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TEXTO: “CLASIFICACIÓN EN PSIQUIATRÍA” (PP. 924-929): Nosología y la nomenclatura psiquiátrica oficial.
AUTORES: SPITZER, R. L.; WILSON, P. T. (1983)
NOSOLOGIA Y PRINCIPIOS DE CLASIFICACIÓN
CONCEPTO
CLASIFICACIÓN
NOSOLOGÍA
NOMEMCLATURA
DEFINICIÓN
Es el proceso por el cual el hombre reduce la complejidad de los fenómenos agrupándolos en categorías y siguiendo unos criterios
establecidos con uno o más propósitos. Es un profeso humano convencional análogo a la formación de conceptos que tiene lugar en
todos los animales superiores cuando intenta dominar su ambiente.
De la palabra griega nosos (enfermedad) y logia (estudio).
Es una clasificación de las entidades de enfermedad en medicina.
El sistema de clasificación indica cómo se relacionan los diversos trastornos entre ellos.
Son los términos específicos utilizados para identificar las categorías. Incluye los nombres de los trastornos y cualquier otro termino
teórico utilizado para describir pacientes.
Es meramente una colección arbitraria de los términos médicos, independiente de las características fundamentales.
El concepto de “enfermedad” o “mal” está hecho por el hombre. No refleja ninguna propiedad intrínseca de la naturaleza. Todas las variaciones en la condición
humana que existen en la naturaleza son naturales; es el hombre quien, en sus esfuerzos por mejorar la calidad y la duración de la vida, ha desarrollado el
concepto de “enfermedad” para identificar esas condiciones por las que existe un consenso que son “malas” y que, en un plano Ideal, se ha de tratar.
Además, el concepto enfermedad implica que la profesión médica, o una de sus especialidades, ayuden en el tratamiento, o al menos, a identificar y
comprender dichas condiciones.
PROPIEDADES
CONFIANZA
VALIDEZ
NOSOLOGÍA
Una nosología es digna de confianza en la medida en que las reglas de categorización están tan claras que quienes utilizan el sistema
diagnostican a los pacientes de la misma manera.
Una nosología
REQUISITOS:
OBJETIVOS:
es válida
COMUNICACIÓN
El primer objetivo de la nosología es el de capacitar a los que la utilizan para comunicarse entre sí
cuando en la
sobre los fenómenos patológicos que tratan en común. En medicina, la comunicación implica
medida en que
utilizar nombres que funcionen como símbolos eficientes para resumir grupos de datos que tienen
es útil para
lugar de forma natural y que de otra manera requerirían mayor número de términos descriptivos.
cumplir los tres
El objetivo, entonces, es FACILITAR la comunicación, identificando el tema que ha de ser tratado.
requisitos de
CONTROL
CONTROL
La capacidad de predecir el curso y el resultado de un trastorno, incluso si uno no es
todos los
LIMITADO
capaz de tratarlo, proporciona una forma limitada de control.
sistemas de
MAYOR
Ahora bien, la capacidad para modificar el trastorno por medio de un tratamiento
clasificación:
CONTROL
constituye un control mayor.
COMPRENSIÓN
Significa el entender la causa y el proceso patológico del trastorno. Hay muchos trastornos que se
pueden tratar de forma efectiva sin entender la causa ni el proceso patológico.
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PSIQUIATRÍA Y MODELO MÉDICO
Aunque se acuse al modelo medico de inapropiado para los problemas de la psiquiatría, la mayoría de los argumentos son suposiciones erróneas sobre lo que
implica el modelo médico. CRÍTICAS DEL MODELO MÉDICO CON RESPECTO A LA PSIQUIATRÍA:
1.
2.
3.
4.
La etiología específica
La discontinuidad con la normalidad.
El cambio físico demostrable.
Un proceso interno que, una vez iniciado,
no es modificable completamente por las
influencias ambientales externas.
Sin embargo, estas críticas no tienen en cuenta que muchas otras enfermedades
tampoco poseen estos requisitos: la mayoría de las enfermedades médicas son el
resultado de una combinación de factores etiológicos que incluyen la resistencia del
huésped, las influencias ambientales y la gravedad de la exposición a agentes
causales.
