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REFLEXIONES Y CONCLUSIONES
INSULINIZACIÓN EN EL JOVEN Y EL ADULTO
Abril 2011
Colonia, Uruguay
Insulinización en el joven y el adulto
Abril 2011
Grupo Ixchel está integrado por profesionales médicos especializados en diabetes, que
conjugan condiciones académicas y responsabilidades asistenciales.
Su misión es:





Analizar y realizar actualizaciones de temas de interés en diabetología.
Realizar consensos o formular pautas en temas seleccionados.
Replicar la información a otros médicos especialistas y médicos generales,
colaborando con su educación médica continua.
Difundir los resultados a las Sociedades Científicas y autoridades de la Salud, bregando
por su aplicación.
Mejorar, a través de estos medios, la prevención, el tratamiento, y la calidad de vida
de las personas con diabetes.
Grupo Ixchel está integrado por los siguientes especialistas:
Isabel Alves
Nancy Antreassián
Cristina Belzarena
Graciela Beriao
Liliana Díaz
Roberto Estrade
Rita Ferrero
Juan Jose Fraschini
Rosana Gambogi
Silvia García
Virginia García
Rosario Grignola
Nilsa Iriondo
Ernesto Irrazábal
Gerardo Javiel
Ana Jorge
Susana Maggiolo
Lilia Martin
Beatriz Mendoza
Victoria Moreira
Andrea Peloche
Enzo Pereyra
Raúl Pisabarro
Carmen Pisciottano
Pilar Serra
Raquel Traverso
Graciela Vitarella
Este documento refleja la opinión de los integrantes del Grupo Ixchel. Este material puede ser
reproducido libremente con fines educativos, sin ser modificado y conservando la fuente de origen. No
se permite otros usos ni su reproducción con otros fines sin la expresa autorización de Grupo Ixchel.
Insulinización en el joven y el adulto
Abril 2011
INSULINA - ANALOGOS DE INSULINA
El tratamiento insulínico trata de reproducir el perfil de secreción normal de insulina,
con el fin de mantener un control metabólico lo más parecido posible al de una
persona normal.
Existen distintos preparados insulínicos con distintos tiempos de acción que intentan
hacer posible el logro de este objetivo.
PREPARACIONES INSULINICAS
Las insulinas se clasifican según su origen y duración de acción:
Especies de origen:
-Animal (extraída): bovina y porcina
-Humana (bioingeniería)
- Análogas (bioingeniería)
Duración de acción (cuadro 1): -de acción rápida
-de acción prolongada
- de acción dual (bifásicas)
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CUADRO 1: TIEMPO DE ACCION DE LAS DIFERENTES INSULINAS (vía s/c)
TIPO DE INSULINA
COMIENZO
MAXIMO
DURACION
30 min.
2 – 4 hs.
4 – 6 hs
1½ -2h
4 – 12 h
12 – 18 h (24 h)
INSULINA
ANALOGAS
RAPIDAS
(ULTRARRAPIDAS)
LENTAS
5 – 15 min.
60 – 90 min.
2–4h
BIFASICAS
5 – 15 min.
INSULINAS
HUMANAS
RAPIDA, REGULAR
O CRISTALINA
NPH
2 H
18 – 24 h
1–4h
18 – 24 h
INSULINAS HUMANAS
En Uruguay actualmente sólo se utilizan insulinas humanas, las que son obtenidas a
partir del Escherichiae coli o levaduras por tecnología ADN recombinante.
Químicamente son iguales a la insulina producida por la célula beta del páncreas
humano.
INSULINA RAPIDA, REGULAR O CRISTALINA
Inicio de acción 30 min, efecto máximo 2 – 4 hs, duración 4 – 6 hs.
La insulina en solución se auto-agrega formando hexámeros. Los mismos deben
disociarse tras la inyección para difundir a la circulación (la insulina circula en la sangre
en forma de monómeros). Por esta razón, el perfil tiempo – acción no imita la
secreción fisiológica, por lo que debe administrarse 30 o 45 min antes de las comidas.
INSULINA NPH (neutra protamina Hagedorn)
Inicio de acción 1 ½ - 2 hs, efecto máximo 4 – 12 hs, duración 12 – 18 hs (24 hs).
Contiene zinc y protamina que se utiliza como agente retardante. Es una insulina de
acción intermedia para utilizar sólo por vía S/C.
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ANALOGOS DE INSULINA
Las insulinas tradicionales, regular y NPH, no consiguen reproducir exactamente los
niveles basales y postprandiales de insulina en la sangre. Por ese motivo se ha tratado
de modificar los tiempos de acción de las insulinas, desarrollando los análogos de
insulina de acción rápida y lenta.
Los análogos se logran por tecnología ADN recombinante, mediante el cambio de
aminoácidos en la molécula de insulina humana.
Los análogos de insulina actualmente disponibles se clasifican en análogos de acción
rápida, análogos de acción lenta y análogos bifásicos. (Cuadro 2)
___________________________________________________________
CUADRO 2 - ANALOGOS DE INSULINA HUMANA
ANALOGOS DE ACCION RAPIDA
Insulina aspártica: Novorapid®
Insulina lispro: Humalog®
Insulina glulisina: Apidra®
ANALOGOS DE ACCION LENTA
Insulina detemir: Levemir®
Insulina glargina: Lantus®
ANALOGOS BIFASICOS
Insulina aspártica bifásica: Novomix®
Insulina lispro 25 o 30: Humalog mix®
_________________________________________________________
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ANALOGOS DE INSULINA DE ACCION RAPIDA
Inicio de acción 10 – 20 min, efecto máximo 1 – 2 hs, duración hasta 4 – 5 hs.
Surgieron trabajando sobre el principio de que la formación de hexámeros de insulina
(forma en que la insulina se deposita en el tejido S/C y enlentece su absorción) puede
ser inhibida por cambios en la conformación o carga de los monómeros.
Todas se producen por tecnología ADN recombinante. Lispro y glulisina se sintetizan a
partir de Escherichiae coli que se modifica genéticamente por adición del gen de cada
insulina. Aspártica es producida utilizando una levadura, y es Saccharomices
Cerevisiae.
INSULINA LISPRO: químicamente es Lys B28, Pro 29 análoga de insulina humana
donde estos aminoácidos de la posición 28 y 29 de la cadena B son intercambiados.
INSULINA ASPARTICA: es idéntica a la insulina humana, excepto por la sustitución de
prolina de la posición B28 de la cadena B por ácido aspártico.
INSULINA GLULISINA: Asparigina en posición B3 es reemplazado por lisina, y la lisina
de la posición B29 es reemplazada por ácido glutámico. Es diferente de los otros
análogos con una fórmula con dos sitios de sustitución y libre de zinc.
Como consecuencia de los cambios estos análogos tienen baja tendencia a la autoasociación comparados a la insulina regular (disminuyen la tendencia de los
monómeros a auto-asociarse). Esto hace que se absorban más rápidamente después
de la inyección.
Farmacocinética y farmacodinamia
- Se absorben más rápido que la insulina regular
-comienzo de acción más rápido
-pico de acción máxima más precoz
- duración de acción más corta
- Se administra inmediatamente antes de las comidas o postprandial
- Menor variabilidad intra e inter pacientes que insulina regular
- Tasa de absorción es afectada por sitio de inyección – temperatura – ejercicio y
otras variables igual que para insulina regular
- Distribución, metabolismo y eliminación igual que insulina regular
- Es equipotente con insulina regular (1 u de ultrarrápida tiene igual capacidad
de disminuir glucemia que 1 u de regular, cuando se administra por vía I/V.).
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El cambio de insulina regular a ultrarrápida se hace en base de unidad por
unidad.
Ventajas de los análogos rápidos
- Mejor control de la glucemia especialmente postprandial
- Mejora Hb A1c más eficazmente que insulina humana
- Eficacia comprobada en DM1 y DM2
- Reduce el riesgo de hipoglucemia, especialmente de hipoglucemia nocturna
severa
- Mayor flexibilidad : puede ser administrada inmediatamente antes o después
