Download Esofagitis Eosinofílica: Estado Actual Eosinophilic Esophagitis

Esofagitis Eosinofílica: Estado Actual
Eosinophilic Esophagitis: Current Status
Resumen
La esofagitis eosinofílica (EE) es una infiltración por eosinófilos del esófago
presumiblemente de origen alérgico, que se presenta en niños y adultos. En adultos es más
frecuente en hombres de edad media y su característica clínica principal en esta población
es la presencia de disfagia. Esta enfermedad ha tenido gran desarrollo en los últimos 10
años con mejor entendimiento de su fisiopatología y con estudios crecientes que buscan
evaluar diferentes alternativas de tratamiento. Realizamos entonces una revisión de la
literatura describiendo la epidemiología, manifestaciones clínicas, fisiopatología,
diagnóstico, diagnóstico diferencial y opciones terapéuticas de esta enfermedad.
Palabras clave: Esofagitis eosinofílica, eosinófilia, enteropatía eosinofílica
Abstract
Eosinophilic esophagitis (EE) is an infiltration by eosinophils esophagus presumably
allergic origin, presented in children and adults. In adults is more common in middle-aged
men and their main clinical feature in this population is the presence of dysphagia. This
disease has had great development in the last 10 years with better understanding of its
pathophysiology and increasing studies that seek to evaluate different treatment
alternatives. We then review the literature describing the epidemiology, clinical
manifestations, pathophysiology, diagnosis, differential diagnosis and therapeutic options
for this disease.
Key words: eosinophilic esophagitis, eosinophilia, eosinophilic enteropathy
Introducción
La esofagitis eosinofílica (EE) es una infiltración por eosinófilos del esófago,
presumiblemente de origen alérgico, que se presenta en niños y adultos, siendo en estos
últimos más frecuente en hombres de edad media1, 2. Esta entidad se ha descrito sola o en el
contexto de un compromiso gastrointestinal más amplio, que incluye estómago e intestino
delgado, que se conoce como gastroenteritis eosinofílica (GE) 3. La EE ha cobrado gran
interés en la última década; pues al realizar una búsqueda en pubmed con el término
“eosinophilic esophagitis”, se encuentran más de 700 referencias de las cuales solo 37 son
previas al año 2000.
Epidemiología
Aunque la epidemiología de la EE no es clara, se han reportado casos en países como Chile,
Suecia, Bélgica, Grecia, Francia, España, Portugal, Alemania, Suiza, Japón, Corea, China,
Inglaterra, Italia, Holanda, Nueva Zelanda, Australia y Estados Unidos4. Los primeros
casos se describieron entre 1960 y 19705-7 y un aumento en la incidencia y prevalencia se
ha presentado en los últimos años, en parte por mayor sospecha clínica, y por otro lado
dada su naturaleza crónica, el aumento en la incidencia conlleva a un aumento de la
prevalencia8. Otra razón a considerar, es que los pacientes que padecían esta enfermedad,
muy posiblemente se diagnosticaban como Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
(ERGE), pues se ha encontrado que muchos de ellos no mejoraban con el tratamiento
antisecretor, o no tenían evidencia objetiva de reflujo en la pH Metría3.
Estudios poblacionales han encontrado aumento en la incidencia de esta enfermedad, como
en Olmsted, Minnesota, donde era 0,35 por 100.000 personas entre 1991 y 1995, y pasó a
9,45 por 100.000 personas entre 2001 y 2005, con una prevalencia estimada en 55 por
100000 personas en el año 20069. En cuanto al género, se ha encontrado sin ninguna
explicación, que los hombres son los más afectados, con una relación hombre – mujer de 3
a 19, en edades entre los 20 y 50 años, con una edad media de 34 años 11, aunque el
diagnóstico es mayor en niños que en adultos3, 12. La EE es más frecuente en caucásicos que
en asiáticos y muy raro en personas de raza negra3, con un tiempo medio entre el inicio de
los síntomas y el diagnóstico de la enfermedad de 54 meses (rango de 0 a 180 meses) 11. Por
otro lado, un antecedente familiar de atopia, se encuentra hasta en 74% de los pacientes 12, y
10% de los pacientes tienen un familiar con antecedente de estenosis esofágica, y
aproximadamente un 8% de estos parientes tienen EE demostrada por biopsia13. Algunos
reportes han considerado variaciones estacionales de la enfermedad, lo cual apoya la
asociación con los aero-alergenos en la patogenia de la enfermedad9, 14, 15. También se ha
descrito asociación con enfermedad celiaca y mejoría con dieta libre de gluten16.
Manifestaciones clínicas
Los pacientes adultos usualmente inician síntomas luego de los 13 años12 y se presentan
con disfagia, que puede o no ser acompañada por anormalidades morfológicas del
esófago17-19, pueden presentar además impactación de la comida e incluso se han reportado
perforaciones espontáneas (Síndrome de Boerhaave)
20
, que puede deberse en parte a
dismotilidad esofágica, lo cual indicaría compromiso de las capas musculares esofágicas21 23
. Estos síntomas son diferentes a los de la población pediátrica donde se presenta rechazo
a la comida, vómito y dolor abdominal. Se ha descrito también eosinofilia periférica e
historia de alergia24-26.