La mayoría de las condiciones médicas se manifiestan cualitativamente diferentes
del funcionamiento normal. Sin embargo, en muchas enfermedades no hay una
demarcación exacta de la salud y la patología y los criterios de diagnóstico solo están
especificados de forma arbitraria.
La mayoría de los cuadros médicos van acompañados de cambios físicos manifiestos
en el cuerpo. Sin embargo, algunas deficiencias son iniciadas y mantenidas por
factores ambientales que operan en los organismos esencialmente normales.
Dado que muchas enfermedades médicas, así como psiquiátricas, no comprenden estos requisitos, se abre el siguiente interrogante: ¿CUÁLES SON LOS
SUPUESTOS FUNDAMENTALES DEL MODELO MÉDICO? - Según el punto de vista del autor, son los siguientes:
1. Condiciones humanas más o menos claras van acompañadas de sufrimiento e incapacidad con causas y cursos naturales más o menos claros que
responder de modo diferente a tratamientos más o menos claros.
2. El estudio y tratamiento de estas condiciones son la responsabilidad, al menos en parte, de la profesión médica.
Esta concepción del modelo médico no hace suposiciones a priori. En consecuencia, no existe una razón apriorística para no aplicar el modelo medico a los
problemas psiquiátricos. Su adecuación no puede determinarse sobre bases lógicas, sino solamente examinando hasta qué punto sirve en la práctica para
controlar los fenómenos psiquiátricos. Incluso si sirve de poco, no se debe abandonar, a menos que se demuestre que otro modelo funciones de forma más
efectiva para controlar los mismos fenómenos.
Sin embargo, dado que la palabra “enfermedad” tiene, por lo general, una connotación de disfunción física manifiesta, el término genérico apropiado para una
enfermedad psiquiátrica es “TRASTORNO MENTAL”.
PROBLEMAS DE DEFINICIÓN DE TRASTORNO MENTAL
La razón por la cual ninguno de los manuales de psiquiátrica habituales proporciona una definición de “trastorno mental” es sencilla: no se necesita ninguna
definición.
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Los trastornos médicos (no psiquiátricos) son condiciones asociadas con dolor físico, incapacidad o muerte. En esta sociedad hay un CONSENSO (compartido por
la profesión médica, la sociedad y las personas afectas por condiciones asociadas con dolor físico, incapacidad o muerte) en cuanto a que estas condiciones son
indudablemente indeseables, e idealmente, han de ser tratadas, incluso si para alguna de ellas no se conoce ningún tratamiento.
Por otro lado, los trastornos mentales se manifiestan a través de desviaciones en la conducta (ideación y afecto) a partir de algún concepto normativo.
El problema al definir trastorno mental es que el amplio consenso que señalaba para la inconveniencias de los trastornes médicos NO SIEMPRE EXISTE para las
manifestaciones conductuales de que lo tradicionalmente se han considerado trastornos mentales. Dicha falta de acuerdo con respecto a las manifestaciones
específicas del trastorno psiquiátrico puede tomar tres formas:
PRIMERA
ÁREA
SEGUNDA
ÁREA
TERCERA
ÁREA
La controversia en cuanto a si una
determinada alteración se debe
considerar como totalmente
inconveniente
La controversia para justificar su
designación de enfermedad
La controversia para determinar si la
alteración, incluso si es
notablemente inconveniente, se
debe considerar como dentro del
dominio de la psiquiatría o de alguna
otra disciplina.
EJEMPLO La controversia en cuanto a si el comportamiento preferentemente homosexual se debe
considerar inconveniente.
EJEMPLO el descuerdo con respecto a si ciertos patrones de personalidad débil son lo suficiente
inconvenientes como para justificar la designación de trastorno psiquiátrico, o si deben considerarse
putamente como rasgos descriptivos.
EJEMPLO si la homosexualidad preferente, incluso si se considera como menos deseable que la
heterosexualidad, es lo suficiente inconveniente como para justificar su designación como enfermedad.
EJEMPLO la controversia sobre si ciertas formas de conducta antisocial grave se han de considerar
enfermos (manifestaciones de trastornos psiquiátricos) o malas (la responsabilidad del sistema de
justicia criminal).
