Download Infección por Clostridium difficile: la presencia de diarrea y estudio

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y EPIDEMIOLÓGICAS DE LOS PACIENTES
CON DIARREA ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE. HOSPITAL MANUEL
AMADOR GUERRERO, COLÓN;
SEPTIEMBRE 2012- SEPTIEMBRE 2013
CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF PATIENTS WITH
CLOSTRIDIUM DIFFICILE-ASSOCIATED DIARRHEA. HOSPITAL MANUEL
AMADOR GUERRERO, COLON; SEPTEMBER 2012-SEPTEMBER 2013
Total de palabras: 1567
Total de palabras del resumen: 209
Número de páginas: 6
Número de figuras: 1
RESUMEN
Introducción. La diarrea nosocomial es una causa importante de morbilidad y
mortalidad en los pacientes hospitalizados. Dentro de las causas infecciosas, es el
Clostridium difficile reconocido como la causa más importante de diarrea entre
estos pacientes. En años recientes se ha observado un aumento en las tasas de
infección, en la morbilidad y mortalidad asociadas con esta infección.
Objetivo. Describir las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes
con diagnóstico de diarrea aguda por Clostridium difficile en el CHMAG desde
Septiembre del 2012 a Septiembre del 2013.
Metodología. Tipo de estudio: descriptivo, prospectivo. Universo: todos los
pacientes con diagnóstico de enfermedad diarreica por Clostridium difficile
ingresados en el período estipulado. Muestra: el universo.
Resultados. Un total de 31 casos fueron diagnosticados como enfermedad
diarreica aguda por C. difficile. El 38 % de los pacientes falleció. En el 64 % de los
pacientes se detectó toxina B positiva. Un 83 % de los pacientes recibió
antibioticoterapia previo al desarrollo de la diarrea aguda y de estos hasta un 68 %
recibían más de 2 antibióticos.
Conclusiones. Nuestro estudio permite conocer el comportamiento
epidemiológico de la enfermedad diarreica aguda por Clostridium difficile en
nuestra institución, ante el brote suscitado a finales del año 2012.
Palabras Claves. Nosocomial infection, diarrhea, Clostridium difficile.
ABSTRACT
Introduction. Nosocomial diarrhea is a major cause of morbidity and mortality in
hospitalized patients. Among the infectious causes, Clostridium difficile is
recognized as the most important cause of diarrhea in these patients. In recent
years there has been an increase in infection rates, morbidity and mortality
associated with HIV infection.
Objective. To describe the clinical and epidemiological characteristics of patients
with acute diarrhea due to Clostridium difficile in CHMAG from September 2012 to
September 2013.
Methodology. Type of study: descriptive, prospective. Universe: All patients with a
diagnosis of Clostridium difficile diarrheal disease admitted in the stipulated period.
Sample: the universe.
Results. A total of 31 cases were diagnosed as acute diarrheal disease due to C.
difficile. 38% of the patients died. In 64% of patients it was detected positive B.
83% of patients received antibiotic therapy prior to the development of acute
diarrhea and of these up to 68% received more than 2 antibiotics.
Conclusions. Our study allows to know the epidemiological behavior of acute
diarrheal disease by Clostridium difficile in our institution, with the outbreak by the
end of 2012.
Keywords. Nosocomial infection, diarrhea, Clostridium difficile.
INTRODUCCIÓN
La diarrea nosocomial es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los
pacientes hospitalizados. Dentro de las causas infecciosas, el Clostridium difficile
es reconocido como la causa más importante de diarrea entre estos pacientes. En
años recientes se ha observado un aumento en las tasas de infección, en la
morbilidad y mortalidad asociadas con esta infección.1,2
La epidemiología de la infección por Clostridium difficile ha sufrido importantes
cambios en la última década, tanto en Estados Unidos como en Europa, con un
incremento del número y severidad de los casos, peor respuesta clínica a los
tratamientos habituales y mayor porcentaje de recaídas. Estos cambios fueron
atribuidos a la aparición y diseminación de una cepa epidémica conocida como
cepa NAP1/B027 que se convirtió en endémica en determinadas áreas.
Los brotes han sido escasamente documentado en los países de América Latina3
y en la literatura nacional no contamos con descripciones del perfil epidemiológico
de las comorbilidades o características clínicas de los pacientes diagnosticados
con infección por Clostridium difficile. El conocimiento con respecto a la infección
por Clostridium difficile está basado en la experiencia, ya que se atiende un
pequeño número de personas con este diagnóstico. Es por esto que consideramos
que este estudio aporta conocimiento relevante en cuanto al comportamiento de
los pacientes diagnosticados con la infección por Clostridium difficile.
Nos planteamos como objetivo general hacer descripciones en cuanto a la clínica
y la epidemiología de los pacientes ingresados al Complejo Hospitalario Dr.
Manuel Amador Guerrero (CHDrMAG) en Colón, durante el brote infeccioso a
finales del año 2012.
