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SECRETARÍA DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE VILLA MERCEDES
ANEXO I
Formulario de Presentación de Proyectos de Extensión
1. Información General del Proyecto
1.1 Nombre del proyecto
1.2 Eje temático
1.3 Responsables del proyecto
1.3.1 Director del proyecto
Apellido y Nombre:
Tipo y Nº de documento de identidad:
Título de grado:
Unidad Académica en la que trabaja (Escuela y Carrera):
Cargo en la U.N.Vi.Me.:
Teléfono laboral:
Teléfono particular:
Correo electrónico:
Horas semanales que destinará al Proyecto:
Indicar si dirige o integra algún Proyecto de Extensión acreditado (consignar nombre y
código del proyecto)
1.3.2 Co-Director del Proyecto
Apellido y Nombre:
Tipo y Nº de documento de identidad:
Título de grado:
Unidad Académica en la que trabaja (Escuela y Carrera):
Cargo en la U.N.Vi.Me.:
Teléfono laboral:
Teléfono particular:
Correo electrónico:
Horas semanales que destinará al proyecto:
Indicar si dirige o integra algún Proyecto de Extensión acreditado (consignar nombre y
código del proyecto)
1.4 Integrantes del Proyecto:
Apellido y Nº de
Cargo/Escuela/ Horas semanales
Correo electrónico
Nombre Documento de
Carrera
destinadas al Proyecto
identidad
1.5 Organización/Institución Co-Partícipe:
1
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1.6 Resumen del proyecto (no más de 200 palabras)
1.7 Duración del proyecto (en meses)
2. Descripción del Proyecto
2.1 Descripción del Proyecto
2.2 Antecedentes
2.3 Problema/situación/necesidad a resolver
2.4 Fundamentación del proyecto
2.5 Objetivos
2.5.1 Objetivo/s General/es
2.5.2 Objetivos Específicos
2.6 Identificación de los destinatarios (población objetivo, intereses comunes, localización zona, localidad, barrio, cantidad aproximada de personas destinatarias directas del
proyecto)
3. Actividades (cronograma y descripción)
Mes/es de ejecución
Lugar de desarrollo
Descripción de actividades
1)
2)
2
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3)
3.2 Resultados Esperados
Actividades
1-
Resultados Esperados
23-
4. Costos
A- BIENES DE CONSUMO
Incluya los gastos realizados en, por ejemplo: papelería en general, materiales didácticos,
combustibles, útiles de escritorio, CD/DVD, etc.
B- SERVICIOS NO PERSONALES
Incluya los gastos realizados en, por ejemplo: gastos de teléfono, fax, mantenimiento y
reparación de maquinarias y equipos, servicios técnicos y profesionales pagados a terceros,
pagos a coordinación, pasajes y viáticos, gastos bancarios, etc.
C- BIENES DE USO (Inventariables)
Incluya los bienes inventariables adquiridos con el subsidio. Por ejemplo: equipos de
computación, equipos de oficina y muebles, bibliografía, software, etc.
D- TRANSFERENCIAS
Incluya los gastos comprendidos en, por ejemplo: becas y pasantías otorgadas por el
proyecto.
4.1 Gastos correspondientes a bienes de consumo
Concepto
Cantidad
Costo Unitario
Costo Total
4.2 Gastos correspondientes a servicios no personales
Concepto
Monto
4.3 Gastos correspondientes a bienes de uso
Concepto
Cantidad
Costo Unitario
4.4 Gastos correspondientes a transferencia
Concepto
Monto
Fecha
Costo Total
Fecha
3
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ANEXO II
Modelo de nota de aval de la institución u organización de la sociedad civil
participante en algún Proyecto de Extensión de la Universidad Nacional de
Villa Mercedes - Convocatoria 2017
*
Esta nota de aval, completada por el responsable de cada
institución/organización participante, deberá adjuntarse como Anexo al final del
Formulario de presentación del Proyecto
DATOS DE LA INSTITUCIÓN / ORGANIZACIÓN PARTICIPANTE
- Nombre completo de la Institución u Organización de la sociedad civil:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
- Dirección Postal
.................................................................................................................................
- Localidad
…………………………………………………………………………………….
- Teléfono
………….................................................................................................................
- Correo Electrónico
……………………................................................................................................
