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Manejo del paciente con alteración del estado de la conciencia.
Lo primero que hay que preguntarse es: ¿qué tanto compromiso tiene el paciente de la conciencia?
¿Qué tan comprometido está el sistema nervioso central (SNC)? Para contestar esta pregunta, está
la escala de Glasgow. Esta escala es importante, porque es una herramienta clínica, que nos dice
que tan comprometido está el paciente.
El estado de conciencia se deprime en sentido céfalo-caudal, hasta que ya está en muerte
neurológica. Y se recupera la conciencia en sentido contrario, caudo-cefálico. En ocasiones se
escuchan a médicos decir que el paciente está profundamente inconsciente o que está más
comprometido profundamente, eso lo que quiere decir que cada vez el compromiso del SNC se va
haciendo más caudal.
La escala de Glasgow consta de 3 partes, tiene una puntuación máxima de 15 y una mínima de 3,
que es cuando hay compromiso del tallo cerebral, debajo del bulbo y la persona está
completamente flácida, si se mantiene es que el paciente está en muerte neurológica (15 es cuando
estamos llegando a las clases de las 7 am y a las 7:10 am tenemos un Glasgow de 3).
En la escala de Glasgow se valora:
1. Apertura ocular
2. La respuesta verbal
3. La respuesta motora: nos ayuda a localizar el problema del paciente, decorticado (lesión
más arriba de núcleo rojo), descerebrado (más abajo del núcleo rojo) o flácido (a nivel de
tallo).
La utilidad de la escala de Glasgow es que nos va mostrando como el paciente se va deprimiendo en
sentido céfalo-caudal y cuando el paciente mejora podemos apreciar cómo se va recuperando en
sentido caudo-cefálico
En niños menores de 5 meses se debe hacer ciertas variaciones en esta escala, se deben ver otra
serie de signos, sobre todo en lo que es la respuesta verbal y motora. Los niños menores de 9
meses, no localizan el dolor.
Existen “números mágicos” en los resultados obtenidos con la escala de Glasgow:



8 o menos: indica que el paciente probablemente va a necesitar una vía aérea artificial. Y
este mismo número, cuando es obtenido en un paciente con historia de trauma
craneoencefálico (TCE), cataloga el trauma como severo, independientemente de que se
obtenga una TAC normal, una radiografía normal o que a la observación tenga una simple
escoriación, ya que lo que va a definir a este paciente es la evaluación clínica del Glasgow.
11-9: indica un TCE moderado
12 o más: indica TCE leve
Para evaluar la respuesta motora ante el dolor, no se aplican estímulos dolorosos en el esternón,
sino que se aplica presión supraorbitaria (puntos de valleix). No en la región torácica porque se
activa el arco reflejo torácico-cervical y lo que se quiere evaluar es función superior y de tallo. Se
evalúa si el paciente localiza, flexiona o extiende. Para evaluar las respuestas de retiro se aplica
presión ungeal.
Importante: en cuanto a la evaluación del estado de conciencia es mejor pecar de exceso. Cuando
se tiene un paciente cuya respuesta verbal consiste en palabras incomprensibles, uno la va a
calificar con 2 y nos va a indicar que el paciente está profundamente inconsciente.
Escala de Glasgow modificada:
Cambra, F.;
Palomeque, A.
(2005)
Traumatismo
craneoencefálico. An Pediatr
Contin. Vol. 3, pag. 327-34.
Fundamento fisiopatológico
de la escala de Glasgow: la
conciencia se deprime en
sentido céfalo-caudal y se
recupera en sentido caudocefálico.
Muerte neurológica: es una lesión irreversible del tallo cerebral, este es un lugar donde se
encuentran núcleos muy importantes como, el vasomotor, entre otros. Niños con muerte
neurológica, sólo pueden servir sus órganos para utilizarse en trasplantes. Los reflejos que se
tratan de evocar son los reflejos del tallo cerebral
Lo segundo que hay que preguntarse es: ¿El paciente presenta signos de hipertensión
intracraneana (HTIC)? Esto se debe a que uno de las causas de muerte de estos pacientes es la
HTIC. La HTIC mata a los pacientes con encefalopatía aguda porque:
1. Produce los síndromes de herniación
2. Disminuye la presión de perfusión cerebral (PPC), y donde la disminuye esto le va a causar
al paciente más isquemia cerebral.