Debido a que el Clostridium difficile es ubicuo en el ambiente, existen factores de
riesgo que se han correlacionado a una mayor probabilidad de adquisición de la
infección. Entre estos factores se encuentran las terapias médicas como
antimicrobianos y quimioterapias, la microflora intestinal y el sistema inmune del
paciente y factores ambientales tales como las salas de hospitalización. Es por
esto que específicamente se estudiaron algunos factores relevantes, tales como la
severidad de cada caso, el uso de antibioticoterapia en cada paciente, el uso de
inhibidores de bomba de protones, las comorbilidades asociadas, la cepa y el
número de defunciones ocurridas en el período.
MATERIALES Y MÉTODOS
El presente estudio se realizó en el período comprendido entre septiembre del
2012 y septiembre del 2013; ya que los primeros casos del brote en el CHDrMAG
fueron en esta fecha y posteriormente se le dio seguimiento hasta finalizar los
últimos casos considerados aún como parte del brote. Se realizó un estudio de
tipo descriptivo prospectivo.El universo fueron todos los pacientes con diagnóstico
de enfermedad diarreica por Clostridium difficile que cumplían con los criterios de
inclusión y la muestra correspondía con el universo. En el período establecido se
evaluaron 31 pacientes.
Como parte de los procedimientos de intervención se utilizaron los expedientes
clínicos de los pacientes con un diagnóstico de infección por Clostridium difficile,
utilizando para recolectar los datos un diseñado por los investigadores (Ver Anexo
1).
Se utilizó el programa SPSS 17,0 para captar y analizar la información. Las tablas
y gráficas se realizaron mediante el programa Microsoft Excel 2007.
:
Definiciones:
Infección por Clostridium difficile: la presencia de diarrea y estudio de citotoxina
positiva para Clostridium difficile.
Diarrea: 3 evacuaciones líquidas en un período de 24 horas.
Colonización o Infección asociada a cuidados de salud: si los síntomas inician
72 horas o más luego de la admisión, si la infección por Clostridium difficile fue
diagnosticada 4 semanas luego de la salida de cualquier institución de salud.
Recurrencia: segundo episodio de la infección por Clostridium difficile en 60 días
luego del primer episodio.
Se incluyeron aquellos pacientes mayores de 14 años que fueron hospitalizados
por más de 3 días en el CHDrMAG con diagnóstico de enfermedad diarreica
aguda positivo por Clostridium difficile y no se sumaban las recaídas de los
pacientes, como paciente nuevo.
RESULTADOS
En cuanto a las características demográficas de importancia para el estudio,
señalamos que 52 % (16) correspondía al sexo masculino. No hubo predominio en
porcentaje según el sexo.
En cuanto a la edad se dividió el grupo en 3 rangos. Se evidenció un mayor
porcentaje de pacientes mayores de 65 años con un 54,8 % (17) y un menor
porcentaje para aquellos entre 20 - 49 años, con un 16 % (5). Se encontró una
edad mínima de 24 años y una máxima de 92 años, con una media de 64,5 años.
En cuanto a la sintomatología de los pacientes, el 100 % acudió con diarrea, con
un promedio de 7 evacuaciones por día, 39 % (12) presentó dolor abdominal de
tipo cólico, 23 % (7) refirió fiebre o se le documentó durante la hospitalización.
Con menor porcentaje se constantó naúseas y vómitos, en un 6,4 % (2) ambos
síntomas.
Entre las comorbilidades asociadas, se documentó en mayor porcentaje las
afecciones cardiovasculares, dentro de las cuales se incluyeron pacientes con
insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia vascular,
hipertensión arterial y cardiopatía isquémica. Se calculó una media para el índice
de Charlson de 4.8, lo que representa que la supervivencia a 10 años era de 37 %
(media).
Se documentó que el 90 % de los pacientes recibía antibioticoterapia previo a su
diagnóstico de infección por Clostridium difificile. Los antibióticos que se
constataron en mayor proporción fueron las cefalosporinas, con 64.5 %
correspondiente a cefotaxima, 12.9 % para cefalotina y 6.4 % para ceftriaxona.
(Ver Gráfica 1)
Gráfico 1. Tipo de Antibioticoterapia Utilizada Previo al Diagnóstico de
Diarrea Asociada a Clostridium difficile. CHMAG.
Sept 2012-Sept 2013
64.5
22.5
12.9
6.4
22.5
9.6
3.2
6.4
9.6
6.4
9.6
3.2
3.2
Fuente: Expedientes clínicos de pacientes con Diarrea por Clostridium difficile. CHDrMAG, sept 2012-sept 2013
Un 45 % de los pacientes estaban ingiriendo bomba de protones, previo al
diagnóstico de infección por Clostridium difficile.
