Download El Programa de Asistencia Médica del Catholic Health ofrece

PÓLIZA Y PROCEDIMIENTO
TÍTULO: Expectativa de pago sin
estar asegurado y Póliza de ayuda
para cuidados
NÚMERO DE PÓLIZA:
CHS-RMC-03
NÚM. DE PÁGINA
DEPARTAMENTO RESPONSABLE:
Financiero
NIVEL DE LA PÓLIZA:
CHS
FECHA DE
EFECTIVIDAD:
PREPARADO POR:
Scott Kitchen, director clínico y data
empresarial
APROBADO POR:
Lisa Cilano, directora financiera en Cuidados
Intensivos, Michael Osborne, vicepresidente
financiero en Ministerios no Intensivos
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Este documento no tiene la intención de crear un contrato, ni es para ser interpretada para constituirla como tal entre CHS y
ninguno de sus asociados para el empleo o la prestación de cualquier beneficio. Esta póliza reemplaza toda póliza anterior a
esta de cualquiera de las organizaciones de CHS y cualesquier descripciones de estas pólizas en cualquier manual de tal
organización. El personal que no cumpla con esta póliza puede estar sujeto a acción disciplinaria lo que incluye hasta su
despido.
PROPÓSITO:
Para definir y documentar las pólizas y procedimientos del Catholic Health al esperar el pago y cobrarle a los
pacientes sin seguro médico, incluyendo la prestación de asistencia médica. Todo subsidio bajo esta Póliza y
Procedimiento forma parte del programa general de Catholic Health y son descuentos por beneficencia.
ESTO APLICA A:
Esta póliza aplica a todos los ministerios y servicios del Catholic Health como es definido abajo por el ministerio.
Cuidado agudo:
Todo paciente no asegurado del Catholic Health que reciba tratamiento en una de las instalaciones de
cuidado agudo del Catholic Health que sea residente del Estado de Nueva York, algún estado contiguo
o del estado de Ohio, sin incluir los siguientes servicios:





