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Las complicaciones motoras
El tratamiento de la enfermedad de Parkinson es muy eficaz durante un tiempo
variable de paciente a paciente. Este periodo se conoce como luna de miel.
Posteriormente comienzan a aparecer problemas que se conocen como
complicaciones motoras en la mayoría de los pacientes. La intensidad de estas
complicaciones es muy variable. Alrededor del 40% presenta complicaciones motoras
al cabo de cinco años. Este porcentaje va aumentando en los años siguientes. Cuando
el paciente está bien desde el punto de vista motor se suele decir que está en ON y
cuando está peor o más bloqueado se dice que está en OFF. Las principales
complicaciones motoras son las fluctuaciones motoras y las discinesias.
Las fluctuaciones motoras consisten en la pérdida de eficacia del tratamiento.
Inicialmente esta pérdida de eficacia ocurre de forma previsible al cabo de unas horas
de haber tomado la medicación, y se conoce como fluctuación o fenómeno de fin de
dosis. A medida que avanza la enfermedad aparecen retrasos en el efecto del inicio
del efecto (retraso en el ON), incluso algunas dosis no funcionan (flata de ON o no
ON). Posteriormente estas fluctuaciones son menos previsibles y pueden parecer
incluso de forma brusca (estado ON-OFF, super-OFF). Un tipo común de fluctuación
es la acinesia nocturna o matutina debido a la falta de tratamiento que sucede durante
la noche.
Hay también fluctuaciones motoras que no tienen relación con el tratamiento, como
son el beneficio que produce el sueño en el estado motor, el empeoramiento de la
bradicinesia y del temblor con el estrés, los bloqueos, congenlaciones o imantaciones
de la marcha, y las cinesias paradójicas (pacientes que están bloqueados y que en
situación alarma se mueven rápidamente, p.e. en un incendio)
Las discinesias constituyen el otro grupo de complicaciones motoras relacionadas con
el tratamiento. Se trata de movimientos involuntarios de naturaleza coreica, como un
baile repetitivo o adoptando posturas distónicas o de retorcimiento. Las más
frecuentes y que aparecen antes en la evolución de la enfermedad son las discinesias
de pico o de beneficio de dosis. Se presentan en los momentos en que la medicación
está haciendo el máximo efecto. Suelen cursar con movimientos coreicos orofaciales,
cervicales y en las extremidades superiores. Las disciensias pueden presentarse
también en los períodos en que le medicación comienza a hacer efecto y, a la vez, en
los períodos en que el efecto cesa. Son las llamadas discinesias bifásicas o difásicas,
que por lo general se manifiestan como movimientos repetitivos de las piernas.
Pueden acompañarse de síntomas vegetativos. Las discinesias pueden ser distónicas,
como la distonía matutina del pie, habitualmente dolorosa.
En general, los pacientes prefieren las disicinesias al mal control motor. No obstante,
las disicinesias pueden ser tan violentas que constituyen el principal problema de la
enfermedad. El manejo de estas complicaciones supone un reto porque por un lado
las fluctuaciones motoras se relacionan con el descenso de los niveles plasmáticos del
tratamiento dopaminérgico, mientras que las discinesias se relacionan con los niveles
altos de dicho tratamiento. Esto quiere decir que si aumentamos las dosis de
medicación para tratar las fluctuaciones, tenemos mayor riesgo de aparición de
discinesias, mientras que si reducimos las dosis para reducir la aparición de
discinesias, aparecerán fluctuaciones motoras.
Hay otras complicaciones motoras, igualmente importantes, que se presentan durante
el curso de la enfermedad. Se trata de los trastornos de la marcha, los trastornos
posturales y del equilibrio. En las etapas iniciales de la enfermedad ya se aprecian
algunos trastornos de la marcha, como dificultad para mover la extremidad afectada y
escasez de braceo. Estas alteraciones suelen responder al tratamiento, pues son
consecuencia de la acinesia propia de la enfermedad. En esta etapa no hay trastornos
posturales. Conforme avanza la enfermedad, los pasos al caminar se hacen
progresivamente más cortos. Llega un momento en que el paciente tiene dificultad
para iniciar la marcha, girar o caminar en espacios reducidos. El paciente se bloquea y
se queda pegado al suelo (congelación de la marcha). En esta situación, al intentar
desplazarse puede adelantar el centro de gravedad y caerse hacia delante. Si el
trastorno es muy grave, puede necesitar pistas visuales para continuar la marcha,
como ‘saltar’ una línea en el suelo o el pie del acompañante. En otros casos, basta con
que levante una de las extremidades inferiores o piense en una pieza musical con
ritmo, como una marcha militar. También se puede producir el llamado fenómeno de
festinación, que consiste en caminar cada vez más rápido, con pasos cortos,
adelantando el centro de gravedad hasta caerse. La alteración de la postura más
frecuente es la flexión de la columna, que puede agravarse con una miopatía de los
músculos paravertebrales. Por último, en fases avanzadas, son frecuentes los
trastornos del equilibrio. Ante una modificación brusca de la posición del cuerpo, el
paciente es incapaz de corregir la postura y se cae.