Importante: La presión intracraneana disminuye la perfusión cerebral produciendo isquemia.
Además, produce herniaciones que
neurológica.
comprimen el tallo cerebral, generando muerte
PPC = PAM – PIC
Cuando,
PAM = presión arterial media.
PIC = presión intracraneal.
PAM = PD + 1/3PDiferencial
Donde,
PAM: Presion arterial media
PD: presión diastólica
PDiferencial: Presión diferencial, que es igual a presión
diastólica (PD) menos presión sistólica (PS).
En niños grandes y adultos, la presión de perfusión mínima normal debe ser de de 55 mmHg, en
niños más pequeños pues ser un poco menor.
Síndromes de herniación y de HTIC
Herniación: Es el desplazamiento del contenido de una cavidad a otra, o al exterior.
Entonces, el sistema nervioso central, se puede divide en
dos, derecho e izquierdo, usando el falx cerebral (línea
verde). La otra manera de dividirlo; es un compartimiento
supratentorial o anterior y uno infratentorial o posterior,
utilizando al tentorio (línea roja). Entonces, se van a tener
cuatro secciones: dos superiores o supratentoriales
derecha e izquierda; y dos inferiores o infratentoriales
derecha e izquierda. Además, se va a tener el
compartimiento de la médula espinal.
El cráneo es una cavidad rígida, aunque tenga fontanela y
las suturas abiertas, siempre está limitado por la
duramadre. En esta cavidad se van a tener tres contenidos:



80% células (tejido neuronal)
10% sangre
10% líquido cefalorraquídeo.
Si a esta cavidad se le introduce una herramienta
para medir la presión intracraneana (fibra óptica), se
mide el efecto que tiene ese contenido, sobre ese
continente. Esta presión va a depender básicamente
del contenido que hay en esta cavidad, va a existir
una relación entre el volumen que hay en esa
cavidad y la presión. Esta es una curva de elasticidad,
en la cual por un cambio de volumen, hay un cambio
de presión (diferente a la curva en pulmón donde el
volumen está en el eje y la presión en el eje x, lo cual
da una curva de compliance). Entonces esta curva
nos indica que hasta cierto grado de contenido
vamos a mantener una presión intracraneana (PIC)
normal, pero si alguno de los contenidos aumentan,
o dos o los tres, por alguna causa comienza a haber hipertensión intracraneana.
Causas de HTIC:




Hemorragias: subdurales, intracraneanas, epidurales
Hidrocefalia
Edema cerebral por efecto citotóxico o vasogénico
Tumones
En cada uno de estos 4 compartimientos, se puede dibujar una
curva de elasticidad y esto es lo que se conoce como la doctrina
de Monroe-Kellie, la cual nos permite dilucidar que pasa en cada
uno de los compartimientos. Entonces ¿qué sucedería con un
paciente que sufre un TCE y se rompe la meníngea media y se le
forma un hematoma epidural, que crece rápidamente? Si
nosotros no hacemos nada, la PIC, en el compartimiento con el
hematoma, aumenta y como aumenta por encima de la presión
de los otros 3, este compartimento va a desplazar su contenido
hacia los otros 3. Esto es lo que explica que en este caso ocurra
una herniación de la quinta temporal o del uncus (es la más
frecuente en pediatría) y si no se hace nada puede ser que se
aumente tanto que no sólo se hernie en este zona, sino que
comience a haber una herniación de las amígdalas cerebelosas, y si no se hace algo, el efecto de
está herniación es una compresión sobre el tallo cerebral que con el tiempo puede llevar a
isquemia y luego a necrosis, y cuando se produce una lesión irreversible sobre el tallo sucede lo que
se conoce como muerte neurológica.
Recordar que hay básicamente dos tipos de hernias:
1. Las hernias centrales: usualmente la secuencia que siguen es de supra a infratentorial o lo
que es lo mismo del compartimiento anterior al posterior. Este tipo de herniaciones en la
clínica se van a manifestar con pupilas dilatada (midriasis) o una anisocoria (imagen), casi
siempre son reversibles, si se corrige la lesión.
