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UREGENCIAS PEDIATRICAS: TRATAMIENTO URGENTE
García-Brioso, Graciela*, García-Ramos**, Claudia; Clemenceau-Valdivia, Pierre***
En la definición actual, es la rama de la medicina que estudia al ser humano durante sus
etapas de crecimiento somático y de desarrollo funcional, psicológico y social, siempre
correlacionados con el ambiente en el que se desenvuelve. Urgencia, desde la perspectiva
clínica, se define como una situación grave que se plantea súbitamente y amenaza la vida
o la salud de una persona o de un grupo de individuo (2).
La urgencia pediátrica, entendida como cualquier acto médico asistencial no programado,
es asumida por el pediatra allí donde realice su trabajo: consultorio, privado o público,
domicilio del paciente, hospital comarcal, hospital universitario, clínica privada, etc (1) .Sin
embargo, es una realidad que una gran parte de esta actividad urgente se realiza en los
hospitales y, más veces de las que serían deseables, por médicos no pediatras.
(3)
1. VIA AEREA
a. Valoración
I.
Colocar al niño en decúbito supino en una superficie plana y firme.
II.
Abrir la vía aérea: establecer la abertura de la vía aérea con la maniobra
frente-mentón. Si se sospecha de lesión cervical, emplear la tracción
mandíbula con inmovilización de la columna cervical.
III.
Verificar si hay obstrucción: destacar un cuerpo extraño, obstrucción
anatómica o de otro tipo.
b. Tratamiento
A. Equipamiento
I.
Vía aérea oral en un paciente inconsciente.
1) Tamaño: Apoyando el borde en los incisivos, el otro extremo llega al
ángulo de la mandíbula.
2) Longitud: Varía entre 4 y 10 cm.
II.
Vía aérea nasofaríngea se usa en pacientes concientes
1) Raras veces causa vomito o broncoespasmo
2) Tamaño: Longitud igual a la distancia entre la punta de la nariz y el ángulo de
la mandíbula
*Interno de Pregrado, ** Residente de Pediatría, ***Medico adscrito a anestesiología pediátrica y
cuidados paliativos.
3) Diámetro: 12-36 French (F)
4) Puede utilizarse un tubo endotraqueal acortado (TET).
III.
La vía aérea con una mascarilla laríngea es una opción para asegurar la vía
aérea en un paciente inconsciente que no requiere intubación traqueal.
Permite la respiración asistida o espontanea pero no permite la aspiración.
B. Intubación: Se recomienda usar sedación y parálisis, excepto en el recién nacido
y en algunos paciente inconscientes o con paro cardiorrespiratorio.
I.
Indicación: Obstrucción, precisa asistencia, control ventilatorio prolongado,
insuficiencia respiratoria, ausencia de los reflejos protectores de la vía aérea,
o precisa vía para la administración de medicamentos.
II.
Equipamiento: SOAP (Succión, Oxígeno, Vía Aérea, Farmacología)
1) TET se debe utilizar:
(Edad + 16)/4 = DIAMETRO INTERNO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL (mm)
Disponer de un TET de 0,5 mm menor y mayor.
Debe emplearse un TET sin balón en < 8 años, la inserción es
aproximadamente el triple del tamaño del TET.
2) Pala de laringoscopio y manejarla con la pila de una linterna generalmente
se utiliza la plana en todos los paciente, la curva se puede utilizar en
pacientes de >2 años.
3) La bolsa y la mascarilla se deben de conectar a una toma de oxígeno al
100%.
4) El fiador interno del TET no debe de sobrepasar el extremo distal del TET.
5) Aspiración: Con catéter de aspiración ancho Yankauer o sonda de
aspiración.
6) Sonda Nasogástrica desde la nariz hasta en ángulo dela mandíbula y al
apéndice xifoides.
7) Equipamiento de monitorización ECG, pulsioximetria, monitorización de la
tensión arterial, TA,
8) Fijar tubo con esparadrapo.
9) Considerar la utilización de mascarilla laríngea cuando la vía aérea sea de
difícil acceso.
