Download Oximetría de Pulso

Monitoreo de
Saturación de Oxígeno
Con Oximetría de Pulso
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN
3
OBJETIVOS DE COMPORTAMIENTO
4
REVISIÓN DE OXÍGENO
FISIOLOGÍA DEL TRANSPORTE
Cómo Entra el Oxígeno a la Sangre
Cómo se Transporta el Oxígeno en la Sangre
Contenido Total de Oxígeno
Saturación Arterial de Oxígeno
Anemia
5
5
6
6
7
OXIMETRÍA DE PULSO
Tecnología de Oximetría de Pulso
Precisión
Innovación en Tecnología
Optimización de la Oximetría de Pulso
Detección de Hipoxemia
Usando Oximetría de Pulso
17
17
19
20
PRUEBA POSTERIOR
26
RESPUESTAS A LA PRUEBA POSTERIOR
28
REFERENCIAS
29
24
LA CURVA DE DISOCIACIÓN DE LA OXIHEMOGLOBINA
La CDO Normal
2,3-DPG
Desviación de la CDO
8
9
9
HIPOXEMIA: LA INCIDENCIA Y SIGNIFICACIÓN
Nueva Terminología
Pacientes en Riesgo de Hipoxemia
La Significación Clínica y Económica
Evaluación Tradicional
11
11
14
15
2 | OXIMETRÍA DE PULSO
Introducción
La oximetría de pulso ha proporcionado un método seguro y simple de
evaluar la oxigenación de sangre arterial de un paciente desde principios de
1980. Aproximadamente en esta época se inició el monitoreo de la
oximetría de pulso en el ambiente de anestesia en un esfuerzo por optimizar
la seguridad del paciente. El objetivo era minimizar episodios no
reconocidos de hipoxemia asociados con crecientes quejas de mala práctica.
Los episodios de hipoxemia disminuyeron durante este período de adopción;
y en consecuencia, el uso de oximetría de pulso aumentó en varios ambientes
de cuidado hospitalario, tal como cuidado post-anestesia, cuidado crítico y
cuidado general. Hoy en día, la oximetría de pulso llega a muchas arenas de
cuidado de salud, incluyendo cuidado subagudo, cuidado a largo plazo,
clínicas ambulatorias, áreas de procedimiento, oficinas del médico y el
hogar.
El comprender la información que proporciona un oxímetro de pulso, y
realizar evaluaciones y decisiones apropiadas acerca de oxigenación del
paciente, mejora el cuidado del paciente. Este mejor cuidado es evidente en
dos áreas: Primero, permite la identificación temprana de episodios de
hipoxemia que pueden ejercer impacto en la seguridad del paciente;
segundo, facilita el manejo clínico del paciente. Esta monografía tiene por
objetivo respaldar la comprensión de conceptos clínicos críticos relacionados
a oximetría de pulso, y respaldar aplicaciones apropiadas de este tecnología.
OXIMETRÍA DE PULSO | 3
Objetivos de Comportamiento
Al finalizar esta monografía, usted será capaz de:
1. Describir cómo es transportado el oxígeno en la sangre.
2. Definir la relación de saturación de oxígeno a contenido total de
oxígeno.
3. Revisar la significación e incidencia clínica de la hipoxemia.
4. Discutir la base de la tecnología de la oximetría de pulso.
5. Revisar tres factores que pueden hacer que la saturación de oxígeno
sanguíneo arterial (SpO2) difiera de la saturación de oxígeno de
hemoglobina arterial (SaO2).
6. Analizar la utilidad del valor de SpO2 en pacientes con anemia,
hemoglobina disfuncional, pulsaciones venosas y edema.
7. Describir tres consideraciones para selección del sensor en pacientes
monitorizados con oximetría de pulso.
8. Identificar el rol de la oximetría de pulso en el monitoreo de hipoxemia
en pacientes.
9. Identificar tres posibles aplicaciones para el uso de oximetría de pulso en
su ambiente clínico.
4 | OXIMETRÍA DE PULSO
Revisión de la Fisiología de
Transporte de Oxígeno
Para asegurar una oxigenación adecuada, deben ocurrir varios mecanismos
fisiológicos:
1. La sangre debe tener cantidades adecuadas de oxígeno.
2. Debe haber cantidades adecuadas de transportadores de oxígeno, o
moléculas de hemoglobina.
3. Debe haber un gasto cardiaco adecuado para llevar el oxígeno a los
tejidos.
4. La célula debe ser capaz de usar adecuadamente el oxígeno que le
llega.
Esta monografía está centrada en los primeros dos mecanismos para asegurar
una oxigenación adecuada.
CÓMO EL OXÍGENO ENTRA A LA SANGRE
Durante la inspiración, el oxígeno del aire entra a las vías aéreas y es
transportado hacia los alvéolos (sacos de aire), en nuestros pulmones.
Puesto que la concentración, o presión parcial de oxígeno en los alvéolos, es
mayor que en los capilares pulmonares, el oxígeno
pasa a través de los alvéolos. Luego entra al
Intercambio de Gas en los Pulmones
torrente sanguíneo en los capilares pulmonares
para ser transportado a los tejidos en nuestro
Sangre Venosa
Sangre Arterial
cuerpo. Este movimiento de oxígeno desde un
área de mayor concentración a un área de
Capilar Pulmonar
menor concentración recibe el nombre de
“difusión.”
Lengua
Epiglotis
Glotis
Traquea
Esófago
HbO2
O2
Alveolos
RBC
O2
HCO3
RBC
CO2Hb
CO2
CO2
Metabolism
O2
CÓMO EL OXÍGENO ES TRANSPORTADO EN LA SANGRE
Una vez que el oxígeno entra a la sangre, es transportado en dos formas.
Una pequeña cantidad del oxígeno se disuelve en el plasma arterial, y es
medido y reportado como PaO2, lo cual representa la presión parcial de
oxígeno en el plasma arterial. Aproximadamente 1% a 2% de todo el
oxígeno presente en la sangre es transportado de este modo. Sin embargo,
debido a que la concentración de oxígeno disuelto en la sangre es tan alta,
una gran cantidad del oxígeno es transportado unido a moléculas de
hemoglobina. La hemoglobina es una proteína que se encuentra en los
eritrocitos.
