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FPN 12: COMA Y MUERTE CEREBRAL
27 de Abril del 2015
7:00am – 8:20am
Dr. Pérez
Introducción
La clase inicia y se explica en torno a un caso clínico que describe el
doctor. Consiste en una femenina (no especificó edad), que ingresa al
servicio de emergencias por un dolor abdominal difuso. Se le realiza
una laparoscopia para evaluar el estado gastrointestinal, y posterior
al procedimiento durante su internamiento queda en coma y es
trasladada a la U.C.I
Para iniciar la clase primero se deben aclarar los conceptos:
¿Cómo se define coma? Es la pérdida de conciencia sin recuperación
espontánea de ésta (a diferencia del síncope o convulsiones) que persiste
a lo largo del tiempo .
¿Qué es conciencia? Tiene dos componentes importantes: estado de
vigilia y contenido de la consciencia o también llamado la orientación
(persona, tiempo y lugar).
Entonces el coma es el cese completo de la interacción con el medio externo y el
medio interno. A continuación el doctor explica paso por paso el abordaje de un
paciente con pérdida del estado de la consciencia.
(1) Diagnóstico diferencial de paciente con pérdida de estado de consciencia.
Hay diversas condiciones que pueden originar pérdida de la consciencia en un
paciente, para determinar si se trata realmente de coma, el doctor menciona las
siguientes posibilidades cuya fisiopatología permite ir descartando con el fin de evaluar
si la persona realmente está en coma.
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FPN 12: COMA Y MUERTE CEREBRAL

Muerte neurológica: consiste en el cese de las funciones a nivel del tallo
cerebral. ¿Cómo evaluar la funcionalidad del tallo? En primer lugar puede
evaluarse la ventilación. También se debe realizar pruebas calorimétricas, en la
que se verte agua caliente o agua fría en el oído del paciente y entonces si el
paciente no tiene afectación de núcleos vestibulares a nivel del tallo cerebral, al
verte agua caliente los ojos se desvían al lado contrario de donde se vertió el
agua y si es agua fría hacia el mismo lado. En un paciente con muerte cerebral,
hay cese de los reflejos oculo-vestibulares (que explican el movimiento ocular
en un paciente sin daño a nivel de tallo al verter el agua, ver figura X). También
se deben evaluar otros tres reflejos cuyo centro integrador se encuentra a nivel
de tallo cerebral: nauseoso, fotomotor y consensual y corneal (estos tres
últimos reflejos los menciona repetidamente en la clase y los considera
fundamentales en la exploración de un paciente con pérdida de estado de la
consciencia).
Es importante recordar que el fundamento del reflejo oculo-vestibular consiste en la
comunicación que tienen los núcleos vestibulares con los núcleos del III Par por medio
del Fascículo Longitudinal Medial.
***DATO EXTRA: La evaluación del reflejo oculo-vestibular se realiza con un
procedimiento llamado electronistagmografía. Se colocan electrodos, por encima,
por debajo y al lado de los ojos. Se vierte agua fría dentro de cada oído en momentos
separados. Los electrodos registran los movimientos oculares que ocurren cuando
dicha agua o aire estimulan el oído interno y los nervios circundantes***.
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A continuación se resumen los reflejos restantes que son de gran importancia:
CUADRO I. Características del Reflejo Fotomotor y Consensual.
Reflejo
Receptor
Vía
Centro
Vía
aferente
Integrador
eferente
Efector
Fotomotor
Células de
Nervio
Area
Nervio
Músculo
y
la retina
Óptico
tegmental
Oculomotor.
constrictor
del
consensual
mesencéfalo.
FIGURA 1. Componentes del reflejo fotomotor.
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de la pupila.
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CUADRO II. Características del Reflejo Nauseoso.
Reflejo
Nauseoso
Receptor
Orofaringe
Vía aferente
Centro
Vía
Integrador
eferente
Nervio
Bulbo
Nervio Vago
Glosofaríngeo
Raquídeo
Efector
Músculos
de la
orofaringe
FIGURA 2. Componentes del reflejo nauseoso.
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CUADRO III. Características del Reflejo Corneal.
Reflejo
Corneal
Receptor
Córnea
Vía
Centro
Vía
aferente
Integrador
eferente
Nervio
Puente
Nervio
Músculo
Facial
orbicular de
Trigémino
Efector
los ojos
FIGURA 3. Componentes del Reflejo Corneal.
[Se continúa con el tema de diagnóstico diferencial a continuación].

