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SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE VERTIDO DE TIERRA AL MAR
Solicitante (persona interesada)
Nombre y apellidos/razón social:
NIF / CIF:
Domicilio a efectos de notificaciones (detallar nombre de
N.º:
Bloque: Escalera:
Piso:
Puerta:
Piso:
Puerta:
la vía):
Código postal:
Población:
Provincia:
Tel.:
Fax:
Correo electrónico:
Representante (si lo hubiera)
Nombre y apellidos/razón social:
NIF / CIF:
Domicilio a efectos de notificaciones (detallar nombre de
N.º:
Bloque: Escalera:
la vía):
Código postal:
Población:
Provincia:
Teléfono:
Fax:
Correo electrónico:
Nombre del medio receptor del punto de vertido:
Término municipal del punto de vertido:
Naturaleza de las aguas vertidas:
Nombre del proyecto para el cual solicita autorización:
Observaciones:
Documentación que se adjunta:
Nota: Los datos facilitados en este formulario pasarán a formar parte de los ficheros automatizados de propiedad del
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Datos de Carácter Personal, podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante
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,
(firma)
de
de 20
SR. DIRECTOR GENERAL DE ORDENACIÓN DEL TERRITORIO