OXIMETRÍA DE PULSO | 5
Célula
O2Tisular
Hb
RBC
O2
Flujo sanguíneo
a través
de capilar tisular
HbCO2
HCO3
al corazón y pulmones
CO2
Esta combinación de oxígeno y hemoglobina se conoce como
“oxihemoglobina.” La hemoglobina no unida a nada recibe el nombre de
“deoxihemoglobina” o “hemoglobina reducida.” Normalmente, 98% a 99%
del oxígeno en la sangre es transportado en forma de oxihemoglobina. El
oxígeno transportado en la hemoglobina arterial es medido y reportado como
SaO2, la cual es la saturación de oxígeno de la hemoglobina arterial.
CONTENIDO TOTAL DE OXÍGENO
La cantidad de oxígeno disuelta en el plasma es un
determinante importante de la cantidad de oxígeno
que está unida a la hemoglobina. Cuando hay
cantidades adecuadas de oxígeno disuelto en el
plasma, normalmente hay mayores cantidades de
oxígeno unido a moléculas de hemoglobina. Cuando
1%Ð2%
cantidades inadecuadas de oxígeno están disueltas en
el plasma, puede haber menos oxígeno combinado con
moléculas de hemoglobina. Por lo tanto, la PaO2 y
PaO2
SaO2 son importantes indicadores de la oxigenación
de la sangre. Sin embargo, la mayor parte del
contenido total de oxígeno sanguíneo arterial se atribuye al oxígeno
combinado con la hemoglobina.
98%Ð99%
SaO2
SATURACIÓN DE OXIGENO ARTERIAL
La saturación de oxígeno de hemoglobina arterial con frecuencia es
determinada por una medición de una muestra de sangre arterial, y se reporta
como SaO2. La saturación de hemoglobina es la relación del número de
moléculas de oxihemoglobina al número total de moléculas de hemoglobina
disponibles para unirse al oxígeno. Este número se expresa como un
porcentaje.
SaO2 =
SaO2 100%
O2
O2
O2
Hb
O2
O2
SaO2 75%
O2
O2
O2
O2
O2
O2
O2
O2
O2
O2
O2
O2
Hb
O2
Hb
(Expresado como porcentaje)
Un oxímetro de pulso también mide la saturación de oxígeno sanguíneo
arterial. Esta medición es reportada con frecuencia como SpO2. El rango
normal para cualquier saturación de oxígeno de hemoglobina arterial, sea
SaO2 o SpO2, es 95% a 99%.
O2
Hb
O2
O2
O2
Hb
Hb
O2
O2
Hb
O2
O2
O2
Hb
SaO2 50%
O2
O2
O2
O2
Hb
O2
O2
Hb
O2
O2
Hb
Sitios llenos
Sitios totales disponibles
Hb
O2
6 | OXIMETRÍA DE PULSO
ANEMIA
Los valores de hemoglobina deben ser considerados cuando se evalúa lo
adecuado del contenido de oxígeno arterial. El paciente anémico puede
tener los mismos niveles normales de SaO2 o SpO2 que un paciente con valor
de hemoglobina normal. Aunque todas las moléculas de hemoglobina están
transportando oxígeno, el paciente anémico tiene menos moléculas de
hemoglobina. Por lo tanto, el contenido total de oxígeno arterial en la sangre
de este paciente es menor. El paciente anémico puede tener un mayor riesgo
cuando la demanda de oxígeno aumenta o el suministro de oxígeno
disminuye.
Pulse Oximetry and Anemia
Contenido de HB ~ 15 gm/dl
SpO2 = 100%
Lecho
vascular
Contenido de HB ~ 8 gm/dl
SpO2 = 100%
Lecho
vascular
Contenido de HB < 15 gm/dl
SpO2 = ?
Lecho
vascular
OXIMETRÍA DE PULSO | 7
Curva de Disociación de la
Oxihemoglobina
La curva de disociación de la oxihemoglobina (CDO) es una relación
gráfica entre la saturación de oxígeno de la hemoglobina y la presión
parcial de oxígeno en la sangre.
La afinidad de la hemoglobina por el oxígeno produce una curva en forma de
S que representa la forma en que el oxígeno normalmente se une a, y se
separa de, las moléculas de hemoglobina. La porción superior más plana
representa la carga de oxígeno en la hemoglobina a medida que la sangre
pasa a través de los pulmones. Puesto que la presión parcial de oxígeno es
alta, el oxígeno se une a la molécula de hemoglobina. Sin embargo, puesto
que la mayoría de moléculas de hemoglobina ya están saturadas, la carga
adicional de oxígeno en moléculas de hemoglobina no aumentará
significativamente a medida que la presión parcial continúa aumentando. La
parte inferior inclinada de la curva representa la relación en el nivel tisular.
Las moléculas de hemoglobina no están bien saturadas porque ya han
perdido parte de su oxígeno en los tejidos. Incluso con reducciones menores
en la presión parcial de oxígeno, grandes cantidades de oxígeno son
descargadas desde moléculas de hemoglobina.
LA CDO NORMAL
La CDO normal, como se muestra, representa la relación entre cambios en
saturación de hemoglobina y presión parcial de oxígeno bajo ciertas
condiciones “normales.” Estas incluyen un pH
sanguíneo de 7,4, PaCO2 de 40 mmHg,
temperatura de 37°C, y niveles normales de 2,3DPG.
(%) saturación de oxígeno
100
80
60
40
20
0
20
40
60
80
100
Presión parcial de oxígeno (mmHg)
8 | OXIMETRÍA DE PULSO
2,3-DPG
2,3-DPG es un producto normal del metabolismo de los eritrocitos. Debido
a sus características químicas, el 2,3-DPG juega un rol fisiológico
importante en la regulación de la afinidad entre hemoglobina y oxígeno.
Algunas condiciones aumentan la producción metabólica de 2,3-DPG,
resultando en menor afinidad de la hemoglobina por el oxígeno. Otras
condiciones, que aparecen en la tabla a continuación, pueden resultar en
menores niveles de 2,3-DPG y una mayor afinidad de la hemoglobina por el
oxígeno.