Servicios electivos que no sean por emergencia
Servicios por cuidados a largo plazo (sub agudo o enfermería especializada)
Servicios médicos aparte de los de cabecera del Catholic Health, y
Suministros de equipo médico
Puede que los servicios de equipo médico profesional de los siguientes departamentos y
especialidades sean excluidos de esta póliza bajo facturación separada: anestesia, práctica
familiar, patología y laboratorios clínicos, cirugía vascular, neurocirugía, medicina de
emergencia, radiología, podiatría, obstetricia y ginecología, pediatría, cirugía, medicina, cirugía
cardiotorácica, cirugía de otorrinolaringología y del cuello, cirugía ortopédica, urología.
Cuidado comunitario:
Todo residente del Catholic Health que recibe tratamiento en una de las instalaciones de atención a
largo plazo de Catholic Health (del hospital y no hospitalarias) que están sujetos a copagos o deducibles
del seguro médico pueden ser elegibles para atención de caridad (beneficencia).
Atención médica en el hogar:
Todos los pacientes que reciben servicios dentro de la división de Catholic Health Home Care [cuidados
en el hogar] (las agencias certificadas, agencias con licencia y las farmacias de infusión) pueden ser
elegibles para atención de beneficencia.
PÓLIZA:
La misión del Catholic Health es extender el ministerio de sanación de Jesús mediante la mejora de la salud de
nuestras comunidades, dando énfasis en las personas que están pobremente atendidas. El perpetuar nuestra
misión a beneficio de las comunidades que servimos depende de nuestra gestión profesional y ética de los
recursos. Una parte de esa gestión implica asegurar que recibamos el reembolso apropiado para los servicios
que ofrecemos.
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estar asegurado y Póliza de
Asistencia para Cuidados (Incluyendo
asistencia médica)
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Es la póliza de Catholic Health el garantizar una práctica socialmente responsable para contar con el pago de
todos los pacientes que reciben atención en una de nuestras instalaciones. Se espera que los pacientes
atendidos por Catholic Health paguen por los servicios prestados en base a costos por servicios electivos no
necesarios médicamente, costos que no están bajo seguro médico, los costos negociados por un tercero
pagador o regulados por una agencia gubernamental. Esta póliza está específicamente diseñada para atender a
los pacientes que no tienen seguro médico y que requieren la atención en una de las instalaciones del Catholic
Health.
Se mantendrá la confidencialidad de información y la dignidad individual de todos aquellos que soliciten que se
les considere para la asistencia médica o que se les provea algún subsidio bajo esta póliza. La asistencia
médica se otorgará a los pacientes sin seguro basándose únicamente en sus recursos financieros y en su
capacidad de pagar, y el servicio no será disminuido debido a la edad, sexo, raza, religión u origen nacional.
El Catholic Health podrá referir a un individuo a programas o servicios alternativos dentro de la comunidad del
paciente, siempre y cuando la referencia es médicamente apropiada, en conformidad con todas las leyes del
Estado de Nueva York y las federales tales como EMTALA y a lugares sin agobio indebido para el paciente o la
familia del paciente. Catholic Health ayudará a estos pacientes a conseguir fuentes alternativas de pago para los
servicios mencionados. Tales referidos apropiadas permitirán que los lugares de servicios médico de Catholic
Health proporcionen el máximo nivel de servicios de asistencia médica necesario dentro de los límites de los
recursos.
Las personas elegibles no tendrán que pagar más de las "cantidades generalmente facturadas" ("CGF") a
personas aseguradas debido a una emergencia u otra atención médicamente necesaria. La CGF se basa en las
tarifas o cargos más bajos del Medicaid del año en curso para las instalaciones del sistema Catholic Healh.
A su exclusiva discreción, Cathollic Health puede tratar de ayudar a los pacientes para ver si pueden obtener
beneficios médicos a los que puedieran ser elegibles, incluyendo pero no limitado a Medicaid. Bajo ninguna
cirusnstancia, la aplicación de este tipo de prestaciones de atención médica será un criterio para la elegibilidad
bajo esta póliza para la asistencia médica.
Definiciones:
“Saldo pendiente por el seguro médico” ~ los saldos pendientes a pagar por el paciente o el garante
después de lo que paga el seguro médico. Estos saldos incluyen, pero no se limitan a, los co-pagos,
deducibles y coaseguros. Los saldos pendientes del seguro médico también incluyen el cuidado
médicamente necesario que el seguro del paciente se niega a pagar.
“Subsidio por el saldo pendiente del seguro médico” ~ para pacientes sin poder pagar los saldos
pendientes por el seguro médico. El subsidio está disponible en la escala variable incluida como Anexo
D – Subisidio por el saldo pendiente del seguro médico. Los procedimientos bajo la sección;
Procedimientos, Cuidado Agudo, 4. Los procedimientos del Subsidio por el saldo pendiente del seguro
médico tienen que seguirse para ser elegible para este subsidio.
“Cantidades Generalmente Facturadas (CGF)” ~ Las CGF son por atenciones de emergencia o
médicamente necesarias para individuos que tengan cobertura médica por dichas atenciones, las cuales
se pueden determinar mediante una variedad de métodos descritos en el código 501(r) de rentas
internas.
“Deudas incobrables” ~ con respecto a una cuenta del paciente, cualquier cantidad no recibida y
determinada como incobrable, como resultado de la falta de voluntad del paciente para pagar después
de hacer esfuerzos de cobros adecuados, diligentes y repetidos, se clasifica como una deuda
incobrable. Sólo los saldos de cuentas pendientes, después de todos los subsidios defnidos en esta
póliza se hayan provisto, serán elegibles para ser considerados deudas incobrables.
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Asistencia para Cuidados (Incluyendo
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“Proceso de cargos” ~ los cargos, que representan las tarifas por servicios prestados a cada paciente,
se aplican a cada cuenta de paciente individual basado en el servicio prestado en cada visita.
Comúnmente los cargos incluyen evaluación y la gestión en la sala de emergencia, las imágenes de