Si bien la profesión médica no ha aceptado universalmente una definición explicita de trastorno mental, se distinguen dos enfoques:
ENFOQUES
ENFOQUE
AMPLIO
ENFOQUE
ESTRICTO
TRASTORNO MENTAL
Considera al trastorno mental como cualquier desviación significativa de un estado ideal de
salud mental positiva. Así pues, toda práctica sexual, sistema de valores y rasgos de
personalidad que se consideran por debajo de lo óptimo o como resultado de conflicto
intrapsíquico se ven como manifestaciones de trastorno mental.
Este enfoque también acepta la noción de un continuo de condiciones que va que va desde lo
más deseable (salud mental positiva) hasta lo más indeseable (enfermedad mental), pero
sitúa el punto de separación de trastorno mental más cerca del límite más indeseable del
continuo, de tal forma que solo las alteraciones claramente asociadas con el sufrimiento y la
incapacidad se designan como enfermedad o trastorno mental.
El enfoque más amplio parece que tiene sus
adeptos más fuertes entre los psiquiatras de
orientación psicoanalítica. Prevalece en
EEUU.
El enfoque más estricto parece más
característico del enfoque que han tomado
los psiquiatras europeos.
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Ambos enfoques se pueden contrastar entre ellos dividiendo el continuo salud ↔ enfermedad en tres grupos de alteraciones, y determinando, en cuanto a
definir trastorno mental, como cada enfoque clasifica cada grupo de alteraciones como enfermedad o no enfermedad. Cada grupo se determina por la actitud
tomada hacia el experimentar las manifestaciones de las alteraciones por parte de las personas que las padecen y por las personas que no las padecen.
PRIMER
GRUPO
SEGUNDO
GRUPO
TERCER
GRUPO
ENFOQUES
ENFOQUE
AMPLIO
ENFOQUE
ESTRICTO
CONTINUO SALUD-ENFERMEDAD
Consiste en alteraciones cuyas manifestaciones nadie
Ambos enfoques coinciden en que el primer grupo de condiciones representa un
quiere experimentar: ni las personas que las padecen ni
TRASTORNO MENTAL o ENFERMEDAD.
las que no las tienen. Este criterio se encuentra en
todos los trastornos médicos no psiquiátricos.
Consiste en alteraciones de las manifestaciones de las
Es en el segundo grupo donde los dos enfoques difieren. Considerando el trastorno
cuales son las personas que no las tienen las que no
mental como cualquier desviación significativa de un estado ideal de salud mental
quieren experimentarlas y algunas de las personas que positiva, los adeptos al ENFOQUE AMPLIO tienden a considerar el segundo grupo de
la padecen desean experimentarlas y otras no.
condiciones como trastorno mental. Los adeptos al ENFOQUE ESTRICTO, al
conceptualizar los trastornos mentales como conteniendo sólo las condiciones que
acompaña claramente al sufrimiento y a la incapacidad, no designan el segundo
grupo como enfermedad.
Este grupo de alteraciones se caracteriza por que todas
Ambos enfoquen coinciden en que el tercer grupo NO ES ENFERMEDAD.
las personas que tiene estas alteraciones toman una
actitud positiva con respecto a experimentar sus
manifestaciones y las personas que no tiene estas
condiciones se dividen según su actitud hacia el hecho
de experimentarlas: algunos son positivos y algunos son
negativos.
CONSECUENCIAS
Con frecuencia las personas que no se sienten angustiadas o enfermas se dice que tienen un trastorno mental, pues muchas personas en el
segundo grupo de alteraciones están bastante satisfechas consigo mismas y no desean tratamiento.
El dilema de cómo diagnosticar a aquellas personas con alteraciones de segundo grupo que desean tratamiento, puesto que estas
condiciones por sí mismas, según este enfoque, no justifican la designación de enfermedad.
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DEFINICIÓN DE UN TRASTORNO MENTAL:
DEFINICIÓN: CRITERIOS
①Las manifestaciones de la alteración son principalmente
psicológicas e incluyen alteraciones de la conducta. Sin embargo,
comprende alteraciones manifestadas a través de cambios
somáticos, como las reacciones psicofisiológicas, si una
comprensión de la causa y el curso de la alteración depende mucho
de la utilización de conceptos psicológicos, como la personalidad, la
motivación y el conflicto.
②La alteración en su estado de plenitud va acompañada, de forma
regular e intrínseca, de angustia subjetiva, deterioro generalizado
de la efectividad o funcionamiento social, o de la conducta
voluntaria que el sujeto desearía detener porque va acompañada
generalmente de incapacidad o enfermedad física
③La alteración es distinta de otras en términos del cuadro clínico,
e idealmente, del seguimiento, de los estudios familiares y de la
respuesta al tratamiento.
