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FPN03: SEMIOLOGÍA DE FUNCIONES MENTALES Y DEMENCIAS.
J 09 de abril.
7:00a.m. – 8:30 a.m.
Dr. Perez.
Complemente toda la transcripción agregando lo que añadió el Dr. el año pasado, igual esta integrado
totalmente con lo que se dijo en clase. Cambie el orden también porque el profe no trato lo temas como muy en
orden, sino que saltaba de uno a otro.
El examen físico neurológico se debe realizar de arriba hacia abajo, siguiendo un orden anatómico:
1. Cognición.
2. Pares craneales.
3. Cerebelo.
4. Fuerza.
Funciones medulares
5. Sensibilidad.
6. Reflejos.
7. Reflejos patológicos, por ejemplo Babinsky.
8. Marcha.
Cognición: estado de alerta, abstracción, orientación, juicio, cálculo, entre otros del paciente. Consta de varias
partes:
a. Conciencia: se refiere al estado de alerta y es el punto por el cual se debe iniciar el examen físico, porque
es fundamental que el paciente este consciente para tener un buen examen neurológico. Se examina al
analizar sus dos componentes: estado de vigilia y el contenido (el cual es la orientación en tiempo, persona
y lugar).
b. Lenguaje: conjunto de signos utilizados para poder comunicarnos. Tiene 6 componentes básicos del
lenguaje son (y siempre deben evaluarse en el paciente):
1. Comprensión: se evalúa al decirle al paciente que señale algo, por ejemplo: “¿por dónde entra la luz a
la sala?”. No preguntarle directamente cómo se llama, ya que es un componente muy arraigado de
cada persona.
2. Fluencia: se evalúa al conversar con el paciente.
3. Repetición: utilizar frases un poco más complejas, por ejemplo: - “Ni si, ni no, ni pero” o – “Los gatos se
esconden debajo del sofá cuando los perros entran en la sala”. Cuidado con la ecolalia (que es repetir
frases cortas), ya que esta no evalúa adecuadamente este componente.
4. Denominación: se evalúa por ejemplo al señalar algo y preguntarle qué es eso.
5. Lexia: capacidad de lectura.
6. Grafia: capacidad de escritura.
Si después de evaluar los puntos anteriores se encuentra bien entonces se debe proceder a evaluar el resto de
las funciones cognitivas (entre ellas las funciones ejecutivas). Por último se evalúan las restantes redes
funcionales.
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Además se debe aclarar y definir que existen 4 tipos de memoria:
1. Operativa (término más correcto) o de trabajo: pertenece a las funciones ejecutivas y está relacionada con
el lóbulo frontal.
 Funciones ejecutivas
Se refiere a 22 funciones que son las que gobiernan las otras funciones cognitivas. Entre ellas están:
a. Memoria operativa: memoria a muy corto plazo que no se consolida, la utilizada por ejemplo para
recordar un número telefónico y es uno de los cuatro tipos de memoria que existen. El nombre de
memoria de trabajo no es utilizada en español.
b. Atención.
c. Inhibición social: Es la que gobierna que no queramos andar desnudos por la calle o andar diciendo
malas palabras. El síndrome de desinhibición se da cuando hay una lesión orbitofrontal. Por ejemplo, es
el caso de Phineas Gage que sufrió un serio trastorno de desinhibición al incrustarse una vara de metal
en el cráneo que lesionó esa área.
d. Planificación.
e. Reconocimiento de errores.
f. Asignación de tareas.
g. Multiprocesamiento: por ejemplo tener 3 exámenes un mismo día y estudiar para todas las materias.
h. Metacognición: pensamiento abstracto y el juicio.
2. Episódica (autobiográfica): en relación con el lóbulo temporal, específicamente el hipocampo. Necesaria
para poder relatar un evento pasado en el cual formamos parte.