Aumento de 2,3-DPG
 Residencia en grandes altitudes
 Anemia
 Hipoxemia crónica
 Hipertiroidismo
Disminución de 2,3-DPG
 Banco de sangre almacenada
 Hipopotasemia
 Hipotiroidismo
DESVIACIÓN DE LA CDO
Bajo condiciones en las cuales el pH, temperatura, PaCO2, y 2,3-DPG son
normales, una presión parcial de oxígeno de 60 mmHg se corresponde con
un valor de saturación de oxígeno de aproximadamente 90%. Sin embargo,
puesto que muchos pacientes tienen alteraciones en valores de pH, PaCO2,
temperatura y/o 2,3-DPG, esta relación normal puede resultar alterada. En
este escenario, se dice que la CDO está “desviada.” Estas desviaciones de la
curva reflejan afinidad alterada de la hemoglobina por el oxígeno, lo cual
afecta la carga y descarga de oxígeno. La correlación normal de PaO2/SaO2
es afectada cuando la curva es desviada.
Desviación a la Derecha
Una desviación a la derecha en la CDO disminuye la afinidad de la
hemoglobina por el oxígeno. La hemoglobina no mantiene el oxígeno tan
fuertemente, y resulta más fácil la descarga del oxígeno.
100
Condiciones Clínicas que Causan
una Desviación de la CDO a la
Derecha
Acidosis
Hipertermia
Hipoventilación alveolar
Anemia
80
(%) SaO2
Factores que Causan una
Desviación de la CDO a la
Derecha
Disminución del pH
Aumento de la temperatura
Aumento de la PaCO2
Aumento del 2,3-DPG
60
pH
Temperatura
PaCO22
2,3-DPG
40
20
0
20
40
60
PaO2 (mmHg)
OXIMETRÍA DE PULSO | 9
80
100
Un cambio a la izquierda en la CDO aumenta la afinidad por el oxígeno. La
hemoglobina se une más fuertemente al oxígeno y la descarga de oxígeno es
más difícil.
100
Factores que Causan una
Desviación de la CDO a la
Izquierda
Aumento del pH
Disminución de la
temperatura
Disminución de la PaCO2
Disminución del 2,3-DPG
(%) SaO2
80
60
pH
Temperatura
PaCO2
2,3-DPG
40
20
0
20
40
60
80
100
PaO2 (mmHg)
10 | OXIMETRÍA DE PULSO
Condiciones Clínicas que
Causan una Desviación de
la CDO a la Izquierda
Alkalosis
Hipotermia
Hiperventilación
Carboxihemoglobinemia,
hipofosfatemia, hemoglobina
fetal
Hipoxemia: Incidencia y
Significación Clínica
Recientemente, un creciente cuerpo de investigación ha examinado la
incidencia y significación de la hipoxemia. Aunque esta base de
investigación continúa creciendo, han habido muchos hallazgos relevantes
relacionados a factores de riesgo para hipoxemia y sus potenciales
consecuencias.
HIPOXEMIA: NUEVA TERMINOLOGÍA
“Hipoxemia” se refiere a oxigenación insuficiente de la sangre arterial. La
hipoxemia puede llevar a “hipoxia,” u oxigenación insuficiente de los
tejidos. Las consecuencias de la hipoxia pueden incluir daño tisular serio,
daño cerebral, e incluso la muerte. Una prioridad de cualquier proveedor de
salud es prevenir la hipoxemia y asegurar oxigenación adecuada de los
pacientes.
Puede ocurrir hipoxemia en forma episódica o constante. La hipoxemia
episódica está ocasionalmente presente y se caracteriza por cambios súbitos
en SaO2. El grado de hipoxemia episódica puede ser leve, moderado o
severo. Por ejemplo, los pacientes pueden tener un evento hipoxémico
mientras van de la cama al baño, o mientras suben escaleras en su casa.
Durante estos eventos episódicos, los pacientes pueden no disponer de
suficiente oxígeno para satisfacer demandas metabólicas requeridas para esta
actividad.
Los pacientes con hipoxemia constante son los que tienen consistentemente
bajas lecturas de saturación de oxígeno. El grado de hipoxemia constante
puede variar. La hipoxemia constante con frecuencia se asocia con
condiciones médicas crónicas, tal como enfermedad pulmonar obstructiva
crónica o enfermedad cardíaca cianótica.
PACIENTES CON RIESGO DE HIPOXEMIA
Ciertas poblaciones de pacientes tienen mayor riesgo de hipoxemia y deben
ser consideradas candidatos para monitoreo continuo de hipoxemia con
oximetría de pulso. Estas poblaciones de pacientes incluyen:
OXIMETRÍA DE PULSO | 11
Pacientes en Ambientes de
Cuidado No Crítico (Hospital y
Cuidado Alterno)
Los pacientes de áreas de cuidado no
crítico tienen condiciones médicas y
quirúrgicas complejas, que pueden
afectar directamente o
indirectamente su condición
cardiorrespiratoria. La evaluación
del paciente por el personal puede
ser menos frecuente, y los pacientes
pueden estar localizados físicamente
lejos del personal de salud. Una
disminución del uso de tecnologías
de monitoreo en estos ambientes
puede resultar en subestimación de
la hipoxemia.
Pacientes Postoperatorios
Puede ocurrir hipoxemia
postoperatoria en las primeras horas
después de la cirugía. También
puede ocurrir hasta cinco noches
postoperatoriamente. Puede
asociarse también con muerte súbita
inexplicada. Los pacientes
postoperatorios pueden tener riesgo
de pobre oxigenación debido a
efectos residuales de la anestesia,
movimiento respiratorio inhibido por
el dolor, depresión respiratoria
inducida por analgésicos y reposo en
cama. Los pacientes que han tenido
cirugía abdominal o torácica mayor,
o cualquier cirugía en las vías aéreas
superiores, son considerados de alto
riesgo. Además, aquellos con un
defecto de oxigenación
perioperatorio significativo o
enfermedad pulmonar pre-existente
pueden tener mayor riesgo durante el
período postoperatorio.
12 | OXIMETRÍA DE PULSO
Pacientes con Dolor/Recibiendo
Manejo del Dolor
El dolor y manejo del dolor pueden
contribuir a la hipoxemia. El dolor
puede inhibir la expansión de la
pared torácica, e interferir con la
actividad y movilidad del paciente.