de las comidas
- Mantiene las propiedades en diferentes poblaciones de pacientes
- Ampliamente utilizadas durante el embarazo pero sólo la insulina aspártica ha
sido autorizada por los organismos regulatorios
- Seguras cuando son utilizadas en infusión S/C continua de insulina
ANALOGOS DE INSULINA DE ACCION LENTA
Inicio de acción 2 h, duración 18 – 24 hs (a diferencia de la insulina NPH no tienen pico
de acción máximo).
Los análogos de insulina de acción lenta disponibles en la actualidad son:
-Insulina detemir: Levemir® (NovoNordisk)
-Insulina glargina: Lantus ® (Sanofi-Aventis)
Ambos son fabricadas por tecnología ADN recombinante, modificando la estructura de
la insulina humana.
INSULINA DETEMIR (LEVEMIR®): se produce por la unión de un ácidograso de 14 C, el
ácido mirístico, a la lisina B29, más la eliminación del aminoácido treonina de la
posición B30 de la molécula de insulina humana. Es soluble a pH neutro.
INSULINA GLARGINA (LANTUS®): se produce utilizando Sch. Coli no patógena, por la
adición de 2 argininas al C terminal de la cadena B, más la sustitución del AA21 por
glisina (glisina por asparágina. Tiene baja solubilidad a pH neutro y es completamente
soluble al pH ácido de la solución (pH4).
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Farmacocinética y farmacodinamia
La acción prolongada de insulina detemir se debe a la autoasociación de la insulina
(formación de hexámeros – dihexámeros), y a su unión con la albúmina intersticial en
el sitio de inyección, prolongando su velocidad de absorción. La afinidad de insulina
detemir por el receptor de insulina y por el de IGF1 no difiere con respecto a la de la
insulina humana. De hecho, la unión al receptor IGF1 es menor que con la insulina
humana, por lo que su poder mitogénico es bajo.
No se ha encontrado ninguna interacción farmacológica entre la insulina detemir y
otros fármacos unidos a la albúmina.
La insulina glargina es un análogo diseñado para tener una baja solubilidad a pH
neutro. La modificación en la estructura de la insulina produce una forma hexamérica
estable y un punto isoeléctrico modificado. Esto hace que la insulina glargina
permanezca soluble en el pH ácido del vial de 4.0 y precipite en el pH neutro del tejido
s/c después de la inyección retardando su absorción y prolongando su acción.
Después de la inyección entonces, la solución ácida es neutralizada conduciendo a la
formación de microprecipitados, a partir de los cuales pequeñas cantidades de insulina
son continuamente liberados.
La afinidad por el receptor de insulina es igual que la humana, son equipotentes a igual
dosis por vía I/V. In vitro la insulina glargina tiene mayor afinidad que la humana por el
receptor del factor de crecimiento IGF1 y por tanto mayor potencia mitogénica. In vivo
no se ha podido demostrar este efecto.
Ventajas de los análogos lentos
- Duración de acción más prolongada y predecible
- Perfil de acción más plano
- Control glucémico más efectivo
- Menor riesgo de hipoglucemias
- Menor variabilidad intrasujeto
- Menor aumento de peso
Se administran por vía S/C en 1 (generalmente nocturna) o 2 inyecciones diarias
(mañana y noche). Son de primera elección como componente basal en insulinoterapia
intensiva basal-bolos.
Administradas por vía I/V son equipotentes a la insulina humana.
De acuerdo a la bibliografía detemir tendría un tiempo de acción más corto que
glargina, pero es más predecible en sus efectos y no provoca aumento de peso.
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ANALOGOS DE INSULINA DE DOBLE LIBERACION, ANALOGOS BIFASICOS
Inicio de acción 10 – 20 min, efecto máximo 1 – 4 hs, duración hasta 24 hs.
Los análogos bifásicos disponibles en la actualidad son:
Biaspártica: Novomix 30 (NovoNordisk)
Lispro 25 – 30: Humalog Mix (Lilly)
Contienen 25 – 30 % de análogos de insulina de acción rápida + 70 – 75 % de insulina
ultrarrápida combinada con protamina (acción intermedia).
Biaspártica: 30 % de insulina aspártica + 70 % de insulina aspártica cristalizada con
protamina.
Lispro: 25 o 30 % de insulina lispro + 75 o 70 % de lispro combinada con protamina.
Farmacocinética y farmacodinamia:
han sido formuladas con el fin de aprovechar la ventaja de un análogo de insulina
ultrarrápida (mejor control glucémico postprandial) combinada con una insulina de
acción intermedia, en un régimen de inyección que es simple y conveniente para el
paciente. Puede ser administrada inmediatamente antes o después de las comidas.
Ventajas de los análogos bifásicos
- Mejor control glucémico postprandial
- Mejor control metabólico
- Menor riesgo de hipoglucemias, sobre todo postprandiales tardías
- Esquema de tratamiento más sencillo que aborda tanto el aspecto prandial
como el basal
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ASPECTOS PRACTICOS
CONSERVACION
-
Los preparados son estables a temperatura ambiente
En uso : pueden mantenerse 28 días a temperatura ambiente sin superar los 25
grados (refrigerar los de reserva sin congelar)
Evitar temperaturas extremas y agitación excesivas
No exponer la insulina a luz solar
Inspección visual (identifique y diferencie los tipos de insulina según etiqueta y
aspecto)
Si viaja: mantener a temperatura adecuada. Llevar en bolso de mano
ALMACENAMIENTO DE INSULINA
NO EN USO
(SIN ABRIR )
TEMP. AMBIENTE
< 30º C
VIAL 10 m
28 días
CARTUCHOS
28 días
PEN
28 días
NO EN USO
(SIN ABRIR)
REFRIGERADA
EN USO (ABIERTA)
TEMP. AMBIENTE
< 25º C
Hasta fecha de
expiración
Hasta fecha de
expiración
28 días a temp. Ambiente o
refrigerado
Hasta fecha de
expiración
28 días, no refrigerar
28 días, no refrigerar
LA INSULINA NO DEBE SER CONGELADA
ROTULAR VIAL O CARTUCHO CON FECHA DE APERTURA
SISTEMAS DE ADMINISTRACION
-
Jeringas (viales de 10 ml)
-
Lapiceras (cartuchos 3 ml)
-
Lapiceras descartables pre llenadas (3 ml)
-
Bombas de infusión
La elección se basa en preferencias y necesidades personales.
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Se debe prestar atención en personas con: -trastornos visuales
-problemas de destreza manual
- dificultad para combinar formulaciones
ADMINSTRACION SUBCUTANEA DE INSULINA
La velocidad de absorción de la insulina varía según la zona de inyección:
- Abdomen: absorción rápida
- Brazos:
absorción media
- Muslos: absorción lenta
- Nalgas:
absorción más lenta
Tener en cuenta:
- Es necesario pellizcar ligeramente la piel para la inyección
- La insulina a temperatura ambiente es menos dolorosa
- Las agujas se pueden insertar a 45 o 90º
45º si la persona es muy delgada
90º si la persona tiene sobrepeso o cuando se utiliza una aguja corta
- No es necesario frotar con algodón y alcohol
- En cuanto a las rotaciones se recomienda reservar una zona de inyección para
cada hora del día, con rotación dentro del área
- Recordar que la absorción de la insulina depende de la cantidad de unidades
administradas en cada dosis (a mayor dosis mayor absorción)
Factores que pueden modificar el perfil de acción de la insulina
Que adelantan la acción: - masaje en el lugar de la inyección
- inyección demasiado profunda o intramuscular
- ejercicio posterior que moviliza la zona de inyección
- calor en el lugar de la inyección
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Que retrasan la acción:
- inyección demasiado superficial
- frio en el lugar de la inyección
INSULINAS. PRESENTACIONES COMERCIALES EN URUGUAY