Entre los hallazgos endoscópicos se encuentran anillos esofágicos, surcos lineales,
ulceración, ondulación, pliegues mucosos transversales (“esófago felino”), múltiples
pápulas de color blanquecino o exudado granular, que puede ser confundido con cándida y
que se deben a la presencia de abscesos eosinofílicos, y menos frecuente se observa la
aparición de pólipos11, 27 - 31. La densidad del infiltrado eosinofílico no se correlaciona con
la severidad de los síntomas32. Un estudio reciente, muestra como la EE es frecuente en
pacientes con disfagia no obstructiva, donde se encontró en 100 pacientes con éste tipo de
disfagia, un diagnóstico de EE en el 22% de los casos, por lo que los autores proponen la
práctica de biopsias esofágicas de forma rutinaria en toda disfagia en éste grupo de
pacientes 33.
Fisiopatología
Como se ha mencionado, la asociación con alergias es común, sugiriendo que el
reclutamiento de eosinófilos puede ser respuesta a antígenos ambientales en individuos
predispuestos genéticamente (HLA-DR, locus de susceptibilidad genética en el cromosoma
5q22, gen de la linfopoyetina estromal tímica) 34, 35. Se ha encontrado también niveles altos
de IgE en tejido de pacientes con EE, pero no es claro su papel en la patogenia36.
Desde el punto de vista inmune, se ha encontrado aumento en la producción de citoquinas
de inmunidad celular tipo Th2, con producción de IL-13, IL-5 e IL-1513, 37, lo que se apoya
en modelos murinos que muestran que el déficit de IL-13 lleva a disminución de la EE
inducida experimentalmente, y en el mismo modelo animal, se ha encontrado que la sobreexpresión de IL-5 farmacológica o en ratones transgénicos, induce la aparición de EE,
mientras que su neutralización bloquea la expresión de la enfermedad13. La IL-15 se
encuentra aumentada 6 veces en tejidos y 2 veces en suero de pacientes con EE, activando
células T para producir citoquinas que estimulan los eosinófilos37.
En el esófago normal no hay eosinófilos y su presencia es regulada por el péptido eotaxina
3, que tiene un papel central en el reclutamiento y activación de eosinófilos mediado por
antígenos38, 39. Otras sustancias implicadas incluyen la periostina inducida por la IL-13 y
sobre-expresada en la EE, y la filagrina, proteína de barrera estructural de la piel, que es
regulado a la baja por la misma IL-13 y disminuida por tanto en la EE. La periostina regula
la adhesión de los eosinófilos y promueve el reclutamiento eosinofílico inducido por la
eotaxina 3, mientras que la filagrina al perder su función, se asocia con aumento de la
permeabilidad y susceptibilidad a los alérgenos13, 40 (Figura 1 y 2).
Figura 1. Patogénesis de la EE. Modificado de referencia 13.
Se ha encontrado también aumento en la expresión del factor de crecimiento de fibroblastos
9 (FGF-9) en la capa subepitelial del esófago en niños con EE, sugiriendo que juega papel
en la respuesta fibrogénica41, promovida también por el factor de crecimiento transformante
β (TFG-β) 13. Una vez los eosinófilos se encuentran en el tejido, persisten en el mismo por
la liberación de quimioatrayentes como IL-3, IL-5 y factor estimulante de colonias de
granulocitos y macrófagos (GM-CSF) (Figura 1)
42
. La eosinofilia causa entonces
inflamación local por liberación de productos de sus gránulos como la proteína básica
mayor (MBP), la cual es una proteína catiónica citotóxica, la neurotoxina derivada de
eosinófilos (EDN), la proteína catiónica eosinofílica (ECP) y la peroxidasa derivada de
eosinófilos (EPO)
13
. La respuesta inflamatoria en curso puede ser responsable del
desarrollo de disfagia, lo cual es apoyado por un estudio que sugiere que la presencia de
eosinófilos intraepiteliales en el esófago, se asocia con disfagia independiente del calibre
del lumen del esófago o la presencia de un estrechamiento mecánico42 (Figura 2).
Figura 2. Activación y respuesta inflamatoria mediada por eosinófilos. Modificado de referencia 13
Diagnóstico
La EE debería considerarse siempre en el paciente con disfagia, con o sin alteraciones
morfológicas del esófago, especialmente en niños u hombres jóvenes que tengan historia de
alergias a las comidas, ambientales y/o asma o atopia33. No hay marcadores serológicos
específicos de EE, pero se puede encontrar niveles de IgE elevados y eosinofilia periférica,
aunque ésta última no está en todos los pacientes y si se presenta, en general es leve3, 44.
En los últimos años se ha establecido un consenso para el diagnóstico de EE, que incluye
hallazgos clínicos característicos (disfagia o impactación de la comida en adultos, e
intolerancia a la comida en niños), y la presencia de 15 o más eosinófilos por campo de alto
poder (CAP), en al menos una muestra de biopsia, luego de la supresión ácida con un
inhibidor de bomba de protones (IBP) por 1 a 2 meses45, además se deben tener biopsias de
estómago y duodeno normales para descartar GE; si el paciente tiene estudio de pH normal,
no requiere la supresión ácida como criterio diagnóstico45. Sin embargo un estudio reportó
que conteos de eosinófilos menor de 15 por CAP, pueden tener síntomas, hallazgos
endoscópicos y respuesta al tratamiento similar a aquellos con más de 15 eosinófilos por
CAP, además en el seguimiento a 42 semanas, se demostró que el 36% de ellos cumplió
criterios de EE46. Otros hallazgos histológicos que apoyan el diagnóstico incluyen la
presencia de microabscesos eosinofílicos, eosinófilos en capas superficiales, hiperplasia de
la capa basal, alargamiento papilar, eosinófilos degranulados, compromiso del esófago
proximal, fibrosis e inflamación subepitelial y de la lamina propia47. La obtención de varios
especímenes de biopsia mejora la sensibilidad hasta el 100% con 5 biopsias, mientras que
fue 55% con solo una48; por tanto, se recomienda tomar al menos 3 biopsias de diferentes
segmentos esofágicos, además de tomar biopsias de la mucosa de apariencia anormal3, 47.