Tabla 1.1
SECUENCIA RAPIDA DE MEDICAMENTOS PARA LA INTUBACIÓN
Dosis IV
Fármaco
Mg/kg
Comentario
ADJUNTOS (PRIMERO)
Atropina
0.0-0.02
Vagolítico, evita la bradicardia y
(Vagolitico)
Min. 0.1 mg
reduce las secreciones orales,
Máx. 1 mg
puede aumentar la FC.
1-2
Disminuye los PIC, el reflejo de
Lidocaína
(anestésico
la tos y los efectos CV de la
opcional)
intubación,
controla
las
disritmias ventriculares.
HIPNOTICOS SEDANTES (SEGUNDO)
Tiopental
1-7
Puede
causar
hipotensión
depresión
y
miocárdica
(barbitúricos), disminuye la PIC
y el flujo sanguíneo cerebral; se
usan
dosis
bajas
en
la
hipovolemia (1-2 mg/kg) puede
aumentar
las
secreciones
orales, causar broncoespasmo y
laringoespasmo; contraindicado
en las crisis asmáticas.
Ketamina
1-3
Puede aumentar la PIC, TA, la
FC
y
secreciones
(anestésico
general),
orales
causa
dilatación, delirio grave, se da
con atropina, contraindicada en
lesiones oculares.
Midazolam
0.05-0.1
Puede causar disminución de la
TA
y
la
FC
y
respiratoria;
depresión
propiedades
amnésicas; las benzodiacepinas
son reversibles con flumazenilo.
Etomidato
0.2- 0.3
No
provoca
hipotensión
ni
(Imidazol/
elevación de la PIC. Precaución
hipnótico)
en pacientes con insuficiencia
suprarrenal; puede agravarla.
Fentanilo
1.5µg/kg
(opiáceo)
Es
el
opiáceo
con
menos
efectos hemodinámicos; rigidez
de la pared torácica en dosis
altas o administración rápida;
los opiáceos son reversibles
con naloxona, no se pueden
administrar
inhibidores de la
MAO.
PARALIZANTES (TERCERO)*
Rocuronio
0,6-1,2
Inicio a los 30-60s, duración de
30-60 min; coadministración con
sedantes; puede revertir en 30
min,
con
neostigmina;
atropina
efecto
y
mínimo
sobre la FC o la TA, precipita
cuando entra en contacto con
otros fármacos, por lo que hay
que
purgar
la
vía
antes
y
después de usarlo.
Vecuronio
0,1-0,2
Inicio a los 70-120 s, duración
30-90 min, efecto mínimo sobre
la TA y la FC, puede revertir en
30
min
con
atropina
y
neostigmina.
Succinilcolina
1-2
Inicia a los 30-60 s, duración 310 min, aumenta la PIC de
manera
irreversible,
contraindicada en quemaduras,
traumatismo
masivo
enfermedad
neurovascular,
lesiones oculares, hipertermia
maligna
y
deficiencia
seudocolinesterasa.
de
la
Riesgo:
hiperpotasemia letal en caso de
distrofia
muscular
no
diagnosticada.
CV:
Cardiovascular,
FC:
Frecuencia
Cardiaca,
MAO:
Monoaminooxidasa, PIC Presión intracraneal, TA Tensión arterial.
*Bloqueantes
neuromusculares
no
despolarizantes,
excepto
succinilcolina.
C. Procedimientos: No más de 30 segundos
I.
Pre oxigenar: cuando esfuerzo del paciente sea insuficiente.
II.
Administrar medicamentos para la intubación.
III.
Maniobra de Sellick: Aplicar presión sobre el cartílago cricoides para evitar la
aspiración durante la intubación y la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla.
IV.
Paciente en decúbito, la cabeza en la línea media y ligeramente extendida,
se abre la boca con la maniobra de tijera.
V.
Sostener el laringoscopio. Insertar la pala en el lado derecho de la boca a la
vez q se desplaza la lengua fuera del campo de visión.
VI.
Avanza la pala hacia la epiglotis, moviendo el laringoscopio hasta visualizar
las cuerdas vocales.
VII.
Mientras se mantiene la visualización directa, pasar el tubo endotraqueal
través de las cuerdas. La marca en negro debe estar a la altura de las
cuerdas vocales.
VIII.
