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Southern Nevada Occupational Health Center 4100 N. Martin Luther King Blvd., Ste A N. Las Vegas, NV 89032 Office(702)362-1712 Fax(702)380-1716 AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN DE SALUD Nombre de paciente:__________________________________ Fecha de nacimiento:__________ Nombre anterior_____________________________________ Seguro Social#:__________________________ Solicito y autorizo____________________________________________________________________________ a la liberación de la información sanitaria del paciente nombrado arriba: Nombre:____________________________________________________________________________________ Dirección: ___________________________________________________________________________________ Ciudad: _________________Estado:___________________________ Código Postal:_________________________ Esta solicitud y la autorización se aplica a: Salud la información relativa a los siguientes tratamientos, condición, y las fechas: _____________________________________________ Todo la información de salud Otros:____________________________________ Definición: Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS), como lo define la ley, RCW 70.24 y siguientes, incluye el herpes, herpes simple, virus del papiloma humano, verrugas, verrugas genitales, condilomas, clamidia, uretritis no específica, la sífilis, VDRL, chancro blando, linfogranuloma venereuem, el VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana), SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida), y la gonorrea. Si____ No_____ yo autorizo la divulgación de los resultados de mis enfermedades de transmisión sexual, las pruebas del VIH / SIDA, ya sea negativa o positiva, a la persona (s) mencionados anteriormente. Entiendo que la persona (s) mencionados anteriormente se le notificará que debe dar el permiso expreso y por escrito antes de la divulgación de estos resultados de la prueba a nadie. Si____ No____ autorizo la liberación de todos los registros con respecto a las drogas, el alcohol, o tratamiento de salud mental de la persona (s) mencionados anteriormente. Firma del Paciente: Fecha de firma: Esta autorización vence Noventa días después de su firma. Firma De Paciente _________________________________________ Fecha De Hoy ______________________