Regular o rápida
-Actrapid HM
-Humulin R
- Insubest R
-Wosulin R

NPH
-Insulatard
-Humulin N
-Insubest N
- Wosulin N
NovoNordisk/Roemmers
Lilly/Roche
India/ Libra
India/ Fármaco-uruguaya

Análogos rápidos
-Aspártica-Novorapid
-Lispro-Humalog
-Glulisina-Apidra
NovoNordisk/Roemmers
Lilly/Roche
Sanofi-Aventis

Análogos lentos

Análogos bifásicos
- Levemir-Detemir
-Glargina-Lantus
-Biaspártica-Novomix
NovoNordisk/Roemmers
Lilly/Roche
India/ Libra
India/ Fármaco –uruguaya
NovoNordisk/Roemmers
Sanofi-Aventis
NovoNordisk/Roemmers
Insulinización en el joven y el adulto
Abril 2011
INSULINIZACION EN DIABETES MELLITUS TIPO 1
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO



Lograr un adecuado control metabólico y nutricional
Proporcionar una mejor calidad de vida
Evitar las complicaciones agudas y crónicas
El tratamiento debe ser personalizado para lograr metas de control adecuadas.
Dependerá de la edad del paciente, tiempo de evolución de la diabetes, expectativa de
vida y comorbilidades.
METAS DE CONTROL




Glucemia en ayunas
Glucemia postprandial 2 hrs.
Hb A1c
Lípidos
-LDL
70 – 130 mg/dl
140 – 180 mg/dl
< 7%
<
100 mg/dl
(< 70 con ant. de enf. coronaria)