En resumen, las complicaciones motoras son frecuentes en la enfermedad de
Parkinson, cuando aparecen marcan el fin de la enfermedad inicial, las más frecuentes
son las fluctuaciones motoras y las discinesias, y siempre van a suponer un reto
importante en el manejo de la enfermedad.
Preguntas
I.Las complicaciones motoras son
1. Complicaciones del tratamiento dopaminérgico
2. Síntomas característicos de la enfermedad de Parkinson, no relacionados con el
tratamiento
3. Ocurren en una minoría de pacientes
4. Son un síntoma final de la enfermedad
5. Carecen de tratamiento
II.¿Cuál de las siguientes son complicaciones motoras?
1. Fluctuaciones no motoras
2. Discinesias
3. Trastornos del sueño
4. Trastornos de la función autonómica
5. Dolor
III.Señale la correcta
1. Alrededor del 10% de los enfermos con enfermedad de Parkinson desarrollan
complicaciones motoras al cabo de los cinco años de la enfermedad.
2. Cuando el paciente está en ON queremos decir que está con discinesias
3.Cuando el paciente está en OFF queremos decir que está bloqueado
4. No hay relación entre las tomas de medicación y la aparición de complicaciones
motoras.
5.No hay relación entre la edad y la aparición de algún tipo de complicaciones motoras
IV. ¿Cuál de las siguientes no es una fluctuación motora?
1. Deterioro de fin de dosis
2. Acinesia matinal
3. Acinesia postpandrial
4. Retraso en el ON
5. Distonía de inicio de efecto
V. ¿Cuál de las siguientes no es un tipo de discinesia?
1.
2.
3.
4.
5.
Pico de dosis
Discinesias de beneficio de dosis (durante todo o casi todo el periodo ON)
Discinesias bifásicas o difásicas
Distonía del periodo OFF
Fallo de dosis
VI. ¿A cuál de las siguientes localizaciones no suelen afectar las discinesias de de tipo
coreico?
1.Brazos
2.Piernas
3.Tronco
4.Cara
5.Cuello
VII.En relación con las respuestas motoras a levodopa, señale la opción falsa
1. En las primeras etapas la respuesta al tratamiento es muy buena, incluso aunque se
olvide alguna dosis de medicación
2.A medida que avanza la enfermedad el margen terapéutico es cada vez más
estrecho
3. Cuando la enfermedad va avanzando no hay relación entre los niveles
plasmáticos de levodopa y el estado motor
4. En la enfermedad avanzada predominan las respuestas de corta duración
5. La vida media de levodopa parece estar relacionada con la aparición de las
complicaciones motoras
VIII. ¿Cuál de las siguientes es la fluctuación no motora más frecuente?
1. Ansiedad
2. Cansancio
3. Acatisia
4. Irritabilidad
5. Alucinaciones
IX. Una de las siguientes respuestas no es un factor de riesgo para el desarrollo de
complicaciones motoras.
1. Edad
2. Inicio de la terapia dopaminérgica
3. Dosis y frecuencia de administración
4. Duración del tratamiento
5. No se relaciona con la intensidad de la falta de neuronas dopaminérgicas
X. Señale la respuesta correcta
1. Los pacientes con enfermedad de Parkinson de inicio tardío tienen un mayor riesgo
de desarrollar discinesias y fluctuaciones motoras
2. Los pacientes con enfermedad de Parkinson de inicio temprano tienen un mayor
riesgo de desarrollar inestabilidad y caídas
3. En un paciente con discinesias, al aumentar las dosis de levodopa mejorarán las
discinesias
4. En un paciente con fluctuaciones motoras si aumentamos la dosis de
levodopa podemos desencadenar discinesias
5. Las discinesias empeoran durante la noche