rayos X por un esguince de tobillo, o los cargos diarios por el uso de habitación durante las
hospitalizaciones. La cantidad que se cobra por cada servicio es consistente para todos los pacientes,
independientemente del tipo de pago a esperarse, por ejemplo, del seguro médico, el Medicaid, o el
pago directamente del paciente.
“Tarifas Contractuales” ~ son las diferencias entre la cantidad facturada a las tarifas establecidas por el
proveedor y el importe recibido o por recibir de terceros pagadores en base a una tarifa contractual
negociada y acordada. La tarifa contractual se aplica a la cuenta del paciente de cualquiera cuyo
cuidado está cubierto por el pagador tercero particular.
“Garante” ~ se entenderá que es la persona que es financieramente responsable de la atención del
paciente, y puede ser el mismo paciente, o el padre o madre de un paciente menor de edad.
“Programa de Asistencia Médica” (PAM)” ~ es la parte del programa de cuidado de caridad de
Catholic Health establecida para la prestación de un Programa de Subsidio para Asistencia Médica para
los pacientes sin seguro médico que no cuentan con los recursos financieros necesarios para obtener
atención médica. Se otorga basado en las necesidades más allá del subsidio para los no tienen seguro
médico incluyendo a aquellos pacientes que no califican para el PAM. El programa se establece y se
efectúa de una manera compasiva y profesional consistente con todas las leyes y reglamentos del
Estado de Nueva York y las federales.
“Subisidios del Programa de Asistencia Médica (PAM)” ~ son el conjunto potencial de subsidios que
están disponibles para los pacientes sin seguro médico cuyas cuentas están sin seguro médico, basado
en los recursos financieros de cada uno de los garantes del paciente y de su capacidad para pagar los
servicios médicos. Los susbisidios estarán disponibles a todos los pacientes sin seguro con ingresos
familiares de aproximadamente a menos del 501% de la Guía Federal de Pobreza aplicable, y que
tienen una puntuación PARO de menos de 695. Los cargos por servicios médicos prestados a los
pacientes que califican para los derechos del subsidio PAM podrán ajustarse mediante dos subsidios
separados, el Subsidio PAM Fijo y el Subsidio PAM Adicional. El PAM Fijo se fundamenta en un
contrato sin seguro médico basado en el reembolso de Medicare. Cada una de tales cuentas tiene
también el potencial de estar sujetas a un Subsidio PAM Adicional basado en una escala variable de la
capacidad de cada garante del paciente para pagar, la cual se mide con una prueba objetiva que se
aplica a todos los pacientes sin seguro médico. Este subisidio adicional se provee a los pacientes sin
seguro médico con ingresos estimados en menos del 201% de la Guía Federal de Pobreza aplicable y
que tengan una puntuación PARO de menos de 695.
“Médicamente Indigente” – se refiere a los pacientes a quienes se ha determinado que no pueden
pagar la totalidad o parte de lo que deben por servicios médicos debido a que los montos adeudados
superan su capacidad de pagar, aunque tengan ingresos o bienes que de otra manera excedan los
límites generales para ser elegibles para el subsidio de los que no tiene seguro médico, el Subsidio
PAM o para el Saldo Pendiente por el Seguro Médico. Los pacientes médicamente indigentes pasarán
por un proceso de apelación indicado en el Anexo B.
“Apportación limitada (spend down) para Medicaid” – Cuando solicitan los beneficios del Medicaid a
algunos garantes se les exige que paguen una porcion de sus costos medicos antes de que puedan
obtener los beneficios. Esta situación se refiere como “Aportacion limitada para Medicaid”, porque
primero el garante tiene que “aportar” una cantidad especifica de recursos. En esta situación los
garantes no serán elegibles para la asistencia médica hasta que se pague la cantidad especificada por
el estado de la aportación limitada para el Medicaid.
“Costos (tarifas) de servicios médicos electivos no necesarios” ~ son tarifas por servicios
establecidos que no son necesarios médicamente y que de por sí son electivos. Estos servicios incluyen
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cirugía cosmética, u otros servicios médicos no necesarios incluyendo, pero no se limita a, servicios
privados solicitados en el cuarto. Las clases de parto se proveen sin costo alguno para todo paciente
cubierto bajo el Medicaid por el servicio apropiado.
Punutacion PAROTM ~ PAROTM es una herramienta de análisis financiero desarrollada y administrada
por PARO Financial Counseling Solutions que utiliza hasta 200 puntos de información disponible al
publico para calcular la necesidad de un individuo para obtener ayuda médica. La herramienta utiliza la
información provista por cada individuo al momento de registrarse para desarrollar la Punuacion PARO,
la cual se desarrola de una maner similar a la puntuación FICO (Fair Isaac Corporation Credit), pero se
usa para evaluar la necesidad de un individuo para la asistencia médica. El Catholic Health usa esta
puntuación como parte de los medios a determinar asistencia financiera.
“El/la paciente” ~ es aquella persona que reciba cuidados en una de las instalaciones del Catholic
Health.
“Eligibilidad probable” ~ es el proceso por el cual el hospital utiliza la información y aspectos
determinantes del individuo para ver si es elegible para asistencia financiera.
“Cuenta sin seguro médico” ~ es la cuenta de cualquier paciente sin seguro médico como se define
abajo.
“Subsidio sin seguro médico” ~ es el subsidio disponible para pacientes con cuentas sin seguro
médico que se basa en los recursos financieros del garante del paciente y en su capacidad de pagar por
los servicios médicos. Este subsidio será disponible para pacientes sin seguro médico cuyos ingresos
son más del 500% de la Guía Federal de Pobreza. Este subsidio se desarrollará en base al de los
costos por no tener seguro médico.
“Pacientes sin seguro médico” ~ se define como todo paciente que no esté asegurado y que de otro
modo no califica para algún seguro médico del gobierno, beneficio médico del gobierno o alguna póliza
médica privada, algún plan o programa que provea cobertura para cualquiera de los servicios médicos
prestados.
“Pacientes infraasegurados” ~ el término “pacientes infraasugarados”, para propósitos de esta póliza,