Estado catatónico: muy difícil de diagnosticar, y se debe a un trastorno de tipo
psiquiátrico.

Síncope: se debe a hipoperfusión cerebral, pero apenas se recupera la
circulación el paciente se encuentra bien, por ende no es persistente. El doctor
lo añade a la lista pero aclara que es bastante distinto a otros trastornos por su
corta duración.

Coma (tema de la clase).

Estado de mínima consciencia: es ese paciente que logra hablar ligeramente,
sentir ligeramente, es decir solo responde a ciertos estímulos. Hay otros
términos inadecuados para referirse a esta condición como letargia, estupor,
etc, pero el adecuado es estado de mínima consciencia. Su etiología
frecuentemente es por una contusiónc cerebral, y su duración puede ser de
días.
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
Estado vegetativo permanente: condición en la que hay una profunda
alteración de la consciencia, pero el estado de la vigilia fluctúa, entonces el
paciente recupera los ciclos de sueño y vigilia, por ende la persona duerme y se
despierta. Con frecuencia son pacientes que se recuperaron del coma.
***DUDA EN CLASES: ¿Cuánto tiempo se requiere para decir que es una pérdida de
consciencia permanente? Depende de si es traumático o no traumático. Es de mejor
pronóstico el trauma. Se habla de un año, es el tiempo para que recupere. No
traumático más de tres meses***.

Síndrome de encarcelamiento: consiste en una parálisis del sueño por una
lesión inferior a mesencéfalo (Unión mesencéfalo-pontina). El paciente está
consciente pero no puede realizar ningún tipo de movimiento. Se afecta el
reflejo corneal y nauseoso. El doctor aclara que muchas personas han padecido
de parálisis del sueño y no está asociado a ninguna enfermedad.
(2) Historia clínica: se debe realizar con los familiares.
(3) Examen físico:
o Función de tallo: los reflejos antes mencionados.
o Ventilación:
-
Respiración de Cheyne-Stokes que indica al médico lesión a nivel de
prosencéfalo (hemisferios cerebrales).
FIGURA 4. Respiración Cheyne-Stokes.
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-
Respiración de cluster, lesión a nivel Bulbar. Consiste en varias respiraciones
agrupadas que se siguen de apnea, de forma irregular. [No se encontró gráfico].
-
Apneústica (respira-apnea-espira): inspiración prolongada que se interrumpe
por una pausa y se repite cíclicamente.
o Posturas anómalas: postura de decorticacion (lesión a nivel de núcleo rojo o por
encima) ya que este núcleo facilita flexión. Entonces también se puede dar
lesión de forma que el núcleo rojo está hiperactivo estimulando mucho los
núcleos vestíbulo espinales a nivel de bulbo desde mesencéfalo. Si mas bien es
por debajo de núcleo rojo entonces el paciente se extiende (decerebracion).
FIGURA 5. Posturas anómalas.
o Reflejos anormales (Babinski, Signo de Hoffman).
o Tono muscular.
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(4) Etiología.
El doctor dice que las siguientes causas son las únicas, que hay múltiples razones por
las cuales un paciente puede perder la consciencia, pero que se agrupan en las
siguientes cuatro y estas muy probablemente sean evaluadas ya que las repite en
varias ocasiones.
ETIOLOGÍA
EJEMPLOS
EXAMEN PARA EVALUAR
Infarto cerebral,
Lesión directa a tallo
hemorragia,
Evaluar reflejos.
romboencefalitis, trauma
“balazo”.
Aumento en la presión
Lesión indirecta a tallo
Trastorno Metabólico
endocraneana por edema,
Siempre se debe realizar
hemorragias, tumores.
un TAC.
Hipoglicemia, fármacos,
Gases arteriales,
hiponatremia o
electrolitos, hemograma,
hipernatremia.
examen de orina, PCR.
Meningoencefalitis,
Lesión cortical difusa
hemorragia subaracnoidea
Electroencefalograma.
muy severa.
¿Qué sucedió con el paciente del caso discutido en la clase? Se
concluyó luego del estudio que la paciente estaba en estatus
epiléptico no convulsivo.
TRANSCRITO POR: José Manuel Monge Ortiz
Correo: mongeortiz@gmail.com
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