio
máximo como parte de la evaluación diagnóstica es recomendable. Óptimamente
las mediciones deben realizarse un mínimo de 4 veces al día por al menos 2
semanas de exposición al trabajo y 2 semanas sin exposición laboral.
Entre personas con asma ocupacional asociadas probablemente a un
sensibilizador y que están trabajando en el sitio de exposición, es recomendable
realizar una prueba de provocación con metacolina para obtener mediciones de
reactividad inespecífica de vías aéreas durante un periodo laboral activo. El test
se debe repetir durante un periodo de al menos 2 semanas sin exposición laboral
para identificar cambios asociados al ambiente laboral.
En individuos con un asma ocupacional supuestamente asociada a un
sensibilizador se sugiere realizar pruebas inmunológicas (test cutáneos o
cuantificaciones de IgE específica in vitro) para identificar la sensibilización a un
alérgeno específico.
En personas con asma ocupacional asociada a un sensibilizador, una prueba de
provocación específica (si está disponible) es recomendable cuando existen dudas
en el diagnóstico etiológico específico. Sin embargo, esta prueba sólo debe
realizarse en lugares especializados y con supervisión médica durante la
ejecución del examen.
Para todo paciente con asma asociada al trabajo debe intentarse el control de las
exposiciones. Se recomienda el retiro de pacientes con asma ocupacional
asociadas a un sensibilizador de mayores exposiciones al agente causal en
adición a otras alternativas terapéuticas en el manejo del asma.
En individuos con asma inducida por irritantes o asma exacerbada por el trabajo,
el grupo de trabajo sugiere optimizar el tratamiento del asma y reducir la
exposición a gatillantes laborales relevantes. Si esta estrategia no es exitosa, se
sugiere el cambio a un ambiente laboral con menos gatillantes para controlar el
asma.
En trabajadores que están potencialmente expuestos a agentes sensibilizantes o
niveles no controlados de irritantes, el equipo sugiere realizar prevención
primaria a través del control de las exposiciones (eliminación, sustitución,
modificación de procesos, uso de ventiladores y control ingenieril).
Un individuo con asma ocupacional representa potencialmente un evento de
salud centinela. Se sugiere que frente a la detección de un caso se evalúe el
ambiente laboral para identificar y prevenir otros casos de asma ocupacional en
el mismo ambiente y para ambientes laborales con potencial exposición a
agentes sensibilizantes, el panel sugiere la adopción de medidas de prevención
secundaria, incluyendo vigilancia médica con herramientas como cuestionarios,
espirometría y pruebas inmunológicas, si están disponibles.
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Validez Interna:
No aplicable por tratarse de una guía clínica. Los autores reconocen que por las
limitantes en la cantidad y calidad de publicaciones disponibles en asma asociada al
trabajo, no fue posible tomar una estrategia formalmente basada en evidencias y ésta
fue reemplazada por un documento de consenso.
Grado de Respuesta a Preguntas
P1 50%: Hay algunas cifras respecto a la magnitud del problema en esta revisión. Se
detallan limitantes metodológicas al respecto.
P2 75%: Se mencionan las industrias más comúnmente asociadas a asma asociada al
trabajo.
P3 75%: Se establece amplia variabilidad en el tiempo de recuperación de los
trabajadores en asma ocupacional
P4 75%: Se mencionan la clasificación del asma ocupacional.
P5 100%: Se especifican tiempos de latencia y agentes relacionados respecto al curso
clínico de la enfermedad.
P6 100%: Se mencionan las manifestaciones clínicas más relevantes en asma
ocupacional.
P9 50%: Existen sugerencias para la realización de programas de vigilancia
propuestos.
P13 75%: Se establecen las características clínicas básicas para el diagnóstico de
asma ocupacional y síndrome de vías aéreas reactivas, la forma mejor descrita de
asma ocupacional gatillada por irritantes.
P15 75%: Se especifican los factores de riesgo más comunes en asma ocupacional.
P21 75%: Se enuncian medidas de mitigación generales para el control de asma
ocupacional.
P22 25%: Se especifican programas de prevención primaria para el control del asma
ocupacional, pero se indican también las limitantes en la evidencia disponible para su
recomendación general.
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