- HDL -mujeres
-varones
Triglicéridos
Presión arterial
IMC
Microalbuminuria
>
50 mg/dl
>
40 mg/dl
<
150 mg/dl
<
120/70 mm Hg
19 - 25
< 30
Si no se obtiene la Hb1Ac a pesar de contar con glicemias preprandiales aceptables,
enfatizar objetivo postprandial.
No es posible lograr las metas de control sin adhesión al tratamiento lo cual se logra
con educación.
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PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO
El diabético tipo 1 debe ser tratado por médico especializado.
El objetivo de la insulinoterapia intenta imitar el patrón fisiológico de la secreción de
insulina.
El tratamiento debe ser individualizado, estableciendo objetivos terapéuticos para
cada paciente.
Se recomienda como plan de tratamiento ideal el plan basal-bolos, por ser la mejor
posibilidad de imitar el perfil fisiológico de secreción de insulina.
Como mínimo, para el tratamiento del diabético tipo 1, se aconsejan 2 inyecciones por
día.
-
-
-
-
DOBLE DOSIS: 2 inyecciones diarias de insulina NPH asociadas o no con insulina
regular, ó análogos de insulina rápidos. Los pacientes con doble dosis en
general requieren 2/3 de la dosis en la mañana y 1/3 en la noche.
TRIPLE DOSIS: 3 inyecciones diarias de insulina NPH (predesayuno,
prealmuerzo o merienda y en la cena) asociadas o no con insulina regular o
análogos de insulina rápidos.
INSULINAS BIFÁSICAS: 2 o 3 inyecciones diarias. Son útiles para disminuir el
número de inyecciones cuando no hay adherencia al tratamiento. Tienen como
inconveniente la menor flexibilidad.
PLAN BASAL-BOLOS :
Basal: 50 – 60 % de requerimiento diario total de insulina. La dosis basal se
logra con análogos de insulina de acción lenta (glargina – detemir) o insulina
NPH. Los análogos pueden ser administrados en 1 sola dosis antes de la cena, al
acostarse o antes del desayuno, o en 2 dosis, 1 matinal y 1 nocturna. NPH
requiere siempre 2 o 3 dosis.
La insulina glargina en general se da en monodosis, pero en algunos pacientes
es necesario doble dosis. La insulina detemir más frecuentemente requiere 2
dosis, 1 matinal y 1 nocturna.
Bolos prandiales: de análogos de insulina rápida o de insulina regular,
40 – 50 % del requerimiento diario total dividido en 3 o 4 bolos preprandiales.
La cantidad de insulina en cada bolo, se calculará de acuerdo a la desviación
del valor glucémico preprandial del valor meta (insulina para corrección) y al
consumo de carbohidratos en cada comida (insulina para la ingesta).
Para establecer estas dosis se deberá calcular la sensibilidad a la insulina y la
relación insulina/carbohidrato.
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Fórmulas disponibles para el cálculo de sensibilidad a la inulina (mg de
glucemia que desciende 1 unidad de insulina)
- 1800/cantidad de insulina diaria
- 1500/cantidad de insulina diaria
En la práctica diaria en general se estima que 1 unidad desciende 50 mg de
glucosa y se corrige a partir de 130 o 150 mg/dl.
Relación insulina/carbohidratos (cantidad de carbohidratos que se metabolizan
con 1 unidad de insulina) tiene gran variabilidad individual pero en general se
estima que 1 unidad de insulina metaboliza 10-15 g de carbohidratos.
Cómo calcular?
Ej.: El paciente recibe 40 unidades de insulina, tiene pre-almuerzo
glucemia 210 mg/dl y va a ingerir 70 g de carbohidratos
-unidades para corregir: 2
-unidades para ingesta: 4
El bolo pre-almuerzo deberá ser de 6 unidades.
Si en los bolos se utilizan análogos de insulina rápidos deben inyectarse
inmediatamente antes (o después) de las comidas. Si se utiliza insulina regular
debe hacerse 30 – 45 min antes de las comidas.
INICIO DEL TRATAMIENTO
El comienzo de la insulinoterapia en un diabético tipo 1 puede ser diferente según la
forma de presentación y el momento del diagnóstico de la enfermedad.
- Si el paciente presenta hiperglucemias sostenidas, con o sin síntomas típicos de la
enfermedad, con o sin cetosis, se recomienda comenzar con doble dosis de insulina
NPH más insulinas rápidas antes de las 3 o 4 comidas según monitoreo.
La dosis inicial de insulina NPH se calcula en base a 0.3 u/kg de peso, dividiendo 2/3 en
la mañana y 1/3 en la noche.
Para la administración de insulinas preprandiales existen distintas escalas
recomendadas con escasas variaciones.
Insulinización en el joven y el adulto
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Ejemplo: 150/180 mg/dl: 2 u
180/250 mg/dl: 4 u
+ 250 mg/dl: 6 u
- Si el paciente en el debut ha sido tratado con insulina regular o bomba de infusión
(cetoacidosis, cirugía, etc.) en general se administra 60% del requerimiento de insulina
de las últimas 24 hrs como insulina NPH, dividida en 2 dosis (2/3 y 1/3) y el resto como
insulina regular antes de las 3 o 4 comidas principales, de acuerdo al monitoreo
glucémico y de cetonas en orina.
La utilización de análogos de insulina de acción lenta en general se reserva para el
tratamiento posterior del paciente cuando ha superado la situación inicial de
descontrol y logra el equilibrio metabólico.