2. Las hernias a través del foramen magno, estas en la mayoría de los casos son irreversibles y
por lo tanto mortales. Por lo tanto hay que evitar que lleguen a este nivel.
Las dos herniaciones más importantes son: las de la quinta temporal o uncus y las de las amígdalas
cerebelosas, ya estas herniaciones van a comprimir el tallo y limitar la perfusión cerebral;
entonces se mueren las células del tallo y el paciente cae en muerte neurológica.
Hay una tercera herniación que es la del cíngulo, esta herniación va a provocar un estado
vegetativo, en donde el paciente respira, defeca, mantiene la presión arterial, entre otras cosas.
También hay un tipo de herniación retrógrada, que sucede con pacientes con hidrocefalias agudas,
las cuales se descomprime rápidamente y el tallo se hernia hacia arriba.
Las hernias que ocurren del compartimiento anterior al posterior; se van a llamar hernias
anteriores, y las que ocurren del compartimiento posterior al foramen magno, se van a llamar
hernias posteriores.
Para hacer el diagnóstico de herniación es por clínica, por eso se usa el Glasgow. Además, uno
debe memorizar los estados de herniación compatibles con la vida y valorar frecuentemente los
reflejos del tallo. Si uno tiene un paciente con respuestas flexoras (decorticación) quiere decir que
la lesión está por encima del núcleo rojo y cuando tiene posturas extensoras o de descerebración,
quiere decir que la lesión está por debajo del núcleo rojo, pero si uno no tiene ninguna respuesta,
esto indicaría que el paciente ya tiene un compromiso del tallo cerebral importante. Los signos de
flexión y extensión indican HTIC, también pueden ser signos de lesión axonal difusa, pero uno no
puede saber eso hasta que le mida la PIC.
Entonces: si tiene respuesta de flexión o extensión → orienta a HTIC.
Aquéllos pacientes que no tengan respuesta al dolor, no se puede hacer mucho por ello, ya que son
lesiones del puente hacia abajo. Entonces, los pacientes sin respuesta motora ni de apertura ocular
ante un estímulo nociceptiva, sin respuesta verbal, están flácidos, tienen extensión plantar (no son
tan importantes los reflejos plantares, pero un respuesta de extensión indica compromiso del SNC);
tienen compromiso del puente bajo y van a presentar un Glasgow de 3.
Otro signo importante es la respuesta pupilar. Lo
que más preocupa es la midriasis y más aún la
midriasis paralítica unilateral (4), ya que no hace
pensar que el tercer par está comprometido y
esto generalmente es porque el uncus se está
herniando y comprime al III par. Las pupilas
puntiformes (3) indican compromiso del cerebro
medio y la midriasis bilateral (2) indica que están
los dos uncus herniados, en algunos casos está
condición es reversible, en este caso hay que
buscar todas las medidas posible para disminuir la
PIC.
Otro consejo importante es que no es lo mismo
tener pupilas mióticas o midriática con respuesta a pupilas dilatadas o contraídas sin respuesta.
Cuando son con respuesta lenta hay que pensar en enfermedades metabólicas, cuando son
paralítica hay que pensar en compromiso del tallo y cuando hay anisocoria (con la excepción de que
el paciente este consciente y lo estuvieran nebulizando con ipratropio) son malas noticias y hay que
correr, ya que probablemente tiene un herniación.
Caso clínico:
Niño completamente sano, que ha recibido varias nebulizaciones por cuadro asmático y llega con
una midriasis paralítica, pero está consciente ¿Qué tiene? Puede ser que el bromuro de ipratropio o
la atropina que estaba recibiendo en las nebulizaciones le llegar al ojo y le produjera la midriasias.
Otro signo es la forma en que respira el paciente. Cuando hay una noxa (o sea cualquier cosa que
genere un daño) del sistema nervioso central, ya sea hipoxia, hipoglicemia, un accidente vascular
cerebral, encefalitis, meningitis puede alterar el patrón respiratorio. Estos tipos de respiración, nos
hacen pensar que la lesión compromete le región más inferior del SNC.
Lo tercero que hay que preguntarse es: ¿qué hacer con ese paciente que está inconsciente?