quiere decir que son individuos que tienen seguro médico pero que han agotado sus beneficios, y que
en efecto, están si cobertura adcicional por los servicios prestados. En tales casos, y en el momento en
que el paciente agota completamente sus beneficios médicos, el paciente infraasegurado será
considerado estar sin seguro médico para fines de esta póliza. Como se define en esta póliza, los
pacientes infraasegurados podrán ser elegibles para Subsidios de Asistencia Médica o el Subsidio sin
Seguro Médico, basado en la disponibilidad de sus recursos y en su capacidad de pagar por servicios
médicos prestados que obtengan en una instalación del Catholic Health.
“Tarifas por no tener seguro médico” ~ a los pacientes que se les considere que no pueden pagar
tras aplicar la prueba objetiva de los medios, se espera que paguen por sus servicios médicos basado
en las tarifas por no tener seguro médico. Estas tarifas por no tener seguro son específicos al servicio y
establecidas en consonancia con las tarifas y métodos para pagadores terceros. El resultado es que se
espera que paguen similarmente de aquellos pacientes cubiertos por aseguradoras.
RESPONSIBILIDADES:
Todos los miembros del Catholic Health tienen la responsabilidad de familiarizarse con esta Póliza y
Procedimiento. Los siguientes asociados tienen responsabilidades adicionales:
Los miembros de Acceso al Paciente son responsables de asegurarse de que se siga el proceso
estipulado y documentado en esta póliza para la registración o ingreso del paciente sin seguro médico
incluyendo que se complete la solictud para el PAM.
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Los miembros de los Servicios Financieros para el paciente son responsables de asegurarse de que se
siga el proceso esipulado y documentado en esta póliza para las peticiones de los saldos pendientes
por el seguro médico, la solicitud para el Saldo Pendiente por el Seguro Médico, No Asegurado, los
susbidios del PAM Fijo y el PAM Adicional para las cuentas designadas de pacientes y del manejo de
preguntas y solicitudes de apelación de parte de los pacientes y sus garantes.
El/la director(a) de Inteligencia Empresarial y Clínica es responsable por el mantenimiento continuo de
esta póliza y procedimiento, los cálculos semanales para los subsidios de los No Asegurados, el PAM
Fijo y el PAM Adicional, y de actualizar el subsidio y los cambios basados en la escla variable de los
Niveles de Pobreza Federal.
MEDICIÓN E INFORME:
El informe continuo de los volúmenes de las cuentas sin seguro y los subsidios provistos bajo esta póliza
estarán disponible mediante los mecanismos normales de informes de la Inteligencia Empresarial y Clínica.
NIVEL DE REVISIÓN:
Esta póliza será revisada anualmente para asegurarse de que esté en conformidad con los reglamentos
estatales y federales y por cualquier cambio del proceso y método opreacional del Catholic Health.
PROCEDIMIENTO:
Cuidado agudo:
1. Expectativas del procedimiento general:
a. Que en todos las prácticas de reembolso y cobros en que participan y acatan los empleados de
Catholic Health, los contratistas y agentes reflejen el compromiso de Catholic Health a respetar la
dignidad humana del individuo, el bien común y nuestra especial preocupación y solidaridad con
los pobres y desfavorecidos.
b. Que sus empleados, los contratistas y agentes se comporten de una manera que refleje las
pólizas y valores de Cathollic Health, incluyendo el tratar a los pacientes y las familias con
dignidad, respeto y compasión.
c.
Que a los pacientes que ingresen se les dé, y que reciban, acceso sin demora a los cargos por
cualquier servicio que se les proporcione cuando ellos lo pidan.
d. A los pacientes y sus familias se les informarán las pólizas del Catholic Health, incluyendo el
Programa de Asistencia Médica y la disponibilidad de asistencia financiera basada en la
necesidad, en términos fácilmente entendibles y en cualquier idioma utilizado por los pacientes
en la comunidad.
e. Que a los pacientes que no califican para la ayuda del Programa de Asistencia Médica, pero que
están en necesidad de asistencia financiera, se les ofrezcan condiciones de pago razonables,
habituales y apropiadas u otras opciones de pago razonables y habituales que toman en cuenta
la situación económica del paciente.
f.
Que los saldos pendientes de las cuentas de los pacientes se cobren de manera justa y
consistente, de tal forma que refleje los valores y compromisos de un centro patrocinado por la
iglesia Católica.
g. Que los asesores financieros esten disponbles para ayudar a los pacientes.
h. Que la información sobre la asistencia financiera disponible esté publicada en las áreas de
ingreso y registración, y en la sala de emergencia, incluyendo pero no limtado al Programa de
Asistencia Médica.
i.
Que la informacion que se les da a los pacientes atendidos en Catholic Health sea y esté
disponible en su idioma primario. Deberá estar disponible a los pacientes que pidan un resumen
de dicha información y de las pólizas.
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estar asegurado y Póliza de
Asistencia para Cuidados (Incluyendo
asistencia médica)
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2. Aviso sobre la asistencia médica:
a. Catholic Health deberá proporcionar a los pacientes sin seguro médico, al momento de
registrarse o de su ingreso, un resumen combinado por escrito del PAM y la solicitud del PAM
cuya copia se incluye como Anexo A de esta póliza. Todos los pacientes que se presentan para
atenderse que no se excluyen del PAM se les ofrecerá ya sea el subsidio por no tener seguro
médico o del PAM basado en los siguientes procesos establecidos.
3. Determinacion para la asistencia médica:
a. El PAM deberá ser implementado de forma que esté conforme a todas las leyes, normas y
reglamentos del Estado de Nueva York y las federales.
b. La evaluación para probar si un paciente sin seguro médico puede pagar se basa en que se
presume, de buena fe y objetivamente, que tiene la necesidad económica, que mediante esta
prueba se aplica a todos los pacientes por igual, y consideraremos como mínimo sus ingresos,
las fuentes de ingresos, el costo de vida local, y el tamaño de la familia. Otras consideraciones
financieras que también pueden considerarse son, pero no se limitan a, otras obligaciones de
atención médica y en la cantidad de facturas medicas del paciente.
c.