3. De procedimientos: núcleos basales y el lóbulo parietal.
4. Semántica (o cultural): cuestiones culturales que hemos ido aprendiendo. Se ubica en la corteza.
Dr. pide dibujar áreas de Brodmann, que son las que se muestran a continuación e inicia a preguntar números
de áreas y su función asociada (todo se responde con la imagen):
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Además pide dibujar los surcos y giros del cerebro (no se hizo muy completo), adjunto imágenes que ilustran de
forma más completa lo que quería el profesor.
Menciona que al final no es importante saberse todas las áreas de Brodmann, ni para qué sirven, que en cerebro
hay redes funcionales, no áreas aisladas.
En 1909 Korbinian Brodmann describió todas las áreas, sin embargo a nivel clínico no son de entera relevancia,
ya que no siempre hay una asociación real del área con las funciones que están afectadas según Brodmann. Por
ejemplo hay pacientes con serias lesiones prefrontales, que deberían tener problemas conductuales y al final lo
que el paciente presentaba eran alteraciones en memoria de trabajo. A partir de los años de 1980, se dio
aparición de resonancia magnética y notaron que las áreas de Brodmann no servían para nada, porque en el
cerebro prácticamente todo está conectado.
Es importante conocer que es una resonancia magnética funcional (IRMf): es un procedimiento clínico y de
investigación que permite mostrar en imágenes de las regiones cerebrales que ejecutan una tarea determinada,
utiliza una técnica que va a variar dependiendo de los requerimientos de oxígeno, por lo que se verá en
diferente tono la zona involucrada con cierto movimiento o al hablar por ejemplo. El procedimiento se realiza en
el mismo resonador utilizado para los exámenes de diagnóstico, pero con modificaciones especiales del software
y del hardware. Para realizar una IRMf no se requiere inyecciones de sustancia alguna.
Redes funcionales del cerebro
1. Red perisilviana izquierda del lenguaje.
 Nombre debido a que esta alrededor del surco de Silvio, hay que recordar que el hemisferio izquierdo, sea la
persona zurda o diestra, es el dominante en el lenguaje en 90% de los casos.
 La red perisilviana derecha del lenguaje tiene que ver con la entonación del lenguaje.
 Esta comunica el área de Brocca con Wernicke mediante el fascículo arqueado, que son estructuras ubicadas
en las inmediaciones del surco de Silvio.
 Lesión se manifiesta como una afasia, que debe comprometer varios de los componentes del lenguaje.
 Entonces, recapitulando, el lóbulo frontal es el encargado de las funciones ejecutivas y el área de Brocca
principalmente. Lesiones en esta última producen una afasia de Brocca que debe ser diagnóstico diferencial
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con la afasia de Wernicke. Se presenta a continuación un cuadro con la comparación de ambas y las
afecciones presentadas en cada una según los 6 componentes del lenguaje.
Componente
Afasia de Brocca (44, 45)
Afasia de Wernicke (39, 40)
Comprensión
Bien
Mal
Fluencia
Mal
Bien
Repetición
Mal
Mal
Denominación
Mal
Mal
Grafia
Mal
Mal (escribe sin orden lógico)
Lexia
Mal
Mal
Pregunta 1: ¿cómo se manifiesta una afasia transcortical motora?, se manifiesta igual que una afasia de
Brocca, aunque más leve y con la repetición conservada.
Pregunta 2: ¿cómo se manifiesta una afasia transcortical sensitiva?, se manifiesta igual que una afasia de
Wernicke, pero de carácter más leve y con la repetición conservada.
Cuando hay un daño en la red perisilviana izquierda del lenguaje como tal, hay principalmente una
alteración de la repetición.
2. Red prefrontal de las funciones ejecutivas.
Controla el resto de las funciones cognitivas, como el control de la conducta (asociada a la zona orbitofrontal), la atención (en parte anterior del giro del cíngulo) y la memoria operativa (corteza prefrontal dorso
lateral). Me sirve para reconocer errores, para planificar, para secuenciar, para asignar tareas. Muy
relacionado con el control de juicio.
Recordar el caso de Phineas Gage, obrero de ferrocarriles, quien debido a un accidente sufrió daños severos
en parte del lóbulo frontal. Gage sufrió cambios notorios en su personalidad y temperamento, lo que se
consideró como prueba de que los lóbulos frontales eran los encargados de procesos relacionados con las
emociones, la personalidad y las funciones ejecutivas en general.