Estudios con inmunohistoquímica, sugieren que el número de eosinófilos y su
degranulación es subestimado con coloraciones rutinarias, sin embargo no es claro si esto
tenga relevancia diagnóstica49.
Diagnóstico diferencial
Incluye varias condiciones que causan eosinofilia y alteraciones morfológicas esofágicas
(Tabla 1)50, aunque se debe tener en cuenta que algunos pacientes pueden tener hallazgos
endoscópicos sin encontrar eosinofilia tisular, por infiltración en capas más profundas del
esófago, que no quedan adecuadamente representadas en las muestras de biopsia estándar.
Tabla 1. Diagnóstico diferencial de EE
Reflujo gastroesofágico
Alergia alimentaria
Gastroenteritis eosinofílica
Candidiasis esofágica
Enfermedad celiaca
Enfermedad inflamatoria intestinal
Infección parasitaria
Alergia a medicamentos
Enteropatía autoinmune
Esofagitis viral (herpes, citomegalovirus)
Síndrome de Churg Strauss
Síndrome hipereosinofílico
Dentro de los diagnósticos diferenciales, la distinción de la EE de la ERGE es de particular
importancia, para lo cual se pueden tener en cuenta algunos puntos clave: 1. En la ERGE el
infiltrado de eosinófilos y los síntomas suelen mejorar con el tratamiento de supresión
ácida45, 51, lo que no ocurre en la EE. 2. La EE suele ser de hombres jóvenes con disfagia,
en la gran mayoría con antecedente de alergias o atopia, y con anormalidades esofágicas en
la endoscopia digestiva superior y menos probable la presencia de hernia hiatal que apoya
más el diagnóstico de ERGE52, 53. 3. A mayor número de eosinófilos en el tejido se sugiere
una causa no ácida, especialmente si el infiltrado es en esófago proximal3, 47 y se encuentra
en varias biopsias tomadas a diferentes niveles51. 4. La presencia de otros hallazgos
histológicos como compromiso subepitelial y fibrosis de la lámina propia, hiperplasia y
presencia de abscesos eosinofílicos favorece el diagnóstico de EE47. 5. Medición de niveles
de eotaxina 3 en las muestras de biopsia, por inmunohistoquímica o reacción en cadena de
la polimerasa, se ha sugerido como un parámetro útil en diferenciar la EE de la ERGE54, 55.
Tratamiento
No hay clara evidencia para el tratamiento de la EE y hasta ahora se ha basado en
experiencia clínica, series de casos y pequeños estudios, 13, 56 de otro lado, no es claro si el
alivio sintomático es suficiente o si es necesaria la resolución del infiltrado eosinofílico.
Supresión ácida:
La terapia con IBP suele ser ineficaz o lograr solo respuesta parcial3, 45, sin embargo, la EE
y ERGE pueden mimetizarse o coexistir57; además, en el diagnóstico se incluye demostrar
eosinofilia luego del tratamiento con IBP (o estudio de pH normal)
45
, por lo que la
supresión ácida es una opción de tratamiento. La terapia con IBP también puede ser útil en
la EE, pues el esófago inflamado estaría con riesgo de daño tisular aún con exposición
fisiológica al ácido58 y un subgrupo de pacientes pueden tener ERGE coexistente57.
Terapia dietaria:
Los hallazgos de reacciones alérgicas dentro de la fisiopatología de la EE, soportan como
una medida racional la eliminación de ciertos alimentos de la dieta como parte del
tratamiento, aunque su efectividad a largo plazo no es clara59 - 61. Con ello se trata de evitar
el tratamiento farmacológico, sin embargo, esta terapia tiene riesgos potenciales debido al
uso de dietas elementales ricas en aminoácidos pero bajas en otros nutrientes, con riesgo de
desnutrición, además son difíciles de seguir por los pacientes, más aún cuando requieren
sonda nasogástrica2, lo que implica además riesgo de aversión a la comida20.