Los pacientes con ingresos estimados de menos o igual al 110% del nivel de pobreza
federal, y una punutacion PARO™ de menos de 695, serán elegibles para el 100% del
subisidio médico.

Los pacientes con ingresos estimados entre el 111% y 500% del nivel de pobreza
federal, y una punutacion PARO™ de menos de 695, serán elegibles para un
porcentaje de descuento de la asistencia médica y un descuento del PAM Fijo basado
en la escala variable incluida en el Anexo C de esta póliza.

Los pacientes con ingresos de más del 500% del nivel de pobreza federal, y una
punutacion PARO™ de más de 694, serán elegible para un subisidio sin seguro
médico basado en cálculos por sevicio especifico usando la cuenta por los servicios
específicos de los cargos, y las tarifas sin seguro médico aplicables.
Para determinar la elegibilidad para asistencia financiera mediante el PAM debe hacerse durante
el primer ciclo de facturación después que le atiendan médicamente. Sin embargo, la
determinación podrá hacerse en cualquier momento del ciclo de entradas del paciente.
d. Se ha establecido un proceso de apleacion descrito en el Anexo B. El proceso de apelación
estará a disposición de todos los pacientes sin seguro médico que se les deniega la asistencia
PAM y quienes no están de acuerdo con la denegación. Este proceso de apelación también está
disponible para aquellos que se les ha otorgado el descuento PAM que sea menos de lo
esperado.
4. Subsidio por Saldo Pendiente del Seguro Médico
a. Los individuos que estén solicitando el subsidio por saldos pendientes del seguro médico tienen
que proveer una declaración escrita de su situación económica y la cantidad de miembros en su
hogar. La declaración tiene que ser firmada y fechada. Además, la solicitud tiene que proveer
uno de los siguientes artículos, si le aplica:

Copia de su declaración de impuestos mas reciente y firmada

Copias de sus últimos tres talonarios de pago

Copias de sus últimos tres pagos por desempleo

Copias de sus utlimos dos estados de pago del Seguro Social

Una declaracion firmada y notarizada comprobando que no tiene ingresos
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b. Sobre la base de la información financiera proporcionada y el número de miembros en el hogar,
se le proveerá un subsidio basado en la Escala Variable por el Saldo Después del Seguro
Médico para el año aplicable incluido en el Anexo D.
c.
Las solicitudes para el Subsidio por el Saldo Pendiente del Seguro Médico están sujetas a todas
las secciones de esta póliza, incluyendo el Anexo B – Apelación de las Determinaciones para
Asistencia Médica.
5. Prácticas al cobrar: Refiérase a la Póliza de Facturación y Cobros CHS-RMC-08
a. Una cuenta sin seguro médico no será enviada a una agencia de cobros si el paciente ha
rellenado la solicitud para el Programa de Asistencia Médica o una apelación mientras está en
espera una respuesta.
b. Se prohíbe la venta forzada o la ejecución hipotecaria de la residencia primaria de un paciente
sin seguro médico para el propósito de saldar la cuenta del paciente, a excepción de los servicios
de cuidados comunitarios.
c.
A los pacientes que participan en el PAM se les tiene que notificar al menos treinta días antes de
que su cuenta se envíe a la agencia de cobros.
d. Todas las agencias de cobro que den servicio a las cuentas de Catholic Health deben obtener un
consentimiento por escrito de parte de Catholic Health antes de que se inicie cualquier acción
legal contra alguna cuenta del paciente.
e. Todas las agencias de cobro deben estar de acuerdo por escrito a seguir todos los
Procedimientos y Pólizas de Cobros por los pagos pagaderos al Catholic Health.
f.
La administración es responsable de asegurarse que todas las pólizas de cobro están en
conformidad con la Ley de las Prácticas de Cobro Equitativo de Saldos federal y toda Ley del
Estado de Nueva York aplicable.
g. Todas las agencias de cobro deben proveer información a los pacientes sobre cómo solicitar
asistencia médica o apelar una determinación de Asistencia médica que está por debajo de sus
expectativas.
h. A todas las agencias de cobro se les prohíbe hacer colecciones a cualquier paciente que era
elegible para el Medicaid en el momento en que los servicios le fueron prestados.
6. Entrenamiento:
a. Cada año habrá entrenamiento obligatorio sobre las Prácticas y Procedimientos de los Pagos
Esperados de un Paciente Sin Seguro Médico del Catholic Health y de su Programa de
Asistencia Médica para todo el personal de los Servicios Financieros al Paciente y de
Registración o Ingreso (al hospital).
7. Mantenimiento de expedientes
a. Catholic Health mantendrá un registro identificando los descuentos de asistencia médica
extendida a cada individuo. Toda solicitud y determinación deberá ser mantenida por Catholic
Health por un periodo de no menos de seis años desde el día en que solicitó.
Cuidado Comunitario:
1. Subisidios por Saldos Pendientes del Seguro Médico
a. Los individuos que solicitan los Subsidios por Saldos Pendientes del Seguro Médico tienen que
proveer una declaración detallando su situación financiera y la cantidad de los miembros de su
hogar. La declaración tiene que ser firmada y fechada. Además, en la aplicación tiene que
proveerse lo siguiente si aplica:

Copia de su declaración de impuestos mas reciente y firmada

Copias de sus últimos tres talonarios de pago
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TÍTULO: Expectativa de pago sin
estar asegurado y Póliza de
Asistencia para Cuidados (Incluyendo
asistencia médica)
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
Copias de sus últimos tres pagos por desempleo

