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SHARE OUR SELVES 1550 Superior Ave., Costa Mesa, CA 92627 Teléfono: (949)270-2100 Fax: (949)650-6976 AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN DE SALUD Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: # de Seguro Social (Últimos 4): Nombre Anterior: Solicito y autorizo a a divulgar la información de salud del paciente mencionado arribe a: Nombre: Share Our Selves Community Clinic Dirección: Ciudad: 1550 Superior Ave Costa Mesa Estado: Código Postal: CA 92627 Esta petición y autorización se aplica a (marque los que aplican): Información de salud relacionada al tratamiento, condición, o fechas siguientes: Toda información de salud Otro: Lea antes de dar autorización: Definición – Enfermedad de Transmisión Sexual (STD) como definida por la ley, RCW 70.24 et seq., incluye herpes, herpes simple, virus del papiloma humano, verruga, verrugas genitales, condiloma, clamidia, sífilis, VDRL, VIH (Virus de Imunodeficienca Humana), SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirido), gonorrea, uretritis no especifica, cancroide, y lymphogranuloma venereuem. Sí No Yo autorizo divulgar resultados de STD, prueba de VIH/SIDA, sea negativo o positive, a la persona mencionada arriba. Yo entiendo que la perona(s) mencionada arriba será notificada que yo debo dar permiso especifico, por escrito antes de divulgar los resultados a cualquier persona. Sí No Yo autorizo divulgar cualquier archivo relacionado a tratamiento de drogas, alcohol, o salud mental a la persona(s) mencionada arriba. Firma del Paciente:* Fecha Firmada: *o Representante Autorizado *Nombre en letra de molde si firmado en nombre del paciente Relación al paciente (padre, tutor legal, etc.) ESTA AUTORIZACION VENCE UN ANO DESPUES DE SER FIRMADO Authorization to Release Health Care Information SOS - SPANISH -2
