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CORPORACION PROYECTO SER
HUMANO
GESTION DE PRESTACION DE
SERVICIO
GPS-F-07
Versión 03
Pago a Tutor- Facilitador
CERTIFICACIÓN JURAMENTADA SOBRE APORTES OBLIGATORIOS AL SISTEMA INTEGRAL
DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
Para dar cumplimiento a lo dispuesto en el parágrafo 1º el artículo 4 del decreto 2271 de
2009, declaro bajo la gravedad de juramento que sobre el siguiente contrato, suscrito con
la CORPORACION PROYECTO SER HUMANO, realicé el siguiente pago:
CONTRATO No.:
FECHA DE INICIO:
FECHA DE TERMINACIÓN:
NOMBRE DEL CONTRATISTA:
CÉDULA:
PERIODO DE PAGO:
VALOR APORTES SALUD:
VALOR APORTES PENSION:
VALOR APORTES RIESGOS:
TOTAL APORTES:
FORMULARIO o PLANILLA No.:
XXXXX
XXXXXX DE 20XX
XXXXXX DE 20XX
XXXXXX
XXXXX DE XXXXX
XXXXX DE 20XX
$ XXXXX
$ XXXXX
$ XXXXX
$ XXXXX
XXXXXXXXXX
Para efectos del valor a deducir de la base de retención en la fuente que se aplicará al
momento del pago de honorarios, me permito anexar a la presente certificación, fotocopia
del pago correspondiente a los aportes al Sistema de Seguridad Social en Salud, el cual se
efectuó por la suma arriba señalada.
Los documentos de soporte sobre el pago de aportes obligatorios al Sistema General de
Seguridad Social en Salud, corresponde a los ingresos provenientes del contrato de la
referencia, suscrito con la Corporación Proyecto Ser Humano, el cual está sujeto a retención
en la fuente.
Esta declaración aplica para todos los pagos a realizar durante la vigencia del contrato.
Cualquier modificación en el momento de la cotización, lo informaré por escrito.
xxxxxxxxxxxxxx
C.C. No. xxxxxxxxxxxxxxx DE CUCUTA
San José de Cúcuta, XXXXXXXXXXXXXX de 2016