Estas dietas han sido evaluadas principalmente en niños, donde la serie más grande de 146
niños con restricción dietaria con pruebas alérgicas cutáneas, mostraron resolución de la EE
en el 77% de pacientes, siendo los huevos, leche y soya los principales alérgenos
identificados61. En cuanto a dietas elementales, una serie de 51 niños y adolescentes62, que
fueron tratados con una dieta elemental de aminoácidos libres de jarabe de maíz y
triglicéridos de cadena mediana, administrados por vía oral en 3 pacientes o por sonda
nasogástrica en los 48 pacientes restantes, y que además podían consumir agua y una fruta
(uva o manzana) o el jugo puro de estas y quienes tenían IBP concomitante; presentaron
mejoría significativa en 49 de los 51 pacientes, tanto clínica como histológicamente al mes
de tratamiento, pero no hay resultados a largo plazo, aunque se les iba reintroduciendo
alimentos cada 5 a 7 días según la evolución clínica. En otro estudio de 60 niños, que se
trataron con dieta elemental o de eliminación de 6 comidas asociadas con alergia (proteína
de leche de vaca, soya, trigo, huevos, maní y comida de mar) 63, se encontraron resultados
satisfactorios en ambos grupos, aunque con más aceptación y menor costo en la dieta de
eliminación de 6 alimentos. Esta misma dieta se evaluó en un estudio de 23 adultos, donde
el 94% presentó respuesta sintomática y el 78% histológica64 y en 6 pacientes al
reintroducir la comida se encontró un posible alimento que explicaba la EE, siendo el más
común la leche y el trigo en 50% de los casos.
Esteroides sistémicos:
En general mejoran tanto los síntomas como los hallazgos histológicos al disminuir el
infiltrado eosinofílico en el tejido; sin embargo, una vez son suspendidos, la mayoría de
pacientes presentan reaparición del cuadro, por lo que su papel a largo plazo no es claro2, 3.
Esteroides tópicos:
Algunos estudios han demostrado utilidad de este tipo de tratamiento. Una serie de 21
pacientes adultos recibió fluticasona 220 µg (1 puff) 2 veces al día sin uso de cámara
espaciadora65, con la idea de tragar el aerosol y enjuagar su boca con agua. Todos los
pacientes tuvieron mejoría de la disfagia en pocos días de iniciado el tratamiento,
que permaneció un mínimo de cuatro meses. Tres pacientes tuvieron recidiva requiriendo
tratamiento adicional, aunque no se evaluó el resultado histológico. Su ventaja en el estudio
al compararlo con el esteroide sistémico es que el único efecto adverso observado fue la
boca seca. Otro estudio, pero en este caso en niños (36 pacientes), administró fluticasona
deglutida (440 µg 2 veces al día) o placebo por 3 meses, presentando remisión histológica
más frecuente en el grupo de fluticasona (50% vs 9%, p=0.047)66
La seguridad a largo plazo no está bien establecida, pero se ha descrito candidiasis
esofágica67 y esofagitis por herpes68, además las dosis de fluticasona mayores a 440 µg al
día pueden tener efectos sistémicos como cataratas y supresión adrenal69, 70.
Se ha usado también budesonida tópica con respuesta adecuada, así en un reporte de casos
de 2 niños que fallaron a tratamiento con fluticasona71 y un reporte posterior del mismo
grupo, pero en este caso con 20 niños, presentaron mejoría histológica en el 80% de los
casos72, donde la dosis en menores de 1 año fue de 1 mg día y en los mayores de 1 año de 2
mg día. En ambos reportes se uso un preparado de budenosina mezclado con sucralosa para
convertirlo en una suspensión. Un estudio adicional con 24 niños asignados a budesonida o
placebo, encontró mejoría del 87% en el grupo de budesonida, mientras que en el grupo
placebo ninguno respondió clínica o histológicamente73. Otro estudio en adolescentes y
adultos (36 pacientes) administró budesonida 1 mg 2 veces al día o placebo por 15 días, y
luego de completar el tratamiento se encontró respuesta clínica e histológica en el grupo de
budenosina74. La eficacia a largo tiempo se ha evaluado en 2 estudios; en el primero se tuvo
un seguimiento medio de 3 años75, donde el 91% de 32 pacientes presentaron recurrencia
de los síntomas a los 8,8 meses en promedio después de suspender el esteroide. Un segundo
estudio publicado recientemente, evaluando la eficacia a 50 semanas de seguimiento, donde
28 pacientes recibieron budenosida a dosis bajas de 0,25 mg 2 veces al día o placebo,
encontró remisión clínica completa en el 35,7% de pacientes y parcial en el 14,3% del
grupo de budesonida, mientras en el grupo placebo ninguno logró remisión, además no se
presentaron efectos adversos importantes76.
Esteroide sistémico vs tópico:
Un estudio en niños comparó estos 2 tipos de tratamiento77; 80 pacientes se asignaron a
prednisona (dosis de 1 mg/kg/dosis 2 veces al día, máximo 30 mg) o fluticasona deglutida
(dosis de 2 puff 4 veces al día de 110 µg por puff en los de 1- 10 años y 220 µg por puff
para los mayores de 11 años). Los resultados mostraron mejoría de síntomas en casi todos
los pacientes en un promedio de 4 semanas, con mejoría histológica en ambos grupos,
aunque siendo más importante en el grupo de prednisona; sin embargo, una vez suspendido
el tratamiento, a las 24 semanas, se encontró una tasa de recaída del 45% de los pacientes
en ambos grupos. Al evaluar la seguridad de los tratamientos, se encontró que el 40% del
grupo de prednisona presentó efectos adversos, mientras que en el grupo de fluticasona un
15% presentaron candidiasis esofágica. Por tanto, si bien la prednisona parece ser mejor
para corregir el infiltrado histológico, su menor seguridad y poca efectividad a largo plazo
de ambos tipos de terapia, favorecen el uso en primera instancia de la fluticasona deglutida.
Análogos de purina:
La azatioprina y 6-mercaptopurina mostraron mejoría de síntomas e histológica en 3
adultos que tenían una EE dependiente de esteroides78, pero faltan más datos que permitan
recomendar este tipo de tratamiento.