AJUSTE Y CONTROL DEL TRATAMIENTO
El tratamiento deberá ser ajustado hasta alcanzar las metas glucémicas y de Hb1Ac.
Se hará en base al monitoreo glucémico, de cetonas en orina y Hb1Ac.
Al comienzo del tratamiento y en los planes de insulinoterapia intensificada (3 o más
inyecciones de insulina con diferentes tiempos de acción) se deberá hacer glucemias
pre y postprandiales y en la madrugada para ajuste del plan. En los planes
convencionales, una vez logrado el equilibrio metabólico el monitoreo glucémico no
debe ser menor de 3 controles diarios.
El monitoreo en orina para descartar cetonas debe hacerse cuando la glucemia capilar
se mantiene sostenidamente elevada.
La Hb1Ac representa el promedio del control glucémico de los dos o tres últimos
meses. Debe ser realizada cada 3 meses hasta alcanzar la meta de control.
Ajuste de la insulina en plan basal-bolos:
La dosis basal se ajusta de acuerdo al perfil glucémico de todo el día, prestando
atención especial a las glucemias preprandiales y de la madrugada.
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El ajuste de los bolos prandiales se hará en base a las glucemias 2 horas
postprandiales. Su elevación persistente puede requerir ajuste de la relación
insulina/carbohidrato o el aumento de la dosis en el esquema de corrección.
Es imprescindible que todos los pacientes tengan acceso a tiras reactivas para
glucemia y cetonuria.
La atención del paciente debe estar a cargo de un equipo multidisciplinario que debe y
del tratamiento.
Debe conocer: -rol de las insulinas
-perfil de acción según tipo de insulina
-áreas y técnicas de administración
-almacenamiento
-técnicas de monitoreo glucémico y urinario
COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA
Hipoglucemia - complicación más frecuente, puede ocurrir como consecuencia de un
error en la dosificación de insulina, retraso en el horario de ingesta o la realización de
un ejercicio físico poco habitual sin tomar precauciones.
Ganancia de peso - mayor con régimen intensificado. Se debe diferenciar del excesivo
aumento de peso por manipulación incorrecta de insulina y alimentos y de la
recuperación del peso por compensación del efecto catabólico.
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Efecto Somogyi - hiperglucemia matinal reactiva a hipoglucemia nocturna inadvertida.
Se debe diferenciar del fenómeno Dawn que es la hiperglucemia de la mañana causada
por hormonas de contra-regulación.
Alergia a la insulina - respuesta autoinmune debida al desarrollo de anticuerpos
antiinsulina principalmente IgG e IgE. Puede ser local o en su forma más grave
sistémica.
Lipodistrofia hipertrófica - causada por el efecto lipogénico de la insulina a nivel de la
zona de inyección, a veces debida a rotación inadecuada de los sitios de inyección o
falla en la técnica de la misma.
Edema insulínico - complicación relativamente frecuente aunque poco conocida.
Ocurre en diabéticos en los que se mejora bruscamente su pobre control metabólico o
a quienes se ha tratado de una cetoacidosis. Se debe al efecto directo de la insulina
que aumenta la reabsorción del sodio.
Alteraciones de la visión o presbicia insulínica - se debe a modificaciones de la
hidratación del cristalino por alteraciones de la presión osmótica intraocular.
Resistencia a la insulina - requerimientos de insulina mayores de 200 unidades por día
(definición clásica o más de 100 unidades por día) puede ser primaria, inmunológicas y
no inmunológicas, por anticuerpos anti-insulina o disminución de los receptores
celulares de la insulina. Puede ser secundaria a infecciones, causas endócrinas,
hepatopatías, drogas, neoplasias, etc.
Otras complicaciones o efectos secundarios: -dolor en el sitio de punción
-infección en el sitio de punción
-absceso necrótico de evolución tórpida
- neuropatía hiperalgésica
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INSULINIZACION EN DIABETES MELLITUS TIPO 2
La diabetes se produce por un doble mecanismo patológic: la insulino-resistencia y el
déficit progresivo de secreción de insulina por las células beta del páncreas.
La disfunción de la célula beta progresa en el tiempo y después que se desarrolla la
enfermedad sigue empeorando. Por ello la mayoría de los diabéticos tipo 2 en alguna
etapa de su evolución requiere insulina.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
 Lograr un adecuado control glucémico y de los otros factores de riesgo cardiovascular
Un adecuado control glucémico y de los otros factores de riesgo cardiovascular, reduce
significativamente las complicaciones crónicas micro y macrovasculares en los
pacientes con DM2. Esto es especialmente importante en esta población dado su alto
riesgo cardiovascular y que las enfermedades cardiovasculares en ellos constituyen la
principal causa de muerte.
METAS DE CONTROL
 Glucemia en ayunas/preprandial
70 – 130 mg/dl
 Glucemia postprandial 2 hs
140 – 180 mg/dl
 HbA1c
< 7%
 Lípidos
- LDL
< 100 mg/dl (< 70 mg en
enfermedad coronaria)
-HDL -mujeres
> 50 mg/dl
-varones
> 40 mg/dl
-Triglicéridos
< 150 mg/dl