Verificar la colocación de TET: observar el movimiento de la pared torácica,
la auscultación, tanto en las axilas y epigastrio, el vapor agua en el tubo, la
mejora en la saturación de oxígeno, la radiografía de tórax.
IX.
Solo cuando se verifique la colocación adecuada del TET se retirara la
presión en cricoidea.
X.
Fijar el TET verificando la profundidad de la inserción (cm)
2. RESPIRACION
a. Valoración: Se evalúa la evidencia de una dinámica anormal de la pared
torácica, como neumotórax a tensión, o de problemas de centrales como apnea.
DOPE: Desplazamiento del TET, Neumotórax (Pneumothorax), o fallo del
equipo.
b. Tratamiento: Ventilación con presión positiva.
I.
Ventilación boca a boca o boca a boca y nariz: en situaciones donde no se
dispone de ningún instrumento. Se aplican dos ventilaciones lentas
inicialmente y después 20 ventilaciones/minuto. En el recién nacido se aplica
una ventilación por cada 3 compresiones torácicas. En niños < 8 años, se
aplica una ventilación por cada 5 compresiones. En niños ≥ 8 años, se
aplican 2 ventilaciones por cada 15 compresiones. (RCP)
II.
La ventilación con bolsa y mascarilla: Se utiliza a un ritmo de 20
ventilaciones/ min. Se evalúa expansión torácica y sonidos respiratorios.
III.
Intubación endotraqueal.
3. CIRCULACION
a. Valoración
I.
Ritmo: Para detectar bradicardia <100 latidos/min, taquicardia < 240
latidos/min, o ausencia de latido cardiaco.
II.
Evaluar ritmo sinusal Vs anómalo
III.
Evaluar el pulso, periférico y central y llenado capilar < 2 seg.
IV.
Tensión arterial Hipotensión: TA sistólica<[70+(2x edad en años)]
b. Tratamiento:
I.
Masaje cardiaco
II.
Reanimación con líquidos en caso de mala perfusión o shock.
1) Sin acceso periférico en 90 seg, o paciente en paro cardiorrespiratorio.
2) Se inicia Ringer Lactato (RL). se administra bolo de 20 ml/kg en 5-15 min,
Revalorar. No mejoría, Repetir. Revalorar. 40-60 ml/kg o pérdida de sangre,
se usan coloides: albumina al 5% o plasma o CE 10-15 ml/kg.
3) Farmacoterapia.
TABLA 1.2
TRATAMIETNO DE LA CIRCULACION
LOCALIZACION
RITMO
COMPRESIONESVENTILACIONES
Lactantes
1 dedo por
>100
5:1
100
5:1
100
15:2
debajo de la
línea
intermamilar
Niños (<8 años)
2 dedos por
debajo de la
línea
intermamilar
Niños mayores
Mitad inferior
(>8 años)
del esternón
La profundidad de compresiones debe de ser una tercera parte y la mitad del
diámetro anteroposterior (AP) del tórax y debe producir la presencia de
pulsos palpables.
URGENCIAS ALERGICAS (ANAFILAXIS)
a. Definición: La anafilaxis es el síndrome clínico de hipersensibilidad inmediata.
Se caracteriza por colapso cardiovascular, afectación respiratoria y síntomas
cutáneos y gastrointestinales.
b. Tratamiento inicial.
I.
ABC
II.
Adrenalina: 0.01 ml/kg IM. Dosis máxima 0.5. Se repite cada 15
minutos.
III.
Salbutamol: Inhalado 0.05 a 0.15 mg/kg con 3 ml de solución
fisiológica (2.5 mg si pesa < 30kg, 5 si pesa > 30 kg) cada 15 minutos
si es necesario.}
IV.
Antagonista de receptos h histamina: difenhidramina 1-2 mg/kg IM O
IV, máximo 50 mg.
V.
Corticoesteroides: Ayudan a prevenir la fase tardía de la respuesta
alérgica. Administrar metilprednisolona en un bolo de 2 mg / kg IV,
luego 2 mg / kg por día IM o IV cada 6 horas, o la prednisona 2mg/kg
en un bolo de una vez al día.
c. Hipotensión
I.
Posición de Trendelenburg: Coloque la cabeza del paciente en un
ángulo de 30 grados por debajo de los pies.
II.