Antialérgicos:
Hay reportes de tratamiento con cromoglicato de sodio y antihistamínicos2,
3
con poca
respuesta, también el antileucotrieno montelukast se usó en un paciente con GE con
compromiso esofágico79, presentando disminución de la eosinofilia periférica pero sin
mejoría clínica e histológica. Se ha reportado mejoría sintomática con dosis muy altas (100
mg día) sin respuesta histológica, y con reaparición de los síntomas al suspenderlo2. Una
serie de 8 pacientes tratados con montelukast (4 a 10 mg día), encontró respuesta clínica
completa en 1 paciente y parcial en 2 pacientes, sin efectos adversos en el seguimiento a 32
meses, pero no evaluaron la respuesta histológica80.
Terapia biológica
El mepolizumab es un anticuerpo monoclonal contra la IL-5, la cual como ya se explicó
juega un papel central en la enfermedad, al encargarse del reclutamiento de los eosinófilos;
sin embargo hasta el momento son muy pocos los pacientes tratados con este medicamento.
Un reporte de 4 pacientes adultos encontró mejoría clínica, histológica y disminución en la
eosinofilia periférica81. Un estudio adicional controlado con placebo de 11 pacientes
adultos, mostró reducción de la eosinofilia tisular, pero sin mejor respuesta al aumentar la
dosis; tenían además disminución en niveles de TGF-β, aunque con poca mejoría clínica82.
Por otro lado el omalizumab, que es un anti-IgE, se ha evaluado mostrando disminución de
la eosinofilia periférica pero sin disminuir la eosinofilia tisular3. Se ha usado también el
anti-TNF infliximab en un grupo de 3 adultos sin mejorar los síntomas o la eosinofilia83.
Dilatación esofágica:
Puede mejorar la disfagia pero no la inflamación84, 85, además se asocia a complicaciones
que pueden poner en riesgo la vida del paciente. En un estudio con 161 pacientes con EE
(293 dilataciones), encontraron desgarros profundos de la mucosa en el 9,2%, sangrado
mayor en 0,3% y perforación esofágica en el 1%. Los factores de riesgo de complicaciones
incluían, la presencia de una luz estrecha en el tercio superior y medio del esófago en
comparación al tercio inferior, la estenosis luminal que no podía ser atravesada por el
endoscopio estándar y el uso de dilatadores Savary86. Se recomienda esta terapia solo en
pacientes con estenosis sin respuesta al tratamiento médico3.
En la tabla 2 se resumen las opciones de tratamiento farmacológico87 y en la figura 3 se
presenta un algoritmo de tratamiento.
Tabla 2. Tratamiento farmacológico de la EE
Medicamento
Recomendación
IBP
Puede usarse como terapia complementaria
Esteroides tópicos
Tratamiento de primera línea
Esteroides sistémicos
Solo en enfermedad grave, refractaria o urgente
Estabilizadores de mastocitos
No mejoría clínica ni histológica
Antileucotrienos
Mejoría clínica?, no mejoría histológica
Azatioprina
Mejoría clínica, se necesitan más estudios
Mepolizumab
Reduce eosinófilos pero la mejoría clínica es poca
Omalizumab
Reduce eosinofilia periférica pero no tisular
Infliximab
No mejoría clínica, ni de la eosinofilia
Terapias con anti-IL-13, anticuerpos anti-eotaxina
Terapias futuras
3 o anti FGF-9 podrían valorarse en el futuro
Figura 3. Algoritmo de tratamiento de la EE. Modificado de referencia 87
Pronóstico
El pronóstico de la EE no está bien establecido, los pacientes no tratados generalmente
permanecen con síntomas y en los que reciben tratamiento, generalmente la sintomatología
reaparece al suspenderlo2, 3. Datos en adultos reportan progresión de la enfermedad a un
compromiso fibroestenótico con disfagia, sin embargo que proporción de pacientes
presentan esta enfermedad progresiva no es conocido1. El seguimiento más largo
corresponde a un grupo de 30 adultos con 7,2 años de seguimiento promedio88, en los
cuales todos los pacientes sobrevivieron con buen estado nutricional, aunque la mayoría
persistió con disfagia (29 de 30 pacientes), siendo más común en aquellos con eosinofilia
periférica. La eosinofilia tisular persistió en todos los pacientes, aunque el grado de
eosinofilia tiende a disminuir. No se encontró progresión a estómago o duodeno, ni
tampoco se registro malignidad esofágica.
REFERENCIAS
1. Attwood SE, Smyrk TC, Demeester TR, Jones JB. Esophageal eosinophilia with
dysphagia. A distinct clinicopathologic syndrome. Dig Dis Sci 1993; 38:109.
2. Bohm M, Richter JE. Treatment of eosinophilic esophagitis: Overview, current
limitations, and future directions. Am J Gastroenterol 2008;103:2635-44
3. Lecendo AJ. Eosinophilic diseases of the gastrointestinal tract. Scand J Gastroenterol
2010;45:1013:21
4. Bonis PA. Putting the puzzle together: epidemiological and clinical clues in the etiology
of eosinophilic esophagitis. Immunol Allergy Clin North Am 2009; 29:41.