Se debe reanimar. Y esto consiste en asegura el ABC de nuestro paciente, asegurar que mantenga
la vía aérea y que mantenga una buena oxigenación, recordar que un Glasgow de 8 indica que el
paciente es tributario de una vía aérea artificial o que se le ventile con el ambu, según el doctor es
más fácil saber intubar que dar una buena ventilación con el ambu. Es importante mantener en el
paciente, un gasto cardiaco y un presión arterial normal, para que el cerebro esté bien perfundido.
Cuando hay una noxa del sistema nervioso central, ya sea hipoxia, hipoglicemia, un accidente
vascular cerebral, encefalitis, meningitis, éstas producen dos tipos de lesión:


Una lesión primaria, que es la lesión que propiamente causa la noxa, por ejemplo un TCE
que causa una muerte importante de neuronas y ya otras quedaron lesionadas para hacer
apoptosis. Por esta lesión no se puede hacer nada, unas neuronas ya están muertas y las
otras quedaron programas para hacer apoptosis. Esto sucede en cualquier noxa, por la
lesión primaria no hay nada que hacer.
Lesión secundaria: esta es la que hay que evitar y se puede presentar por 4 factores, estos
pueden provocar la muerte de las neuronas que habían sobrevivido:
1. Hipoxia
2. Hipertensión intracraneana.
3. Hipotensión
4. Síndrome de herniación.
Por eso cuando se habla con un padre, luego de que su hijo tuvo un TCE severo, se le explica que la
sobreviva va a depender de cuantas neuronas murieron en el TCE y cuando iba llegando al hospital
y las que quedaron programadas para hacer apoptosis. Nosotros lo que vamos a evitar es la lesión
secundaria.
Para evitar esto se debe ventilar adecuadamente al paciente, debe estar bien oxigenado para que
no ocurra más hipoxia y tiene que estar con una buena presión para evitar la isquemia. Si el
paciente está con retención de CO2 el flujo sanguíneo cerebral va aumentar, va a aumentar el
continente y por lo tanto más edema cerebral, si está hipóxico también va a aumenta el flujo
sanguíneo cerebral, por lo que se ya estaba “hinchado” se va a “hinchar más”. También hay que
evitar la Hipoglicemia, si se piensa que es Hipoglicemia y no hay forma de hacer la medición de
manera inmediata, se le pasa glucosa.
Recordar que la evaluación inicial de este paciente debe medirse el Glasgow, y recordar que uno
Glasgow de 8 no sólo indica que el paciente va a necesitar una vía aérea artificial, sino que también
es un factor de pronóstico para la evolución del paciente, sumado a que es una herramienta útil
para evaluar si la medidas que se tomaron con el paciente han sido efectivas a los largo del tiempo.
Ya que si comenzamos a hacerle cosas al paciente y más bien se pone peor, significa que no
estamos haciendo bien las cosas.
También es útil en el caso que haya que trasladar al paciente a un centro con mayores recursos, ya
que los médicos que lo reciban va a valorar el Glasgow inicial y evaluar si el paciente se está
complicando más o está mejorando su estado de conciencia.
Otro signo importante: en un paciente inconsciente con nistagmo o desviación tónica de los ojos,
no orienta hacia un estatus convulsivo sin actividad motora.
Importante: aprender y practicar hacer fondo de ojo, sobre todo en niños pequeños. No
necesariamente para buscar papiledema, ya que este se puede desarrollar hasta 72 horas después
de establecida la HTIC.
Si a uno le llega un niño y la mamá refiere historia de TCE, y el paciente viene con alteración del
estado de conciencia, viene comatoso y uno le realiza un fondo de ojo y muestra hemorragias
retineanas, es un niño sacudido, sobre todo si es menor de dos años.
Entonces un niño menor de dos años que tenga alteración del estado de conciencia, con
hemorragias retineanas, sino lo ha atropellado un camión, no tiene sentido. Sólo un 30% de los
paciente que han sufrido un trauma severísimo van a mostrar hemorragias retineanas. En los recién
nacido las vamos a observar luego de que pasen por el canal de parto, pero luego de la 3° y 4°
semana desaparecen.
También hay que considerar el síndrome de niño agredido (SNA) en hematomas subdurales en
niños pequeños sin una explicación clara del mecanismo, en estos casos es mejor a trabajo social
para que investigue el caso.