NS: Administre 20 ml / kg IV NS o LR más de 5 a 15 minutos. Repetir
bolo si es necesario.
III.
Epinefrina: 0,1 ml / kg (1:10.000) se puede administrar vía intravenosa
durante 2-5 minutos, mientras que una inyección de epinefrina o la
infusión de dopamina se está preparando. (Ver tabla infusión interior
de la portada para más detalles de la preparación y dosis).
UREGENCIAS RESPIRATORIAS
Uno de los principales motivos de consulta en la edad pediátrica es el niño que presenta
dificultad para respirar. Este término habitualmente es referido por la madre como una
situación en la que su hijo “se ahoga”
(4).
La característica distintiva de la obstrucción de
las vías respiratorias superiores es estridor inspiratorio, mientras que la obstrucción de la
vía respiratorias inferiores se caracteriza por tos, sibilancias, y una fase espiratoria
prolongada.
1. ASMA
a. Evaluación: Determinar FC, FR, Saturación de O2, Flujo espiratorio máximo,
empleo de músculos accesorios, pulso paradójico (diferencia de > 20 mm Hg en
la PA sistólica), disnea estado de alerta, color.
b. Tratamiento Inicial
I.
Oxígeno para mantener la saturación.
II.
β–antagonistas inhalados: Salbutamol 0.05- 0.15 mg/kg/dosis cada 20
min,
III.
Broncodilatadores adicionales bromuro de ipatropio 0.25 a 0.5 mg.
IV.
Si el paciente no coopera o hay mala movilización del flujo, adrenalina
0.01 mg/kg
sc, dosis máxima 0.4 mg, cada 15 minutos hasta
completar 2 dosis.
V.
Iniciar Corticoesteroides si no se logra resultados con nebulizadores,
Prednisona o Prednisolona 2 mg/kg, IV o IM; y luego 2mg /kg/día
c/6hr.
c. Tratamiento si la respuesta es mala o hay respuesta incompleta: considerar la
toma de un a gasometría arterial.
I.
Nebulizaciones cada 20-30 min, espaciar según tolerancia.
II.
Administrar sulfato de magnesio 25-75 mg /kg/ dosis IV IM, en infusión
durante 20-30 min, cada 4-6 hr, hasta alcanzar 3-4 dosis.
III.
Administrar terbutalina 2 a 10 µg/kg IV en bolo
seguido de una
infusión de 0.1 a 0.4 µg/kg ajustada hasta conseguir efecto,
monitorizar con ECG, Electrolito, EGO y enzimas cardiacas.
IV.
Intubación solo en caso de fallo respiratorio, cianosis intensa.
2. OBSTRUCCION AEREA
La obstrucción de la vía aérea suele estar dada por cuerpo extraño o por infecciones.
a. Epiglotitis: Es una verdadera emergencia. Cualquier tipo de manipulación puede
desencadenar la obstrucción completa.
I.
Administrar O2 de forma no invasiva.
II.
Permitir compañía al paciente para q se tranquilice.
III.
Opciones de tratamiento:
1) Si el paciente esta inestable, no responde o presenta cianosis,
intubar.
2) Si el paciente está estable con una sospecha alta realizar
endoscopia e intubación bajo anestesia general.
3) Si el paciente está estable con sospecha moderada a
baja,
realizar Rx tórax para confirmar diagnóstico,
IV.
Después de asegurar la vía aérea, obtener hemocultivo,
cultivo de
superficie de epiglotis, Iniciar tratamiento antibiótico.
b. Croup:
I.
Leve (no estridor en reposo), tratar con vapor frio, hidratación y antitérmicos.
II.
Moderada –Grave.
1) Se puede emplear mascarilla cerca de la cara del niño, con vapor
u oxigeno humidificado,
2) Administrara adrenalina racémica (2,25%), 0.05 ml/kg/dosis, (dosis
máxima de 5 ml), en 3 ml de solución para 15 minutos, como
máximo cada 1-2 horas.
3) Administrar dexametasona de 0.3 a 0.6 mg/kg IM o VO.
c. Aspiración de cuerpo extraño: ocurre con mayor frecuencia en niños < 5 años.
A menudo se debe a trocitos de alimentos, caramelos, frutos secos, uvas,
globos y otros a objetos pequeños.