5. Kelley ML, Jr Frazer JP. Symptomatic mid-esophageal webs. JAMA 1966; 197:143.
6. Landres RT, Kuster GG, Strum WB. Eosinophilic esophagitis in a patient with vigorous
achalasia. Gastroenterology 1978; 74:1298.
7. Shiflett DW, Gilliam JH, Wu WC et al. Multiple esophageal webs. Gastroenterology
1979; 77:556.
8. Straumann A, Simon HU. Eosinophilic esophagitis: escalating epidemiology? J Allergy
Clin Immunol 2005; 115:418.
9. Prasad GA, Alexander JA, Schleck CD et al. Epidemiology of eosinophilic esophagitis
over three decades in Olmsted County, Minnesota. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;
7:1055.
10. Cantú P, Penagini R. Eosinophilic esophagitis: the essentials for daily practice. Scand J
Gastroenterol 2010;45:528-32
11. Croese J, Fairley SK, Masson JW et al. Clinical and endoscopic features of eosinophilic
esophagitis in adults. Gastrointest Endosc 2003; 58:516.
12. Noel RJ, Putnam PE, Rothenberg ME. Eosinophilic esophagitis. N Engl J Med 2004;
351:940.
13. Rothenberg ME. Biology and treatment of eosinophilic esophagitis. Gastroenterology
2009;137:1238-49
14. Wang FY, Gupta SK, Fitzgerald JF. Is there a seasonal variation in the incidence or
intensity of allergic eosinophilic esophagitis in newly diagnosed children? J Clin
Gastroenterol 2007; 41:451.
15. Almansa C, Krishna M, Buchner AM et al. Seasonal distribution in newly diagnosed
cases of eosinophilic esophagitis in adults. Am J Gastroenterol 2009; 104:828.
16. Quaglietta L, Coccorullo P, Miele E et al. Eosinophilic oesophagitis and coeliac
disease: is there an association? Aliment Pharmacol Ther 2007; 26:487.
17. Sgouros SN, Bergele C, Mantides A. Eosinophilic esophagitis in adults: a systematic
review. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18:211.
18. Pasha SF, DiBaise JK, Kim HJ et al. Patient characteristics, clinical, endoscopic, and
histologic findings in adult eosinophilic esophagitis: a case series and systematic review
of the medical literature. Dis Esophagus 2007; 20:311.
19. Prasad GA, Talley NJ, Romero Y et al. Prevalence and predictive factors of
eosinophilic esophagitis in patients presenting with dysphagia: a prospective study. Am
J Gastroenterol 2007; 102:2627.
20. Straumann A, Bussmann C, Zuber M et al. Eosinophilic esophagitis: analysis of food
impaction and perforation in 251 adolescent and adult patients. Clin Gastroenterol
Hepatol 2008; 6:598.
21. Lucendo AJ, Castillo P, Martín-Chávarri, S et al. Manometric findings in adult
eosinophilic oesophagitis: a study of 12 cases. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007;
19:417.
22. Nurk S, Rosen R, Furuta GT. Esophageal dysmotility in children with eosinophilic
esophagitis: a study using prolonged esophageal manometry. Am J Gastroenterol 2009;
104:3050.
23. Roman S, Hirano I, Kwiatek MA et al. Manometric features of eosinophilic esophagitis
in esophageal pressure topography. Neurogastroenterol Motil 2011;23:208-e111
24. Khan S, Orenstein SR, Di Lorenzo C et al. Eosinophilic esophagitis: strictures,
impactions, dysphagia. Dig Dis Sci 2003; 48:22.
25. Sant'Anna AM, Rolland S, Fournet JC et al. Eosinophilic esophagitis in children:
symptoms, histology and pH probe results. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39:373.
26. Roy-Ghanta S, Larosa DF, Katzka DA. Atopic characteristics of adult patients with
eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6:531.
27. Kaplan M, Mutlu EA, Jakate S et al. Endoscopy in eosinophilic esophagitis: “feline”
esophagus and perforation risk. Clin Gastroenterol Hepatol 2003;1:433-7
28. Siafakas CG, Ryan CK, Brown MR, Miller TL. Multiple esophageal rings: an
association with eosinophilic esophagitis: case report and review of the literature. Am J
Gastroenterol 2000; 95:1572.
29. Lim JR, Gupta SK, Croffie JM et al. White specks in the esophageal mucosa: An
endoscopic manifestation of non-reflux eosinophilic esophagitis in children.
Gastrointest Endosc 2004; 59:835.
30. Zimmerman SL, Levine MS, Rubesin SE et al. Idiopathic eosinophilic esophagitis in
adults: the ringed esophagus. Radiology 2005; 236:159.
31. Gill JA, Shutter J, Brady P. A rare endocopic feature of eosinophilic esophagitis.
Endocopy 2011;43(Suppl 2):E17
32. Pentiuk S, Putnam PE, Collins MH, Rothenberg ME. Dissociation between symptoms
and histological severity in pediatric eosinophilic esophagitis. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 2009; 48:152
33. Ricker J, McNear S, Cassidy T et al. Routine screening for eosinophilic esophagitis in
patients with dysphagia. Therap Adv Gastroenterol 2011;4:27-35
34. Patel AJ, Fuentebella J, Gernez Y et al. Increased HLA-DR expression on tissue
eosinophils in eosinophilic esophagitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;51:290-4
35. Rothenberg ME, Spergel JM, Sherrill JD et al. Common variants at 5q22 associate with
pediatric eosinophilic esophagitis. Nat Genet 2010; 42:289.