Gráfico 2. Severidad de los Pacientes con Diagnóstico de Diarrea Asociada
a Clostridium difficile. CHMAG
Sept 2012-Sep 2013
Leve
Severo
42%
58%
Fuente: Expedientes clínicos de pacientes con Diarrea por Clostridium difficile. CHDrMAG, sept 2012-sept 2013
Para evaluar la severidad se definió por presencia de colitis pseudomembranosa
en la colonoscopia, admisión a intensivo o cualquiera de los siguientes:
temperatura mayor de 38.3 °C, albúmina sérica de 2.5 g/dL o un conteo de
glóbulos blancos mayor de 15,000.
La identificación de la cepa NAP1/B027 asociada a las infecciones por Clostridium
difficile era de gran importancia, por la asociación de mayor mortalidad
documentada en la literatura asociada a la misma.
Gráfico N°12. Identificación de Cepa NAP-1/027 en Pacientes con Diagnóstico
de Diarrea Asociada a Clostridium difficile. CHMAG.
Sept 2012- Sept 2013
100
90
80
70
74 %
60
50
Positivo
40
Negativo
30
No se reporta
20
10
12.9 %
12.9 %
Negativo
No se reporta
0
Positivo
Fuente: Expedientes clínicos de pacientes con Diarrea por Clostridium difficile. CHDrMAG, sept 2012-sept 2013
Se documentó un 39 % (12) de defunciones. De estas defunciones, en el 66 % (8)
se encontró cepa NAP1/B027 positiva.
DISCUSIÓN
El objetivo de varios estudios realizados hasta la fecha ha sido identificar y
analizar los factores de riesgo asociados a la aparición de diarrea por Clostridium
difficile.4,5 La edad mayor de 65 años ha sido identificado como un factor de
riesgo 4 . En nuestro estudio al igual que el estudio de Loo et al. 5, Gardilcic et al y
Fernandez-Canigia et al.1; se nota un mayor porcentaje de pacientes mayores de
65 años.
En cuanto a la sintomatología, al igual que García et al. (Perú 2008)6, se
documentó fiebre, dolor abdominal, náuseas y vómitos. Sin embargo no se
encontró distensión abdominal, que se encontró en un 8 % en el estudio de Perú. 6
Algunas condiciones médicas de base se han descrito como factores de riesgo,
principalmente en aquellos pacientes a quienes se les ha realizado cirugía
reciente. En nuestro estudio, al igual que el realizado en Costa Rica por Wong R,
et al., no se evidenció mayor cantidad de pacientes quirúrgicos.3 El índice de
Charlson comparando con el estudio realizado por Loo V, et al,. fue mayor en
nuestro estudio, evidenciándose con esto mayor comorbilidades asociadas en
nuestra población.5
El uso de antibióticos, es uno de los factores de riesgo más conocido para la
infección por Clostridium difficile, por la alteración de la microflora intestinal
permitiendo que las esporas presentes en el entorno colónico germinen. Aunque
cualquier antibiótico puede actuar como factor de riesgo, los más comunes son
los
derivados
de
Penicilina,
Cefalosporinas,
Clindamicina
y
las
fluoroquinolonas.8,9,10 En nuestro estudio se encontró que la mayoría de los
pacientes habían recibido antibioticoterapia como en el resto de la mayoría de los
estudios revisados. Por ejemplo el estudio de Marcon, et al(Brasil 2006).1
Se plantea que los inhibidores de la bomba de protones podrían disminuir la
barrera a la colonización gástrica al aumentar el pH. 11, 12, 13 En cuanto al uso de
inhibidores de bomba de protones, a diferencia de lo encontrado por Loo V et al,
donde reportan 63 % de los pacientes recibiendo dichos medicamentos 5; en
nuestro estudio encontramos menos del 50 %. Sin embargo, en un estudio más
reciente realizado por Chitnis et al., se encontró sólo un 27 % de los pacientes que
recibían omeprazol.14
Comparamos las estadísticas del Complejo Hospitalario Metropolitano Dr. Arnulfo
Arias Madrid (CHDrAAM), primer brote documentado en la República de Panamá
2011-2012, de un total de 67 pacientes, fallecieron 16 (23 %), en nuestro
estudiode 31 pacientes fallecieron 12 (38 %).15
Se comparó también los pacientes positivos para la toxina NAP-1 del CHDrAAM,
de un total de 62 pacientes, 39 (62 %) fueron positivos. Un porcentaje elevado al
igual que en nuestro estudio.15
CONCLUSIONES
Nuestro estudio permite conocer el comportamiento epidemiológico de la
enfermedad diarreica aguda por Clostridium difficile, ante el brote suscitado en
nuestra institución. Se puede evidenciar claramente una contribución significativa
de la cepa NAP1-B027. Permite detectar que la mayoría de los casos estuvieron
expuestos al uso de antibioticoterapia.
RECOMENDACIONES
El lavado de manos debe continuar como primera medida para la prevención de
infecciones nosocomiales. 16, 17, 18
Es importante tener la sospecha temprana de infección por Clostridium difficile
ante pacientes hospitalizados, de cualquier edad, que han recibido
antibioticoterapia y que se presentan con un cuadro de diarrea.20, 21
Se debe mantener la vigilancia adecuada del uso racional de antibióticos.21
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ANEXO 1