I.
Si el paciente se encuentra estable (tose de forma adecuada y oxigena),
intentar retirar el cuerpo extraño mediante broncoscopia.
II.
Si es incapaz de hablar, apenas moviliza en aire, intervenir de forma
oportuna.
1) Lactante: Colocar al niño sobre el antebrazo y descansar sobre las rodillas,
dar 5 golpes secos en la espalda, entre las escapulas. Si no se tiene éxito se
voltea al niño y se realizan 5 compresiones en el tórax, una por segundo, se
emplea tracción mandibular para poder abrir la boca, se retira el objeto si se
visualiza, intentar ventilar si esta inconsciente, repetir las veces q sea
necesario.
2) Niño: Realizar 5 compresiones abdominales, desde atrás con el niño sentado
o de pie o sentándose sobre el mientras se encuentra en decúbito supino, las
compresiones se deben de dar hacia arriba sobre la línea media.
3) Posterior a compresiones en la espalda o abdominales abrir la boca y retirar
el cuerpo extraño si se visualiza.
4) Si el paciente esta inconsciente se retira el cuerpo extraño, si existe oclusión
completa de la vía aérea, se realiza una cricotirotomia percutánea.
URGENCIAS NEUROLOGICAS
La patología neuropediátrica es muy variada. Los cuadros clínicos se sobrelapan y
cambian de acuerdo con la edad del paciente, lo que requiere un análisis semiológico por
grupos de edad. La base de este estudio sigue siendo la historia clínica y la exploración
neurológica.(5)
1. ALTERACIONES EN EL ESTADO DE CONSCIENICA.
a. Evaluación: El rango del estado mental incluye aleta confusión, desorientación,
delirio, letargia, estupor y coma.
I.
Considerar las causas estructurales frente a las médicas. Obtener
historias frente a traumatismo, ingestión, infección, ayuno, consumo de
drogas, diabetes, convulsiones, trastornos neurológicos.
II.
Exploración: Evaluar FC, FR, PA Escala de Glasgow, temperatura,
respuesta pupilas, fondo de ojo, exantema, postura anormal, signos
neurológicos focales.
Tabla 1.1
ESCALA DE COMA
Escala del coma de Glasgow
Escala del coma modificada para
lactantes
Actividad
Mejor respuesta
Actividad
Mejor respuesta
APERTURA OCULAR
Espontanea
4
Espontanea
4
Al hablarle
3
Al hablarle
3
Al dolor
2
Al dolor
2
Ninguna
1
Ninguna
1
Orientado
5
Arrullos, balbuceo
5
Confuso
4
Irritable
4
Palabras inapropiadas
3
Grita al dolor
3
Sonidos inespecíficos
2
Gime al dolor
2
Ninguna
1
Ninguna
1
6
Movimientos
6
VERBAL
MOTORA
Obedece ordenes
espontáneos
anormales
Localiza el dolor
5
Se retira al tacto
5
Se retira al dolor
4
Se retira al dolor
4
Flexión anormal
3
Flexión anormal
3
Extensión anormal
2
Extensión
2
anormal
Ninguna
1
b. Tratamiento del coma:
Ninguna
1
Vía Aérea, Ventilación, Circulación, tira reactiva de
glucemia, Oxigeno, Naloxona y Tiamina (ABC DON´T)
III.
Naloxona 0.1 mg/kg IV o IM;
IV.
Tiamina 100 mg IV.
a. Pruebas de laboratorio: BH, ES, QS, PFH, EXAMEN TOXICOLOGICO,
gasometría, TP, TPT.
b. Si se sospecha de meningitis hace una Pl e iniciar antibiótico.