36. Mulder DJ, Justinich CJ. Understanding eosinophilic esophagitis: the cellular and
molecular mechanisms of an emerging disease. Mucosal Immunol 2011; 4:139-47
37. Zhu X, Wang M, Mavi P et al. Interleukin-15 expression is increased in human
eosinophilic esophagitis and mediates pathogenesis in mice. Gastroenterology 2010;
139:182.
38. Mishra A, Hogan SP, Lee JJ et al. Fundamental signals that regulate eosinophil homing
to the gastrointestinal tract. J Clin Invest 1999; 103:1719.
39. Hogan SP, Mishra A, Brandt EB et al. A critical role for eotaxin in experimental oral
antigen-induced eosinophilic gastrointestinal allergy. Proc Natl Acad Sci USA 2000;
97:6681.
40. Schroeder S, Atkins D, Furuta GT. Recent advances in the treatment of eosinophilic
esophagitis. Expert Rev Clin Immunol 2010;6:929-37
41. Mulder DJ, Pacheco I, Hurlbut DJ et al. FGF9-induced proliferative response to
eosinophilic inflammation in oesophagitis. Gut 2009; 58:166.
42. Desreumaux P, Bloget F, Seguy D et al. Interleukin 3, granulocyte-macrophage colonystimulating factor, and interleukin 5 in eosinophilic gastroenteritis. Gastroenterology
1996; 110:768.
43. Awad ZT, Watson P, Smyrk T et al. Dysphagia is associated with intraepithelial
eosinophils (IEE) in esophageal biopsies. Gastroenterology 2000; 118 (Suppl 2):A243.
44. Dellon ES, Aderoju A, Woosley JT et al. Variability in diagnostic criteria for
eosinophilic esophagitis: a systematic review. Am J Gastroenterol 2007; 102:2300.
45. Furuta GT, Liacouras CA, Collins MH et al. Eosinophilic esophagitis in children and
adults: a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and
treatment. Gastroenterology 2007; 133:1342-63
46. Ravi K, Talley NJ, Smyrk TC et al. Low grade esophageal eosinophilia in adults: An
unrecognized part of the spectrum of eosinophilic esophagitis?. Dig Dis Sci
2011;56:1981-1986
47. Collins MH. Histophatologic features of eosinophilic esophagitis. Gastrointest Endosc
Clin N Am 2008;18:59-71
48. Gonsalves N, Policarpio-Nicolas M, Zhang Q et al. Histopathologic variability and
endoscopic correlates in adults with eosinophilic esophagitis. Gastrointest Endosc
2006; 64:313.
49. Mueller S, Aigner T, Neureiter D, Stolte M. Eosinophil infiltration and degranulation in
oesophageal mucosa from adult patients with eosinophilic oesophagitis: a retrospective
and comparative study on pathological biopsy. J Clin Pathol 2006; 59:1175.
50. Franciosi JP, Liacouras CA. Eosinophilic esophagitis. Immunol Allergy Clin North Am
2009;29:19-27
51. Sayej WN, Patel R, Baker RD et al. Treatment with high-dose proton pump inhibitors
helps distinguish eosinophilic esophagitis from noneosinophilic esophagitis. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2009; 49:393.
52. Parfitt JR, Gregor JC, Suskin NG et al. Eosinophilic esophagitis in adults:
distinguishing features from gastroesophageal reflux disease: a study of 41 patients.
Mod Pathol 2006; 19:90.
53. Dellon ES, Gibbs WB, Fritchie KJ et al. Clinical, endoscopic, and histologic findings
distinguish eosinophilic esophagitis from gastroesophageal reflux disease. Clin
Gastroenterol Hepatol 2009; 7:1305.
54. Protheroe C, Woodruff SA, de Petris G et al. A novel histologic scoring system to
evaluate mucosal biopsies from patients with eosinophilic esophagitis. Clin
Gastroenterol Hepatol 2009; 7:749.
55. Bhattacharya B, Carlsten J, Sabo E et al. Increased expression of eotaxin-3
distinguishes between eosinophilic esophagitis and gastroesophageal reflux disease.
Hum Pathol 2007; 38:1744.
56. Elliot EJ, Thomas D, Markowitz JE. Non-surgical interventions for eosinophilic
oesophagitis. Cochrane Database Syst Rev 2010;17:CD004065.
57. Spechler SJ, Genta RM, Souza RF. Thoughts on the complex relationship between
gastroesophageal reflux disease and eosinophilic esophagitis. Am J Gastroenterol 2007;
102:1301.
58. Krarup AL, Villadsen GE, Mejlgaard E et al. Acid hypersensitivity in patients with
eosinophilic oesophagitis. Scand J Gastroenterol 2010; 45:273.
59. Assa'ad A. Detection of causative foods by skin prick and atopy patch tests in patients
with eosinophilic esophagitis: things are not what they seem. Ann Allergy Asthma
Immunol 2005; 95:309.
60. Spergel JM, Beausoleil JL, Mascarenhas M, Liacouras CA. The use of skin prick tests
and patch tests to identify causative foods in eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin
Immunol 2002; 109:363.
61. Spergel JM, Andrews T, Brown-Whitehorn TF et al. Treatment of eosinophilic
esophagitis with specific food elimination diet directed by a combination of skin prick
and patch tests. Ann Allergy Asthma Immunol 2005; 95:336.