Presión arterial
< 130/80 mm Hg

Evitar hipoglucemias
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Los valores meta deben ser individualizados en base a:
- edad
- duración DM
- situación fisiológica
- expectativa de vida
- enfermedad CV o complicaciones microvasculares
- comorbilidades
- hipoglucemias asintomáticas
INSULINOTERAPIA
1ª. ETAPA: INICIO DEL TRATAMIENTO
¿Cuándo comenzar con insulina?
2 situaciones 1) Al diagnóstico, si glucemia es > 250 mg/dl y se acompaña de pérdida de
peso o tendencia a la cetosis (cetonas +), o si la Hb A1c es > de 10%.
En este caso la insulinoterapia puede ser transitoria o definitiva de acuerdo a la
evolución clínica.
2) En la evolución de la enfermedad, cuando no se logran los objetivos de
control en un plazo de 3 meses, con el tratamiento con antidiabéticos orales (ADO) de
diferentes mecanismos de acción (asociación de drogas) en dosis adecuadas.
En cualquiera de las dos situaciones la insulina debe comenzar sin demora.
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¿Cómo comenzar con insulina?
¿Qué insulina?
Insulina NPH o análogos de insulina lentos: glargina o detemir (asociación con
insulina rápida en caso de descontrol severo con o sin cetosis).
¿Cuántas dosis?
En general se comienza con una dosis nocturna con el fin de suprimir la producción
hepática de glucosa y normalizar la glicemia de ayunas.
Se comienza con 2 dosis asociadas o no a insulinas rápidas si existe descontrol
severo.
¿Qué dosis?
0.2 u/kg peso/día, o 10 u por vía s/c. Si las glucemias en ayunas de 3 días son
mayores de 130 mg/dl aumentar 2 a 4 u cada 3 días.
¿Qué hacer con los ADO al iniciar insulina ?
Metformina: dejar igual dosis salvo contraindicación
Beneficios: - disminuye insulino-resistencia
- disminuye requerimientos de insulina
- menor aumento de peso
- menor número de hipoglucemias
Sulfonilureas: inicialmente dejar igual dosis o disminuirlas. En la evolución se
puede suspender.
Pioglitazonas: vigilar riesgo de edema o insuficiencia cardíaca
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Abril 2011
2ª. ETAPA: AJUSTE Y CONTROL DEL TRATAMIENTO
Los ajustes del tratamiento se harán de acuerdo a los valores del monitoreo glucémico
pre y postprandial y a los valores de Hb A1c . La Hb A1c se repetirá cada 3 – 4 meses
hasta lograr la estabilización.
Si con el plan instituido no se cumplen los objetivos de control ¿ cómo seguir ?
Se recomienda hacer consulta con especialista para pasar a los siguientes escalones
terapéuticos.
En esta 2ª. Etapa de insulinización hay 3 opciones:
1. Aumentar o cambiar la insulina basal
NPH y Detemir: aumentar dosis
pasar a 2 dosis
Glargina:
aumentar dosis
2. Plan basal- plus: insulina basal (NPH o análogos lentos) + 1 dosis de insulina
regular o análogos de insulina rápidos. La insulina rápida se da antes de la
comida cuyo valor postprandial es mayor, o previo a la comida principal. Si se
utiliza insulina regular se da 30 – 45 min preprandial, si se utilizan análogos
rápidos inmediatamente antes (o después) de la comida.
Las dosis variarán de acuerdo a las glucemias, carbohidratos a ingerir y
actividad física a realizar. En general se manejan entre 4 y 6 u de insulinas
rápidas. El ajuste de la dosis de insulina rápida se hará cada 3 días en base a la
glucemia 2 hs postprandial de esa comida.
3. 2 dosis de insulina premezclada – aspártica bifásica 30/70
Ventajas: - en cada inyección se da insulina basal + rápida
- menor número de inyecciones que plan basal-bolos
Desventaja: exige rigidez en los horarios, calidad y cantidad de las comidas
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3ª. ETAPA: INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA
PLAN BASAL-BOLOS
Si con los planes anteriores no se cumplen los objetivos se debe intensificar el
tratamiento utilizando el plan basal-bolos
Insulina basal:
- NPH
- Detemir
- Glargina
→ 2 o 3 dosis
→ 1 o 2 dosis
→ 1 dosis
Bolos de insulina: - Regular
- Análogos de insulina rápida
Dosis total:
0.3 – 1 u / kg / día, repartida 50 – 60 basal,
40 – 50 % bolos preprandial
Se deben hacer glucemias pre y postprandiales y glucemia ocasional en la
madrugada para ajuste del plan. Una vez logrado el equilibrio metabólico se
deben hacer como mínimo las glucemias preprandiales y ocasionalmente
postprandiales y nocturna.
El plan basal - bolos requiere un paciente:
- colaborador, con disposición a seguir las indicaciones médicas
- responsable y psicológicamente estable
- dispuesto a cuantificar la ingestión de carbohidratos
En la medida que se intensifica el tratamiento insulínico es imprescindible:
- reforzar la educación del paciente
- obtener su compromiso
- que el sistema de salud le brinde el soporte adecuado
Insulinización en el joven y el adulto
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COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA INSULINOTERAPIA EN DM TIPO 2

HIPOGLUCEMIA : glucemia < 70 mg/dl
La hipoglucemia es menos frecuente en DM2 que en DM1. En DM2 es más frecuente al
intensificar el tratamiento.
La American Diabetes Association (ADA) 2005 clasifica a las hipoglucemias en:
1. hipoglucemia severa : requiere auxilio de otra persona
2. hipoglucemia sintomática documentada: presencia de síntomas con glucemia
< 70 mg/dl
3. hipoglucemia asintomática: sin síntomas pero con glucemia < 70 mg/dl
4. probable hipoglucemia sintomática: presencia de síntomas no certificados por
glucemia
5. hipoglucemia relativa: presencia de síntomas con glucemia > 70 mg/dl
Se puede producir con todos los tipos de insulina siendo más frecuente con insulinas
NPH y regular que con los análogos de insulina.
En los pacientes añosos se presentan más manifestaciones neuroglucopénicas que
adrenérgicas. Las hipoglucemias recurrentes pueden producir deterioro cognitivo con
aumento de riesgo de demencia. Estos pacientes tienen mayor riesgo de caídas y
fracturas.
Conducta: - tratamiento del episodio
- analizar posibles causas
- rever el esquema terapéutico

AUMENTO DE PESO
Es mayor con insulina NPH que con glargina, y con ésta mayor que con detemir, la cual
prácticamente no produce aumento de peso.
Puede atenuarse si se asocia insulina a metformina.
Insulinización en el joven y el adulto
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
RESISTENCIA AL TRATAMIENTO INSULINICO, mal llamado “insulinoresistencia”
Requerimiento diario de insulina > 200 u (o > 100 u).
Frecuentemente asociado a obesidad, puede mejorar con disminución de peso.
____________________________
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BOMBAS DE INFUSION CONTINUA SUBCUTANEA DE INSULINA
( I C S I *)
¿QUIENES SON POSIBLES USUARIOS?
Cualquier persona que utilice insulina


Diabéticos tipo 1
Diabéticos tipo 2
-que esté dispuesta a controlar su glucemia capilar como mínimo 4 veces por día
INDICACIONES