Cuadro 1.1
DIAGNOSTICO DOFERENCIAL DE LA ALTERACION DEL NIVEL DE
CONCIENCIA
Causas estructurales
Accidente vascular cerebral
Trombosis venosa cerebral
Hidrocefalia
Tumor intracerebral
Empiema subdural
Traumatismo (Hemorragia intracraneal, Edema encefálico difuso, Sx
del bebé sacudido)
Causas medicas
Anoxia
Cetoacidosis diabética
Alteraciones electrolíticas
Encefalopatía
Hipoglucemia
Hipotermia o Hipertermia
Hiperammoemia
Infección (sepsis)
Errores metabólicos congénitos
Intususcepción
Meningitis y encefalitis
Psicogénicas
Estado postictal
Toxinas/ingestiones
Uremia ( Sx urémico hemolítico)
2. ESTATUS EPILEPTICO
a. Evaluación: Causas frecuentes de convulsiones en pediatría fiebre, infección
SNC, traumatismo, ingestión de tóxicos, anomalías metabólicas, Las causas
menos frecuentes son las vasculares, neoplasias y endocrinas.
b. Tratamiento agudo de las convulsiones
c. Estudio diagnóstico: Cuando está estable se puede realizar EEG y PL.
Tabla 1.4
Tratamiento agudo de las convulsiones
Tiempo (min)
Intervención
0-5
Estabilizar al paciente.
Valorar vía aérea, respiración, circulación y constantes vitales
Administrar Oxígeno.
Logar un acceso intravenoso o intraoséo.
Corregir la hipoglucemia se existe (dextrosa al 25% 2-4 ml/Kg)
En el adolescente administrar tiamina (100 mg ) en primer lugar
Realizar análisis de laboratorio: considerar glucosa, electrolitos,
calcio, magnesio, urea, creatinina, pruebas de función hepática,
hemograma
completo,
estudio
toxicológico,
niveles
de
anticonvulsivos, hemocultivos (si se sospecha de infección)
Historia de detección y exploración física inicial.
5-15
Iniciar farmacoterapia
Lorazepam 0.05-01 ,g /kg IV hasta 4-6 mg
O
Diazepam 0.2-05 mg /kg IV (0.5 mg/kg IV por vía rectal) hasta
6-10 mg
Si se puede repetir lorazepam o diazepam 5-10 minutos
después de la dosis inicial.
PROCEDIMIENTOS
a. Consentimiento
I.
Es crucial obtener el consentimiento informado del progenitor antes de
llevar a cabo cualquier procedimiento, explicando la técnica y el
procedimiento, cualquier riesgo relacionado y las alternativas posibles.
b. Riesgos:
II.
Todos los procedimientos invasivos implican dolor y riesgo de
infección y hemorragia.
III.
La sedación y la analgesia deben planificarse y sus riesgos deben de
explicarse al progenitor. En general la asociación de lidocaína al 1%
tamponada con bicarbonato sódico es adecuada para conseguir
analgesia local.
IV.
Deben de seguirse las protecciones universales sobre cualquier
contacto con el paciente que exponga al personal sanitario con el
contacto de la sangre, líquido amniótico, pericardio o pleura, sinovial o
cefalorraquídeo, etc.
V.
Es fundamental aplicar una técnica estéril adecuada para conseguir el
cierre satisfactorio de heridas, reducir el riesgo de enfermedades
transmisibles y evitar la contaminación de heridas.
OBTENCION DE MUESTRAS DE SANGRE Y ACCESOS VASCULARES
a. Punción del talón y unción del dedo.
I.
Indicaciones. Obtención de una muestra de sangre en recién nacidos
para análisis de laboratorios no afectados por la hemolisis.
II.
Complicaciones: Hemorragia, infecciones, Osteomielitis.
III.
Procedimiento:
1. Calentar el talón o el dedo.
2. Limpiar con alcohol
3. Descartar la primera gota de sangre y recoger después de la
muestra con un tubo capilar o de otro tipo.
4. Alternar entre la presión de sangre desde la pierna hacia el talón (o
desde el brazo al dedo) y la liberación posterior de la presión por
algunos segundos.
b. Punción de la vena yugular externa,
I.
Indicaciones: Obtención de una muestra de sangre en pacientes con
acceso vascular periférico inadecuado o durante la reanimación.
II.
Complicaciones: Infección, Hemorragia o Neumotórax.
III.
Procedimiento:
1. Inmovilizar al niño de forma segura. Colocarse con la cabeza girada
al otro lado del lugar dela punción. Situar una toalla enrollada
debajo de los hombros, o poner la cabeza sobre el lado de la
camilla para extender el cuello y acentuar el borde externo del
musculo esternocleidomastoideo en el lado de la punción.