Copias de sus utlimos dos estados de pago del Seguro Social

Una declaracion firmada y notarizada comprobando que no tiene ingresos
b. Basdo en la informacion financiera provista y en la cantidad de miembros en la casa se proveerá
un subsidio basado en la escala variable por el saldo pendiente del seguro médico para el año en
que aplica incluido en el Anexo C.
b. Las solicitudes para los Subsidios por el Saldo Pendiente del Seguro Médico están sujetos a
todas las secciones aplicables de esta póliza, incluyendo el Anexo B - Apelación de las
Determinaciones para la Asistencia Médica.
c.
El fallo en proveer toda documentación obligatoria resultará en que se deniegue
automáticamente. Las aplicaciones son válidas durante el tiempo relacionado al ingreso.
Cuidado médico en el hogar:
1. Aviso de asistencia médica:
a. Antes de darles de alta de las instalaciones del Catholic Health a los pacientes se le da las
aplicaciones para el Cuidado en el Hogar del Catholic Health. El [departamento de] Cuidado en el
Hogar del Catholic Health también le envía cartas a los pacientes de cuidados en el hogar sus
cuentas avisándoles sobre el PAM.
2. Determinacion para la asistencia médica:
a. El(la) gerente de las cuentas del paciente recibe todas las solicitudes de asistencia en el hogar, y
toma una determinación objetiva y de buena fe de toda necesidad financiera basándose en el
ingreso, costo de la vida, tamaño familiar y otras consideraciones financieras.

Los pacientes con ingresos calculados a menos o igual a 175% de la probreza federal
serán elegibles al 100% del subsidio de asistencia médica.

Los pacientes con niveles de ingreso entre 176% y 500% del nivel de pobreza federal
serán elegibles para un porcentaje de descuento para asistencia médica y un
descuento del PAM Fijo basado en la escala variable.