Cuando hay un daño en la red prefrontal de las funciones ejecutivas hay alteraciones conductuales, se ve
impulsividad y desinhibición.
3. Red frontoparietal del reconocimiento visoespacial (predominancia a nivel derecho)
Si hay un daño en la red frontoparietal del reconocimiento visoespacial se dan los síndromes de
heminegligencia.
El lado derecho de esta red se encarga del lado izquierdo y derecho, en cambio el izquierdo solo del
derecho, como se observa en la siguiente figura, el lado derecho está dado por un componente izquierdo
que decusa y un componente derecho, mientras que el izquierdo es suplido sólo por el componente derecho
que decusa.
Figura 1. Distribución de la red frontoparietal de
reconocimiento visoespacial y su correlación con los
campos que reconoce cada hemisferio.
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Si se da una lesión de la red frontoparietal izquierda de reconocimiento visoespacial generalmente no
produce poca o ninguna manifestación clínica, porque el derecho lo compensa.
Si se da una lesión de la red frontoparietal derecha de reconocimiento visoespacial produce la manifestación
de que no reconoce nada del lado izquierdo. Y NO es que no lo vea sino que no lo reconoce. No reconoce
nada izquierdo ya sea propio (por ejemplo la pierna izquierda propia) o del medio externo.
Oliver Wolf Sacks (neurólogo británico-estadounidense, escritor y aficionado a la química) en un libro
llamado “El hombre que cambio a su esposa por un sombrero”, describe un paciente con un síndrome de
negligencia, se tiraba de la cama una y otra y otra vez, porque decía que los cirujanos le habían puesto una
pierna amputada y él se tiraba de la cama cuando la veía, sin embargo la pierna era de él.
Para evaluar clínicamente este síndrome se le pide al paciente que dibuje por ejemplo un reloj. Si está
presente la negligencia, se observa como en la figura 2. Otra manifestación referida es que el paciente
cuando come sólo ingiere los alimentos de la parte derecha e ignora los de la izquierda, como se observa en
la figura 1.
Figura 2. Resultados de pruebas en síndrome
de heminegligencia.
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Una presentación de daño severo de esta red es el síndrome de Bálint, que consiste en:
a. Ataxia óptica y potenciales problemas en el cálculo de distancias relacionados a esta.
b. Ataxia ocular también llamada parálisis psíquica de la mirada, apraxia de la mirada o apraxia
oculomotora.
c. Simultagnosia o trastorno general de la atención visual, que es lo más severo y es cuando no se tiene la
capacidad de integrar el campo visual periférico al campo central. Entonces se puede representar por el
paciente al cual le pregunto: “¿cuántas personas hay en el aula?”, y dice: “solo hay una cara”. Por lo que
se habla de que ven el árbol, pero no el bosque.
Otro síndrome severo que se puede presentar es el síndrome de Gerstmann, que se da con:
a. Agnosia digital (imposiblidad de reconocer los dedos de las manos).
b. Desorientación derecha-izquierda.
c. Agrafia (dificultad en la expresión de ideas por la escritura).
d. Acalculia (imposibilidad de realizar operaciones aritméticas simples).
4. Red occipitotemporal del reconocimiento de caras y objetos.
Su afectación se manifiesta como la prosopagnosia (no reconoce caras) y la agnosia visual (incapacidad
cerebral para reconocer o comprender estímulos visuales).
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5. Red límbica de la memoria y las emociones
Esto es lo que se conoce como Circuito de Papez. Recordar que la amígdala pese a ser el centro de las
emociones NO PERTENECE al circuito de Papez. Este circuito se representa gráfica como sigue, iniciando por
el hipocampo.
Hipocampo
Al resto de la
corteza
Fimbrias del
hipocampo
Giro del cíngulo
Núcleo anterior
talámico
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Fornix
Cuerpos
mamilares
Figura 3. Circuito de Papez.