Este criterio trata el problema de distinguir las condiciones médicas psiquiátricas
de las no psiquiátricas. Sin embargo, muchas condiciones se consideran
psiquiátricas porque las manifestaciones son conductuales, y también no
psiquiátricas porque el tratamiento actual implica habilidades que van acompañadas
de la preparación en otras especialidades.
La frase “plenitud” admite que algunas condiciones psiquiátricas en un primer
estadio de desarrollo es posible que no vayan acompañadas de angustia subjetiva o
deterioro, al igual que muchas enfermedades médicas no psiquiátricas pueden ser
asintomáticas al principio.
La frase “va acompañadas, de forma… intrínseca” indica que la fuente de angustia
o de deterioro en el funcionamiento debe ser la propia condición y no la forma en
que la sociedad reacciona ante ella.
La frase “un deterioro generalizado en… social” se refiere a la incapacidad para
funcionar en un gran número de contextos sociales, como con los amigos, en el
trabajo, en la escuela y en el matrimonio.
La frase “la conducta voluntaria que… física” es un nuevo concepto que hace
posible identificar como trastornos mentales condiciones como el fumar de forma
compulsiva, comer compulsivamente, porque se está desarrollando un consenso con
estas alteraciones acerca de que son físicamente perjudiciales para su bienestar.
Trata el problema de justificar lo apropiado del modelo médico. Ha de demostrarse
que la alteración está separada de otras, y que por eso es una entidad de
diagnóstico separada.
Los criterios para un trastorno mental propuestos aquí no dependen en forma alguna de la causa de la alteración. La causa de la alteración, aunque puede ser
de gran interés, no da la solución de si la alteración, una vez desarrollada, es indeseable de forma inherente y si por eso es potencialmente clasificada como
trastorno o enfermedad.
¿HASTA QUÉ PUNTO SE ADECUAN CORRECTAMENTE LOS CRITERIOS DE UN TRASTORNO MENTAL PROPUESTOS AQUÍ CON LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DE
LA NOMENCLATURA TRADICIONAL?
Todas las condiciones de la nomenclatura tradicional satisfacen el primer criterio. Por otro lado, el segundo criterio parece que se aplica virtualmente a todas las
condicione de la nomenclatura tradicional con la excepción de la homosexualidad y algunas otras preferencias sexuales en su forma leve. La mayor discrepancia
con la nomenclatura tradicional está en el tercer criterio: la demostración de que el trastorno es distinto de otro trastorno en términos del cuadro clínico, el
seguimiento, los estudios familiares y la respuesta al tratamiento. Muchos de los trastornos de personalidad y algunos de los subtipos de neurosis en la
nomenclatura estándar no se ha demostrado que sean distintas condiciones.
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NIVELES DE DIAGNÓSTICO PSIQUIATRICO
De la misma forma que es verdad en el resto de la medicina, en psiquiátrica es útil conceptualizar varios niveles de comprensión de los fenómenos patológicos.
NIVEL SIMPLE:
Se habla de un signo o un síntoma que presenta una anormalidad específica discernible. Los SIGNOS Y SÍNTOMAS cumplen por
ellos mismos los dos criterios primeros ① y ② de definición de un trastorno mental.
NIVEL MEDIO:
Los síndromes son agrupamientos o patrones recurrentes de síntomas. El concepto de SÍNDROME es el que incluye el que
muchos procesos específicos y diferentes pueden estar implicados en la producción del trastorno.
NIVEL COMPLEJIDAD:
Cuando se dispone de una prueba importante de un proceso claramente patológico, se puede hablar entonces de ENTIDAD
NOSOLÓGICA, o de un trastorno mental en psiquiatría.
Una EQUIVOCACIÓN común en la discusión de la relación de la nosología médica con la nosología psiquiátrica es el creer que se puede hablar de entidad
nosológica SÓLO CUANDO SE CONOCE LA CAUSA. Actualmente el término “entidad nosológica” es ampliamente utilizado en medicina para alteraciones en las
que la causa es desconocida, pero en las que se ha identificado un proceso patológico aparentemente especifico.
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