62. Markowitz JE, Spergel JM, Ruchelli E, Liacouras CA. Elemental diet is an effective
treatment for eosinophilic esophagitis in children and adolescents. Am J Gastroenterol
2003; 98:777.
63. Kagalwalla AF, Sentongo TA, Ritz S et al. Effect of six-food elimination diet on
clinical and histologic outcomes in eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol
Hepatol 2006; 4:1097.
64. Gonsalves N, Yang GY, Doerfler B et al. A prospective clinical trial of six food
elimination diet and reintroduction of causative agents in adults with eosinophilic
esophagitis. Gastroenterology 2008; 134(Suppl):A104.
65. Arora AS, Perrault J, Smyrk TC. Topical corticosteroid treatment of dysphagia due to
eosinophilic esophagitis in adults. Mayo Clin Proc 2003; 78:830.
66. Konikoff MR, Noel RJ, Blanchard C et al. A randomized, double-blind, placebocontrolled trial of fluticasone propionate for pediatric eosinophilic esophagitis.
Gastroenterology 2006; 131:1381.
67. Noel RJ, Putnam PE, Collins MH et al. Clinical and immunopathologic effects of
swallowed fluticasone for eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;
2:568.
68. Lindberg GM, Van Eldik R, Saboorian MH. A case of herpes esophagitis after
fluticasone propionate for eosinophilic esophagitis. Nat Clin Pract Gastroenterol
Hepatol 2008; 5:527.
69. Cumming RG, Mitchell P, Leeder SR. Use of inhaled corticosteroids and the risk of
cataracts. N Engl J Med 1997; 337:8.
70. Wagener JS, Wojtczak HA. Inhaled steroids in children: risks versus rewards. J Pediatr
1998; 132:381.
71. Aceves SS, Dohil R, Newbury RO, Bastian JF. Topical viscous budesonide suspension
for treatment of eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol 2005; 116:705.
72. Aceves SS, Bastian JF, Newbury RO, Dohil R. Oral Viscous Budesonide: A Potential
New Therapy for Eosinophilic Esophagitis in Children. Am J Gastroenterol 2007;
102:2771.
73. Dohil R, Newbury R, Fox L et al. Oral viscous budesonide is effective in children with
eosinophilic esophagitis in a randomized, placebo-controlled trial. Gastroenterology
2010; 139:418.
74. Straumman A, Conus S, Degen L et al. Budesonide is effective in adolescent and adult
patients with active eosinophilic esophagitis. Gastroenterology 2010;139:1526-37
75. Helou EF, Simonson J, Arora AS. 3-yr-follow-up of topical corticosteroid treatment for
eosinophilic esophagitis in adults. Am J Gastroenterol 2008; 103:2194.
76. Straumman A, Conus S, Degen L et al. Long Term budesonide maintenance treatment
is partially effective for patients with eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol
Hepatol 2011;9:400-409.
77. Schaefer ET, Fitzgerald JF, Molleston JP et al. Comparison of oral prednisone and
topical fluticasone in the treatment of eosinophilic esophagitis: a randomized trial in
children. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6:165.
78. Netzer P, Gschossmann JM, Straumann A et al. Corticosteroid-dependent eosinophilic
oesophagitis: azathioprine and 6-mercaptopurine can induce and maintain long-term
remission. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19:865.
79. Daikh BE, Ryan CK, Schwartz RH. Montelukast reduces peripheral blood eosinophilia
but not tissue eosinophilia or symptoms in a patient with eosinophilic gastroenteritis
and esophageal stricture. Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 90:23.
80. Stumphy J, Al-Zubeidi D, Guerin L et al. Observations on use of montelukast in
pediatric eosinophilic esophagitis: insights for the future. Dis Esophagus 2011;24:229234
81. Stein ML, Collins MH, Villanueva JM et al. Anti-IL-5 (mepolizumab) therapy for
eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol 2006; 118:1312.
82. Straumann A, Conus S, Grzonka P et al. Anti-interleukin-5 antibody treatment
(mepolizumab) in active eosinophilic oesophagitis: a randomised, placebo-controlled,
double-blind trial. Gut 2010; 59:21.
83. Straumann A, Bussmann C, Conus S et al. Anti-TNF-alpha (infliximab) therapy for
severe adult eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol 2008; 122:425.
84. Schoepfer AM, Gonsalves N, Bussmann C et al. Esophageal dilation in eosinophilic
esophagitis: effectiveness, safety, and impact on the underlying inflammation. Am J
Gastroenterol 2010; 105:1062.
85. Robles-Medranda C, Villard F, le Gall C et al. Severe Dysphagia in children with
eosinophilic esophagitis and esophageal stricture: an indication for balloon dilation? J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 50:516.
86. Jung KW, Gindersen N, Kopacova J et al. Ocurrence of and risk factors for
complications after endoscopic dilation in eosinophilic esophagitis. Gastrointest Endosc
2011;73:15-21
87. Gonzales-Castillo S, Arias A, Lucendo AJ. Tratment of eosinophilic esophagitis: how
should we manage the disease? J Clin Gastroenterol 2010;44:553-71
88. Straumann A, Spichtin HP, Grize L et al. Natural history of primary eosinophilic
esophagitis: a follow-up of 30 adult patients for up to 11.5 years. Gastroenterology
2003; 125:1660.