Una lesión en esta red se manifiesta por ejemplo con miedos o pérdidas de miedo, se puede ver en las
esclerosis mesiales temporales (causa más común de epilepsia parcial), resulta que una crisis que se va a ver
como miedo, ira, ansiedad, palpitaciones, piloerección, déjá vu a repetición (por afectación de memoria) son
manifestaciones muy neuropsiquiatricas. La memoria que más se afecta es la episódica.
IMPORTANTE: Cuando tengo sospecha de demencia se van a evaluar todas las redes mencionadas.
Dr. dice que en HCG se tiene la clínica de detección de demencias en edades tempranas y que para hablar de
edades tempranas se tienen un corte internacional que es de menos de 65 años.
 Cuando se tienen pacientes mayores de 65 años con demencia, el 50% es a causa de la Enfermedad de
Alzheimer.
Enfermedad de Alzheimer
a. Inicialmente afecta:
1. Memoria episódica: afecta la red límbica de la memoria y las emociones.
2. Memoria operativa.
 La Enfermedad de Alzheimer tiene una variable que se llama atrofia cortical posterior, que va a afectar
principalmente red frontoparietal del reconocimiento visoespacial (aunque nada tenga que ver el posterior),
por lo que puede hacer síndromes de heminegligencia, simultagnosia (síndrome de Bálint), con esto se
desorienta, sin reconocer los espacios y síndrome de Gerstmann.
 Por debajo de los 65 años la principal causa de demencia es la demencia fronto-temporal.
Demencia fronto-temporal
a. Manifestaciones o variables:
1. Variante conductual: afecta principalmente la red prefrontal de las funciones ejecutivas, se ven
alteraciones conductuales, como impulsividad y desinhibición.
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2. Afasias primarias progresivas. Que a su vez se dividen en:
2.1. Afasia semántica: afecta la red occipitotemporal del reconocimiento de caras y objetos, manifestada
como severa alteración de los conceptos, esto por afectar principalmente la parte temporal no así la
occipital. Entonces si le digo a este paciente: “¿qué significa hijo de tigre sale pintado?”, él me va a
contestar: “¿a qué se refiere con un tigre?”. El paciente puede recordar nombres de cosas, pero no su
utilidad.
2.2. Afasia primaria progresiva no fluente: se manifiesta como afectación de la red perisilviana izquierda del
lenguaje, puntualmente con una afasia de Brocca.
IMPORTANTE: la demencia senil no existe, los adultos mayores no tienen porque demenciarse. De hecho con
parte del envejecimiento puede verse afectada la memoria operativa y se le olvida que tiene que hacer ciertas
cosas. Típicamente se tiene el adulto mayor que le dice a uno: “no ves cómo anda de chingoleta esa vieja, no ve
que falta de respeto enseñando todo” y es una muestra de que el adulto mayor se desinhibe un poco. También
tienen cambios de la denominación, ejemplo, dicen: “pase la cosa esa”, olvidan nombres. Y tienden a tener una
leve bradipsiquia. TODOS ESTOS CAMBIOS SON LEVES.
Entonces los cambios normales por la edad se ven como deterioro cognitivo leve, que va a afectar una o más
redes de las mencionadas, sin impedir al paciente realizar las actividades básicas de forma independiente. El
deterioro cognitivo leve no está explicado por encefalopatía.
Trastornos cognitivos: se refiere a 4 entes que son la queja subjetiva de pérdida de memoria, la demencia, el
deterioro cognitivo leve y trastornos facticios.
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1. Queja subjetiva de pérdida de memoria.
Paciente refiere que ha perdido la memoria, sin embargo el examinador no encuentra ningún dato de lesión
neuroanatómica. Además no está afectada ninguna red funcional, ni tiene afectación básica de la vida diaria
(ABVD), por ejemplo puede bañarse, comer por sí mismo, caminar, ir al baño.
2. Deterioro cognitivo leve.
En este caso, tiene una o más redes funcional afectadas, por ejemplo sólo tiene pérdida de la memoria o
sólo trastornos en el lenguaje, pero NO tiene afectación básica de la vida diaria (normales). Se debe
descartar que tenga encefalopatía (esta se da por ejemplo por trastornos electrolíticos) y delirium.