El manejo del dolor tiene el
potencial de causar depresión
respiratoria. Las pautas clínicas de
la Agencia para Políticas e
Investigación de Salud relacionadas
a manejo del dolor recomiendan
opioides como droga de elección,
con mención frecuente a la
depresión respiratoria como una
complicación seria del uso de
opioides.
Pacientes con Apnea del Sueño
Obstructiva Confirmada o
Pacientes Mórbidamente Obesos
Los pacientes con frecuencia reciben
poca o ninguna evaluación de sus
hábitos de sueño en relación a apnea,
aunque la presencia de apnea del
sueño se asocia claramente con el
desarrollo de hipoxemia. En el
período postoperatorio, un rebote en
sueño REM días después de la
cirugía puede ser un factor
contribuyente al desarrollo de
hipoxemia postoperatoria tardía.
Puesto que la hipoventilación es un
gran efecto colateral respiratorio de
la administración de opiáceos, los
pacientes con apnea del sueño que
reciben opioides para manejo del
dolor pueden tener mayor riesgo de
hipoxemia asociada a apnea. Sin
embargo, los pacientes sometidos a
cirugía o que reciben opioides con
frecuencia tienen apnea del sueño no
diagnosticada. Estos pacientes
pueden tener un mayor riesgo de
complicaciones relacionadas a
hipoxemia. Esto es especialmente
cierto si no son monitorizados
durante su cuidado postoperatorio, y
si tienen comorbilidad pulmonar.
OXIMETRÍA DE PULSO | 13
Pacientes con Trastornos
Cardiopulmonares Existentes
Los pacientes con trastornos
cardiopulmonares severos, que han
tenido al menos un episodio de
disminución documentada de
oxígeno y fueron tratados con
oxígeno, son candidatos para
monitoreo con oximetría de pulso.
Pacientes que Reciben Sedación
Consciente
La sedación, con o sin analgésicos,
puede resultar en pérdida de reflejos
protectores. La Comisión Conjunta
para Acreditación de Organizaciones
de Salud requiere protocolos que
hagan referencia al uso de equipo de
oximetría de pulso siempre que se
proporcione sedación de una forma
que pueda esperarse razonablemente
que resulte en pérdida de reflejos
protectores.
Pacientes Neonatales, Pediátricos
y Ancianos
La reserva pulmonar típica en
pacientes neonatales, pediátricos y
ancianos con frecuencia es menor,
especialmente en relación a sus
mayores demandas de oxígeno.
Estos pacientes pueden desaturarse
más rápidamente que el adulto
promedio, aumentando su riesgo de
hipoxemia y complicaciones
relacionadas.
Pacientes Obstétricos
Los cambios inducidos por el dolor
en respiración durante el trabajo de
parto y parto, y desaturación de
morfina epidural u otros narcóticos
luego del parto, contribuyen al
riesgo de hipoxemia para la paciente
obstétrica. Esta paciente ya tiene
menores reservas pulmonares.
El Paciente Dependiente de
Tecnología
Sea en el ambiente hospitalario o
casero, numerosos pacientes
dependen de la tecnología. Mucha
de esta tecnología mejora la
oxigenación máxima. Las fallas o
complicaciones relacionadas a
tecnología, tal como con
ventiladores no invasivos y terapia
con oxígeno, pueden resultar en
hipoxemia.
14 | OXIMETRÍA DE PULSO
HIPOXEMIA: SIGNIFICACIÓN CLÍNICA Y ECONÓMICA
En años recientes, numerosos estudios clínicos han discutido el posible rol
de la hipoxemia con resultados clínicos adversos.
Hipoxemia y Curación de la
Herida/Infección
El oxígeno juega un rol importante
en la curación de heridas e infección.
Los bajos niveles tisulares de
oxígeno pueden comprometer la
curación de la herida y resistencia a
la infección, llevando a
permanencias prolongadas en el
hospital y/o costos de salud.
Hipoxemia e Isquemia
La hipoxemia postoperatoria se ha
asociado a isquemia miocárdica y
arritmias en pacientes, con y sin
enfermedad cardíaca pre-existente.
El riesgo de isquemia miocárdica
está relacionado al grado y duración
de la hipoxemia, y puede contribuir
a ataque cardíaco y muerte
subsiguiente.
Hipoxemia y Función Cerebral
La hipoxemia puede deteriorar la
función cerebral de varias formas.
Estas incluyen pérdida de memoria a
corto plazo, confusión, disfunción
cognitiva o deterioro permanente.
En pacientes con condiciones
circulatorias pre-exitentes, la
hipoxemia puede resultar en
isquemia cerebral o ACV, y muerte
subsiguiente.
Hipoxemia y Costos de Salud
Desfavorables
Las consecuencias de la hipoxemia
pueden resultar en retardo de la
curación y otras complicaciones.
Estas pueden aumentar la duración
de la permanencia, rebote a áreas de
cuidado más costosas, requerir
recursos de cuidado adicionales,
disminuir la capacidad funcional del
paciente, y llevar a litigación costosa
por mala práctica.
OXIMETRÍA DE PULSO | 15
Aunque la hipoxemia es una preocupación de seguridad bien reconocida a
través del sistema de salud, puede presentarse de diversas maneras y hacer
difícil la evaluación de los pacientes.
Un método tradicional para evaluar el oxígeno es medir la frecuencia
respiratoria del paciente. Sin embargo, la frecuencia respiratoria es más
frecuentemente estimada que precisa. Adicionalmente, se ha demostrado
que contar las respiraciones virtualmente no tiene valor para detectar
hipoxemia.
Otro método de evaluación de hipoxemia es la evaluación del color de la piel
del paciente. A pesar de que la sabiduría común mantiene que si el color de
la piel del paciente cambia a un tono más oscuro, azulado o cianótico, el
paciente probablemente tiene hipoxemia, hay varias consideraciones que se
deben tener en mente. La cianosis es de hecho un signo tardío de hipoxemia.
La cianosis puede no puede ser detectada, incluso en presencia de
hipoxemia, ya que la cianosis está relacionada a la cantidad de hemoglobina
presente en la sangre. Los pacientes con anemia severa pueden no presentar
nunca signos de cianosis, a pesar de hipoxemia significativa. La cianosis
con frecuencia es difícil de detectar en pacientes con ciertos pigmentos
cutáneos. La detección de la cianosis se considera subjetiva cuando más, y
puede ocurrir amplia variación entre observadores. Por lo tanto, el valor
predictivo de la cianosis para hipoxemia es pobre.
