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Aborto. Dr. Alfaro. HOMACE II 2014
Es la complicación más frecuente de los embarazos, de un 5 a un 15% terminan en aborto de los cuales
80% son abortos tempranos. La incidencia verdadera no se puede conocer y está afectada por:
Edad de la madre
Si hay embarazos a término
previos normales
Malformaciones en hijos
anteriores u óbitos
Definición:
Nacimiento de todas o alguna parte del producto de la concepción antes del último día de la semana
20 de embarazo o con peso menor de 500 g
Tipos:
Aborto espontáneo: Pérdida que se da sin causa aparente. 50% de todos abortos. Puede ser
reconocido (clínico) o no reconocido (subclínico)
Amenaza de Aborto: 20% de todos los embarazos. Sangrado uterino antes de la semana 20. Con o
sin contracciones uterinas. No hay dilatación del cérvix. No hay expulsión de productos de la
concepción
Aborto Completo: Expulsión de todos los productos de la concepción antes de la semana 20.
Clínicamente hay cese de sangrado y dolor. Cérvix cerrado (Ya pasó por el proceso de expulsión)
Aborto Incompleto: Expulsión de algunos pero no todos los productos de la concepción. Presenta:
sangrado dolor y puede traer restos
Aborto Retenido: Embrión o feto muere in útero pero no se expulsa.
Aborto Inevitable: Sangrado uterino antes de la semana 20. Dilatación cervical. Dolor tipo
contracción. No expulsión de productos de concepción. Puede haber hidrorrea.
Embarazo anembriónico: Formación de saco gestacional sin embrión
Aborto Séptico: Cualquier modalidad con infección asociada (localizada o diseminada) Es poco
común: paciente febril con mal estado general y dolor pélvico,
Aborto Inducido: Con fines terapéuticos o criminales. Mecanismos: mecánicos, farmacológicos,
solución hipertónica intraamniótica. Los fines terapéuticos aprobados son: enfermedades maternas
donde el embarazo pone en riesgo a la madre (cardiopatías cianógenos), no por malformaciones del
feto.
Aborto Temprano y Tardío: De acuerdo FUR: temprano antes semana 12 (principalmente por
problemas genéticos), tardía posterior a la semana 12 (principalmente por problema anatómico,
malformaciones uterinas de cualquier tipo)
ETIOLOGÍA
Genéticas y morfológicas
(50%)
•Mas de 3 abortos si
requiere estudio genetico
•Trisomías (50%). T-16
•Monosomías (25%) M-X
•Triploidías (20%)
•Tetraploidías (5%)
Infecciones maternas.
Endocrinológicas y otras
sistémicas
Defecto uterino (aborto
tardío)
•no producen aborto pero
es un factor
(posiblemente)
coadyudante
•Se han identificado:
• C trachomatis,
• N gonorrhoeae,
•S agalactiae,
•herpes simple,
•CMV,
• L monocytogenes
•Hipertiroidismo
•DM mal controlada.
compensada no es factor
de riesgo ni aumentan su
incidencia
•Hiperandrogenismo
•Desórdenes
cardiovasculares
•Nefropatías
•LES
•Síndrome antifosfolípido
•Útero unicorne, bicorne o
septado: riesgo 25-50%
•Exposición al DES
•Miomas submucosos o
intramurales que
deformen endometrio
•Síndrome de Asherman.
•Cirugías uterinas previas
(miomectomía o
unificaciones)
•Incompetencia cervical.
Menor contenido fibroso
por genetica y conforme
aumenta el embarazo el
cuello cede por aumento
del peso. Importancia de
establecer edad del
producto al aborto
Desórdenes
inmunológicos
Malnutrición
severas
•Incompatibilida
d ABO, Rh, Kell
•HLA maternos y
paternos
similares
(no se da en CR)
estudio
guatemalteco.
Factores tóxicos
•Radiación
•Drogas
antineoplásicas
•Gases
anestésicos
•Nicotina
Trauma directo o
indirecto.
Politraumatismo
SINDROME DE AHERMAN: Cicatrices endometriales (adherencias) pctes post aborto y postparto post
raspado que rompe el estado basal que implica implantación defectuosa. Entran en amenorrea
Laboratorios
Anemia en hemograma si hay sangrado importante
Puede haber leucocitosis que sería por aborto no infección
Puede elevarse VES por aborto
Niveles que no aumentan normalmente, bajos o en descenso de HcG indican embarazo anormal
Niveles bajos de progesterona (< 5 mU/ml) indican embarazo anormal
Subβ solo es necesario si sospecha riesgo embarazo (no planifica, FUR no confiable)
Ultrasonografía: DX
US transvaginal (mejor). El doc no pregunta números pero en esto si por que permite tomar decisiones.
Datos más importantes: tamaño del embrión y subβ cuantificada.
4-5 semanas se puede ver
5 mm embrión actividad cardiaca (5-6 semanas)
Niveles hCG 1500. DEBO VER EMBRION SI NO
ESTÁ NO ESTÁ.
US transabdominal: > 6 semanas, hCG >6000
IMAGEN 1. AMENAZA DE ABORTO. Presentan dolor “como de
ovarios”. Se observa saco gestacional y polo superior
malformado. Lo rojo es actividad cardiaca a flujo doppler, lo
más blanco es la placenta y arriba se ve un gran hematoma.