Los pacientes con niveles de más del 500% del nivel de pobreza federal no calificarán
para el descuento PAM.
b. Todos los pacientes que soliciten el PAM recibirán ya sea una carta de denegación o de
aceptación de parte de el(la) gerente de cuentas del paciente.
3. Mantenimiento de los expedientes:
Catholic Health mantendrá un registro identificando los descuentos de asistencia médica extendida a cada
individuo. Toda solicitud y determinación deberá ser mantenida por Catholic Health por un periodo de no menos
de seis años desde el día en que solicitó.
Anexo A – Solicitud para el Programa para la Asistencia Medica en instalaciones de cuidado agudo
Resumen de la solicitud para el Programa de Asistencia Médica
El Programa de Asistencia Médica del Catholic Health ofrece descuentos a los pacientes basándose en sus
necesidades. Además, podemos ayudarle a solicitar un seguro médico gratis o de bajo costo. Por favor,
póngase en contacto con Liquidación Financiera al 716-601-3600 para obtener asistencia gratuita y confidencial.
¿Quién califica para la asistencia financiera?
La asistencia médica se ofrece a todos los pacientes de Catholic Health que reciban tratamiento en uno de los
centros de cuidado agudo del Catholic Health, y que son residentes del Estado de Nueva York, un estado
contiguo o el estado de Ohio y que no tienen seguro, en base a una escala variable de ingresos.
Todos en el Estado de Nueva York que necesiten servicios de emergencia pueden recibir la atención y
conseguir un descuento, si no tienen seguro médico.
Todo el que vive en el Estado de Nueva York puede obtener un descuento por servicios que no son por
emergencia ni medicamente necesarios en las instalaciones de Cuidado Agudo de Catholic Health si no tienen
seguro médico. No se le niega la atención médica necesaria porque necesite ayuda financiera.
Usted puede pedir un descuento sin importar se estado de inmigración.
¿Puede alguien explicarme cómo es el programa? ¿Puede alguen ayudarme a solicitar?
Si usted no tiene seguro medico y necesita atención en un centro de cuidados agudos de Catholic Heal, un
empleado de registración le ayudará con la solicitud al momento de la registración. También puede solicitar en
una fecha posterior poniéndose en contacto con Servicio al Cliente al 601-3600. Usted puede solicitar en
cualquier momento, pero es preferible solicitar hoy.
Si usted no habla inglés, alguien le ayudará en su propio idioma.
Usted no recibirá una factura sino hasta después de que su solicitud haya sido procesada. Si usted cree que ha
recibido una factura antes de tramitar su solicitud, por favor, no envíe ningún pago. En vez, póngase en contacto
con Liquidación Financiera al 716-601-3600 para atender sus preocupaciones.
Proceso de cobros
Los cargos, que representan los honorarios por servicios prestados a cada paciente, se aplican a cada cuenta
individual del paciente en base a los servicios prestados durante cada encuentro. Los cargos típicos incluyen la
evaluación y la gestión de la sala de emergencia, los cargos por imágenes de rayos X por un esguince de tobillo,
o cargos de habitación diarios por los encuentros de hospitalización. La cantidad que se cobra por cada servicio
es consistente sin importar el tipo de pago a esperarse, por ejemplo, del seguro médico, el Medicaid, la
responsabilidad del paciente.
Solicitud
Marque la casilla antes de cada declaración que le aplique. Al marcar la casilla antes de las tres declaraciones
iniciará automáticamente el proceso de solicitud de Asistencia Médica. El fallo en completar esta solicitud no le
excluye para el Programa de Asistencia Médica.
No tengo ningún tipo de cobertura de seguro médico, Medicaid ni Medicaid.
No puedo pagar por los servicios a ser prestados por Catholic Health.
Me gustaría que me consideraran para el Progra de Asistencia Médica.
Su nombre en letra de molde por favor: ___________________________________
Su firma por favor: ___________________________________ Fecha: ______________________
Anexo B – Apelación de las determinaciones para la Asistencia Médica
Derecho del solicitante para apelar - Se ha establecido un procedimiento de apelación que cubrirá desacuerdos y / u objeciones por parte del solicitante respecto
a las denegaciones de asistencia médica y / o las aprobaciones de asistencia médica que pueden ser por menos del total de la asistencia médica o menos de lo
esperado. Ese procedimiento, conocido como "Proceso de apelación por una denegación de asistencia médica" es el siguiente:
Como parte de cada notificación de determinación por escrito, a los solitantes se les informa lo siguiente:
Si no está de acuerdo, o se opone a la decisión del Catholic Healh con respecto a su solicitud de asistencia médica, entonces usted puede solicitar que se
revise la decisión. Una revisión puede ser solicitada en persona o por teléfono con el(la) gerente de Liquidación Financiera del Catholic Healh. Para las
solicitudes telefónicas, por favor póngase en contacto con el Servicio de Atención al Cliente de Catholic Health al 716-601-3600. Para soliciar en persona, la
Oficina de Liquidación de Catholic Health se encuentra en:
Catholic Health Administrative and Training Center
144 Genesee Street, 3er piso
Buffalo, NY 14203
Si, después de revisar la decisión con el(la) gerente de Liquidación Financiera de Catholic Health u otros miembros del personal, usted no está satisfecho,
puede solicitar una apelación final de la decisión. Entonces usted tendrá el derecho a una reevaluación completa de su solicitud y una determinación por
escrito de su apelación dentro de treinta días de la fecha de apelación.
Proceso final de apelación
Como parte del proceso de apelación se le pedirá al solicitante que proporcione documentación de la situación financiera, incluyendo, pero no limitado a sus
últimos cuatro talones de pago, sus dos últimos años del formulario W2 y / o del SSA-1099. Se utilizarán estos documentos y otros proporcionados durante el
proceso de apelación. El gerente de Liquidación Financiero revisará todas las apelaciones finales y anotará la razón de tal apelación. Además, el gerente de
Liquidación Financiero presentará otros factores que pueden ser pertinentes a la apelación, independientemente de si estos factores pueden resultar en una
determinación a favor del solicitante o no.
El(la) gerente de Liquidación Financiero volverá a evaluar la aplicación del solicitante de acuerdo con los requisitos del Programa de Asistencia Médica de