Control glucémico inadecuado, definido como
- Hb A1c > 7 %
- Marcada variabilidad día a día en los niveles de glucemia, aún en
tratamiento con plan basal-bolos con análogos de insulina lentos y
ultrarrápidos
Historia de hipoglucemias inesperadas o eventos hipoglucémicos que requieren
asistencia y afectan la calidad de vida
Necesidad de flexibilidad en estilo de vida (viajes de negocios, trabajos en
puestos de extrema seguridad - salvavidas, guardias, trabajo en altura, trabajos
con cambios de horario)
Programación de embarazo - Embarazo
Gastroparesia
Trasplante renal
Hipocrecimiento en pediatría
Neuropatía hiperalgésica
Fenómeno del alba
Fobia a las inyecciones
Bajos requerimientos insulínicos (menos de 20 u / día)
Propia elección
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VENTAJAS DEL TRATAMIENTO CON ICSI
*ICSI: Infusión continua subcutánea de insulina
-
Es la manera más fisiológica de administrar la insulina
Utiliza un solo tipo de insulina
Mismo lugar de inyección de insulina durante 3 – 4 días
Variabilidad diaria de absorción < 3 %
Se adapta a las necesidades basales de las 24 horas
Posibilidad de utilizar microdosis
Posibilidad de variar la dosis basal para distintas horas del día
SELECCION ADECUADA DEL PACIENTE








Edad
Nivel psico-intelectual
Motivación – compromiso
Consulta frecuente
Factores económicos
Apoyo familiar
Complicaciones crónicas
Patología asociada
Se deberá evaluar especialmente
 Postura del paciente frente a la propuesta
 Realización y registro del monitoreo
 Capacidad resolutiva y toma de decisiones
 Motivación y actitud:
- estabilidad emotiva
- habilidad y destreza
- nivel razonable de comprensión
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PACIENTES NO ACONSEJABLES