Otros parámetros de evaluación, como esfuerzo respiratorio, estado mental y
cambios en otros signos vitales, son indicadores poco confiables de
hipoxemia. El esfuerzo respiratorio puede aparecer no dificultoso, incluso
en presencia de hipoxemia. Aunque cambios en el estado mental (tal como
intranquilidad y confusión) se asocian con hipoxemia, muchos médicos no
hacen la asociación, y estos hallazgos pueden ser atribuidos a otras causas.
Cambios en otros signos vitales, incluyendo frecuencia cardíaca y ECG,
pueden o no ocurrir después que hipoxemia significativa está presente.
Estos parámetros de evaluación – incluyendo frecuencia respiratoria, color,
esfuerzo, estado mental y otros signos vitales – usualmente requieren que el
médico evalúe al paciente. Incluso si cambios en estos parámetros resultan
de condición de oxigenación en deterioro, el médico con frecuencia no está
presente para observarlos. Tradicionalmente las actividades de evaluación
del paciente son realizadas usualmente por los médicos cuando visitan la
cama u hogar, o en las visitas de rutina o episódicas del paciente. Puesto que
la condición de oxigenación de un paciente puede cambiar rápidamente, los
médicos pueden no estar conscientes de los cambios hasta que ha ocurrido
lesión o muerte del paciente. Por estas razones, las formas comunes de
detección de hipoxemia son inadecuadas.
16 | OXIMETRÍA DE PULSO
Oximetría de Pulso
Un oxímetro de pulso es un instrumento médico que proporciona
información no invasiva y continua acerca del porcentaje de oxígeno que
está combinado a la hemoglobina.
Con frecuencia se hace referencia al oxímetro de pulso como monitor de
hipoxemia debido a que puede reflejar continuamente cambios en la
saturación de oxígeno arterial de un paciente. Los monitores son
instrumentos electrónicos diseñados para hacer seguimiento a ciertas
situaciones. Puesto que puede ocurrir hipoxemia en cualquier momento y
bajo cualquier circunstancia, la oximetría de pulso es una herramienta
invaluable para la seguridad y manejo clínico del paciente. Un nombre más
correcto para el oxímetro de pulso usado para tomar mediciones
intermitentes de saturación de oxígeno es “medidor,” o instrumento de
medición. Si la oximetría de pulso se usa intermitentemente, pueden pasarse
por alto episodios hipoxémicos.
TECNOLOGÍA DE LA OXIMETRÍA DE PULSO
La oximetría de pulso funciona aplicando un sensor a un lecho vascular
arteriolar pulsátil. El sensor contiene una fuente de luz dual y fotodetector,
que se usan para medir la cantidad de oxígeno que está combinado con la
hemoglobina. La fuente de luz dual tiene una luz roja y una infrarroja. Estas
fuentes de luz son usadas porque cada una es absorbida de manera diferente
por la oxihemoglobina y deoxihemoglobina.
Fuente de luz
El hueso, tejido, pigmentación y vasos venosos normalmente absorben una
cantidad constante de luz a través del tiempo. Sin embargo, el lecho
arteriolar, es pulsátil y absorbe cantidades variables de luz durante sístole y
diástole, a medida que el volumen de sangre aumenta y disminuye. La
relación de la cantidad de cada fuente de luz absorbida en la sístole y
diástole es traducida en una medición de saturación de oxígeno.
Comúnmente se hace referencia a la medición de saturación de oxígeno
proporcionada por un oxímetro de pulso como SpO2.
OXIMETRÍA DE PULSO | 17
Lecho
vascular
Fotodetector
SpO2
97%
Es importante comprender el nivel de precisión de mediciones de oximetría
de pulso. En general, las especificaciones de precisión para oxímetros de
pulso son determinadas comparando una saturación obtenida de SaO2 y
medida por un co-oxímetro de laboratorio (no un analizador de gases
sanguíneos arteriales) con una medición de SpO2. La medición de SpO2 es
tomada en el mismo momento en que se extraen gases de sangre arterial.
Esta evaluación inicial usualmente es realizada con sujetos adultos sanos.
Las especificaciones de precisión para los oxímetros de pulso Nellcor®
usualmente se expresan como “=2 desde 70% a 100% a 1 desviación
estándar.” Esto significa que cuando la verdadera SaO2 del paciente
desciende dentro del rango de 70% a 100%, el oxímetro de pulso Nellcor
reportará una saturación que está dentro de 2% de la verdadera saturación
aproximadamente 68% del tiempo y 4% de la verdadera saturación
aproximadamente 96% del tiempo.
Abajo aparecen ciertos factores que pueden causar una mayor diferencia
entre la SpO2 y la SaO2 medidas directamente de gas sanguíneo arterial.
Factores
Posibles Causas/
Base Racional
Recomendaciones
Factores de Gases
Sanguíneos
Los gases sanguíneos son
extraídos en un momento
diferente a cuando se
realiza la medición de
SpO2
Extraer GSA al mismo
tiempo en que se mide la
saturación de oxígeno.
Técnica de toma de
muestra para gases
sanguíneos que no es
exacta.
Seguir técnicas
apropiadas para GSA.
La máquina de gases
sanguíneos no está
calibrada con precisión.
Asegurar que el equipo de
GSA está calibrado.
La SaO2 es calculada a
partir de PaO2 usando
analizador de gases
sanguíneos arteriales, y
no medida directamente
con un co-oxímetro de
laboratorio.
Comprender si los
reportes de SaO2
representan valores de
SaO2 medidos o
calculados. Si la SaO2 es
calculada, no esperar que
el valor de SpO2 sea
comparable,
especialmente si las
condiciones que causan
desviación en la curva de
disociación de la
oxihemoglobina (tal como
alteración de temperatura,
pH, PaCO2, y 2,3-DPG)
están presentes.
18 | OXIMETRÍA DE PULSO
Presencia de
Hemoglobinas
Disfuncionales
Altos niveles de
carboxihemoglobina y/o
metahemoglobina harán
que la SaO2 difiera de la
SpO2
Sospechar de elevadas
hemoglobinas
disfuncionales si una
SaO2 difiere de la SpO2.
Evaluar oxigenación
usando una SaO2 medida
siempre que se sospeche
hemoglobina
disfuncional.