- Tipo de organización: (organización de la sociedad civil, organismo
gubernamental, institución educativa, colegio de profesionales, etc.)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
-Personería Jurídica (en los casos en que corresponda)
................................................................................................................................
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL /
RESPONSABLE
DE
LA INSTITUCIÓN
PARTICIPANTE; AVAL Y COMPROMISOS
DIRECTOR
O
/ORGANIZACIÓN
- Apellido y Nombres:
................................................................................................................................
- Cargo:
.................................................................................................................................
- Teléfono:
.................................................................................................................................
- Correo electrónico:
…….........................................................................................................................
4
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Avalo las actividades del Proyecto de Extensión de la Universidad Nacional de
Villa Mercedes titulado:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
..................................……………………………………………………………………...
Dirigido por: …………….....................................................................................
Que se desarrollará en/con nuestra institución/organización y manifiesto
nuestro compromiso institucional en lo que respecta a los siguientes puntos:
1) Reconocer y aceptar los términos expuestos en el Proyecto de Extensión, con
plena conformidad de las actividades indicadas en las que participará esta
institución / organización.
2) Arbitrar todos los medios establecidos al interior de la institución /
organización para dar cumplimiento a los objetivos, las actividades y el
cronograma de trabajo del Proyecto de Extensión en las que participará esta
institución /organización.
Para la ejecución del Proyecto, nuestra institución / organización se
compromete a:
- Legitimar las actividades realizadas
- Legitimar las listas de participantes, con sus DNI, en los casos que
corresponda
Especificar a continuación el grado de compromiso que asumirá la institución /
organización frente a la ejecución del Proyecto de Extensión detallando acciones
y/o recursos humanos que aportarán para la realización del mismo
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
Firma del Representante legal /Director o responsable:
...............................................................................................................................
Aclaración:
.................................................................................................................................
Lugar y fecha:
................................................................................................................................
Sello de la institución/organización participante y del responsable:
5
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ANEXO III
Formulario de Informe de Avance
Información de avance del Proyecto
1. Nombre del proyecto
2. Eje temático
3. Responsables del proyecto
- Director del Proyecto
- Co-Director del Proyecto
4. Integrantes del Proyecto:
Apellido y Nombre
Rol
¿Continua? SI/NO
Observaciones:
(Aclarar cualquier modificación en la conformación del equipo y detallar las estrategias para
garantizar la continuidad del proyecto)
5. Actividades programadas originalmente hasta la fecha de presentación del informe
Actividad
Realizada SI (fecha)/NO
1.
2.
3.
Aclaraciones:
Justificación de cualquier diferencia entre lo proyectado y lo realizado hasta el momento, y
estrategias para cumplir con el cronograma aprobado originalmente.
6. Resultados
Resultados esperados en esta etapa
Efectos no esperados (positivos/negativos):
En caso de resultar afirmativo el ítem anterior, ¿Qué estrategias se diseñaron para superar
los efectos negativos y/o es posible aprovechar los efectos positivos sin que se deba
modificar el proyecto original?
Se adjunta rendición de cuentas a la fecha.
Fecha de presentación:
Firma y aclaración:
6
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ANEXO IV
Formulario de presentación del Informe Final del Proyecto de Extensión
Informe Final del Proyecto
1. Nombre del proyecto
2. Eje temático
3. Resumen del proyecto (no más de 200 palabras)
3. Responsables del proyecto
- Director del Proyecto
- Co-Director del Proyecto
4. Fecha de inicio de actividades
5. Integrantes del Proyecto:
Apellido y Nombre
Rol
¿Continua? SI/NO
5. Actividades programadas
Actividad
Realizada SI (fecha)/NO
1.
2.
3.
6. Resultados
Efectos no esperados (positivos/negativos):
En caso de resultar afirmativo el ítem anterior, ¿Qué estrategias se diseñaron para superar
los efectos negativos y/o es posible aprovechar los efectos positivos sin que se deba
modificar el proyecto original?
7. Aportes del Proyecto
Perspectiva futura. Replicabilidad / Sustentabilidad
8. Impacto del proyecto
7
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9. Conclusiones
Se adjunta rendición de cuentas a la fecha
Fecha de presentación:
Firma y aclaración del Director del Proyecto:
8