2. Preparar la zona de forma estéril.
3. La vena yugular externa se distiende de su segmento mas proximal
queda ocluido o el niño llora. La vena discurre desde el lado dela
mandíbula hasta el borde posterior del tercio inferior del musculo.
4. Con una presión negativa dela jeringa 30° aproximadamente con la
piel. Se continúa como en cualquier punción venosa periférica.
5. Aplicar un vendaje estéril y presionar en el lugar de punción por 5
min.
c. Punción de la arteria y vena femorales
I.
Indicaciones. Obtención de muestra de sangre venosa o arterial en
pacientes con acceso vascular ineducado o reanimación.
II.
Contraindicaciones: La punción femoral es especialmente peligrosa
en neonatos y no se recomienda en este grupo de edad. También es
peligrosa en niños por el riesgo de traumatismo sobre la cabeza
femoral y la capsula articular. Hay que evitar la punción femoral en
niños con trombocitopenia o trastornos de la coagulación, o en
quienes estén programados para un cateterismo cardiaco.
III.
Complicaciones: Infecciones, hemorragia, hematoma del triángulo
femoral, trombosis vascular, osteomielitis y artritis séptica de la
cadera.
IV.
Procedimientos:
1.
Inmovilizar al niño en una posición segura en batracio con las
caderas flexionada y en abducción. Puede ser de ayuda
colocar una toalla enredada debajo de las caderas.
2.
Limpiar la zona de forma estéril.
3.
Localizar el pulso inmediatamente distal al pliegue inguinal.
Insertar la aguja 2 cm distal al ligamento inguinal y .5 a .75
cm de la ingle. Aspirar mientras se manipula la aguja para
obtener sangre.
4.
Aplicar presión directa sobre el sitio 5 min.
d. Infusión intraoséo:
I.
Indicaciones: Conseguir un acceso de emergencia en niños durante
situaciones
con
riesgo
de
vida.
Es
útil
durante
el
paro
cardiorrespiratorio, shock , quemaduras y estatus epiléptico, esta vía
puede utilizarse para
perfundir medicamentos, hemoderivados o
líquidos
II.
Complicaciones:
1. Las complicaciones son raras, especialmente cuando se aplica
una técnica correcta. En las infusiones prolongadas aumenta la
frecuencia de las complicaciones.
2. Extravasación de líquido por penetración cortical incompleta,
infección, hemorragia, osteomielitis, síndrome compartimental,
embolia grasa y fractura.
III.
Puntos de entrada:
1. Superficie anterointerna de la tibia proximal, 2 cm por debajo y
1-2 cm por dentro dela tuberosidad tibial en la parte plana del
hueso.
2. Fémur distal, 3 cm por encima del cóndilo lateral en la línea
media
3. Superficie interna de la tibia distal, entre 1 y 2 cm del maléolo
interno.
4. Espina iliaca anterosuperior con un ángulo de 90°, en relación
al eje largo del cuerpo.
IV.
Procedimientos
1. Prepara la zona seleccionada de forma estéril si la situación lo
permite.
2. Si el niño esta consiente anestesiar el lugar de la punción, por
debajo del periostio con lidocaína al 1%.
3. Insertar la aguja de 15-18 G de diámetro perpendicular a la piel
por debajo del cartílago de crecimiento y avanzar hasta el
periostio. Con un movimiento rotatorio en espiral, penetrar a
través de la corteza hasta percibir una disminución de la
resistencia, lo que indica que se ha alcanzado la médula ósea.
La aguja debe sujetarse firmemente sin apoyo.
4. Retirar el estilete e intentar aspirar médula, inyectar 10 o 20 ml
de SF heparinizado. Observar si existe extravasación de
líquido. En el aspirado de médula ósea debe determinarse
glucosa, bioquímica, tipo de sangre, y pruebas cruzadas.
5. Conectar un equipo de suero IV estándar. En el espacio IO se
puede administrar cualquier cristaloide, hemoderivado o
fármaco, pero se necesita una mayor presión de infusión.
Existe un riesgo de obstrucción su no se pasa liquido con
suficiente presión.
BIBIOGRAFIA
1.
The Jonhs Hospital. Manual Harriet Lane de Pediatría. Mosby. Ed. 17ª, 2006, Pág.
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2.
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