Derivación intracardíaca
Debido a condiciones
circulatorias anormales,
tal como algunas formas
de enfermedad cardíaca
congénita, pueden existir
diferentes niveles de
saturación de oxígeno en
diferentes partes del
cuerpo.
Si están presentes tales
condiciones, esté
consciente de que la SpO2
puede diferir de la SaO2 si
se realizan mediciones en
diferentes lugares.
Tinciones Intravasculares
La inyección de tinciones
intravasculares puede
resultar en aberración
temporal de la lectura de
SpO2.
Esté consciente de que la
SaO2 y SpO2 pueden
diferir si se realizan
mediciones
inmediatamente después
de inyección de una
tinción.
INNOVACIONES EN TECNOLOGÍA: OXISMART
La tecnología de oximetría de pulso tradicional es confiable, especialmente
para pacientes inmóviles y bien perfundidos. Sin embargo, pacientes activos
o aquellos con pobre flujo sanguíneo en un sitio sensor crean retos para el
monitoreo confiable. Debido a artefacto de movimiento o porque son
débiles, las señales del pulso pueden resultar comprometidas. Estas
condiciones pueden llevar a alarmas frecuentes molestas que pueden distraer
y consumir tiempo de los médicos. Puesto que puede haber una mayor
relación de alarmas molestas a alarmas “verdaderas,” el personal puede no
responder a todas las alarmas.
Una nueva generación de tecnología de oximetría de pulso fue desarrollada
para enfrentar el problema de alarmas molestas comunes ante condiciones de
monitoreo de movimiento del paciente y baja perfusión. En muchos de los
más nuevos modelos de oxímetros de pulso Nellcor se ha incorporado el
Procesamiento Avanzado de Señal y Tecnología de Manejo de Alarma
Oxismart®. La tecnología Oxismart está diseñada para identificar y
rechazar artefactos que pueden ser confundidos con una pulsación. También
puede distinguir entre pérdida real de pulso y un pulso que es opacado por
baja perfusión, artefacto de movimiento, y ruido electrónico u óptico. La
tecnología Oxismart hace esto haciendo pasar la onda generada
Señal Normal
Artefacto de Movimiento
Artefacto de Ruido
Baja Perfusión
El efecto de artefacto en una señal
pulsátil de un sensor de oximetría
OXIMETRÍA DE PULSO | 19
por el pulso a través de una serie de pruebas de calificación. Estas pruebas
estudian la forma de la onda, la comparan con pulsos buenos previamente
conocidos, y luego determinan si es fisiológicamente factible. Si la onda
pasa estas pruebas, el oxímetro la acepta y actualiza la lectura de SpO2. La
tecnología Oxismart está diseñada para ambientes en los cuales la calidad de
la señal pulsátil puede ser opacada por un artefacto. La mayoría de las
alarmas de pérdida de pulso pueden ser atribuidas a artefacto de movimiento,
lo cual típicamente ocurre brevemente.
Puesto que puede asumirse que un paciente que se mueve espontáneamente
tiene pulso, el software del monitor continúa buscando un pulso siempre que
se detecta un artefacto de movimiento continuo. Si el oxímetro de pulso no
logra detectar al menos un pulso calificado en un período de diez segundos,
la pantalla alternará entre datos y guiones, y se ingresa en un período de
evaluación de datos. Durante este período, si el paciente no se está
moviendo y no tiene pulso calificado durante seis segundos, se dispara una
alarma audible y la pantalla muestra ceros. Si el paciente se mueve
constantemente, el monitor buscará pulsos calificados por hasta 50 segundos
y actualiza la pantalla cada vez que se detecta uno. Si no puede detectarse
una señal de pulso calificada durante este tiempo, suena una alarma audible
y se muestran ceros en las ventanas de datos. Si se detecta un número
adecuado de pulsos calificados, el monitor vuelve a su modo de operación
normal y muestra datos actualizados sobre una base de latido-a-latido.
El desarrollo de la tecnología Oxismart hace que el monitoreo de seguridad
de la hipoxemia sea más confiable y reduce la incidencia de alarmas
molestas. Los médicos ahora tienen mayor capacidad para identificar y
manejar la hipoxemia en cualquier ambiente en que se usa la oximetría de
pulso.
OPTIMIZACIÓN DE LA OXIMETRÍA DE PULSO
Ciertas condiciones pueden resultar en lecturas de oximetría de pulso que no
son confiables, incorrectas o menos informativas. A continuación aparecen
estas consideraciones y recomendaciones asociadas para monitoreo más
confiable.
Consideración
Recomendación
Movimiento
Mover el sensor a un sitio menos activo, o
reemplazar el adhesivo. Puede colocarse un sensor
de reflectancia en la frente, si el paciente no está
conectado a un ventilador, o no está en posición de
Trendelenburg. Ajustar el promedio de tiempo en el
oxímetro de pulso, si es posible. Usar tecnología
Oxismart para mejorar la confiabilidad de
mediciones durante movimiento.
20 | OXIMETRÍA DE PULSO
Pobre Perfusión
Usar un sensor digital adhesivo o, si el paciente con
pobre perfusión también está inmóvil, aplicar un
Sensor Nasal R-15. En algunas situaciones, puede ser
apropiado un sensor auricular. Proteja el sitio del
sensor de pérdida de calor o vuelva a calentar el sitio
del sensor de acuerdo a lo que permitan sus políticas
clínicas. Use tecnología Oxismart para mejorar la
confiabilidad de mediciones durante pobre perfusión.
Pulsación Venosa Coloque el sensor digital a nivel cardíaco. Evite
restricción debido a la cinta adhesiva. Tenga cuidado
cuando interpreta valores de SpO2 en pacientes con
presión venosa elevada.
Hemoglobinas
Disfuncionales
Las hemoglobinas disfuncionales, tal como
carboxihemoglobina o metahemoglobina, no pueden
llevar oxígeno. Sin embargo, los valores de SpO2 sólo
reportan saturación funcional – hemoglobina
oxigenada como un porcentaje de hemoglobina
funcional. Por lo tanto, los valores de SpO2 reportados
por un oxímetro de pulso pueden aparecer normales
cuando las hemoglobinas disfuncionales son elevadas,
aunque el contenido total de oxígeno puede estar
comprometido debido a disminución de
transportadores de oxígeno. Se recomienda una
evaluación más completa de oxigenación más allá de la
oximetría de pulso siempre que se sospeche
hemoglobina disfuncional.