Se considera paciente en riesgo de abortar, pero bebe está
vivo entonces el manejo es reposo absoluto (cama como si
fuera fractura de fémur) y uteroinhibidores.
IMAGEN 2. ABORTO INCOMPLETO Se observa endometrio
lleno de sangre, el manejo es raspado
IMAGEN3. ABORTO RETENIDO Se observa saco, vesícula, y embrión
sin actividad cardiaca con 19mm entonces de sobra se manda a
legrado sin cargo de conciencia.
DX DIFERENCIAL. Pregunta de examen oral: Diagnóstico diferencial de sangrado I
trimestre, Más común es el aborto y el embarazo ectópico le sigue
Enfermedad trofoblástica gestacional (Mola): diagnostico por US
Embarazo ectópico: amenorrea, sangrado vaginal, sub β+. Dolor es localizado, punzante y constante.
Confirmación a través US
COMPLICACIONES. No menospreciarlos, no restarles importancia por frecuencia.
1. Sangrado importante. Shock hipovolémico
2. Sepsis
3. CID. Coagulación intravascular diseminada
a. Abortos retenidos tardíos (>16 semanas)
b. Liberan sustancias q consumen factores
c. Hospi regional. Pcte expulsando, mande fibrinógeno tiempos de coagulación plaquetas
cada 24hrs tiempos de coagulación
4. Emocionales. SUPER IMPORTANTE. ES UN DUELO. HABLE DE LAS CAUSAS, DE LO COMUN QUE ES,
QUE PASÓ, DELE APOYO PSICOLÓGICO SI ASÍ LO REQUIERE.
5. Asociadas a tratamiento:
a. Perforación uterina. COMUN, RESUELVE ESPONTANEO.
b. Infertilidad. Síndrome Ashermann
Tratamiento
Métodos de evacuación uterina
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Legrado uterino instrumental (LUI) cucharas metálicas
Aspiración endouterina. Pajilla aspira
Métodos de dilatación cervical
Mecánica. Palitos de diámetro progresivo.
Laminarias. Extractos de algas deshidratados que se van hidratando.
Prostaglandinas. En gel o pastilla. Para úteros grandes
Uso de oxitócica. Es otra forma de evacuar, Luego de la semana 16 (antes no por falta de
receptores maduros)
Manejo general
Amenaza de aborto MAS IMPORTANTE PREGUNTA EXAMEN.
Uteroinhibidor:
•al menos 72 h.
•Absoluto acostada como
fractura de femur.
•Reposo sexual también
•Incapacitada
Reposo
Indometacina 1 supositorio
(150 mg) BID x 3 días.
Rectal más efectivo sino
Sulindaco VO.
•Explicar que puede
terminar en aborto
• AINE muy clásico por ser
prostaglandina.
•Más de 3 días podemos
hacer cierre prematuro
del conducto arterioso o
un oligoamnios.
•Seguridad en uso de
AINES: Antes de la sem
28 y no más de 3 días.
Recomendaciones
Aborto Inevitable / incompleto/ retenido: Evacuación y Oxitócicos y prostaglandinas
Aborto Séptico: Antibióticos de amplio espectro. Evacuación y Oxitócicos y prostaglandinas
Aborto completo: US confirmatorio. Recomendaciones por sangrado o fiebre.
RECOMENDACIONES
LUEGO DE LUI
Valorar que sangrado haya disminuido
No relaciones sexuales por 2 semanas. Por la instrumentacion prevenir infecciones.
No uso de tampones ni duchas vaginales por 2 semanas por misma razon anterior
Planificación por 3-6 meses. IMPORTANTISIMO riesgo aborto cuplicado en porx 6 meses
Cita control para valorar evolución y revisar biopsia aca no se hace biopsia
Valorar siempre Grupo y Rh
antes de egreso, por riesgo
de isomunización
< 12 semanas: 50 µg Rhesuman
> 12 semanas: 300 µg Rhesuman
No se enrede con la dosis, ponga toda la ampolla
ya que la enfermera no se pondra a medir la dosis
SOSPECHA ABORTO SEPTICO (por lo general inducido)
Pacientes nerviosas que no dan buena Historia: Dicen causas muy específicas y raras de su aborto.
Secreción vaginal en “caldo de salmón” (Puede ser fétida)
Datos de instrumentación en el Examen físico es un dato de clínicas clandestinas
Útero doloroso.
Fiebre
Leucocitosis con desviación izquierda
ABORTO RECURRENTE
Definición: 3 o más pérdidas gestacionales consecutivas antes de la semana 20
Incidencia: 0.4-1%
Probabilidad de aborto:
Sin aborto previo 15%
Luego de 3 abortos: 25-50%
50% casos no se identifica causa
Causas Genéticas
1. Screening cariotipo de los padres y del material abortado
2. Inseminación con donante o donación de óvulos
3. Anomalías anatómicas del tracto genital
4. US, histerosalpingografía, histeroscopía
5. Cirugías de corrección, cerclaje
6. Tasas de éxito luego de Tx: 75%
Causas hormonales
1. Hipo/hipertiroidismo, insuficiencia progesterona, DM mal controlada
2. Dx: biopsias de endometrio
3. Tx: progesterona suplementaria
4. Infección
5. No relación causa-efecto
6. Enfermedades sistémicas
7. Colagenopatías, tiroides, DM
8. Tx específico de la patología
Factores inmunológicos
Anticuerpos antifosfolípidos
Heparina, esteroides y AAS