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UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO
Dirección de Cooperación Interinstitucional,
Convenios y Promoción Universitaria
FICHA MÉDICA
Esta ficha debe ser llenada por un medico con colegiatura hábil
Nombres y Apellidos del Estudiante : ________________________________________________
Sexo:
Femenino
Grupo Sanguíneo
_________
____
Edad
Masculino
_________
____
Historial Médico:
1. Por favor marque con un aspa si padeció alguna de las siguientes enfermedades:
Tuberculosis
Asma
Enfermedades del Corazón
Artritis
Escarlatina
Sarampión
Insomnio
Convulsiones
Anemia
Problemas digestivos
ulceras
Migrañas
Problemas de dentadura
Resfríos Frecuentes
TRAC con pérdida de conocimientos
Falta de aliento
Problemas de la vesícula
Varicela
Diabetes
Hepatitis ABC
Epilepsia
Presión arterial alta
Sifilis
Fiebre Reumática
Paperas
Malaria
Sinusitis
Problemas de oído
Diarrea recurrente
Problemas de ojos
Problemas de gargantas
Dolores de Cabeza frecuentes
Dolor de pecho
Tos crónica
Ansiedad
Otros (especifique)
2. Por favor señale si tiene algún tipo de alergia
Alergias
Reacción
Penicilina
Sulfa
Acido Salicílico
Comida
Animales
Insectos
Otros
Tratamiento
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3. Padeces de algún tipo de impedimento físico permanente o parcial? Si _____ No ______
En el caso de que tu respuesta fue afirmativa, especifica
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Certifico, que la información proporcionada es verdadera, autorizo a la Universidad Andina del
Cusco utilizar esta información en casos de emergencia
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Firma
Fecha