Anemia
La anemia causa disminución del contenido de oxígeno
arterial reduciendo el número de moléculas de
hemoglobina que están disponibles para transportar
oxígeno. Aunque los porcentajes de SpO2 pueden estar
en el rango “normal”, un paciente anémico puede estar
hipóxico debido a menores niveles de hemoglobina y
por lo tanto menor contenido de oxígeno. La
corrección de la anemia puede mejorar el contenido de
oxígeno arterial. El oxímetro de pulso puede no
proporcionar una lectura de SpO2 si los niveles de
hemoglobina descienden debajo de 5 mg/dl.
Esmalte para
Uñas
Quitar el esmalte para uñas (especialmente marrón,
azul, verde) o aplicar el sensor en un sitio sin esmalte.
Tinciones
Intravasculares
Tener cuidado cuando se interpretan valores de SpO2
después de inyección de tinciones intravasculares, las
cuales pueden afectar temporalmente la lectura.
OXIMETRÍA DE PULSO | 21
Edema
La luz proveniente de las fuentes de luz del sensor
puede diseminarse a través del tejido edematoso,
aunque no se conoce el grado en el cual esto puede
afectar la lectura de SpO2. Coloque el sensor en
sitios no edematosos. Si el edema periférico es
extenso, intente con el Sensor Nasal R-15, el Sensor
de Reflectancia para Adulto, o el Clip Auricular DYSE.
Derivación
Óptica
Ocurre una derivación óptica cuando parte de la luz
de las fuentes de luz del sensor llega al fotodetector
sin pasar primero a través de los lechos vasculares.
Escoja un sensor apropiado para el tamaño del
paciente, y asegure que el sensor permanezca seguro
en posición con las fuentes de luz opuestas al
fotodetector. Reemplace el sensor cuando su
adhesivo ya no sea efectivo.
Interferencia
Lumínica
La interferencia de la luz puede resultar en
mediciones erráticas o imprecisas de SpO2. Cubra el
sensor con un material opaco en presencia de fuentes
de luz brillante, incluyendo luz solar directa,
lámparas quirúrgicas, lámparas infrarrojas para
calentar y luces de fototerapia.
Interferencia
Eléctrica
Cualquier instrumento eléctrico, incluyendo
tomacorrientes, instrumentos eléctricos (tal como
electrocauterios), monitores de ECG y ventiladores,
liberan impulsos eléctricos que pueden interferir con
la adquisición de la señal en el sitio sensor. Esta
interferencia puede inhibir la capacidad del oxímetro
de pulso para seguir el verdadero pulso y resultar en
mediciones imprecisas o erráticas. Enchufe el
oxímetro de pulso en un tomacorriente que esté
separado de otros instrumentos. Coloque el cable del
sensor lejos de, y perpendicular a, otros cables
eléctricos. Cubra el sitio del sensor. La tecnología
de oximetría de pulso de más reciente generación
puede ayudar a minimizar la interferencia eléctrica.
22 | OXIMETRÍA DE PULSO
Selección y Uso del Sensor
Uno de los factores más críticos para asegurar lecturas de oximetría de pulso
confiables es una adecuada selección y aplicación del sensor. No hay un
único sensor capaz de monitorizar a todos los pacientes bajo todas las
condiciones de monitoreo. Considere lo siguiente cuando escoja un sensor
para su paciente:




Peso corporal del paciente
Duración de uso (largo plazo, corto plazo, verificación puntual)
Actividad del paciente
Preocupaciones de control de infección
Mallinckrodt Inc. ofrece un amplio rango de sensores adhesivos y
reutilizables Nellcor. Está disponible un Programa de Reciclaje de Sensores
en los Estados Unidos para modelos específicos de sensores adhesivos.
LEDs
Fotodetector
Aplicación del Sensor
Siempre aplique un sensor de acuerdo a las Indicaciones de Uso. Los
sensores de transmitancia deben tener la fuente de luz apropiadamente
alineada con los fotodetectores. Los sensores de reflectancia requieren
alineamiento apropiado del sensor contra la superficie de la piel. Se
proporciona cinta adhesiva con el sensor. No se debe aplicar cinta adhesiva
adicional al sensor.
Sensor de transmisión
Fotodetector
Tejido
Perfundido
Hueso
Sensor de reflectaccia
Cambio del Sitio del Sensor
Los sensores reutilizables Nellcor deben ser movidos a otro sitio al menos
cada 4 horas para preservar la integridad de la piel. Los sitios del sensor
adhesivo Nellcor deben ser verificados al menos cada 8 horas. El médico
debe documentar las verificaciones y cambios del sitio del sensor. Para
proteger la circulación en el sitio del sensor, usar sólo el adhesivo que viene
con el sensor. No coloque adhesivo adicional u otro material alrededor del
sensor.
Control de Infección
Los sensores estériles, dedicados al paciente ofrecen una ventaja de control
de infección en relación a sensores reutilizables. Los sensores reutilizables
requieren limpieza entre pacientes con alcohol al 70% para minimizar el
riesgo de contaminación cruzada. Considere sensores estériles, dedicados al
paciente para pacientes infectados o aquellos con mayor riesgo de infección,
tal como neonatos o pacientes inmunosuprimidos.
OXIMETRÍA DE PULSO | 23
LEDs





Asegure que las fuentes de luz y fotodetector del sensor estén
adecuadamente alineados, como se bosqueja en las Indicaciones de Uso.
Verifique el sitio sensor adhesivo al menos cada 8 horas y muévalo a un
nuevo sitio, si es necesario. Mueva los sensores reutilizables a un nuevo
sitio al menos cada 4 horas.
Los sensores digitales adhesivos pueden ser reutilizados en el mismo
paciente, si la cinta adhesiva se adhiere sin desprender. Reemplace el
sensor cada vez que la calidad del adhesivo se deteriore. No aplique
cinta adicional.
Cuando seleccione un sitio para el sensor, debe asignar prioridad a una
extremidad que no tenga un catéter arterial, manguito de presión arterial,
o línea de infusión intravascular.