Con un Glasgow de 12 o menos, pero con signos de herniación, es otro paciente que va a necesitar
una vía aérea artificial.
En un paciente con infección del SNC, ¿le hago o no, una punción lumbar (PL)? Si la presión en el
compartimiento superior del SNC está aumentada por una infección y uno le realiza una PL, se
puede causar una herniación de las amígdalas cerebelosas (esto no es infrecuente que suceda). Si
hay duda de si el paciente tiene o no una meningitis, y si se le realiza la PL se puede herniar,
entonces en la mayoría de los casos el gérmen sale en la sangre y además de eso, por le
epidemiología se puede dar un tratamiento dirigido:

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
Recién nacido: Gram (-), Listeria monocytogenes o streptococco agalactie. Entonces se le da
ampicilina para la Listeria y cefotaxime que le cubre el resto. Y ya lo trataron
Hasta los 3 meses: Gram (-), Listeria monocytogenes, Streptococco agalactie, H. Influenzae
tipo B y S. pneumonie. Entonces igual se le da ampicilina y cefotaxime.
En niños más grandes se piensa en: S. pneumonie. Se cubre con cefotaxime, y si se tiene la
duda de si es resistente a cefotaxime, se le da vancomicina, pero nosotros aún no tenemos
meningococo resistente a cefotaxime.
Por esto no es necesario hacer la PL, ya que el “bicho” puede estar en la sangre y si no se cubre con
el esquema anterior.
Contraindicaciones absolutas para realizar una PL:
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
Paciente con signos clínicos de HTIC.
Paciente shockado o con insuficiencia respiratoria.
Lesión infecciosa en el sitio de la lesión.
Entonces si el paciente está febril y se sospecha de una meningitis, sólo si el Glasgow es mayor 12
se le realiza la PL; incluso puede tener 12 o más, pero se tiene la sospecha de que el paciente tiene
HTIC ¿para qué se van a jugar el chance? No le hagan la PL.
Si el paciente tiene un Glasgow de 12 o menos NO se le hace la PL.
En el caso de que el paciente estaba consciente, con un Glasgow de 14 y se le realiza la PL
(acordarse de que la PL no es sólo sacar el líquido cefalorraquídeo, sino medir la presión), si el
paciente esta febril y tiene un presión intracraneana de más de 15 mmHg, hay pasarle 0,15 mg de
manitol intravenoso, con eso el cerebro “se seca un poco” y además hay que cubrir bien a ese
paciente con tratamiento antibiótico y antiviral (cefotaxime y aciclovir), porque no se puede
descartar que el paciente no tenga una encefalitis por herpes.
Lo cuarto que hay que preguntarse es: ¿Cuál es la causa subyacente y que causas deben ser
tratadas de inmediato? Las causas que deben ser tratadas de inmediato son dos, la hipoglicemia y
la intoxicación por opiáceos. Descartar causas obvias como cetoacidosis diabética, paro cardiaco,
pacientes con HTIC, fallo hepático, infecciones, estados post-ictales (en ocasiones no son tan
obvios).
Causas no obvias, cuando se tiene un paciente focalizado es otra cosa, hay que hacerle un TAC, para
descartar pelotas (tumor, hematoma, infarto, ect.).
La quinta y última pregunta que hay que hacerse es: ¿Cuál es el tratamiento si el paciente se
mantiene inconsciente? Si un paciente se mantiene inconsciente por más de 6 horas, hay que
trasladarlo a un centro de atención terciario, donde se pueda monitorizar adecuadamente a ese
paciente.
El pronóstico va a depender de la causa y de que tan rápido actúe el médico. Siempre hay que
involucrar al neurólogo y al neurocirujano. Una vez que el paciente se ha estabilizado hay que
comenzar a rehabilitarlo rápidamente.
Leer el artículo de coma no traumático que subió el doctor.
Por si quiere leer un poquitillo más acerca de esto:
http://escuela.med.puc.cl/publ/cuadernos/2001/05.html
http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheader
name1=Contentdisposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3DMedici%C3%B3n+de+sign
os+neurol%C3%B3gicos+(escala+de+Glasgow).pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3D
HospitalGregorioMaranon&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1310577449692&ssbi
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