Catholic Health.
Los resultados de esa nueva evaluación se comunicarán al solicitante por escrito dentro de treinta días siguientes a la fecha de la apelación o tan pronto
como sea posible.
El director de finanzas de Catholic Health puede solicitar una revisión de la apelación con el director ejecutivo de las instalacioens de Catholic Health o
mediante él(ella), en caso de haber circunstancias no explícitamente o implícitamente incluidos en los criterios o procedimientos del Programa de Asistencia
médica de Catholic Health.
Una determinación por escrito de la apelación final firmada por la parte o partes que deciden será enviada al solicitante dentro de los treinta días siguientes a
la fecha de la apelación.
Apelando un decisión final
A excepción de circunstancias extraordinarias, como la información adicional o revisada que afectaría la decisión original recibida después de la fecha de la
decisión final de apelación todas las resoluciones dictadas bajo apelación serán finales.
La notificación por escrito de la determinación de una apelación final no contendrá ninguna notificación adicional de derecho a una nueva revisión o apelación.
PÓLIZA Y PROCEDIMIENTO
TÍTULO: Expectativa de pago sin
estar asegurado y Póliza de
Asistencia para Cuidados (Incluyendo
asistencia médica)
NÚMERO DE PÓLIZA:
CHS-RMC-03
Página 11 de 13
Anexo C
Attachment C:
% Federal Poverty Level
Less Than 100%
100%
110%
120%
130%
140%
150%
160%
170%
180%
190%
200%
250%
300%
350%
400%
450%
500%
Over
500%
FAMILY SIZE
HealthCare Assistance Discount
100 % of balance after Fixed HAP Discount
100 % of balance after Fixed HAP Discount
100 % of balance after Fixed HAP Discount
95% of balance after Fixed HAP Discount
90% of balance after Fixed HAP Discount
85% of balance after Fixed HAP Discount
80% of balance after Fixed HAP Discount
60% of balance after Fixed HAP Discount
50% of balance after Fixed HAP Discount
40% of balance after Fixed HAP Discount
30% of balance after Fixed HAP Discount
20% of balance after Fixed HAP Discount
15% of balance after Fixed HAP Discount
10% of balance after Fixed HAP Discount
5% of balance after Fixed HAP Discount
Fixed HAP Discount*
Fixed HAP Discount*
Fixed HAP Discount*
1
< 11,770
11,770
12,947
14,124
15,301
16,478
17,655
18,832
20,009
21,186
22,363
23,540
29,425
35,310
41,195
47,080
52,965
58,850
2
< 15,930
15,930
17,523
19,116
20,709
22,302
23,895
25,488
27,081
28,674
30,267
31,860
39,825
47,790
55,755
63,720
71,685
79,650
3
< 20,090
20,090
22,099
24,108
26,117
28,126
30,135
32,144
34,153
36,162
38,171
40,180
50,225
60,270
70,315
80,360
90,405
100,450
4
< 24,250
24,250
26,675
29,100
31,525
33,950
36,375
38,800
41,225
43,650
46,075
48,500
60,625
72,750
84,875
97,000
109,125
121,250
5
< 28,410
28,410
31,251
34,092
36,933
39,774
42,615
45,456
48,297
51,138
53,979
56,820
71,025
85,230
99,435
113,640
127,845
142,050
6
< 32,570
32,570
35,827
39,084
42,341
45,598
48,855
52,112
55,369
58,626
61,883
65,140
81,425
97,710
113,995
130,280
146,565
162,850
7
< 36,730
36,730
40,403
44,076
47,749
51,422
55,095
58,768
62,441
66,114
69,787
73,460
91,825
110,190
128,555
146,920
165,285
183,650
8
< 40,890
40,890
44,979
49,068
53,157
57,246
61,335
65,424
69,513
73,602
77,691
81,780
102,225
122,670
143,115
163,560
184,005
204,450
9
< 45,050
45,050
49,555
54,060
58,565
63,070
67,575
72,080
76,585
81,090
85,595
90,100
112,625
135,150
157,675
180,200
202,725
225,250
10
< 49,210
49,210
54,131
59,052
63,973
68,894
73,815
78,736
83,657
88,578
93,499
98,420
123,025
147,630
172,235
196,840
221,445
246,050
> 58,850
>79,650
> 100,450
> 121,250
> 142,050
> 162,850
> 183,650
> 204,450
> 225,250
> 246,050 Self Pay Discount**
PÓLIZA Y PROCEDIMIENTO
TÍTULO: Expectativa de pago sin
estar asegurado y Póliza de
Asistencia para Cuidados (Incluyendo
asistencia médica)
NÚMERO DE PÓLIZA:
CHS-RMC-03
Página 12 de 13
Anexo D
Attachment D:
% Federal Poverty Level
Less Than 100%
100%
110%
120%
130%
140%
150%
160%
170%
180%
190%
200%
250%
300%
350%
400%
450%
500%
Over
500%
FAMILY SIZE
HealthCare Assistance Discount
100 % of balance after Insurance
100 % of balance after Insurance
100 % of balance after Insurance
90% of balance after Insurance
80% of balance after Insurance
70% of balance after Insurance
60% of balance after Insurance
50% of balance after Insurance
40% of balance after Insurance
30% of balance after Insurance
20% of balance after Insurance
10% of balance after Insurance
None
None
None
None
None
None
1
< 11,770
11,770
12,947
14,124
15,301
16,478
17,655
18,832
20,009
21,186
22,363
23,540
29,425
35,310
41,195
47,080
52,965
58,850
2
< 15,930
15,930
17,523
19,116
20,709
22,302
23,895
25,488
27,081
28,674
30,267
31,860
39,825
47,790
55,755
63,720
71,685
79,650
3
< 20,090
20,090
22,099
24,108
26,117
28,126
30,135
32,144
34,153
36,162
38,171
40,180
50,225
60,270
70,315
80,360
90,405
100,450
4
< 24,250
24,250
26,675
29,100
31,525
33,950
36,375
38,800
41,225
43,650
46,075
48,500
60,625
72,750
84,875
97,000
109,125
121,250
5
< 28,410
28,410
31,251
34,092
36,933
39,774
42,615
45,456
48,297
51,138
53,979
56,820
71,025
85,230
99,435
113,640
127,845
142,050
6
< 32,570
32,570
35,827
39,084
42,341
45,598
48,855
52,112
55,369
58,626
61,883
65,140
81,425
97,710
113,995
130,280
146,565
162,850
7
< 36,730
36,730
40,403
44,076
47,749
51,422
55,095
58,768
62,441
66,114
69,787
73,460
91,825
110,190
128,555
146,920
165,285
183,650
8
< 40,890
40,890
44,979
49,068
53,157
57,246
61,335
65,424
69,513
73,602
77,691
81,780
102,225
122,670
143,115
163,560
184,005
204,450
9
< 45,050
45,050
49,555
54,060
58,565
63,070
67,575
72,080
76,585
81,090
85,595
90,100
112,625
135,150
157,675
180,200
202,725
225,250
10
< 49,210
49,210
54,131
59,052
63,973
68,894
73,815
78,736
83,657
88,578
93,499
98,420
123,025
147,630
172,235
196,840
221,445
246,050
> 58,850
>79,650
> 100,450
> 121,250
> 142,050
> 162,850
> 183,650
> 204,450
> 225,250
> 246,050 None
PÓLIZA Y PROCEDIMIENTO
TÍTULO: Expectativa de pago sin
estar asegurado y Póliza de
Asistencia para Cuidados (Incluyendo
asistencia médica)
NÚMERO DE PÓLIZA:
CHS-RMC-03
Página 13 de 13
FECHA DE ORIGEN: 1/1/2007
REEMPLAZA A (si aplica): NA
Fecha/
Iniciales
Fecha/
Iniciales
Fecha/
Iniciales
Fecha/
Iniciales
REPASADO:
5/1/2012
SRK
2/4/2014 SRK
1/29/2015 SRK
12/01/15 LS
REVISADO:
5/1/2012
SRK
2/4/2014 SRK
1/29/15
SRK
12/01/15 SRK
REFERENCIAS:
Fecha/
Iniciales
Fecha/
Iniciales
Fecha/
Iniciales
Fecha/
Iniciales