Los sensores reutilizables deben ser limpiados exhaustivamente entre
pacientes. Refiérase a las Indicaciones de Uso.
DETECCIÓN DE HIPOXEMIA USANDO OXIMETRÍA DE PULSO
La oximetría de pulso es una herramienta que mide la saturación de oxígeno
arterial, un indicador importante del contenido de oxígeno arterial total. Su
uso como monitor de seguridad y herramienta de manejo clínico se ha hecho
tan significativo para el cuidado del paciente que con frecuencia se hace
referencia a la SpO2 como el 5° signo vital.
El Quinto Signo Vital

P
T
R
SpO 2
PS
Para proporcionar reconocimiento temprano de la hipoxemia, el monitoreo
con oximetría de pulso debe ser continuo. Puede usarse verificación puntual
de SpO2 en pacientes de bajo riesgo para verificar la condición clínica y
definir la potencial necesidad de monitoreo continuo. Los sistemas de
telemetría para oximetría de pulso permiten la comunicación de información
de SpO2 desde la cama u otro ambiente remoto al personal de salud,
proporcionando identificación más rápida de cambios en condición del
oxígeno.
Las aplicaciones clínicas específicas para oximetría de pulso a través de la
diversidad de cuidado incluyen:



Mejorar la seguridad del paciente, manejo clínico y menor costo total de
cuidado proporcionando monitoreo continuo de seguridad para pacientes
de alto riesgo en cualquier ambiente de cuidado.
Monitorizar de manera segura al paciente durante procedimientos
médicos.
Proporcionar monitoreo continuo de seguridad durante sedación o
manejo del dolor.
24 | OXIMETRÍA DE PULSO










Cuando se usa con telemetría, para permitir el cuidado de pacientes en
ambientes de cuidado menos costosos, especialmente si no requieren
intervenciones intensivas.
Para medir el 5° signo vital en evaluación de signos en pacientes en
cualquier lugar, incluyendo áreas de hospital, casa y oficina del médico.
Para determinar la necesidad de prescindir de terapia con oxígeno, lo
cual puede resultar en menores costos de cuidado.
Para determinar la efectividad de tratamientos, tal como
broncodilatadores, posicionamiento y succionamiento.
Para determinar la necesidad de tratamiento adicional, tal como
intubación.
Para evaluar la respuesta del paciente y tolerancia a actividades, tal
como evaluación de estrés y actividades de la vida diaria.
Para monitorizar el progreso de la rehabilitación.
Para examinar pacientes en la sala de emergencia o clínica.
Para evaluar el potencial de admisión/transferencia/egreso de pacientes.
Para evaluación puntual de pacientes para determinar evaluación
intermitente de oxigenación.
OXIMETRÍA DE PULSO | 25
Prueba Posterior
1. Mencione dos formas en que es transportado el oxígeno en la sangre.
a. Disuelto en el plasma y unido a la hemoglobina.
b. Disuelto en el plasma y unido a la carboxihemoglobina.
c. Unido a la hemoglobina y monóxido de carbono.
d. Disuelto en hemoglobina y unido al plasma.
2. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones acerca del contenido total de
oxígeno es verdadera?
a. La mayor parte del oxígeno transportado en la sangre está disuelta en
el plasma.
b. La mayor parte del oxígeno transportado en la sangre está unido a la
hemoglobina.
c. Sólo 1% a 2% del oxígeno transportado en la sangre está unido a la
hemoglobina.
d. El contenido total de oxígeno es determinado por la capacidad de la
hemoglobina para liberar oxígeno a los tejidos.
3. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de la hipoxemia es falsa?
a. La apnea obstructiva del sueño puede causar retención de dióxido de
carbono, pero no hipoxemia.
b. Ciertos pacientes postoperatorios tienen mayor riesgo de hipoxemia.
c. La confusión puede ser un síntoma de hipoxemia.
d. Incluso el paciente obstétrico puede tener riesgo de hipoxemia.
4. La oximetría de pulso incorpora dos tecnologías que requieren:
a. Luz roja y amarilla.
b. Flujo sanguíneo pulsátil y transmitancia de luz.
c. Hemoglobina y metahemoglobina.
d. Venas y arterias.
5. ¿Cuál de los siguientes define “SpO2”?
a. Presión parcial de oxígeno proporcionada por un gas sanguíneo
arterial.
b. Saturación de oxígeno proporcionada por un gas sanguíneo arterial.
c. Saturación de oxígeno proporcionada por un oxímetro de pulso.
d. Presión parcial de oxígeno proporcionada por un oxímetro de pulso.
26 | OXIMETRÍA DE PULSO
6. Si la saturación de oxígeno de su paciente ha descendido desde 98% a
90%, después de recibir 4 litros de O2 a través de una cánula nasal,
pueden estar ocurriendo los siguientes cambios fisiológicos:
a. El contenido de oxígeno está disminuyendo rápidamente.
b. El nivel de PaO2 está aumentando rápidamente.
c. El contenido de oxígeno está disminuyendo lentamente.
d. El nivel de PaO2 está aumentando lentamente.
7. La oximetría de pulso puede ser usada para:
a. Obtener información invasiva acerca de oxigenación.
b. Proporcionar perfiles ácido-base.
c. Monitorizar de manera no invasiva valores de saturación durante
desconexión del ventilador.
d. Reemplazar completamente prueba de gases arteriales.
8. ¿Cuál de las siguientes condiciones clínicas puede contribuir a lecturas de
saturación de oxígeno imprecisas medidas por un oxímetro de pulso?
a. Pulsaciones venosas.
b. Anemia leve.
c. Sensor colocado en un dedo medio.
d. Monitoreo de un paciente durante desconexión de oxígeno.
9. Para solucionar problemas de artefactos de movimiento en un sensor en
dedo de mano o pie:
a. Asegurar que la fuente de luz está directamente a través del
fotodetector.
b. Colocar el sensor debajo del nivel del corazón.
c. Cubrir el sensor con un material opaco.
d. Aplicar cinta adhesiva adicional al sensor para asegurarlo en su lugar.
OXIMETRÍA DE PULSO | 27
Respuestas a la Prueba Posterior
1. a
2. b
3. a
4. b
5. c
6. a
7. c
8. a
9. a
28 | OXIMETRÍA DE PULSO
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