Incapacidad física o psíquica
Ausencia de monitoreos
Retinopatía sin tratar
Mala comunicación con el equipo de salud
PROCEDIMIENTO
INSULINA A UTILIZAR: Insulina regular o análogos de insulina de acción rápida
CATETERES: - Sitio de inserción. Ideal: abdomen, parte superior de muslo y caderas
- Recambio: cada 3 – 4 días
DOSIS DE INSULINA DE INICIO
- Dosis total diaria de la bomba: reducir 25 – 30 % la
dosis total diaria de insulina pre-bomba. La dosis total
se divide en basal y bolos
- Dosis basal: en adultos usar 50 % (en adolescentes 40
%) de la dosis diaria como dosis basal inicial. Dividir en
24 para obtener ritmo de infusión
- Dosis bolo: 50 % de dosis diaria (en adolescentes
60%).
Se administra antes de las 4 comidas principales.
Se calcula en base a 3 variables:
-glucemia previa
-conteo de carbohidratos
-sensibilidad a insulina (regla de 1800 para
análogos y 1500 para insulina regular)
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AJUSTE DE DOSIS Y SEGUIMIENTO:
Se hace en base al monitoreo glucémico preprandial, 2 hs postprandial, medianoche y
madrugada (3 am)
- Ajuste basal: se tendrán en cuenta especialmente los monitoreos preprandiales y
madrugada. Ajuste de 0.1 o 0.2 u / hora
- Ajuste de bolos: según monitoreo 2 horas postprandial.
EFECTOS ADVERSOS
- Mayor riesgo de complicación cetoacidótica (CAD) por interrupción brusca de la
infusión (desconexión, obstrucción, vaciamiento del reservorio o aire en el mismo,
etc.)
- Infección en sitio de colocación del catéter subcutáneo
EFECTOS BENEFICIOSOS
- Disminución de los requerimientos insulínicos
- Menor frecuencia y gravedad de hipoglucemias (disminución de requerimientos y
mejor farmacocinética)
- Menor ganancia de peso
- Menor número de cetoacidosis (CAD): a pesar de que la CAD es una complicación
posible del tratamiento con ICSI, el número total de CAD en personas con ICSI es
menor debido al mejor control metabólico que se logra
- Mejor estilo de vida: aumento de la flexibilidad en horarios, cantidad y calidad de
ingestas, así como la realización de actividades no planificadas
COSTOS DEL TRATAMIENTO EN URUGUAY (2011)
- Bomba de infusión: U$S 7.000
- Insumos (catéteres, tubuladura): U$S 500 / mes
- Tiras reactivas U$S 100 / mes
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EL TRATAMIENTO CON ICSI EN SITUACIONES ESPECIALES
- Cirugía menor o ambulatoria. Durante el ayuno mantener la basal con aporte de
carbohidratos de 5 g / h
- Cirugía mayor. Cambiar a bomba de infusión I/V al menos 2 hs antes
- Trabajo de parto. Mantener la basal con aporte de hidratos de carbono hasta el
momento del parto
SUSPENSION DEL TRATAMIENTO CON ICSI
- Transferencia a plan intensivo basal-bolos
-si se cambia a análogos de insulina lentos mantener iguales dosis de basal y
bolos
-si se cambia a NPH como basal, aumentar un 20% de la basal de la bomba y
dejar los bolos igual
- Transferencia a tratamiento convencional
-multiplicar la dosis basal por 2 y aumentar la dosis total en un 20 %. Dicha
dosis se divide en 2 – 3 dosis diarias
_______________________________________
Insulinización en el joven y el adulto
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BOMBAS DE INFUSION DE INSULINA ENDOVENOSA
INDICACIONES
-
Pacientes diabéticos :
-descontrol metabólico
-tratamiento de mantenimiento
-
Pacientes no diabéticos con hiperglucemia
Evidencia A:
-cetoacidosis diabética
-coma hiperosmolar no cetósico
-síndrome coronario agudo
-pacientes críticos post cirugía cardíaca
-pacientes con asistencia respiratoria mecánica
Evidencia B:
-paciente no crítico luego de cirugía cardíaca
Evidencias C -D – E: - cirugía, pre, intra y postoperatorio
- trasplante renal
- accidente cerebro vascular
- corticoterapia a altas dosis
- DM1 sin vía oral
- cálculo de dosis S/C en DM1 reciente, o
- para reinicio de terapia habitual
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VENTAJAS DE LA VIA ENDOVENOSA
-
Rápido comienzo y finalización de acción
Posibilidad de variar dosis rápidamente para corrección de glucemias (abortar
riesgo de hipoglucemia)
REQUISITOS
-
Infraestructura
Equipo multidisciplinario entrenado
Seguimiento pautas y protocolos con buen nivel de evidencia
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PROCEDIMIENTO
APORTE DE CARBOHIDRATOS: 5 – 10 g/h
INSULINAS A UTILIZAR: Insulina regular o rápida
Análogos de insulina de acción rápida: experiencia limitada
(aspártica autorizada por EMEA)
La vida media de la insulina rápida utilizada en perfusión I/V es de 4 – 5 minutos, su
acción biológica es alrededor de unos 20 minutos y a los 30 – 60 minutos los niveles
son indetectables.
DILUCIONES:
- Ideal :
100 u en 100 ml de solución salina al 0.9 %
- Relación :
1 ml / 1 u
- Duración de actividad biológica : 6 – 8 hs
DOSIS DE INICIO: hay variedad de protocolos (la administración de bolo inicial es
discutible).
Tres métodos para calcular dosis de inicio:
- Cálculo por peso: 0.02 u / kg peso / hora
- Glucemia de inicio / 100 (Protocolo de Watts-Yale)
Ej. 450 / 100 = 4.5 u / hora (dosis para iniciar)
- Paciente tratado con insulina: 50 % de dosis total diaria / 24 = u / hora
AJUSTE DE DOSIS Y SEGUIMIENTO: se ajustará ritmo de infusión según esquema
predeterminado de acuerdo a los niveles de glucemia capilar horaria.
Se presentan los esquemas más utilizados en la práctica clínica. La situación clínica del
paciente, enfermedad de base y aporte hidrocarbonado obliga en determinadas
ocasiones a confeccionar un algoritmo personalizado.
- Esquema A: aumentar 1 u/hora por cada 50 mg/dl por encima de 150 mg/dl
Insulinización en el joven y el adulto
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-
Esquema B : algoritmos de infusión I/V de insulina
Algoritmo de infusión intravenosa de Insulina
Algoritmo 1: la mayoría de los pacientes
Algoritmo 2: pacientes con altos requerimientos previos de insulina
(> 80 u /día), tratamiento con glucocorticoides o enfermedad
intercurrente grave
MONITORIZACION GLUCEMICA:
- Inicialmente cada hora hasta conseguir el objetivo durante 4 horas
consecutivas
- Cada 2 horas una vez conseguido el objetivo, durante las siguientes 8 horas
- Cada 4 horas una vez mantenido el objetivo
- Cada 8 horas en pacientes muy estables
PROTOCOLO DE HIPOGLUCEMIA:
- Suspender la infusión de insulina
- Administrar glucosa I/V (glucosa 10 % - 250ml) y repetir a los 10 – 20 min si
glucemia continua < 60 mg/dl
- Restaurar la infusión de insulina, cuando la glucemia supere 100 mg/dl,
cambiando al algoritmo inferior
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SUSPENSION DEL TRATAMIENTO ENDOVENOSO
Cuando el paciente está estable y recupera la vía oral, se comenzará la administración
de insulina S/C preferentemente por la mañana.
Si el esquema de insulina subcutánea se inicia con:
- Insulina NPH y/o regular, continuar con aporte I/V entre 60 a 90 min
- Glargina o detemir, continuar infusión al menos 2 a 3 hs
- Análogos ultrarrápidos, el tiempo de espera se reduce a 15 a 20 min
CÁLCULO DE LA DOSIS DE INSULINA S/C:
1. Conocer los requerimientos insulínico durante las 24 horas previas (últimas
seis horas en pacientes relativamente estables, haciendo una extrapolación a
las 24 horas)
2. Una vez calculada dicha cantidad, 50 – 80 % se aportará en forma de insulina
basal, ya sea con NPH o con análogos de insulina de acción prolongada
(Glargina o Detemir).
80 % si los requerimientos previos eran < de 2 u / h, 50 % si los
requerimientos previos eran > de 2 u / h
3. La Insulina NPH deberá administrarse habitualmente en dos dosis
4. Los análogos de insulina de acción prolongada Glargina o Detemir se
administrarán inicialmente en una sola dosis, habitualmente después de la
cena.
5. La otra mitad se administrará en forma de insulina prandial, antes de cada una
de las comidas principales, administrando 1/3 de dicha cantidad antes de cada
comida.
Se debe tener en cuenta la situación clínica del paciente. El primer día de ingesta
reducir la dosis de insulina prandial calculada y administrarla tras la comida hasta
asegurar la correcta tolerancia.
Si la ingesta está reducida (anorexia, dieta de transición, tolerancia parcial, etc.)
aplicar el 60-70 % del total de la dosis de basal calculada, sólo con dosis correctora de
insulina rápida o análogo de insulina de acción ultrarrápida.
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Los integrantes del grupo Ixchel que participaron en el presente trabajo fueron:
Isabel Alves
Nancy Antreassián
Cristina Belzarena
Graciela Beriao
Liliana Díaz
Roberto Estrade
Rita Ferrero
Juan Jose Fraschini
Silvia García
Virginia García
Ernesto Irrazábal
Ana Jorge
Lilia Martin
Beatriz Mendoza
Victoria Moreira
Andrea Peloche
Enzo Pereyra
Raúl Pisabarro
Carmen Pisciottano
Pilar Serra
Raquel Traverso
Graciela Vitarella
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