3. Demencia.
En este trastorno se encuentran dos o más redes funcionales afectadas y hay afectación básica de la vida
diaria (ABVD). Para todo diagnóstico de demencia, se debe descartar encefalopatía y delirium.
La demencia se clasifica en dos grupos: demencia de más de un año y de menos de un año o conocida
también como demencia rápidamente progresiva. Dependiendo del tipo, así será su tratamiento.
4. Trastornos facticios.
Se da cuando la persona finge la demencia.
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Esta clasificación de demencia el Dr. no la dio este año, pero la agrego.
1. Demencia rápidamente progresiva (de menos de 1 año).
 Todo paciente que se presente con una demencia de menos de un año, sea de cualquier edad, se debe
abordar como una demencia rápidamente progresiva.
 La etiología de este ente es muy variada y se utiliza la nemotecnia VITAMINS.
Ejemplos
V Vasculares
Hemorragias, Vasculitis del SNC, hematoma subdural.
I Infecciosas
Sífilis, VIH, meningitis.
T Tóxicas
Mercurio, Plomo, Alcohol, Cocaína, Arsénico.
A Autoinmunes
Encefalitis límbica (únicamente ataca el cerebro pensar en neo de c. pequeñas),
L.E.S., Artritis reumatoide.
M Metástasis
I Inflamatorias
Enfermedades reumatológicas.
N Neurodegenerativas Enfermedades priónicas, Enfermedad de Crauzfeld- Jacob.
S Sistémicas
Encefalitis de Hashimoto**, hipoparatiroidismo porque genera calcificaciones
cerebrales, niveles bajos de vitamina B12.
**Encefalitis de Hashimoto: reacción con autoanticuerpos contra la tiroides y la TPO, los cuales también
ascienden al cerebro y generan daño neuronal.
2.

a.
b.
Demencia de más de 1 año de evolución.
Etiología:
50% se producen por Alzheimer, se da por encima de los 70 años.
Vascular: Genera la enfermedad de pequeño vaso, que se da por múltiples infartos cerebrales en
pacientes con HTA, diabetes o dislipidemias mal controladas.
c. Demencia con cuerpos de Lewig: asociada al Parkinson.
d. Hidrocefalia atención normal.
e. Parkinson: Genera más que todo un deterioro cognitivo leve (80%) y no un franco cuadro de demencia
(de un 20 a un 40%).
f. Parkinsonismo o llamados Síndromes Parkinson Plus: se llaman así porque cursan con la enfermedad de
Parkinson pero además tienen algo asociado. Entre estos se encuentran la Parálisis supranuclear
progresiva y la Degeneración corticobasal.
CASOS CLÍNICOS (año pasado)
Caso clínico 1. Paciente de 40 años, consulta porque desde hace 6 meses presenta trastornos progresivos de la
memoria y el comportamiento (p.e. se presenta desnudo en sus reuniones de negocios), que asocia leve ataxia
bilateral (pérdida de la coordinación) y Babinsky positivo en ambos miembros.
¿Qué tiene el paciente? Demencia porque tiene afectada la Red límbica de la memoria y las emociones y la Red
de las funciones ejecutivas. La ataxia le genera ABVD y además se le descartó encefalopatía. Es una demencia
rápidamente progresiva por lo que lo más probable es que la etiología de esta es enfermedad de CrauzfeldJacob. También podría ser por esclerosis múltiple o enfermedad de Huntington.
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Caso clínico 2. Paciente de 70 años que desde hace 2 años presenta problemas de la memoria, se le olvida el
nombre de las personas, pone las llaves en la refrigeradora, no reconoce caras.
¿Qué tiene el paciente? Demencia de más de un año de evolución por Alzheimer.
Dato curioso final: Sólo un 10% de la corteza se emplea para las funciones sensitivas y motoras. El 90% restante
se utiliza para las funciones cognitivas.
Transcrito por María José Rodríguez Barrantes.
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